Погоджувальний документ WAO-ARIA-GA2LEN з молекулярної алергодіагностики

• Молекулярна алергодіагностика (МАД) все ширше використовується в рутинній практиці. Нині на ринку представлено понад 130 молекул алергенів для визначення специфічних IgE in vitro.
• МАД на перший погляд може видатись складною, проте з набуттям досвіду отримувані дані стають простими для розуміння та надають корисну інформацію алергологу. Особливо це стосується випадків харчової алергії та призначення алерген-специфічної імунотерапії (АСІТ).
• При цьому результати будь-яких досліджень з визначенням рівнів специфічних IgE (у тому числі МАД) слід трактувати з урахуванням даних анамнезу хвороби пацієнта, від початку розвитку сенсибілізації.
• Клініцисти та імунологи, що мають спеціалізацію з алергології, повинні постійно відстежувати появу нових даних, що стосуються МАД.

Після відкриття наприкінці 60-х років минулого сторіччя IgE він став специфічним біомаркером для виявлення алергічних захворювань (АЗ), спричинених алергенами навколишнього середовища (переважно білками). Зазвичай для тестів на виявлення IgE, таких як шкірний прик-тест (ШПТ) та специфічні IgE-тести in vitro, застосовують неочищені екстракти, отримані з джерел алергенів, що містять алергенні та неалергенні молекули. Завдяки появі ДНК-технологій у кінці 80-х років минулого сторіччя були вивчені та клоновані алергенні молекули з метою виявлення детермінант, що зумовлюють АЗ [1–4]. Отримання молекул алергенів упродовж останнього десятиріччя призвело до входження алергодіагностики в нову фазу, а саме до появи МАД, що дає змогу покращити ведення пацієнтів з АЗ [5].

Нині клоновано або виділено велику кількість найпоширеніших алергенних молекул, з’ясовано їх тримірну структуру, а тому вони можуть бути синтезовані [6]. У зв’язку з появою великої кількості ідентифікованих алергенів було засновано їх систематичну номенклатуру, схвалену ВООЗ та Підкомітетом номенклатури алергенів Міжнародної спілки імунологічних товариств (IUIS). Підкомітет відповідає за розробку і ведення систематичної номенклатури алергенних молекул, а також складання повної бази відомих алергенних білків, яка представлена на сайті www.allergen.org.

Назва алергенної молекули походить від латинської назви її сімейства (роду та виду). Наприклад, алергени, що мають назву Phl p, походять від Phleum pratense (тимофіївка). Для того щоб відрізнити алергени, які походять від одного виду, до назви додають номер (наприклад, Phl p 1, Phl p 2 і т. д.). Номери присвоюють у порядку відкриття алергенів. Молекули алергенів класифікують відповідно до сімейств білків згідно з їх структурою та біологічною функцією [7]. У багатьох молекул виявляють спільні епітопи (сайти зв’язування антитіл); один і той самий IgE може зв’язувати і індукувати імунну відповідь до алергенних молекул, що мають подібну структуру, проте різне походження. Такі перехресно реагуючі алергени надають цінну інформацію щодо сенсибілізації до декількох різних джерел алергенів. І навпаки, деякі молекули є маркерами специфічних алергенів, що дає змогу встановити чинник первинної сенсибілізації.

МАД набуває все більшого поширення в рутинній лабораторній діагностиці і може покращити ведення пацієнтів з АЗ. Це особливо актуально для харчової алергії [8–10]. Визначення алергенних молекул, до яких у пацієнта виявляється сенсибілізація, дає змогу прогнозувати ймовірність розвитку місцевих або системних реакцій, а також персистенції клінічних проявів. Так, сенсибілізація до запасних білків арахісу (Ara h 2) і лісових горіхів (Cor a 9) асоційована з розвитком тяжких реакцій, тоді як інші алергени переважно спричинюють сенсибілізацію, що не супроводжується клінічними проявами. Ще один важливий аспект – складність встановлення стабільності алергену за допомогою традиційних тестів. Стійкі до нагрівання та розщеплення алергени (Ara h 2 арахісу) частіше спричинюють тяжкі реакції, тоді як лабільні щодо нагрівання та розщеплення молекули (Ara h 8 арахісу) – більш легкі, місцеві реакції або не спричинюють їх взагалі. Аналогічним чином, встановлення, чи є алергічна реакція справжньою, чи є наслідком перехресної реактивності, дає змогу оцінити ймовірність розвитку реакцій при контакті з різними джерелами алергенів [8]. МАД може бути корисною під час відбору пацієнтів, а також вибору алергенів для проведення АСІТ у разі респіраторної алергії (наприклад пилкової) [11, 12], а також алергії до отрути перетинчастокрилих комах [13, 14]. Публікується все більше досліджень, присвячених вивченню алергенних молекул і АЗ. Проте є необхідним та триває пошук нових клінічно значущих молекул алергенів.

Наявність IgE проти різних алергенних молекул можна виявити за допомогою платформ для одиничних (дослідження зразка на один фактор) або множинних (дослідження зразка на декілька факторів) тестів. Платформа для одиничних досліджень дає змогу лікарю вибрати алергенні молекули, необхідні для точної діагностики, з урахуванням даних анамнезу хвороби пацієнта. Множинні тести дають змогу охарактеризувати IgE-відповідь на широкий спектр заздалегідь відібраних на чіпі алергенів, без урахування даних анамнезу хвороби пацієнта. Нині є доступним імунний твердофазний алергочіп ISAC, який містить понад 100 алергенів з близько 50 алергенних джерел. Велика кількість алергенів дає змогу отримати вичерпну інформацію про профіль сенсибілізації пацієнта [12, 15]. ISAC особливо доцільно застосовувати у пацієнтів зі складним профілем сенсибілізації або симптомів. Технологія ISAC є багатообіцяючим підходом для покращення діагностики, прогнозу, а також відбору пацієнтів для проведення АСІТ. Не дивлячись на те, що ISAC — комерційний продукт, на сьогодні він є опорною технологією для проведення багатьох досліджень.

Отже, з набуттям досвіду МАД стає простою для інтерпретації результатів і надає важливу додаткову інформацію алергологу. Проте клінічне застосування багатьох алергенних молекул потребує подальшого вивчення. У зв’язку зі швидкою появою нових даних щодо МАД клініцисти мають встигати слідкувати за великою кількістю нової інформації. Даний погоджувальний документ WAO-ARIA-GA²LEN з МАД є практичним керівництвом для визначення показань, проведення та інтерпретації результатів МАД, що призначене для клініцистів, які мають спеціалізацію з алергології.

Визначення і поняття

вверх

Джерело алергенів – тканина, частинка, їжа або мікроорганізм, що спричинюють алергію (наприклад, лупа кішки, Dermatophagoides pteronyssinus, молоко, Aspergillus fumigatus, пилок Phleum pratense тощо).

Екстракт алергену – не очищена, не фракціонована суміш алергенних і не алергенних білків, полісахаридів і ліпідів, отриманих за допомогою екстракції з джерела алергенів (наприклад, частинки пилку).

Алергенна молекула (компонент алергену) – молекула (білок або глікопротеїн) з даного джерела алергенів, виявлена за допомогою специфічних IgE (надалі – алерген). Алергени можуть бути виділені з природних джерел алергенів (нативні, очищені алергени) або отримані з використанням рекомбінантних ДНК (рекомбінантні алергени).

Стабільність алергену – алергени, чутливі до кислого рН, в умовах шлункового травлення не здатні подолати шлунковий бар’єр (виняток – пацієнти, що застосовують антацидні препарати [16]). Чутливість до високих температур (теплова обробка/кип’ятіння) свідчить, що алерген не зможе зберегти свої алергенні властивості після приготування їжі. Теплова обробка може здійснюватись як під час промислового виробництва, так і в домашніх умовах. Алергени, чутливі до дії протеаз травного каналу, вважають лабільними, стійкі – стабільними.

