Ускладнення екстреної профілактики сказу

Сказ (гідрофобія) – гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, спричинена нейротропним рабдовірусом, яка характеризується смертельним (за відсутності своєчасної специфічної профілактики) ураженням центральної нервової системи. Сказ був відомий людям задовго до нашої ери і описаний у різних прадавніх книгах. Різноманітні рекомендації стосовно запобігання і лікування сказу – знищення скажених тварин, припікання розпеченим залізом місць укусу в людей – ефекту не давали. Значна кількість людей, покусаних скаженою твариною, була приречена на смерть.

До 80-х років ХIХ століття люди не мали надійного засобу захисту від цієї страшної хвороби. Великому вченому Луї Пастеру належить честь створення вакцини проти сказу (антирабічна вакцина – усталений, проте некоректний термін; логічно вакцина мала б називатися рабічною), успішно застосованої вперше 6 липня 1885 р. Тоді завдяки вакцинації був врятований хлопчик, укушений скаженим собакою. Проте і в наш час неприпустимо зневажливо ставитися до небезпеки: від сказу щорічно гине більш ніж 100 людей, а число вимушено щеплених досягає мільйонів.

Останніми роками в Україні епізоотична ситуація зі сказу значно погіршилася. Активні осередки природного типу інфекції існують на всій території нашої держави, більшість яких реєструють у Чернігівській, Сумській, Полтавській, Харківській, Хмельницькій та Луганській областях. Спостерігають підвищену захворюваність на сказ серед собак, котів і сільськогосподарських тварин, що передусім є показником епізоотичного неблагополуччя серед диких тварин. Ускладнює ситуацію зростання в населених пунктах кількості безпритульних собак і котів, неповне охоплення профілактичними щепленнями домашніх тварин, порушення правил утримання їх власниками. Все це є перед­умовою формування осередків сказу міського типу.

У зв’язку з погіршенням епізоотичної ситуації зі сказу збільшилась загроза виникнення і поширення цієї інфекції серед населення. Так, у нашій країні по медичну допомогу з приводу укусів тваринами щороку звертається близько 110 тис. осіб, із них майже 20 тис. отримують антирабічні щеплення. Протягом останніх років серед людей реєструють поодинокі випадки захворювань на сказ, виникнення яких було пов’язане з несвоєчасним зверненням потерпілих від укусів тваринами по медичну допомогу [1]. Однак трапляються ще й суб’єктивні та об’єктивні помилки, передусім несвоєчасне призначення антирабічних щеплень чи навіть відмова від специфічної профілактики сказу, що, зрозуміло, може мати фатальний наслідок.

Сказ тварин

вгору

В Україні є осередки сказу двох типів: природні, в яких вірус підтримується здебільшого в популяції червоної лисиці, передаючись також вовкам, єнотоподібним собакам та ін.; а також антропургічні, де вірус цир­кулює в популяції бродячих собак.

У природних осередках Європи передусім хворіють лисиці, єнотоподібні собаки, вовки, шакали, куниці, борсуки; в Північній Америці – лисиці, скунси; в Центральній і Південній Америці – летючі миші-вампіри; в Азії – вовки, лисиці, шакали, єноти і багато інших хижаків. У природних осередках собаки і кішки, що заражаються від диких тварин, формують міські та сільські осередки. Зараження домашніх тварин стається зазвичай у разі їх безпосереднього контакту з хворими представниками дикої фауни і бездоглядними собаками й кішками. Домашні тварини, як і людина, заражаються через укус або при ослиненні пошко­дженої поверхні зовнішнього покриву.

За ступенем сприйнятливості до вірусу сказу теп­локровних тварин умовно поділяють на 4 групи: дуже високий – лисиці, щури, бавовникові пацюки, вовки, шакали, койоти, полівки; високий – ховрахи, скунси, єноти, коти, миші, мангусти, морські свинки, кролі, кажани, а також велика рогата худоба; середній – собаки, вівці, кози, коні, примати (людина); низький – опосуми, птахи. Молоді тварини сприйнятливіші, ніж дорослі.

Іноді в епізоотичний ланцюг випадково включається покусана собакою людина або свійська тварина, але це є тупиковим варіантом, який не в змозі забезпечити подальше передавання збудника через укуси і продовження ензоотії.

