Сравнение эффективности метилпреднизолона и дексаметазона при пошаговой терапии обострения хронического обструктивного заболевания легких
страницы: 56-57
Содержание статьи:
У пациентов с обострением хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), как правило, присутствует инфекция нижних дыхательных путей (ДП). Гипоксия и задержка СО2 часто индуцированы и ассоциированы с воспалительным процессом в ДП. Воспаление в ДП вызывает увеличение секреции слизи, которая затрудняет их проходимость, что ведет к гиповентиляции. Нередкими осложнениями таких состояний при ХОЗЛ становятся дыхательная недостаточность и смерть. Поэтому ключевые мероприятия в ведении пациентов с данной патологией должны начинаться как можно раньше и быть направлены на борьбу с воспалением в ДП, бронхиальной обструкцией и на улучшение легочной вентиляции.
Известно, что глюкокортикостероиды (ГКС) являются эффективным средством лечения как обострений, так и персистирующей астмы. Тем не менее, их роль в лечении обострений ХОЗЛ остается спорной [1]. Теоретически, ГКС должны быть так же эффективны при ХОЗЛ, как и при астме. Большинство патологических состояний, вызывающих обструкцию ДП при астме, аналогичны тем, которые наблюдают при ХОЗЛ. Оба заболевания характеризуются гиперпродукцией бронхиального секрета, сужением просвета ДП и увеличением размера и активности слизистых желез. Кроме того, у пациентов с астмой и некоторых пациентов с хроническим бронхитом наблюдают постепенное развитие гипертрофии гладкой мускулатуры бронхов. Эффективность ГКС в лечении обострений ХОЗЛ и увеличение ОФВ1 более выраженное, чем у пациентов, не принимавших ГКС, доказано в ходе нескольких исследований [2–6]. Метилпреднизолон (МП) является представителем ГКС, который зарекомендовал себя как более эффективный, чем дексаметазон (ДМ), в лечении пациентов с обострениями ХОЗЛ.
Цель данного исследования – сравнительная эффективность МП и ДМ в терапии обострений ХОЗЛ.
Материалы и методы исследования
вверхИсследование проводилось с 1998 по 2002 г. Критериями исключения являлись:
- астма или атопия в анамнезе;
- начало заболевания до 35 лет;
- отсутствие спирометрических данных;
- прием ГКС в течение последнего месяца до обследования;
- инвазивная механическая вентиляция легких с интубацией трахеи в анамнезе;
- любое состояние, нуждающееся в лечении в условиях стационара.
Все пациенты предоставили письменное информированное согласие, а протокол исследования был одобрен Комитетом по этике лечебного учреждения.
Критериями включения пациентов в исследование были следующие:
- острый респираторный дистресс;
- усиление кашля и его выраженности;
- увеличение количества выделяемой мокроты, гнойный характер мокроты;
- и/или усиление свистящего дыхания (визинга) за последние 24 ч.
В исследовании приняли участие 142 пациента с эмфиземой и хроническим бронхитом в анамнезе. Все пациенты отвечали критериям руководства по диагностике и лечению ХОЗЛ Китайской медицинской ассоциации [7] и стандартам GOLD [8].
Участников случайным образом разделили на 2 группы: 71 участник – в группе МП и 71 – в группе ДМ. Пациенты каждой группы в начале исследования получили стандартное лечение, включающее 1 или 2 антибактериальных препарата, к которым определили чувствительность выделенных бактерий или назначенных эмпирически; бронходилататоры – теофиллин внутривенно, ингаляционный β2-агонист (сальбутамол), антихолинергический препарат (ипратропия бромид) и оксигенотерапию.
Пациенты группы МП получали 2 мг/кг МП в сутки. Через 3 дня дозу уменьшили до 40 мг, далее снижение дозы проводили каждые 3 дня. Приблизительно через 7–14 дней пациентов переводили на прием преднизолона 30 мг/сут перорально. Затем его дозу снижали на 5 мг каждые 3 дня, пока не достигли 5 мг/сут. В этот период все пациенты принимали ингаляционно будесонид 400 мкг дважды в сутки. В следующие 2 нед дозу преднизолона последовательно уменьшали до полной отмены. В течение как минимум 3 мес пациенты постоянно принимали ингаляционный ГКС.
Пациенты группы ДМ получали 0,375 мг/кг ДМ в сутки, затем эту дозу постепенно уменьшали. Через 7–14 дней пациентов переводили на прием преднизолона 30 мг/сут. Далее протокол не отличался от такового в группе МП.
Во время исследования оценивали количество баллов по шкале симптомов, ОФВ1, результаты общего и биохимического анализов крови, результаты микроскопии, бактериологического анализа мокроты с исследованием чувствительности возбудителей к антибиотикам.
Терапевтическую эффективность оценивали по следующим критериям:
- максимальная эффективность: через 1–3 дня лечения наблюдается значительное улучшение клинических симптомов и физических параметров, результат по шкале симптомов снижается до 10–14 баллов, хрипы практически не выслушиваются, показатели газов крови возвращаются к нормальным уровням;
- стандартная эффективность: через 4–7 дней лечения наблюдается постепенное улучшение клинических симптомов и физических параметров, результат по шкале симптомов снижается до 15–24 баллов, показатели газов крови возвращаются к нормальным уровням;
- отсутствие эффекта: через 7 дней лечения улучшения клинических симптомов и физических параметров не наблюдается, показатели газов крови остаются на прежнем уровне, результат по шкале симптомов не меняется или составляет больше 25 баллов.