Більше про алергенні молекули

Справжній алерген спричинює сенсибілізацію до відповідного джерела алергенів. Мажорні алергени – алергени, які зв’язуються з IgE у ≥50% пацієнтів з даним типом алергії. Інакше кажучи, більшість пацієнтів (≥50%) з одним і тим самим типом алергії є сенсибілізованими до зазначеного антигену. Первинний алерген – оригінальна молекула, що спричинює сенсибілізацію (провідний тригер, на відміну від вторинної сенсибілізації внаслідок перехресної реактивності). Зазвичай мажорні антигени є справжніми і первинними. Нарешті, необхідно враховувати відносну кількість молекул у джерелі алергенів.

Перехресна реактивність – феномен розпізнавання, зв’язування IgE та індукування імунної відповіді до подібних (гомологічних) алергенних молекул, що належать до різних видів, наприклад, зв’язування та реагування IgE з Bet v 1 пилку берези та Cor a 1 лісового горіха внаслідок їх структурної подібності (зазвичай гомологічність послідовностей первинної структури білка перевищує 50–70%).

Перехресну IgE-реактивність часто виявляють, якщо:

1) алергенні молекули належать до близькоспоріднених видів (наприклад, алергени різних видів трав або різних видів кліщів);

2) висококонсервативні білки, що виконують подібну функцію, наявні в неспоріднених видах і належать до одного сімейства білків (наприклад, білки сімейства тропоміозину – Der p 10 кліщів домашнього пилу і Pen m 1 чорної тигрової креветки).

Діагностика, що ґрунтується на компонентах алергенів (CRD) – див. МАД.

Косенсибілізація – справжня сенсибілізація до більш ніж одного джерела алергенів (наприклад, тимофіївки та берези), не пов’язана з перехресною реактивністю.

CCD – перехресно реактивна карбогідратна детермінанта. CCD – карбогідратні молекули глікопротеїнів. Найкраще описана MUXF3.

Епітоп – ділянка білка, яка розпізнається і зв’язується антитілом (сайт зв’язування антитіл).

МАД – діагностичний підхід з метою виявлення сенсибілізації у пацієнтів на молекулярному рівні за допомогою очищених натуральних або рекомбінантних алергенів і платформи для одиничних або множинних досліджень.

Паналерген – перехресно реактивний алерген, що належить до сімейства висококонсервативних білків, виявляється серед багатьох неспоріднених видів і здатен зв’язувати IgE (наприклад, профіліни або альбуміни сироватки крові). Див також визначення перехресної реактивності (2).

Рекомбінантний алерген – алергенна молекула, отримана з використанням технології клонування ДНК та очищення білків. Рекомбінантні алергени можна отримати заданої якості та в необхідній кількості, без CCD-структур. Екстракти алергенів не можна отримати шляхом використання рекомбінантних технологій.

Рівень/концентрація специфічних IgE:

• Високий рівень – висока концентрація специфічних IgE до алергенних екстрактів або молекул. Зазвичай, чим вищий рівень специфічних IgE, тим імовірніша поява клінічних проявів. Деякі алергени спричинюють тяжкі реакції при низьких рівнях специфічних IgE (наприклад, запасні білки та білки-переносники ліпідів – LTPs), тоді як інші не призводять до появи клінічних проявів, індукуючи значне підвищення рівнів специфічних IgE (наприклад, перехресно реактивні CCD).
• Низький рівень – низька концентрація специфічних IgE до алергенних екстрактів або молекул.

Сенсибілізація за наявністю специфічних IgE – алерген-специфічні IgE, які можуть виявлятися за наявності або відсутності клінічних проявів.

Моносенсибілізація – сенсибілізація до одного джерела алергенів (D. рteronyssinus) або до таксономічно спорідненого сімейства чи групи джерел алергенів (кліщі).

Полі- (мульти-) сенсибілізація – сенсибілізація до 3 або більше джерел алергенів (наприклад, кліщі, береза та пилок трав).

Виявлення специфічних IgE за допомогою екстрактів алергенів

Платформи для одиничних або множинних тестів з метою визначення in vitro реактивності специфічних IgE до екстрактів алергенів. До них належать CAP, радіоалергосорбентний тест (RAST), специфічні IgE- та in vitro-тести. Проте продуктивність різних платформ неоднакова, що необхідно брати до уваги при представленні та порівнянні результатів. Даний підхід не дає змоги виявити перехресну реактивність.

Виявлення специфічних IgE за допомогою алергенних молекул

Платформи для одиничних або множинних тестів з метою визначення in vitro-реактивності специфічних IgE до алергенних молекул.

Покращення точності діагностики та вирішення питання перехресної реактивності

вверх

• Однією з найважливіших характеристик МАД є здатність розрізнити справжню сенсибілізацію від такої, що є наслідком перехресної реактивності.
• Це допоможе клініцистам визначити, скільки джерел алергенів потрібно розглядати: один, декілька споріднених або декілька неспоріднених.

У пацієнтів з АЗ можуть продукуватися IgE до алергенів, що є специфічними для окремих або загальними для багатьох видів. Таким чином у пацієнтів може виявлятися справжня сенсибілізація до даного алергену або сенсибілізація до багатьох неспоріднених видів як наслідок імунологічної перехресної реактивності до структурно споріднених алергенів. Загалом, чим ближче один до одного види таксономічно, тим більший ступінь структурної та імунологічної спорідненості алергенів.

Водночас протеїни, які виконують важливі біологічні функції, часто є висококонсервативними і універсальними як для споріднених, так і неспоріднених видів. Білки класифікують за сімействами в залежності від їх біологічної функції та структури [7]. Білки, що належать до одного сімейства, мають спільні епітопи, і одні й ті самі IgE можуть зв’язуватись з подібними структурами алергенів з різних алергенних джерел. Ці перехресно реактивні алергени надають цінну інформацію про можливість розвитку сенсибілізації та клінічних реакцій до декількох різних джерел алергенів. Так, IgE проти Bet v 1 (алерген пилку берези) з сімейства патогенез-залежного (PR) білка-10, а також Mal d 1 (алерген яблука) характеризуються перехресною реактивністю і призводять до сенсибілізації як до берези, так і до яблука. Слід зазначити, що деякі перехресно реактивні молекули можуть зумовлювати появу клінічно значущих симптомів, тоді як інші – ні. Хоча дослідження молекулярної алергології не повністю з’ясували механізми, що лежать в основі перехресної реактивності та появи клінічних проявів, ймовірно аналіз епітопів ключових алергенів сприятиме кращому розумінню даного питання [26]. Нині на ринку представлена велика кількість очищених або рекомбінантних алергенів.

Водночас специфічні алергени є маркерами відповідних джерел алергенів, що дає змогу встановити первинний сенсибілізатор. Однією з найважливіших для клінічного застосування МАД є її здатність визначати причинну алергенну молекулу і відрізняти специфічні молекули від маркерів перехресної реактивності. Таким чином, імовірність розвитку клінічних реакцій на дію різних джерел алергенів у деяких випадках може бути визначена за допомогою патерну сенсибілізації до різних алергенів.

МАД відіграє важливу роль у діагностиці харчової алергії, пов’язаної з пилковою алергією, підвищуючи її точність. Наприклад, у пацієнтів з алергією до арахісу сенсибілізацію до Ara h 2 розглядають як маркер справжньої алергії на арахіс, яка може спричинити системні реакції, тоді як Ara h 8 ­— як маркер перехресної реактивності з харчовими алергенами та алергенами пилку рослин порядку Fagales, яка супроводжується помірними оральними реакціями [8, 27]. Тому вивчення IgE-відповіді на певні харчові алергени дасть змогу зменшити потребу у харчових провокаційних пробах [28–30]. У пацієнтів з сенсибілізацією до різних видів пилку МАД дає змогу в значній кількості випадків оптимізувати традиційні методи діагностики, що базуються на результатах шкірних тестів, або завдяки виявленню нової клінічно значущої сенсибілізації, або виключенню клінічно незначущих безсимптомних сенсибілізацій, зумовлених перехресно реактивними алергенами [11, 31]. Наприклад, МАД дає змогу відрізнити астму, спричинену борошняним і зерновим пилом (астма пекарів), від алергії до пилку чи пшениці [32].