В Україні останнім часом загальною тенденцією захворюваності на сказ стало її переважання серед диких тварин, собак і котів, які стають основним ­джерелом збудника для людини та сільськогосподарських тварин, насамперед великої рогатої худоби. Відбулося зміщення напруги епізоотичної ситуації з південно-східної території в північну, східну та центральну частини [2].

У великої рогатої худоби переважає тиха форма сказу. За цієї форми хвороби з ротової порожнини виділяється багато слини, в ділянці укусу виникає свербіж, розвиваються парези й паралічі кінцівок, судомні скорочення окремих груп м’язів. Спостерігають часте хрипке ревін­ня, утруднене ковтання, часте сечовиділення. Худоба гине на 3-6-ту добу хвороби.

У разі буйної форми різко підвищується рефлекторна збудливість, виникає судомне скорочення окремих м’язів. Очі витріщені, тварина непокоїться, скрегоче зубами, б’є ногами й рогами, хрипко реве, часто проявляє агресивність відносно собак, рідше – до інших тварин і людей. Напади буйства змінюються періодом спокою і повторюються через різні проміжки часу. Апетит і жуйка відсутні, з ротової порожнини виділяється велика кількість слини. Нерідко ознакою сказу в рогатої худоби є свербіж і розчухування шкіри в місці укусу. Загибель настає раптово, під час нападу буйства або при симптомах загальної слабкості, бульбарного паралічу й швидкого зниження температури тіла [3].

Вірус сказу недовго перебуває на місці проникнення, периневрально заноситься у спинний і головний мозок, звідти потрапляє в слинні залози, де розмножується в нервових вузлах. Потім він виходить у протоки слинних залоз і на поверхню слизової оболонки, заражаючи слину. Вірус проникає також у слізну рідину, легені, надниркові залози, нирки, скелетні м’язи, підшлункову залозу, молочні залози (виділяється з молоком). Симптоми сказу з’являються лише після розповсю­дження вірусу по всьому організму тварини. Появі симптомів передує прихований (інкубаційний) період. Його тривалість становить від 14 діб до 3 міс.

Прийнято вважати, що в заражених сказом собак і котів вірус опиняється в слині за 8-10 діб до появи клінічних ознак. У цей період тварина вже небезпечна.

Собаки хворіють на буйну або тиху (паралітичну) форми сказу. У разі буйної форми хвороба триває 6-11 діб, як правило, має три стадії. У першій стадії тварина уникає людей, ховається в темному місці, не відгукується на команди або, навпаки, пеститься до хазяїна і знайомих людей, намагається лизнути. Цей період особливо небезпечний для зараження, оскільки ознаки хвороби неочевидні, а слина собаки вже містить вірус.

У другій стадії тварина збу­джена, люто хапає предмети, заковтуючи ґрунт, ганчірки, палиці, прагне зірватися з прив’язі. Хапальні рухи такі сильні, що можливі руйнування зубів і навіть переломи щелепи. Собака накидається без страху на все, може куснути й хазяїна (кусає несподівано, без попереднього погрозливого ричання). Якщо ж хвора собака втікає, то здатна пробігти велику відстань, нападаючи на тварин і людей. Навіть для неспеціаліста помітні класичні для сказу ознаки паралічу гортані – це хриплий гавкіт, схожий на завивання: собака намагається, але не може проковтнути воду. З ротової порожнини виділяється слина. При цьому напади збу­дження змінюються періодами спокою. В останній стадії собака частіше лежить і гине в стані паралічу.

Тиха форма триває 2-4 доби. За повної відсутності агресивності в собак швидко розвиваються паралічі мускулатури нижньої щелепи, глотки, задніх кінцівок. Розвиваються слинотеча й утруднене ковтання. Основні ознаки тихого сказу: зміна поведінки – вимушені рухи, відсутність апетиту, поїдання неїстівних предметів, хитка хода. У кішок сказ частіше перебігає в буйній формі і триває до 6 діб. Цьому передує зміна поведінки – неспокій, відсутність чи спотворення апетиту, слинотеча, утруднене ковтання.

Сказ людини

вгору

Людина звичайно заражається при укусах, рідше – від слини хворої на сказ тварини. Фактор передачі – слина, з якою вірус проникає в рану, а потім по периферичних нервах досягає центральної нервової системи. Можливе зараження під час контакту із забрудненою вірусом шкурою тварини, а також аерозольним шляхом (у печерах, населених кажанами).