Результаты исследования и их обсуждение
вверхСнижение баллов по шкале симптомов наблюдали в обеих группах, однако в группе МП оно было более существенным. Пациенты группы МП достигли улучшения симптомов и физических параметров раньше пациентов группы ДМ (табл. 1). После 7 дней терапии увеличение ОФВ1 было более очевидным в группе МП, однако статистически значимой разницы между показателями в разных группах не было (р<0,05). Улучшение показателей насыщения O2 и СO2 артериальной крови было заметным уже на 2-й день терапии МП, раньше, чем в группе ДМ. Через 7 дней терапии в обеих группах не было замечено повышения уровня глюкозы крови, а также вторичной инфекции в мокроте. Результаты биохимического анализа крови (почечные и печеночные пробы) оставались в границах нормальных значений.
Таблица 1. Результаты лечения в группах МП и ДМ
|
Параметр |
Группа |
P |
|
|
МП |
ДМ |
||
|
Оценка по шкале симптомов: |
|||
|
До лечения |
26,1 ± 5,4 |
25,8 ± 5,7 |
0,247 |
|
День 7 |
15,4 ± 5,2 |
21,6 ± 3,7 |
0,045* |
|
ОФВ1, %: |
|||
|
До лечения |
47,7 ± 10,6 |
50,1 ± 7,6 |
0,157 |
|
День 7 |
67,5 ± 12,4 |
58,9 ± 10,8 |
0,048* |
|
PaO2: |
|||
|
До лечения |
7,7 ± 2,26 |
9,17 ± 1,53 |
0,164 |
|
День 7 |
10,88 ± 0,66 |
9,4 ± 1,05 |
0,185 |
|
PaCO2: |
|||
|
До лечения |
5,9 ± 1,36 |
5,25 ± 1,12 |
0,318 |
|
День 7 |
5,58 ± 0,37 |
5,16 ± 0,54 |
0,332 |
|
SaO2, %: |
|||
|
До лечения |
86,4 ± 11,67 |
93,7 ± 2,58 |
0,111 |
|
День 7 |
95,58 ± 0,94 |
93,62 ± 2,67 |
0,045* |
|
Лейкоциты (×109/л) |
|||
|
До лечения |
12,74 ± 2,05 |
9,96 ± 4,11 |
0,045* |
|
День 7 |
9,57 ± 3,85 |
9,35 ± 2,67 |
0,626 |
|
Нейтрофилы (%) |
|||
|
До лечения |
79,63 ± 10,11 |
77,47 ± 8,21 |
0,728 |
|
День 7 |
78,23 ± 8,76 |
76,82 ± 6,02 |
0,624 |
Примечание: * р <0,05.
Уровень терапевтической эффективности в группе МП (90,14%) был значительно выше, чем в группе ДМ (25,35%), р<0,05 (табл. 2).
Таблица 2. Терапевтическая эффективность
|
Группа |
n |
Максимальная эффективность (n/балл) |
Стандартная эффективность (n/балл) |
Нет эффекта (n/балл) |
Доля пациентов с максимальной эффективностью, % |
|
МП |
71 |
64/14,6 ± 4,1 |
7/22,7 ± 6,2 |
0 |
90,14* |
|
ДМ |
71 |
18/14,7 ± 3,5 |
53/23,9 ± 7,5 |
0 |
25,35 |
Выводы
вверхТаким образом, в данном исследовании МП оказался более эффективным, чем ДМ в эквивалентной дозе. Такие клинические симптомы, как кашель, выделение мокроты и одышка, перестали беспокоить пациентов, принимавших МП, раньше, чем таковых в группе ДМ. МП также оказался более активен в отношении такого симптома ХОЗЛ, как хрипы.
В представленном исследовании был использован метод постепенного трехступенчатого снижения дозы. Первый шаг предполагает кратковременное внутривенное введение средних доз МП, второй шаг – применение преднизолона per os, третий шаг – использование ингаляционных ГКС.
На наш взгляд, клиническая ценность МП при обострении ХОЗЛ состоит в том, что он быстро и эффективно борется с воспалением ДП, уменьшает спазм гладкой мускулатуры ДП, способствует уменьшению одышки и хрипов. Метод постепенного трехступенчатого снижения дозы, состоящий из внутривенного МП, перорального преднизолона и ингаляционного ГКС, является безопасным и эффективным у пациентов с обострением ХОЗЛ. МП эффективно улучшает симптомы ХОЗЛ, ускоряет наступление ремиссии и улучшает качество жизни пациентов.
МП можно рекомендовать как препарат выбора при обострениях ХОЗЛ, поскольку он обладает большей, чем ДМ, эффективностью. Необходимо также сказать, что среди зарегистрированных в Украине торговых марок МП только Медрол, Солу-Медрол, Депо-Медрол обладают доказанной терапевтической эквивалентностью, которая соответствует требованиям FDA.
Список литературы находится в редакции.
Печатается в сокращении.
По материалам «A step-wise application of methylprednisolone versus dexamethasone in the treatment of acute exacerbations of COPD» Huiping LI et al. Respirology (2003) 8, 199–204,
подготовила Мария Ковальчук