При проведенні традиційних ШПТ деякі алергени можуть бути слабо представлені в екстракті внаслідок біологічної варіабельності джерела алергенів. Так, Can f 5 (алерген, що продукується простатою собак) є відповідальним за сенсибілізацію в майже 38% пацієнтів з алергією на собак [33]. Проте в екстрактах алергенів, що застосовують при проведенні ШПТ, як основне джерело алергенів зазвичай використовують шерсть собак. Внаслідок цього при проведенні таких тестів пацієнти з сенсибілізацією до Can f 5 зазвичай не виявляються, ймовірно внаслідок низького вмісту даного алергену в шерсті собак [33]. Визначення IgE-відповіді на Can f 5 дає змогу підвищити точність діагностики алергії до собак.

При використанні наборів з обмеженою кількістю молекул може бути виявлена лише алергія, для діагностики якої було розроблено тест, інакше кажучи, позитивні ШПТ чи тести на специфічні IgE до Phleum pratense з використанням Phl p 1 і Phl p 5 свідчать про справжню сенсибілізацію, тоді як Phl p 7 і Phl p 12 – виявляють специфічні IgE до полікальцинів і профілінів відповідно. Наявність інших молекул, таких як Phl p 2 і Phl p 4, може підвищити точність діагностики. У разі вивчення всіх цих молекул буде отримано цілком репрезентативний IgE-профіль щодо P. рratense; якщо оцінка проводитиметься щодо однієї чи декількох молекул, характеристика IgE-профілю буде менш точною. Таким чином, якість характеристики IgE-профілю залежатиме від вибору тестів клініцистом.

При цьому варто пам’ятати, що при проведенні всіх методів алергологічної діагностики, в тому числі МАД, слід враховувати дані анамнезу хвороби пацієнта, оскільки ІgE-сенсибілізація до певного алергену не завжди супроводжується клінічними проявами. Це вкрай важливо, тому що пацієнти з алергією по-різному реагують на експозицію алергенів з різних джерел, тобто в кожного пацієнта на молекулярному рівні формується унікальний IgE-профіль [12].

Оцінка ризику і типу реакції

вверх

• МАД увійшла в рутинну практику завдяки тому, що дає змогу оцінити ступінь ризику розвитку реакції, особливо у випадку харчової алергії.
• Різні харчові продукти містять унікальні алергенні молекули, які є чутливими чи стійкими до теплової обробки чи розщеплення ферментами. Ступінь стабільності молекул і анамнез хвороби пацієнта допомагають клініцисту оцінити ризик розвитку системних чи локальних реакцій. Лабільні алергени обумовлюють локальні симптоми (зазвичай оральні), а після термічної обробки часто переносяться добре, своєю чергою стабільні алергени, як правило, асоційовані з розвитком, окрім локальних, системних реакцій.
• МАД дає змогу зменшити потребу в проведенні провокаційних тестів і оптимізувати рекомендації з елімінації алергену.

Оцінка ризику розвитку реакцій у пацієнта з алергією є однією з можливостей МАД. Оскільки профіль сенсибілізації пацієнта може змінюватися в залежності від тяжкості та вираженості захворювання, виявлення молекул «високого» чи «низького ризику» викликає великий інтерес, даючи можливість зменшити застосування потенційно небезпечних діагностичних процедур, зокрема таких як провокаційні проби. Також дана інформація може покращити ведення пацієнтів з алергією (зменшення контакту з алергеном). Це було продемонстровано при застосуванні МАД у разі харчової, респіраторної, латексної алергії та алергії до отрути комах [8, 34]. Крім того, профіль сенсибілізації пацієнта може визначати клінічні прояви. Так, у разі полісенсибілізації до декількох алергенів з одного джерела спостерігається поглиблення тяжкості симптомів [27, 35].

Проте, слід зазначити, що отримана інформація може бути застосована лише для популяцій, що вивчалися, оскільки відомо, що профілі харчової та респіраторної сенсибілізації і тяжкість захворювання залежать від експозиції алергенів у конкретному географічному регіоні [36].

Харчові алергени

вверх

Загалом, алергени, стійкі до нагрівання та розщеплення ферментами, частіше спричинюють тяжкі алергічні реакції (анафілаксію) у порівнянні з лабільними алергенами, останні зазвичай призводять до локальних симптомів, таких як оральний алергічний синдром (ОАС; табл. 1).

Таблиця 1. Молекули продуктів харчування з високим і низьким ризиком розвитку анафілаксії

Джерело	Високий ризик	Низький ризик
Арахіс	Ara h 1, 2, 3,9	Ara h 8, профілін, CCD
Лісовий горіх	Cor a 8, 9, 14	Профілін, CCD
Грецький горіх	Jug r 1, 2, 3	Профілін, CCD
Соя	Gly m 5, 6, (4)	Профілін, CCD
Фрукти сімейства Розоцвіті	Pru p 3, Mal d 3	Pru p 1, Mal d 1, профілін, CCD
Пшениця	Tri a 14, Tri a 19	Профілін, CCD

Крім того, необхідно враховувати кількість молекул у харчовому джерелі алергенів. Далі наведено декілька прикладів, як IgE-сенсибілізація до різних харчових алергенів може проявлятись клінічно у вигляді специфічних реакцій.

Арахіс

Профіль сенсибілізації у пацієнтів з алергією на арахіс вивчений досить детально. Наявність IgE до запасних білків, таких як Ara h 1, 2 і 3, асоційована зі справжніми реакціями на арахіс, тоді як сенсибілізація лише до Ara h 8 (білок PR-10 і гомолог Bet v 1) є маркером розвитку помірних або локальних симптомів [24, 27, 35, 37]. У Південній Європі серед алергенів провідну роль у сенсибілізації відіграє LTP (Ara h 9), який можна розглядати як маркер тяжкості реакцій, оскільки він призводить до розвитку тяжких системних реакцій [8]. Необхідне проведення подальших досліджень для визначення ролі Ara h 9 у інших географічних регіонах [36]. У пацієнтів з сенсибілізацією до профіліну чи CCD арахісу зазвичай розвиваються легкі локальні реакції або їх немає взагалі. Термічно оброблений арахіс може добре переноситись.

Соя

Сенсибілізація до Gly m 5 та/або Gly m 6 асоційована з розвитком тяжких реакцій, тоді як сенсибілізація до Gly m 4 (PR-10) зазвичай супроводжується розвитком ОАС [38]. Проте в пацієнтів з алергією до пилку берези на тлі вживання великої кількості слабо обробленої сої (наприклад, соєвих напоїв) за наявності сенсибілізації до Gly m 4 можуть розвиватися тяжкі реакції [39]. У пацієнтів з сенсибілізацією до профілінів і CCD сої симптоми зазвичай відсутні або є місцевими. Соя, що пройшла термічну обробку, як правило, переноситься добре.

Лісовий горіх

Сенсибілізація до Cor a 1 (PR-10) асоційована з розвитком ОАС, до Cor a 8 (LTP) і запасних білків (Cor a 9 і Cor a 14) – з тяжкими реакціями [40–42]. У пацієнтів з сенсибілізацією до профілінів (Cor a 2) і CCD лісового горіха симптоми зазвичай відсутні або є місцевими. Лісовий горіх, що пройшов термічну обробку, як правило, переноситься добре.

Грецький горіх

Розвиток тяжких реакцій у пацієнтів з алергією на грецький горіх пов’язаний з сенсибілізацією до запасних білків (Jug r 1 і Jug r 2) або LTP (Jug r 3) [43]. Лісовий горіх з’явився на ринку відносно недавно, що й пояснює недостатню кількість присвячених йому клінічних досліджень. У пацієнтів з сенсибілізацією до профілінів і CCD грецького горіха симптоми зазвичай відсутні або є місцевими. Грецький горіх, що пройшов термічну обробку, як правило, переноситься добре.