Природна сприйнятливість людей, ймовірно, становить близько 50% при укусах скаженим вовком і близько 30% при укусах хворим на сказ собакою. На сказ захворюють переважно мешканці сіл. Хворіють частіше чоловіки. Літньо-осіння сезонність заражень пов’язана зі збільшенням контактів з бродячими і дикими тваринами в цей період року. Інкубаційний період звичайно триває від 10 діб до 2 міс., хоча може скорочуватися до 5 діб й подовжуватися до року й більше, що передусім залежить від локалізації укусу (що ближче до голови, то коротший).

Перші ознаки хвороби майже завжди виникають у місці укусу у вигляді свербежу, болю, а також болючості за ходом найближчих до місця укусу нервових шляхів. Хворі відчувають безпричинний страх, тугу, тривогу, з’являється підвищена чутливість до звукових і світлових подразників, незначне підвищення температури тіла.

Стадія передвісників триває 1-3 доби, після чого настає стадія розвинутої хвороби, що характеризується нападами гідрофобії: болюче судомне скорочення м’язів глотки й гортані при спробі пити і навіть при звуках води, що ллється; аерофобії, фотофобії, акустикофобії, іноді причиною болю стають пориви вітру, яскраве світло, шум. Якщо хворий не помирає у цей період від паралічу дихального або судинорухового центру, що нерідко розвивається раптово, то хвороба за 1-3 доби до смерті переходить в останню паралітичну стадію, що завжди закінчується смертю.

Для запобігання захворюванню на сказ проводять такі профілактичні заходи: регулювання густини популяції диких тварин; відлов і обробка бездомних собак і кішок; дотримання правил догляду за домашніми собаками й кішками (реєстрація, застосування намордників, утримування на прив’язі тощо); обов’язкова щорічна профілактична імунізація проти сказу домашніх тварин, передусім собак; контроль за перевезенням домашніх тварин; пероральна імунізація диких тварин.

Необхідна лабораторна служба, що забезпечує швидку й ефективну діагностику сказу у тварин і людей. Курс профілактичної імунізації проти сказу проводять особам, професійно пов’язаним із ризиком зараження на сказ (собаколови, працівники ветеринарних діаг­ностичних лабораторій, мисливці та ін.). Він полягає у трьох внутрішньом’язових уведеннях вакцини. Одноразова повторна імунізація рекомендована через рік і далі кожні три роки, якщо особа продовжує перебувати в зоні високого ризику.

Собаки, кішки й інші тварини, що покусали людей або тварин, підлягають негайній доставці власником (організацією, господарством) або спеціальною службою з вилову бродячих тварин до найближчої ветеринарної лікувальної установи для огляду й утримання під наглядом спеціалістів протягом 10 діб. В окремих випадках за наявності захищеного двору або надвірного приміщення, що надійно закривається, після дозволу ветеринарної лікувальної установи, як виняток, така тварина може бути залишена під розписку у власника, який зобов’язується утримувати її на надійній прив’язі в ізольованому приміщенні протягом 10 днів і представляти для ветеринарного огляду в терміни, вказані ветеринарним лікарем, що здійснює нагляд за твариною. Результати нагляду за твариною на карантині реєструють у спеціальному журналі й письмово повідомляють медичну установу, в якій щеплять постраждалу людину.

Усі лікарняні, амбулаторно-поліклінічні установи при звертанні укушених, подряпаних, ослинених будь-якою твариною осіб, а також людей, які були травмовані під час обробки туш, розтину трупів тварин, що загинули від сказу, або розтину трупів людей, померлих від сказу, зобов’язані негайно надати першу медичну допомогу постраждалому й направити його в травматологічний пункт (кабінет), а за його відсутності – в хірургічний кабінет для призначення і проведення курсу антирабічних щеплень.

Як це передбачено чинними наказами МОЗ України [1, 4] та інструкціями з медичного застосування рабічних вакцин [5, 6], перша медична допомога особі, яка постраждала, передбачає ретельне промивання рани, подряпини, садна, заслинених місць струменем води з милом, обробку країв рани 70% етиловим спиртом або 5% розчином йоду, накладання стерильної пов’язки. Краї рани протягом 3 діб не висікають і не зашивають, за винятком ушко­джень, що потребують спеціальних хірургічних втручань за життєвими показаннями.

