У пошуках рецепту ефективного менеджменту пацієнтів зі спадковим ангіоневротичним набряком

27–28 листопада 2024 року у Львові відбулася міжнародна науково-практична конференція «Імунологія, алергологія, ревматологія в світі та Україні: сучасні реалії та виклики (Різдвяні читання у Львові)». Захід зібрав лікарів різних спеціальностей, науковців та молодих вчених, які спільно обговорювали актуальні проблеми та виклики в галузі імунології, алергології та ревматології. У рамках конференції було проведено численні лекції, круглі столи, симпозіуми, практикуми та дискусійні клуби за участю провідних вітчизняних і міжнародних експертів. Унікальним елементом події став дрес-код – українське вбрання, яке створило теплу атмосферу єднання і відчуття національної ідентичності. Конференція стала важливим майданчиком для обміну знаннями, досвідом та новими підходами до лікування і діагностики алергоімунологічної патології. Особливу увагу в рамках конференції привернула панельна дискусія «У пошуках рецепту ефективного мене­джменту пацієнтів зі спадковим ангіоневротичним набряком (САН)», яка стала платформою для глибокого обговорення сучасних підходів до діагностики, лікування та ведення таких пацієнтів.

Анастасія Бондаренко

Модератором заходу виступила професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри педі­ат­рії, імунології, інфекційних та рідкісних захворювань Анастасія Бондаренко (Київ). До експертної групи увійшли кандидат медичних наук і директор Центру бронхолегеневих захворювань, клінічної імунології та алергології Івано-Франківської обласної клінічної лікарні Маріанна Деркач, кандидат медичних наук, доцент кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету Христина Ліщук-Якимович, а також лікар-імунолог вищої категорії, експерт ДОЗ Одеської області Людмила Самойленко. Запрошені експерти мають значний досвід ведення пацієнтів зі САН, оскільки саме в їхніх регіонах одна з найбільших чисельність виявлених в Україні пацієнтів зі САН. Так, у Львівській та Івано-Франківській областях вже виявлено біля половини пацієнтів від розрахункової поширеності. Кожен експерт представляв заклад, що має унікальний досвід та специфіку роботи.

У Львові це поєднання роботи експерта імунологом в практичній медицині з науковою та освітньою роботою на провідній кафедрі вищого медичного закладу. На базі Івано-Франківської обласної клінічної лікарні функціонує високоспеціалізований центр з надання допомоги пацієнтам з алергологічними та імунологічними захворюваннями з командою високоосвічених лікарів. Одесу ж виокремлює досвід глибокого сімейного скринінгу пацієнтів із САН та сильна підтримка лідерів пацієнтського руху.

Спікери панельної дискусії: Христина Ліщук-Якимович, Маріанна Деркач, Людмила Самойленко

Експерти зазначили, що станом на листопад 2024 року в Україні виявлено близько 130 пацієнтів зі САН. Зважаючи, що розрахункова поширеність захворювання значно вища та становить 800–1000 випадків, ці показники далекі від ідеальних, однак, у порівнянні з 2021 роком, кількість діагностованих випадків зросла втричі та особливо помітно – протягом 2024 року. Це свідчить про те, що проблема недостатньої діагностики САН продовжує залишатися актуальною, однак кроки на шляху до її вирішення уже показують свою ефективність.

Згідно з результатами опитування українських пацієнтів, перші симптоми САН зазвичай з’являються у дитинстві, в середньому у віці 10,5 років, проте до моменту виникнення підозри на діагноз здебільшого минає ще 15 років. Таким чином, медіана віку підозри на САН становить 26 років, а лабораторно підтвер­джують діагноз найчастіше у віці старше 30 років. Така значна затримка пов’язана насамперед з недостатньою обізнаністю лікарів про специфічні прояви захворювання та відсутністю системних скринінгових програм.

Класично пацієнт зі САН звертається зі скаргами на щільні, бліді, рецидивні набряки, що виникають без вираженого свербежу чи кропив’янки та тривають понад 12 годин. Такі набряки не регресують на тлі застосування антигістамінних препаратів (АГП) ІІ покоління, кортикостероїдів або адреналіну. Серед інших симптомів часто спостерігається ізольований, періодичний біль у животі без чіткої органічної етіології, що триває понад шість годин. Також можливий рецидивний набряк гортані, який виникає у відповідь на тригерні фактори. Відновлення стану зазвичай відбувається повільно, упродовж 48–72 годин, навіть за відсутності лікування. У більшості пацієнтів із САН стан має сімейний характер, саме тому скринінг близьких родичів є важливим ­джерелом виявлення уражених осіб. У 25% пацієнтів із САН патологія може бути зумовлена спонтанною мутацією.