Пшениця

Сенсибілізація до ω-5-гліадину (Tri a 19) є чинником ризику розвитку реакцій негайного типу у дітей і системних реакцій, пов’язаних з фізичним навантаженням, у дорослих [44–46]. LTP пшениці (Tri a 14) може перехресно реагувати з LTP інших харчових продуктів, проте необхідно більше даних щодо поширеності та клінічного значення цього явища. У пацієнтів з сенсибілізацією до профілінів і CCD пшениці симптоми зазвичай відсутні або є місцевими. Пшениця, що пройшла термічну обробку, як правило, переноситься добре.

Фрукти сімейства Розоцвіті

До сімейства Розоцвіті належать яблука, персики та інші кістянки. У пацієнтів з алергією до цих фруктів, особливо у разі сенсибілізації до таких алергенів, як PR-10 (Mal d 1, Pru p 1), або профілінів (Pru p 4), частіше розвиваються місцеві реакції, оскільки ці сімейства білків є чутливими до нагрівання та розщеплення ферментами. Водночас сенсибілізація до LTP (Pru p 3), що є типовою для середземноморського регіону, має широкий спектр клінічних проявів (від асимптомного перебігу до анафілаксії) і є маркером розвитку тяжких реакцій, у тому числі кофактор-залежної анафілаксії (фізичне навантаження, алкоголь, медичні препарати) [25, 47–50].

Яйця

Високий рівень специфічних IgE до овомукоїду (Gal d 1) є чинником ризику персистуючої алергії до яєць, у тому числі розвитку реакцій на термічно оброблені яйця. Якщо рівні IgE нижче таких, що можуть бути виявлені, пацієнти можуть вживати термічно оброблені яйця [51].

Молоко

IgE-антитіла до казеїну (Bos d 8) і β-лактоглобуліну (Bos d 5) є маркерами персистуючої алергії до молока, в тому числі термічно обробленого. Якщо рівні IgE нижче таких, що можуть бути виявлені, пацієнти можуть вживати продукти, що містять пряжене молоко [52].

Риба

Парвальбуміни (Gad c і Cyp c 1) є мажорними алергенами риби, стійкими до дії високих температур і ферментів. Парвальбуміни мають високий ступінь перехресної реактивності, тому пацієнти, сенсибілізовані до одного парвальбуміну, можуть реагувати на парвальбуміни інших видів риб (короп, тріска, оселедець, камбала, скумбрія, тунець, лосось, окунь, вугор) [53–55].

Морепродукти

Алергічні реакції до ракоподібних можуть бути спричинені тропоміозином, який має високий ступінь перехресної реактивності з широким спектром організмів, у тому числі кліщами [56]. Креветки та інші морепродукти також містять клінічно значущі алергени, такі як саркоплазматичний кальцій-зв’язувальний білок і аргінінкінази [57].

М’ясо

Галактоза-α-1,3-галактоза (α-Gal) – це цукор, виявлений у глікопротеїнах і гліколіпідах приматів (крім людини) і широконосих мавп. Наявність специфічних IgE до α-Gal може бути асоційована з тяжкими симптомами алергії та анафілаксією сповільненого типу [58, 59]. α-Gal також присутній на IgA кішок, не виявляючи при цьому високої алергенної активності [60], а також у желатинумісному матеріалі. Припускають, що сенсибілізація до α-Gal може бути індукована укусами кліщів або деякими паразитарними інфекціями [61–63]. Клінічно у пацієнтів з сенсибілізацією до α-Gal можуть розвиватися пізні реакції негайного типу на червоне м’ясо (яловичина, свинина, м’ясо кози та оленя) [58, 59].

α-Gal також присутній на химерних антитілах цетуксимабу (препарат проти раку); в пацієнтів, сенсибілізованих до α-Gal, може розвиватися анафілактична реакція після призначення зазначеного препарату. Тому перед призначенням цетуксимабу варто розглянути необхідність проведення тестування з даним алергеном [64].

Бичачий сироватковий альбумін (Bos d 6) є термолабільним алергеном, представленим як у коров’ячому молоці, так і яловичині, який може призводити до розвитку перехресних реакцій між м’ясом різних видів ссавців [65].

Інгаляційні алергени

вверх

Лупа домашніх тварин

Підвищені рівні специфічних IgE проти Fel d 1 у пацієнтів з алергією до кішок, асоційовані з астмою [66]. Виявлення понад 3 алергенів тваринного походження: ліпокалінів (Mus m 1, Equ c 1, Fel d 4, Can f 1, 2), калікреїну (Can f 5) і секретоглобуліну (Fel d 1) асоціювалось з тяжкою астмою у дітей у Швеції [67]. Необхідно більше даних щодо алергії на домашніх тварин, оскільки в багатьох пацієнтів виявляють полісенсибілізацію до декількох видів тварин, а даних історії хвороби часто виявляється недостатньо. До того ж перехресна реактивність між кішкою, собакою і конем на молекулярному рівні вивчена не повністю.

Пилок

Дослідження пилкової алергії фокусуються на диференціюванні справжньої алергії від реакцій, обумовлених перехресною реактивністю. Проте досі мало відомо про маркери розвитку тяжких реакцій. Разом з тим певна чутливість до специфічних алергенів може розглядатись як маркер виникнення тяжчих симптомів пилкової алергії, що підвищує ризик розвитку системних реакцій під час проведення АСІТ. Такими алергенами є наприклад Ole e 9 і LTP пилку Ole e 7 [68].

Сенсибілізація до профіліну є поширеною серед пацієнтів з пилковою алергією і зазвичай асоціюється з помірними симптомами або не супроводжується ними взагалі. Проте в певної частини пацієнтів профілін може бути чинником ризику розвитку більш тяжких реакцій у разі алергії до пилку оливкового дерева, а також низки харчових продуктів рослинного походження, зокрема дині та цитрусових [8, 25].

Кліщі

Не дивлячись на те, що не були описані специфічні профілі сенсибілізації як чинники ризику захворювань нижніх дихальних шляхів чи їх тяжкості, збільшення співвідношення специфічних IgE/IgG₄ до Der p 2 асоціювалось з розвитком астми [69, 70]. Der p 10 (тропоміо­зин) – мінорний алерген у пацієнтів з алергією до кліщів домашнього пилу, проте він також може виступати чинником ризику розвитку реакцій на морепродукти чи молюски, які можуть бути тяжкими [71].

Плісняві гриби

При реакціях гіперчутливості до Aspergillus fumigatus наявність IgE до Asp f 2, 4 та 6 може свідчити про алергічний бронхопульмональний аспергільоз (АБПА) [72], тоді як сенсибілізація до Asp f 1 і/або Asp f 3 є характернішою для алергічної астми [73]. Такі асоціації мають бути підтверджені серед інших популяцій пацієнтів.

Таргани

Згідно з останніми даними, сенсибілізація до Per a 2 корелює з тяжкістю алергічного ураження дихальних шляхів у пацієнтів з алергією до тарганів [74]. Per a 2 не є комерційно доступним для проведення тестів in vitro, проте його можна замінити гомологом Bla g 2. Крім того, таргани мають перехресно реактивний тропоміо­зин (Bla g 7), який свідчить про можливість розвитку реакцій на морепродукти чи молюски, які можуть бути тяжкими [71].

Інші алергени

вверх

Латекс

Сенсибілізація до Hev b 2 (профілін) не вважається клінічно значущою і такою, що обумовлена реакцією на латекс. Інші алергени латексу пов’язані з розвитком клінічних реакцій, проте дотепер не встановлено зв’язок між певними алергенами та тяжкістю реакцій [75, 76]. Перехресно реактивний алерген, відповідальний за розвиток так званого латексно-фруктового синдрому, дотепер точно не визначений, проте наявні дані свідчать про причетність Hev b 5, 6 і 11 [8, 77].