Нині в Україні зареєстровані такі препарати:

• вакцина інактивована антирабічна ВЕРОРАБ;
• інактивована очищена антирабічна вакцина Рабіпур^® (Rabipur) [6];
• вакцина антирабічна очищена, інактивована, ліо­філізована, виготовлена на культурі клітин Веро ІНДІРАБ [7];
• антирабічний імуноглобулін (АІГ) гомологічний та гетерологічний (із крові коня) [8].

Курс антирабічних щеплень призначають у разі ймовірного або наявного інфікування людини відповідно до діючих інструкцій. Відтак доцільно розрізняти щеплення за безумовними й умовними показаннями.

Імунізацію за безумовними показаннями призначають при укусах, завданих явно скаженими, дикими та невідомими тваринами, а також тоді, коли діагноз сказу у тварини залишився нез’ясованим. Під час визначення дози, тривалості курсу щеплень враховують характер контакту (ослинення, укуси різного ступеня тяжкості) і місце рани.

Екстрену (постекспозиційну) вакцинацію проводять за спеціальною схемою: по 1,0 мл вакцини у 0-й (день уведення першої дози препарату), 3-, 7-, 14-, 30- і 90-й дні внутрішньом’язово тільки в дельтоподібний м’яз плеча (дітям до 5 років – у верхню частину передньобокової поверхні стегна).

Курс із перших п’яти щеплень в 96-99% випадків забезпечує вироблення організмом специфічних антитіл вище захисного рівня (1:80) до 45-ї доби після початку імунізації. Віддалену (бустерну) дозу вакцини вводять потерпілому на 90-й день для підтримання титру антитіл протягом року [1, 4].

У тяжких випадках, а також у разі небезпечної локалізації укусів (максимально іннервовані ділянки тіла – обличчя, голова, кисті та пучки пальців, промежина) вакцинацію комбінують з уведенням АІГ. Це пов’язано з можливістю скорочення інкубаційного періоду до 7 діб – менше, ніж час необхідного спостереження за підозрілою твариною і час вироблення поствакцинного імунітету. Потерпілому вводять людський АІГ у дозі 20 МО на 1 кг маси тіла (гетерологічний – 40 МО/кг) та антирабічну вакцину за вищенаведеною схемою.

Умовні показання виникають при тяжких укусах, завданих здоровими тваринами, – за локалізацією (перераховані раніше максимально іннервовані ділянки тіла), а також за поширеністю (множинні) і глибиною. Якщо протягом 10-денного терміну спостереження в тварини не виникло ознак захворювання, щеплення припиняють. Таким чином, умовний курс складається з трьох ін’єкцій вакцини: у 0-й, 3-й і 7-й день. Якщо ж тварина захворіла або загинула (зникла) з будь-якої причини, переходять на безумовний (6 ін’єкцій) курс вакцинації, що забезпечує надійний імунітет. При поодиноких укусах у кінцівки, тулуб, завданих здоровими тваринами, які перебувають під ветеринарним спостереженням, і за відсутності епізоотологічних даних про сказ щеплення за умовними показаннями не проводять [9].

Переносимість рабічних вакцин зазвичай хороша, а от після введення АІГ, передусім кінського (гетерологічного), можуть спостерігатися: анафілактичний шок, місцеві алергійні реакції, а також сироваткова хвороба (СХ) – алергійне захворювання сповільненого типу, зумовлене введенням гетерологічних або гомологічних сироваток чи препаратів із них, що характеризується переважно запальним ушко­дженням судин і сполучної тканини. Ми стали свідками одночасно трьох таких випадків.

Клінічний випадок № 1

вгору

Пацієнт О., 49 років, ветеринар, був ушпиталений у реанімаційне відділення Лановецької ЦРЛ Тернопільської області 29.03.2023 зі скаргами на значну болючість у всіх групах м’язів, передусім ніг, що унеможливлювало ходу; сверблячі висипання по всьому тілу, особливо на сідницях; підвищення температури тіла до 37,8 °C; періодичне запаморочення.

Анамнез хвороби. Захворів 25.03.23 (за 5 діб до звернення), коли підвищилась температура тіла до 37,5 °C, на обох сідницях з’явилися болючі почервоніння, що згодом доповнилися концентрованими сверблячими висипаннями, які невдовзі почали виникати на ногах, тулубі й руках. Особливо турбували скутість у колінних суглобах, міалгії, переважно в ногах, які не давали змоги ходити і навіть стояти. У день звернення вранці раптово відчув запаморочення, зумовлене зниженням артеріального тиску (АТ) до 60/0 мм рт. ст. Після введення 6 мг дексаметазону фельдшером АТ вдалося номалізувати (110/60 мм рт. ст.). З метою уточнення діагнозу та лікування був скерований на стаціонарне лікування.