Втім, не завжди клініка САН класична. Так, під час панельної дискусії експерти згадували пацієнтів, яким вони колись уперше встановили діагноз САН. Презентовані випадки широко варіювали. В однієї з експертів пацієнтом був чоловік 40 років, який періодично потрапляв у хірургічне відділення із клінікою гострого живота, однак без жодних ознак органічної патології. Ще одна 13-річна дівчинка звернулася з направленням від гінеколога у зв’язку з появою рідини в дугласовому просторі невстановленої етіології. Шлях цих пацієнтів до встановлення діагнозу був тривалим і складним, але він підкреслює потребу в розширенні обізнаності щодо САН не лише серед лікарів загальної практики, а й фахівців хірургічних спеціальностей.

У ході дискусії детально розглядали сучасні підходи до мене­джменту пацієнтів зі САН. Особливу увагу приділили алгоритму ведення таких пацієнтів та організації роботи центрів, у яких працюють запрошені експерти, а також потенційним шляхам збільшення виявлення пацієнтів із САН.

Першим кроком на етапі ефективного менедж­менту пацієнтів із САН є раннє виявлення потенційних хворих. Такий рідкісний стан, як САН, неможливо виявити без належної обізнаності про цю патологію як лікарів первинної ланки, які найчастіше першими контактують із пацієнтами, так і фахівців суміжних спеціальностей, у тому числі ­хірургів, стоматологів, ЛОР-лікарів, гінекологів, алергологів та ін. Саме тому з метою шир­шого інформування медичної спільноти слід проводити активну навчальну роботу серед лікарів неімунологічних спеціальностей у рамках конференцій, курсів тематичного удосконалення та інших науково-просвітницьких заходів.

Освітні програми дозволяють медичним працівникам краще розуміти патофізіологію САН, актуальні методи діагностики та лікування. Водночас вони забезпечують пацієнтам з підозрою на САН доступ до своєчасної діагностики, зокрема шляхом організації скринінгів, що включають сучасні лабораторні та генетичні обстеження. Освічені лікарі стають першою ланкою у розпізнаванні захворювання, що сприяє зменшенню затримок у постановці діагнозу.

Важливо, щоб про симптоми САН знали не лише лікарі, а й пацієнти. Доступність простої інформації про САН є основою прихильності до лікування пацієнтів з уже діагностованим захворюванням та мотивації для звернення по медичну допомогу з метою підтвер­дження діагнозу особам із потенційним САН.

Христина Ліщук-Якимович

Лише розуміючи своє захворювання, пацієнт може обрати активну позицію, що має вирішальне значення у покращенні діагностики та виявленні нових випадків САН. «Сильний» пацієнт, обізнаний про особливості свого захворювання, не лише дотримується рекомендацій лікаря, але й бере участь у просвітницькій роботі, інформуючи інших про симптоми та важливість раннього звернення до фахівців. Такі пацієнти часто стають джерелом інформації для свого оточення, сприяючи розпізнаванню потенційних випадків САН серед родичів та знайомих, особливо враховуючи спадковий характер захворювання. Завдяки їхній активності вдається долати бар’єри, пов’язані з браком обізнаності та пізньою діагностикою.

Просту інформацію щодо САН для пацієнтів надає спільнота пацієнтів, об’єднана ГО «Українська асоціація пацієнтів на САН», та веб-сайт компанії Takeda (https://careforyou.com.ua/immunology/patients/about-illness/).

Наступним етапом після виявлення потенційних пацієнтів із САН є направлення їх до лікаря-імунолога чи обласних експертів-імунологів для верифікації діагнозу в межах індивідуального чи наявного на час звернення програмного безкоштовного забезпечення. Верифікація діагнозу САН І чи ІІ типу полягає у визначенні рівня С4 та концентрації і функції С1-інгібітора, а також, у разі підтвер­дження діагнозу САН, скринінгу інших членів сім’ї.

Алгоритм подальшого ведення пацієнтів із верифікованим діагнозом спрямований на створення багаторівневої системи мене­джменту, яка забезпечує максимальну ефективність лікування та профілактики САН. Основна мета полягає у мінімізації впливу захворювання на повсякденне життя пацієнтів та зниженні ризику ускладнень.

Основні складові мене­джменту САН:

1. Розробка індивідуального плану терапії

Для кожного пацієнта створюється персоналізований план дії, який враховує особливості перебігу захворювання, можливі тригери нападів і супутню патологію. Терапія передбачає як лікування гострих нападів (на вимогу), так і довгострокову профілактику, спрямовану на мінімізацію нападів і покращення якості життя, а також короткострокову профілактику перед медичними втручаннями та процедурами.

2. Регулярні консультації імунолога

Для покращення прихильності до лікування пацієнти повинні перебувати під постійним наглядом лікаря-імунолога, із зустрічами 1 раз на 3 місяці з метою оцінки стану здоров’я, корекції терапії, обговорення супутніх захворювань та спостереження за динамікою перебігу САН.

3. Навчання пацієнтів та їхніх сімей

Пацієнти та їхні родичі повинні отримувати вичерпну інформацію про природу САН, можливі ускладнення та методи самодопомоги. Освіта передбачає інструктаж з використання медикаментів для лікування нападів і заходів профілактики.