Отрута перетинчастокрилих

Алергени отрути перетинчастокрилих представлені переважно CCD, які відповідають за частину випадків клінічно незначущої перехресної IgE-реактивності між отрутами бджіл і ос. Застосування рекомбінантних алергенів отрут дасть змогу диференціювати справжню сенсибілізацію від перехресної реактивності, обумовленої CCD, у пацієнтів з подвійними позитивними результатами традиційних тестів з екстрактами алергенів [8, 13, 14].

АСІТ

вверх

• МАД дає змогу відрізнити справжню сенсибілізацію від перехресної реактивності у пацієнтів с полісенсибілізацією в тих випадках, коли за допомогою традиційних діагностичних тестів та даних анамнезу хвороби не вдається встановити причинний алерген для проведення АСІТ.
• Враховуючи, що АСІТ є високовартісним методом лікування, який проводиться упродовж тривалого періоду часу (3–5 років), правильний діагноз, адекватний відбір пацієнтів, а також визначення алергенів, що спричинили первинну сенсибілізацію, є вкрай важливим для оптимального економічно доцільного ведення пацієнтів.

АСІТ полягає у підшкірному чи сублінгвальному введенні екстракту алергенів, що спричинюють клінічні симптоми, з метою формування толерантності та зменшення реактивності, тобто ослаблення симптомів, спричинених відповідним алергеном [78, 79]. Це досягається шляхом складних імунних модифікацій, які охоплюють як гуморальний, так і клітинно-опосередкований імунітет [80]. Основою підходу є те, що АСІТ є «специфічним» методом лікування, це означає, що АСІТ змінює імунну відповідь лише до того алергену, яким проводиться вакцинація. Саме тому для проведення АСІТ вирішальне значення має правильно встановлений етіологічний діагноз, при цьому має бути точно визначений алерген, відповідальний за розвиток клінічних симптомів. У деяких пацієнтів для визначення причинних алергенів буває достатнім детальний збір анамнезу хвороби та проведення традиційних діа­гностичних тестів з екстрактами алергенів (ШПТ та/або визначення рівнів специфічних IgE in vitro) [81]. Особливо це стосується алергії до рослин зі встановленим періодом пилкування, який не накладається суттєво на такий інших рослин або інші джерела алергенів.

Проте встановлення діагнозу ускладнюється у випадках наявності у пацієнта полісенсибілізації за результатами традиційних діагностичних тестів з екстрактами алергенів або коли даних анамнезу хвороби недостатньо для встановлення природи сенсибілізації. Це спостерігають у відносно значної частки пацієнтів [82, 83]. У США в таких випадках для проведення АСІТ готують вакцини, які містять усі алергени, до яких було виявлено підвищену чутливість [84, 85]. Змішування різних алергенів дає змогу досягти високої клінічної ефективності, проте у випадках розвитку небажаних явищ встановити відповідальний алерген часто практично неможливо [86].

Добре відомо, що в багатьох випадках множинні позитивні результати досліджень з використанням екст­рактів алергенів (ШПТ та/або визначення специфічних IgE in vitro) є наслідком наявності перехресно реактивних алергенів у діагностичних екстрактах [87, 88]. Деякі білки (профіліни, полькальцини, LTPs, PR-10, тропоміозини) є висококонсервативними серед цілої низки різних видів. Так, наприклад, у пацієнтів з первинною сенсибілізацією до пилку трав можуть спостерігатися позитивні ШПТ з алергенами берези [89]. У даному випадку перехресна реактивність розвивається тому, що екстракт алергенів берези для ШПТ містить профілін (Bet v 2), який багато в чому подібний до профілінів трав (Phl p 12). Натомість застосування рекомбінантних/очищених алергенів дає змогу відрізнити справжню сенсибілізацію від перехресної реактивності. У наведеному випадку пацієнти з підвищеними рівнями специфічних IgE до Phl p 1 і Phl p 5 за відсутності таких до Bet v 1 мають справжню сенсибілізацію до трав. Якщо ж окрім цього виявляються специфічні IgE до Phl p 12 (профіліну), сенсибілізація до останнього може пояснити позитивні результати ШПТ з екстрактом берези, який також містить зазначений профілін.

Таким чином, на основі даних ідентифікації причинного алергену має бути призначена АСІТ лише з алергенами трав. Аналогічно, якщо в пацієнта виявлена сенсибілізація до екстракту алергенів кліщів домашнього пилу, але виявляються специфічні IgE до Der p 10 (тропоміозин) і не виявляються – до Der p 1, 2/Der f 1, 2, АСІТ з алергенами кліщів не має призначатися, тому що екстракти алергенів кліщів містять переважно Der p 1, 2/Der f 1, 2 і непостійну або незначну кількість Der p 10. МАД також дає змогу оптимізувати відбір пацієнтів для проведення АСІТ отрутою перетинчастокрилих. Виявлення сенсибілізації до мажорного алергену Api m 1 бджоли медоносної та Ves v 5 і/або Ves v 1 оси може бути корисним при диференціюванні справжньої подвійної сенсибілізації до бджоли та оси від перехресної реактивності, обумовленої CCDs [13].

Більшість комерційних екстрактів алергенів, що застосовуються для АСІТ, стандартизовані за мажорними алергенами, але містять незначну чи непостійну кількість мінорних алергенів [90, 91]. Таким чином, пацієнти, сенсибілізовані виключно до мінорних алергенів, під час АСІТ не отримуватимуть їх у кількості, достатній для досягнення ефективного результату лікування. Дані нещодавно проведеного дослідження свідчать, що результати 2-річного курсу АСІТ з алергенами берези чи трав у пацієнтів зі встановленою сенсибілізацією до основних алергенів берези чи трав були набагато кращими порівняно з пацієнтами з сенсибілізацією до мінорних перехресно реактивних алергенів [92].

У пацієнтів з полісенсибілізацією за допомогою МАД мають бути встановлені найбільш значущі алергени, з якими слід проводити АСІТ. Дані нещодавно проведених досліджень свідчать, що результати МАД спонукають змінювати АСІТ у порівнянні зі ШПТ у понад 50% пацієнтів [11], що свідчить про існування ризику призначення некоректної АСІТ пацієнтам з полісенсибілізацією.

Теоретично, детальне визначення молекул, проти яких направлений синтез IgE, дасть змогу призначати АСІТ, направлену лише на ті антигени, до яких зафіксована IgE-відповідь у конкретного пацієнта. На практиці це не завжди так. По-перше, якщо брати до уваги всі джерела алергенів [12], кількість можливих комбінацій профілів сенсибілізації є дуже великою; по-друге, рекомбінантні вакцини не зарекомендували себе краще, ніж екстракти алергенів, про що свідчать дані деяких досліджень [93, 94]; по-третє, кожен рекомбінантний/очищений алерген потребує проведення тестування та реєстрації, що передбачає значні фінансові витрати для виробників. Таким чином, індивідуально направлена АСІТ лишається поки що віддаленою перспективою [95].

Технологія мікроматриці

вверх

• Молекулярні платформи для множинних досліджень дають змогу клініцисту отримати інформацію щодо профілю сенсибілізації пацієнта, використовуючи невелику кількість сироватки крові, та виявити перехресно реактивні, непередбачувані чи потенційно небезпечні алергени.
• Нині на ринку представлена одна платформа для множинних досліджень (ISAC). Не будучи взаємозамінними, результати, отримані при використанні ISAC, співпадають з такими при використанні платформ для одиничних досліджень. Проте у разі низьких рівнів специфічних IgE ImmunoCAP є чутливішим, ніж ISAC, і це необхідно брати до уваги при інтерпретації результатів ISAC з урахуванням даних історії хвороби.
• Дітям та дорослим з полісенсибілізацією у разі підозри сенсибілізації до перехресно реактивних алергенів доцільніше проводити ISAC-тестування, особливо якщо залучені як харчові, так і інгаляційні алергени.