Додатково до анамнезу з’ясовано таке. 09.03.23 надавав ветеринарну допомогу корові з ознаками рясної слинотечі. Підозрюючи, що у глотці тварини застряг корм, чоловік здійснив ручну ревізію верхньої частини стравоходу, однак випадково поранив палець об її зуб. Наступного дня корова померла, і задля виключення сказу мозок тварини відвезли в обласну ветлабораторію, де через 6 діб було виявлено тільця Негрі. З огляду на вкрай високий ризик інфікування (попадання контамінованої слини на рану небезпечної локалізації) рабіо­лог райлікарні, до якого 16.03.2022 звернувся пацієнт разом із 4 іншими особами, які утримували тварину під час зазначеної ветеринарної процедури і на шкірні покриви яких також могла потрапити слина, вдався до пасивно-активної антирабічної імунізації усіх 5 постраждалих. Зокрема, методом специфічної десенсибілізації їм було введено антирабічний гетерологічний імуноглобулін в обидва сідничні м’язи (з розрахунку 40 МО на 1 кг маси тіла одноразово) за методом Безредки, а також по 1 мл рабічної вакцини ІНДІРАБ у дельтоподібний м’яз плеча. Активну екстрену (постекспозиційну) вакцинацію було продовжено на 3-, 7-, 14- та 28-й дні. Важливо, що подібна симптоматика (за винятком колапсу та міалгій) розвинулася практично одночасно у 3 із 5 постраждалих, причому висипання з’явилися на 8-му – 10-ту добу після введення АІГ та концентрувалися передусім в місцях ін’єкції препарату й не посилювалися на тлі подальшого введення рабічної вакцини.

Об’єктивно. Стан хворого наближений до тяжкого. Шкірні покриви, губи і видимі слизові оболонки сухі. Привертає увагу дрібноточкові скарлатиноподібні висипання на животі (рис. 1), геморагічні – на ногах (рис. 2), а на обох сідницях, у зоні введення АІГ, – еритематозні, папульозні з геморагічними полями (рис. 3).

Дихання везикулярне, хрипів немає. Частота дихання – 20 за 1 хв, SpO2 – 98% без респіраторної підтримки. Серцеві тони приглушені, чисті, частота серцевих скорочень – 92 за 1 хв, АТ – 110/60 мм рт. ст. Живіт м’який, помірно болючий у правому підребер’ї. Печінка не збільшена. Пальпується нижній полюс селезінки. Пахвинні й пахові лімфатичні вузли незначно збільшені, не спаяні зі шкірою та між собою, м’якої консистенції, помірно болючі під час пальпації. Симптомів подразнення очеревини немає. Перистальтика прослуховується. Ознак вогнищевого ураження центральної нервової системи не виявлено, менінгеальних знаків немає. Розладів випорожнень не було. Діурез 1 500 мл.

Загальний аналіз крові засвідчував розвиток лейкопенії з відносним лімфоцитозом, еозинофілію, тромбоцитопенію, незначне підвищення ШОЕ (табл. 1).

Біохімічний аналіз крові вказував на незначну гіпоглікемію та помірний синдром цитолізу печінки (табл. 2).

Загальний аналіз сечі – без особливостей.

Коагулограма (30.03.): протромбіновий час – 8,75 с (норма – 10-14 с), співвідношення за Квіком – 84,22% (норма – 70-130%), міжнародний нормалізований індекс – 1,12 (норма – 0,80-1,24), активований частковий тромбопластиновий час – 18,34 с (норма – 20-34 с), тромбіновий час – 7,50 с (норма – 8-14 с), фібриноген – 6,14 г/л (норма – 2-4 г/л), що свідчить про підвищений ризик тромбоутворення.

ЕКГ (29.03.2023) – помірні зміни міокарда.

На підставі анамнестичних, клінічних та лабораторних дослі­джень встановлено діагноз: «Сироваткова хвороба, тяжкий ступінь».

З першого дня перебування у стаціонарі отримував де­ескалаційну гормонотерапію (дексаметазон 16-8–4 мг/добу), антикоагулянтну (клопідогрель 75 мг/добу) та синдромну терапію (обтирання 5% ментоловим спиртом).