Пацієнтам рекомендується вести щоденник, в якому вони записують інформацію про напади, тригери, використані препарати та інші деталі. Це допомагає лікарю краще розуміти динаміку захворювання та адаптувати терапію.

В ідеалі, пацієнтам із САН повинні надаватися засоби для самостійної профілактики гострих нападів, зокрема препарати для внутрішньовенного введення (C1-інгібітор). Домашня терапія дає змогу зменшити потребу в госпіталізації та покращити прихильність пацієнтів до лікування. Окрім того, пацієнтів навчають уникати або ж корегувати вплив факторів, що можуть провокувати напади, зокрема стресових ситуацій, гормональних коливань (наприклад, під час вагітності чи використання гормональних препаратів), травм, інфекцій, використання деяких лікарських засобів (наприклад, інгібітори АПФ, естрогени).

Експерти наголосили на тому, що призначення довгострокової профілактичної терапії відіграє ключову роль у контролі перебігу САН. Завдяки стабілізації стану пацієнта та зменшенню частоти гострих нападів лікарі отримують можливість зосередитися на стратегічному менеджменті захворювання, а не на ургентному лікуванні. Довгострокова профілактика знижує рівень стресу у пацієнтів, покращує якість їхнього життя та значно скорочує кількість візитів до медичних установ, що загалом зменшує навантаження на систему охорони здоров’я. Водночас це дозволяє лікарям приділяти більше уваги іншим пацієнтам, оптимізуючи свою роботу.

Згідно з настановами, препаратом першої лінії для довгострокової профілактики є інгібітор С1, отриманий з плазми, що вводиться внутрішньовенно 2 рази на тиждень. За даними експертів, більшість їхніх пацієнтів потребують довгострокової профілактики.

На практиці, з опитаних 45 пацієнтів із САН лише 17,8% отримують профілактику з рекомендованою частотою і в рекомендованій дозі, більше 30% вводять препарат нерегулярно, рідше 2 разів на тиждень, а 42,2% респондентів отримують пре­парат тільки для лікування гострих нападів.

Людмила Самойленко

Основними причинами порушення прихильності до лікування є бажання зекономити препарат (61,5%), страх звикання (43,6%), бажання «поберегти» вени та невміння ввести препарат внутрішньовенно. Отримані дані показують, що більшість пацієнтів погано обізнані про основні аспекти профілактики САН, що потребує більш активної роботи саме зі спільнотою пацієнтів. Активна співпраця з громадською організацією «Українська асоціація пацієнтів на спадковий ангіоневротичний набряк», яка займається підвищенням обізнаності щодо САН серед населення України, є одним із ­джерел направлення пацієнтів з підозрою на САН до лікарів-імунологів. Президентом асоціації є Наталя Форманюк, а основну інформацію та контакт­ні дані можна знайти на сайті організації за адресою: https://ua.haei.org/.

Ще однією важливою віхою покращення діагностики та лікування пацієнтів із САН стало створення Українського реєстру пацієнтів із САН, який уже функціонує: 20 листопада 2024 року у реєстр було внесено дані першого пацієнта. Створення такого реєстру відкриває нові можливості для збору та аналізу великого масиву даних про це рідкісне захворювання. Цей інструмент дає змогу лікарям глибше розуміти природний перебіг САН, відслідковувати якість життя пацієнтів і оцінювати ефективність як лікування на вимогу, так і профілактичної терапії. Реєстр відкритий для внесення лікарями-імунологами даних про пацієнтів із САН.

Таким чином, у ході панельної дискусії детально розглядали сучасні підходи до мене­джменту пацієнтів зі САН. Особливу увагу приділили активному виявленню уражених пацієнтів та алгоритму ведення осіб із САН, який передбачає регулярні консультації імунолога, розробку індивідуальних планів дії, навчання пацієнтів та їхніх сімей, а також застосування адекватної медикаментозної ­терапії.

Маріанна Деркач

Також експерти поділилися ідеальним рецептом роботи регіонального центру з менеджменту пацієнтів із САН. Зокрема, це наступні складові:

• команда – 3-5 осіб;
• знання – регулярне підвищення кваліфікації;
• співпраця з суміжними спеціалістами;
• налагоджена комунікація з пацієнтами;
• доступ до діагностики й лікування захворювання.

Експерти наголосили на необхідності забезпечення пацієнтів сучасними препаратами для довгострокової профілактики, а­дже доступ до них значно зменшує тягар захворювання та підвищує якість життя пацієнтів. Також учасники заходу підкреслили важливість проведення просвітницької роботи серед медичних працівників, зокрема сімейних лікарів, терапевтів, педіатрів та лікарів хірургічних спеціальностей.

Панельна дискусія стала важливим кроком у формуванні системного підходу до мене­джменту пацієнтів зі САН в Україні. Спільнотою експертів були визначені ключові проблеми та окреслені шляхи їх подолання, серед яких командна робота, просвіта та забезпечення доступу до сучасних методів терапії.

Підготувала Ганна Кирпач

За підтримки ТОВ «Такеда Україна»

На правах реклами VV-MEDMAT-115445