МАД доступна у вигляді платформ для одиничних досліджень, таких як ImmunoCAP, ImmuLite, HyTech, уже впродовж багатьох років. У цих платформах використовують панелі з окремими алергенами, а також відповідні екстракти алергенів. Нині МАД може проводитись з використанням технологій для множинних досліджень, що дає змогу в ході одного дослідження визначити рівні специфічних IgE до багатьох алергенів [96]. Завдяки цьому методу можна проводити дослідження з великою кількістю алергенів, використовуючи маленьку кількість сироватки крові. У літературі описано декілька платформ для дослідження, проте комерційно доступною є лише ImmunoCAP ISAC (Phadia AB). Перша сертифікована відповідно до стандартів якості та безпеки Європейського союзу (CE) версія ISAC була розроблена і запущена у виробництво в 2003 р. компанією VBC-Genomics (Відень). Перший чіп містив 23 алергени, відтоді його постійно вдосконалюють, додаючи все більшу кількість алергенів. У 2007 р. чіп містив уже 103 алергени, а в 2011 р. у продаж надійшов ISAC, що містив 112 алергенів.

ImmunoCAP ISAC – мініатюризована платформа для імунологічних досліджень, у якій використовується мікроматриця з іммобілізованими на ній алергенами. Для проведення проби необхідно щонайменше 30 мкл сироватки чи плазми, отриманої з капілярної або венозної крові. Для проведення аналізу використовують скляну пластинку, вкриту полімером, яка має 4 мікроматриці для одночасного дослідження 4 зразків. Алергени нанесені в 3 повторах і ковалентно іммобілізовані на чіпі. Процедура відбувається в 2 основні етапи: IgE з відібраних зразків пацієнта зв’язуються з іммобілізованими алергенами; IgE, зв’язані з алергеном, виявляють за допомогою флуоресцентних анти-IgE-антитіл. Уся процедура тестування, у томи числі етапи промивки та інкубації, триває менше ніж 4 год. Флуоресценцію вимірюють за допомогою лазерного сканера, результати оцінюють за допомогою програмного забезпечення для аналізу зображень з мікроматриць (Microarray Image Analysis (MIA), який дає змогу автоматично зчитувати результати. Крім того, доступне додаткове програмне забезпечення ISAC Xplain, завдяки якому можна отримати інформацію, що базується на доказових даних щодо причинного алергену для конкретного пацієнта. За допомогою стандартної калібрувальної кривої результати виводяться в діапазоні від 0,3 до 100 Cтандартизованих Одиниць ISAC (ISU-E), і дають напівкількісну оцінку рівнів IgE. Це відрізняє їх від кількісної оцінки при застосуванні ImmunoCAP (кОд/л), тому ці методи не замінюють один одного, хоча їх результати й виражено корелюють між собою [97]. Крім того, слід пам’ятати, що в технології ImmunoCAP зв’язані IgE визначаються за умов надлишку алергену, тоді як в ISAC використовують іммобілізовані алергени в невеликій кількості, що створює конкуренцію для алерген-специфічних імуноглобулінів ізотипів неIgE.

У ході декількох досліджень (табл. 2) аналізували відтворюваність результатів імунологічного аналізу і порівнювали чіп ISAC з іншими методами визначення рівнів IgE [31, 97–102]. Загалом, результати дослідження ISAC є відтворюваними на прийнятному і погодженому рівні. Проте особливої уваги потребують випадки, коли зразки містять низькі рівні специфічних IgE (0,3–1 ISU-E), оскільки тоді результати є більш варіабельними. При порівнянні ISAC з іншими методами визначення рівнів специфічних IgE, наприклад платформою для одиничних досліджень ImmunoCAP, узгодженість результатів може варіювати між досліджуваними алергенами [31, 76, 97–99, 102, 103]. Дані порівняння платформ ImmunoLite і HyTech відсутні в літературі. Проте нові версії ISAC дали змогу вирішити певні протиріччя. Оскільки результати досліджень при використанні платформи ISAC характеризуються значним ступенем варіабельності у порівнянні з ImmunoCAP, у повсякденній клінічній практиці ISAC не рекомендується для моніторингу рівнів IgE у динаміці. Не дивлячись на те, що не спостерігали впливу високих рівнів загальних IgE [98], вказували на можливий вплив інших ізотипів імуноглобулінів, головним чином IgG (наприклад, під час АСІТ) [104].

Таблиця 2. Дослідження з порівняння різних методів визначення специфічних IgE

Метод	Алергени	Основні дані	Літературні джерела
ImmunoCAP і ISAC 50	Кліщі домашнього пилу, лупа кішки, пилок берези, трав і полину	ROC-криві свідчать про однакову відтворюваність CAP і ISAC при визначенні антитіл до лупи кішки, пилку берези та трав. ISAC виявився дещо менш чутливим при визначенні антитіл до кліщів домашнього пилу і менш чутливим – при визначенні антитіл до пилку полину	Wöhrl et al. [99]
ImmunoCAP і прототип ISAC	Алергени берези та трав	Порівнянна чутливість ImmunoCAP і ISAC	Jahn-Schmid et al. [100]
ImmunoCAP і ISAC 103	Пилок трав та кипарису	Ідентична діагностична відтворюваність	Cabrera-Freitag et al. [101]
ImmunoCAP і ISAC 103	Множинні алергени	Відповідність 78,65% для позитивних результатів і 93,57% – для негативних	Gadisseur et al. JACI [98]
Відтворюваність ISAC 103	rApi g 1, rBet v 2, nBos d 4, nGal d 1, nGal d 2, nGal d 3, rHev b 8, rPhl p 5, rPhl p 6, rPhl p 7	Висока варіабельність в межах слайда, дослідження і між дослідженнями. В окремих дослідженнях висока варіабельність для rApi g 1, nGal d 3 і rPhl p 6	Cabrera-Freitag et al. [101]
ImmunoCAP і ISAC 103	Алергени латексу	Порівнянна відтворюваність	Ebo et al. [76]
ImmunoCAP, ISAC 103 і ADVIA-CENTAUR	Пилкові алергени	Результати відповідали один одному в 62,5% випадків. ISAC продемонстрував недостатню чутливість виявлення відповіді до Salsola (солянка) і Plantago (подорожник). ADVIA-CENTAUR не виявляв сенсибілізацію до кипарису. Концентрація специфічних IgE до більшості пилкових алергенів корелювала в ISAC і ADVIA	Lizaso et al. [31]
ImmunoCAP і ISAC 103	103 ISAC молекули	При низьких значеннях ISU (0,3–1) коефіцієнт варіабельності в рамках одного дослідження (КВ) був дуже високим (>100%), як і очікувалось; при середніх (1–15) і високих (≥15) значеннях КВ становив 17% і 8% відповідно. Між дослідженнями КВ становили 100%, 33% і 13,2% відповідно	Melioli et al. [97]
ImmunoCAP і ISAC 103	Alt a 1	Порівнянна відтворюваність	Twaroch et al. [103]

Застосування мікроматриць з алергенами не лише покращило діагностику [15, 98], а й оптимізувало призначення АСІТ [11], дані деяких досліджень також свідчать, що мікроматрицю можна використовувати для оцінки алергічного маршу [105], доклінічних стадій сенсибілізації та поширеності молекул [106, 107]. Хоча чутливість ISAC часто поступається такій ImmunoCAP, цей метод має велике клінічне значення, оскільки дає можливість визначити тип сенсибілізації до провідних алергенів і перехресно реактивних груп. Крім того, завдяки широкій алергологічній панелі можна виявити неочікувані тригери. У нещодавно проведеному дослідженні, в ході якого за пацієнтами велося спостереження упродовж понад 30 років, було виявлено сенсибілізацію до Aln g 1, завдяки чому було встановлено, що нещодавно завезена вільха (A. spaethii) є найбільш імовірною причиною низки випадків сінної лихоманки, що розвинулися раніше очікуваного періоду. Це пояснюється тим фактом, що період цвітіння гібридної вільхи починається раніше, ніж у джерел алергенів, характерних для даного регіону [108].