На тлі застосованого лікування спостерігали швидке поліпшення загального стану. У стані клінічного одужання 03.04.2023 виписаний додому. У стаціонарі провів 6 діб. Згодом пацієнт завершив повний курс антирабічних щеплень, які переніс без ускладнень.

Раніше ми зазначали, що СХ діагностували ще й у двох інших людей, які утримували корову під час ветеринарної процедури. Щоправда недуга в них мала легкий перебіг, тож пацієнти отримали лише амбулаторну терапію з використанням антигістамінних препаратів. Варто зазначити, що, враховуючи ймовірне потрап­ляння слини хворої тварини на неушко­джену шкіру чотирьох помічників ветеринара, вони взагалі не потребували вакцинації, а введення АІГ – і поготів. Тому люди постраждали через необґрунтовану медичну процедуру.

Термін «сироваткова хвороба» був запропонований С. Pirquet і В. Schick у 1905 р. Частота цієї недуги залежить від виду й дози використовуваного білкового препарату, ступеня його очищення і кратності застосування. СХ часто розвивалася в період застосування нативних антитоксичних сироваток. Так, при лікуванні дифтерії СХ реєстрували в 20-85% випадків, при цьому в разі повторних уведень сироватки її частота зростала до 96%. При введенні сироваток, очищених шляхом ферментативного гідролізу, електродіалізу тощо, частота СХ знизилася до 1-10% [10].

Реакції на препарати імуноглобулінів виникають ще рідше – в 0,036-0,06% випадків. У грудних дітей СХ реєструють рідко; з віком частота, інтенсивність і тяжкість захворювання зростають.

Летальність при СХ низька – 1 випадок на 50 000-100 000 уведень сироватки. Безпосередньою її причиною, як правило, є анафілактичний шок. Вважають, що близько 10-12% людей мають підвищену чутливість до білків кінської сироватки [10].

Причиною виникнення СХ є введення в організм людини чужорідного білка, що міститься в гетерологічних або гомологічних препаратах.

Гетерологічними є антитоксичні (проти сказу, правця, стафілококової інфекції, отрути гадюки) і антилімфоцитарні сироватки. Більшість сироваток готують із крові гіперімунізованих коней. Білки цих сироваток і є антигенами, що спричиняють розвиток СХ. Використовувані спочатку нативні кінські сироватки були високореактогенними й спричинювали велику кількість алергійних реакцій. Із початком застосування різних способів очищення сироваток після видалення баластних білків їх алергенні властивості знизилися. Значна алергенність гетерологічних сироваток стала найважливішою причиною їх заміни на гомологічні білкові препарати (цільна плазма крові або її фракція – сироватковий альбумін, нормальний або специфічний гамма-глобулін).

Алергенність алогенних препаратів набагато нижча, ніж ксеногенних, але й вони можуть спричиняти розвиток СХ та інших алергійних реакцій. Сенсибілізувальні властивості гамма-глобуліну пов’язані з тим, що:

• кожна його серія виготовлена з крові, взятої не менше ніж від 1 000 донорів, і, отже, кожен клас імуноглобулінів є набором молекул, що належать до різних алотипів;
• препарати, виготовлені з ретроплацентарної крові, містять домішки А- і В-групоспецифічних антигенів крові;
• є тенденція до агрегації молекул імуноглобулінів. Агрегація молекул білка може бути причиною ускладнень і при введенні плазми крові або сироваткового альбуміну.

Симптоми СХ можуть розвинутися і при введенні деяких лікарських препаратів, що містять білок тваринного похо­дження (інсулін, АКТГ, екстракти печінки).

Має значення спосіб уведення сироватки: у разі внутрішньовенного введення СХ розвивається частіше, ніж у разі внутрішньом’язового, але вона може бути зумовлена й інтраназальним уведенням. Можливий розвиток спонтанної сенсибілізації при вдиханні кінської лупи й інших компонентів, антигенно споріднених із білками кінської сироватки, або потраплянні їх в організм ентеральним шляхом.

У розвитку СХ беруть участь кілька імунних механізмів, провідним із яких є шкідлива дія циркулюючих імунних комплексів. Участь кількох імунних механізмів пов’язана з тим, що на введення сироватки утворюються антитіла, які належать до різних класів імуноглобулінів. Преципітувальні антитіла беруть участь в утворенні імунних комплексів, реагіни призводять до запуску алергійної реакції негайного типу, що робить свій внесок у підвищення проникності судин.