У табл. 3 наведено переваги та недоліки різних методів визначення специфічних IgE. При вирішенні питання, як і коли застосовувати технологію мікроматриць, слід враховувати кількість алергенів, з якими необхідно проводити дослідження. Загалом (у залежності від місцевих розцінок та умов страхування), якщо для встановлення точного діагнозу кількість алергенів, з якими необхідно проводити дослідження на системі для одиничних досліджень, становить 10–12, то доцільніше як у діагностичному, так і економічному відношенні застосовувати мікрочіпи [15].

Таблиця 3. Переваги та недоліки ISAC, ImmunoCAP та ШПТ

Метод	Переваги	Недоліки
ISAC	Кількість сироватки чи плазми (капілярної чи венозной крові) становить 30 мкл Паралельне дослідження з 112 алергенами Натуральні та рекомбінантні білки Потребує меншої кількості алергену (приблизно в 100 000 разів – пг замість мкг) Відсутність впливу навіть дуже високих рівнів загальних IgE	Ручний метод Напівкількісна оцінка Менша чутливість Більша варіабельність результатів між дослідженнями щодо деяких алергенів Більший коефіцієнт варіації Деякі джерела алергенів не охоплені Менш придатний для моніторингу сенсибілізації Можлива інтерференція між IgE та іншими класами імуноглобулінів (переважно IgG)
ImmunoCAP	Автоматичний метод Кількісний аналіз Висока чутливість Менший коефіцієнт варіації Натуральні чи рекомбінантні білки або неочищені екстракти Придатний для моніторингу сенсибілізації	Необхідно 40 мкл сироватки для дослідження з 1 алергеном Дослідження з 1 алергеном Виявляє антитіла з низькою аффінністю, які мають незначне клінічне значення або взагалі не грають ролі
ШПТ	Висока чутливість (залежить від екстракту) Негайний результат	Ручний метод Дослідження з 1 алергеном Тільки неочищені екстракти Не придатний для моніторингу сенсибілізації

Інтерпретація результатів з використанням панелі зі 112 алергенами може викликати труднощі навіть у досвідчених користувачів ISAC. По-перше, необхідно враховувати клінічну значущість алергенів. По-друге, оцінка результатів має проводитись у відповідності до традиційних діагностичних тестів. Останнє і найважливіше: оцінка результатів має проводитись з урахуванням даних анамнезу хвороби пацієнта. Натомість, не дивлячись на те, що переважна більшість молекул перекриває спектр традиційних позитивних тестів, відомо, що результати ISAC з деякими джерелами алергенів, такими як кеш’ю, кунжут, собака, полин та амброзія, можуть бути негативними, навіть якщо тести з екстрактами алергенів позитивні. Очевидно, це пояснюється відсутністю причинного алергену на чіпі. Стандартну стратегію оцінки результатів ISAC наведено на рисунку.

Стратегія оцінки результатів ISAC

Таким чином, результати, отримані за допомогою ISAC та ImmunoCAP, хоча й не замінюють один одного, але корелюють між собою. Одним з недоліків ISAC є його менша чутливість порівняно з ImmunoCAP, особливо за низьких рівнів специфічних IgE. Проте маленька кількість сироватки, необхідна для визначення профілю сенсибілізації пацієнта, виявлення перехресно реактивних, а також неочікуваних та потенційно небезпечних алергенів є беззаперечними перевагами ISAC для діагностики алергії у пацієнтів з алергійними і схожими на них симптомами (астма, риніт, екзема, кропив’янка, ідіопатична анафілаксія, еозинофільний езофагіт).

Переваги МАД для пацієнтів

вверх

• МАД є найбільш доцільним методом при відборі пацієнтів для АСІТ, оцінці перехресної реактивності, а також тяжкості реакцій, зумовлених різними алергенами.
• Пацієнти з полісенсибілізацією, сумнівними симптомами та/або профілем сенсибілізації, а також ті, хто не відповідає на терапію, можуть пройти МАД у разі її доступності.
• Для пацієнтів з моносенсибілізацією і відомим анамнезом хвороби та профілем сенсибілізації МАД може не мати переваг порівняно з традиційними діагностичними тестами.

МАД має ряд переваг при обстеженні пацієнтів з алергією за наявності таких симптомів, як астма, риніт, екзема, кропив’янка, шлунково-кишкові та оральні симптоми, а також анафілаксія. Визначення істинної сенсибілізації є так само важливим, як і вторинної сенсибілізації, обумовленої перехресно реактивними алергенами.

МАД на основі призначених лікарем досліджень з окремими алергенами чи використання мікроматриць дає змогу отримати значну кількість інформації щодо IgE-профілю сенсибілізації пацієнта. Ця інформація є корисною з трьох причин. По-перше, МАД дає змогу виявити первинну сенсибілізацію до джерела алергенів, особливо якщо розглядається доцільність проведення АСІТ. МАД часто є основним методом для точного призначення АСІТ більшості пацієнтів з алергією [8]. По-друге, за допомогою МАД можна виявити сенсибілізацію до перехресно реактивних сімейств білків, що дає змогу встановити тригерні джерела алергенів і оптимізувати рекомендації щодо елімінаційних заходів. По-третє, МАД дає змогу оцінити ризик, пов’язаний з певними алергенами (тип реакції, локальна чи системна реакція). Наприклад сенсибілізація до LTP або запасних білків може спричинити тяжкі системні реакції у пацієнтів з алергією, тоді як профілін, CCD і PR-10 асоційовані з помірними локальними реакціями у разі харчової алергії.

Пацієнти, яким доцільно проводити МАД, можуть бути розділені на декілька категорій. Для більшості пацієнтів МАД може бути корисною і інформативною (але не вирішальною) процедурою, особливо у разі призначення лише симптоматичної терапії. Для пацієнтів з моносенсибілізацією (наприклад до алергенів домашніх тварин або кліщів домашнього пилу), з’ясованим анамнезом хвороби і профілем сенсибілізації МАД не матиме суттєвих переваг порівняно з традиційними тестами.

Раніше в клінічній практиці переважали пацієнти з сенсибілізацією до одного або двох джерел алергенів; зараз такі пацієнти становлять меншість, особливо в розвинених країнах. Насправді у дітей та дорослих з полісенсибілізацією та складними симптомами, а також пацієнтів з підозрою на сенсибілізацію до перехресно реактивних алергенів має бути ретельно розглянута необхідність проведення МАД. У рамках даної популяції у пацієнтів зі встановленою полісенсибілізацією до одного або більше респіраторних алергенів, які також мають харчову алергію (від нетяжких реакцій, таких як ОАС, до тяжких – анафілаксія, астма, екзема), слід проводити МАД як рутинний засіб. Крім того, завдяки МАД можна отримати додаткову інформацію для ранньої діагностики алергії та моніторингу динаміки АЗ, що є корисним для проведення превентивних заходів.

Таким чином, дані керівництва з діагностики алергії рекомендують ретельне клінічне дослідження як засіб першої лінії; визначення за допомогою екстрактів алергенів рівнів специфічних IgE in vitro, а також ШПТ є заходами другої лінії; і нарешті третім кроком є МАД. Для досвідчених спеціалістів МАД може бути заходом другої лінії.

Незадоволені потреби

вверх

• Не дивлячись на те, що МАД підвищує клінічне застосування визначення специфічних IgE, слід звернути увагу на низку незадоволених потреб.

Молекулярний аналіз профілю сенсибілізації до алергенів може збільшити клінічну значущість алерготестів на основі екстрактів алергенів. У деяких випадках він може зменшити потребу в провокаційних пробах з харчовими алергенами, а також оптимізувати призначення АСІТ. Проте є низка незадоволених потреб, що стосуються МАД:

• Необхідне проведення широкомасштабних популяційних багатоцентрових досліджень для визначення категорій пацієнтів, яким рекомендована МАД.
• Практичне застосування і вибір алергенів для МАД необхідно дослідити в ході масштабних досліджень, в яких мають брати участь добре вивчені пацієнти та здорові, сенсибілізовані – контрольної групи з різних географічних регіонів.
• Необхідна оцінка прирісної вигоди і затрат на МАД за допомогою аналізу корисності затрат. Такі дослідження мають порівнювати ефективність МАД та традиційних доступних діагностичних тестів (визначення специфічних IgE та ШПТ).
• Має проводитись подальша ідентифікація та клінічна оцінка найбільш значущих алергенів у джерелах алергенів (горіхи, плісняві гриби, пилок дерев і трав).
• Необхідна підготовка як у клінічній, так і дослідницькій галузі, з акцентом на розвиток нової «молекулярної» ери в алергології.
• Необхідним є розвиток підтримки прийняття клінічних рішень для запобігання помилок при інтерпретації результатів, а також покращення розуміння методу, оскільки інформація є складною, особливо враховуючи, що рівень доказовості МАД стрімко зростає.

Існують додаткові потреби в галузі алергодіагностики, у тому числі традиційних тестів з екстрактами алергенів. На сьогодні є дані одного опублікованого аналізу співвідношення вартості та ефективності діагностики харчової алергії [109]. Згідно з даними цього керівництва, як визначення рівнів специфічних IgE, так і ШПТ є економічно ефективними, порівняно з клінічним анамнезом без тестування. Оскільки МАД підвищує точність діагностики при окремих видах харчової алергії (до арахісу), а також оптимізує призначення АСІТ у порівнянні з традиційними діагностичними тестами з використанням екстрактів алергенів, логічно, що це покращить економічну ефективність у окремих ситуаціях. Проте, беручи до уваги той факт, що в наявності є лише один аналіз економічної ефективності при харчовій алергії, необхідним є подальше проведення таких аналізів в алергодіагностиці.

Необхідні також дослідження та стандартизація концентрацій алергенів в екстрактах алергенів, що застосовуються з діагностичною та лікувальною метою.

Висновки

вверх

• Міжнародні керівництва рекомендують ретельний збір анамнезу хвороби як підхід першої лінії та дослідження за допомогою екстрактів алергенів (дослідження рівнів специфічних IgE in vitro та ШПТ) як діагностичні засоби другої лінії.
• МАД розглядають як засіб третьої лінії у пацієнтів, у яких результати засобів першої та другої лінії виявилися непереконливими. Для досвідчених спеціалістів МАД може розглядатись як діагностичний підхід другої лінії.
• МАД є новою і складною процедурою, яка в недалекому майбутньому стане рутинною процедурою в практиці алерголога. Необхідні навчальні програми з МАД для алергологів.

МАД розвинулась більше ніж 10 років тому. Більша кількість алергенів, що стала доступною останнім часом, суттєво змінила діагностичний підхід, що застосовується багатьма алергологами. На даний час міжнародні керівництва рекомендують ретельний аналіз історії хвороби пацієнта як діагностичний засіб першої лінії, а IgE-тести з екстрактами алергенів (визначення специфічних IgE in vitro або ШПТ) – засоби другої лінії для встановлення джерела алергенів, відповідальних за розвиток симптомів у пацієнта. ШПТ і визначення специфічних IgE in vitro надають подібні результати, і їх асоційовані переваги та недоліки залежать від відповідних клінічних випадків. Для більшості пацієнтів діагностичні заходи першої та другої лінії є достатніми для встановлення природи виникнення алергії. МАД розглядають як захід третьої лінії для окремих пацієнтів, у яких результати досліджень першої та другої лінії є сумнівними. Для досвідчених спеціалістів МАД може бути зарахована до засобів другої лінії.

Традиційні діагностичні тести є достатніми для оптимального призначення АСІТ більшості пацієнтів. Поряд з визначенням специфічних та перехресно реактивних алергенів у алергологів з’явилася низка нових діагностичних і терапевтичних можливостей, у тому числі вибір складу алергенів для проведення АСІТ.

МАД є високовартісною у порівнянні з традиційними тестами, особливо у разі застосування мікроматриць. Економічні аспекти або фінансові обмеження можуть чинити вплив у кожному окремому випадку, при застосуванні як одиничного, так і множинного підходу. На вибір тактики впливає кількість алергенів, з якими необхідно провести дослідження, обсяг інформації, який необхідно отримати, а також кількість сироватки крові, необхідна для дослідження (особливо у дітей молодшого віку).

При виборі методу з використанням мікроматриць необхідно враховувати основні його переваги, серед яких – мала кількість сироватки або крові для проведення дослідження, а також отримання широкого спектру IgE-профілю пацієнта. Проте недоліком є те, що існує ризик виявлення неочікуваної чутливості, можливо, до потенційно небезпечних молекул. Хоча це можна розглядати і як перевагу, інтерпретація такої чутливості у пацієнтів без клінічних проявів є складною, а інколи навіть неможливою.

Не дивлячись на те, що МАД є складною галуззю, вона дає змогу алергологу отримати нову і важливу інформацію і незабаром стане рутинною процедурою в алергологічній практиці. Вкрай необхідними є навчальні програми з МАД для алергологів.

Giorgio Walter Canonica, Allergy & Respiratory, DIMI, Department of Internal Medicine, University of Genoa, Largo Rosanna Benzi, Genoa, Italy; Ignacio J Ansotegui, Department of Allergy and Immunology, Hospital Quiron Bizkaia, Carretera Leioa-lnbe, Erandio (Bilbao), Spain; Ruby Pawankar, Department of Pediatrics, Division of Allergy, Nippon Medical School, Tokyo, Japan; Peter Schmid-Grendelmeier, Department of Dermatology, Allergy Unit, University Hospital of Zurich, Zurich, Switzerland; Marianne van Hage, Clinical Immunology and Allergy Unit, Department of Medicine Solna, Karolinska Institutet and University Hospital, Stockholm, Sweden; Carlos E ­Baena-Cagnani, Research Centre for Respiratory Medicine, Catholic University, Cordoba, Argentina; Giovanni Meliol, Dipartimento di Medicina Sperimentale, Istituto Giannina Gaslini, Genova, Italy; Carlos Nunes, Centre of Allergy of Algarve, Algarve, Portugal; Giovanni Passalacqua, University of Genoa, Genoa, Italy; Lanny Rosenwasser, University of Missouri – Kansas City School of Medicine, Children’s Mercy Hospital and Clinics, Kansas, KS, USA; Hugh Sampson, Department of Pediatrics, Division of Allergy/immunology, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY, USA; Joaquin Sastre, Department of Medicine, Fundacion Jimenez Diaz, Universidad Autonoma de Madrid, Avenida Reyes Catolicos, Madrid, Spain; Jean Bousquet, Service Maladies Respiratoires, Hopital Arnaud de Villeneuve, Av. Doyen Gaston Giraud, Montepellier, France; Torsten Zuberbier, Clinic for Dermatology and Allergy Charite Universitatsmedizin Berlin, Chariteplatz 1,10117 Berlin, Germany and WAO-ARIA-GA²LEN Task Force: Katrina Allen, Riccardo Asero, Barbara Bohle, Linda Cox, Frederic de Blay, Motohiro Ebisawa, Rene Maximiliano-Gomez, Sandra Gonzalez-Diaz, Tari Haahtela, Stephen Holgate, Thilo Jakob, Mark Larche, Paolo Maria Matricardi, John Oppenheimer, Lars К Poulsen, Harald E Renz, Nelson Rosario, Marc Rothenberg, Mario Sanchez-Borges, Enrico Scala, Rudolf Valenta.

Вперше опубліковано в Збірнику клінічних рекомендацій 2014 р.журналу «Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія».За матеріалами Canonica et al. World Allergy Organization Journal 2013підготувала Євгенія Канівець