Через 3-7 діб після появи антитіл імунні комплекси видаляються, антиген елімінується з організму і хворий одужує. У крові продовжують циркулювати вільні антитіла, титри яких поступово знижуються. Власне антитіла шкідливої дії не мають.

СХ може розвиватися і без участі антитіл. Це буває в тих випадках, коли вводять препарати гамма-глобуліну або сироватки, в яких відбулося утворення комплексів за рахунок полімеризації молекул імуноглобуліну, особливо якщо ці препарати вводять внутрішньовенно.

Агреговані препарати, маючи не лише антигенні властивості, але й значну біологічну та антикомплементарну активність, можуть спричиняти псевдоалергійні реакції. Неспецифічна біологічна активність препаратів імуноглобулінів обумовлена наявністю в їхньому складі вітамінів, ферментів, гормонів. Частина з них, незважаючи на дуже низькі концентрації, може брати участь у реакціях як каталізатори біологічних процесів. У цих випадках відразу ж відбувається активація комплементу, вивільнення гістаміну з усіма подальшими змінами і швидким розвитком анафілактоїдних реакцій.

Патологоанатомічні зміни характеризуються ураженням дрібних судин внутрішніх органів (серця, нирок, підшлункової залози і т. д.), що нагадує ураження в разі вузликового періартеріїту (типу фібриноїдного некрозу з гіалінізацією та інфільтрацією лейкоцитами), порушенням мікроциркуляції (стаз, тромбози, геморагії). Частим проявом СХ є міокардит із дифузною інтерстиційною інфільтрацією мононуклеарами, а також ендокардит із вогнищами фібриноїдного некрозу в аортальних клапанах. Характерна гіперплазія лімфатичних вузлів, селезінки, де спостерігають скупчення «пінистих» макрофагів навколо артеріол (гранулематозне ураження).

Клінічна картина СХ вирізняється різноманіттям симптомів, що обумовлюється відмінністю видів і тит­рів утворених антитіл. При первинному введенні сироватки несенсибілізованій людині розвитку гострої реакції передує інкубаційний період тривалістю 7-10 діб від моменту ін’єкції. У продромальний період спостерігають гіперемію та гіперестезію шкірних покривів, збільшення лімфатичних вузлів, невеликі висипання навколо місця ін’єкції.

Гострий період захворювання починається з підвищення температури тіла від субфебрильних цифр (що спостерігають частіше) до 39-40 °C. Температура підвищується у 33-70% хворих. Пацієнти скаржаться на поліартралгії, скутість у суглобах. Згодом з’являються висипання із сильним свербежем, найчастіше рясні уртикарні. Висипання можуть бути еритематозними, скарлатиноподібними, папульозними, папуловезикулярними, в окремих випадках – геморагічними. Після появи висипу температура тіла знижується.

Висипання виникають найчастіше в місці введення сироватки, згодом поширюючись по всьому тілу. Одночасно з виникненням висипу посилюються суглобові прояви: болючість, скутість рухів, з’являється припухлість суглобів. Найчастіше вражаються колінні, ліктьові, гомілковостопні й променево-зап’ясткові суглоби. Суглобові прояви в разі первинного введення сироватки спостерігають у 5-20% хворих, у разі повторного – у 50-60%.

Поява висипу супрово­джується розладом гемодинаміки, нерідко – набряками (20-25%), локалізованими на обличчі. Услід за реґіонарним лімфаденітом розвивається поліаденіт; лімфатичні вузли збільшуються в розмірах незначно, не спаяні зі шкірою та між собою, м’якої консистенції, слабко болючі при пальпації. Може спостерігатися також збільшення селезінки [10, 11].

При СХ у процес, як правило, залучається серцево-судинна система. Хворі скаржаться на слабкість, задишку, серцебиття, болі в ділянці серця. Виявляють зниження АТ, тахікардію, аускультативно – приглушеність серцевих тонів, на ЕКГ – зниження вольтажу зуб­ців. Нерідко діагностують міокардит, може розвинутися ішемія міокарда.

За тяжкого ступеня захворювання в патологічний процес втягуються травний канал (нудота, блювання, діарея), нирки (вогнищевий або дифузний гломерулонефрит), легені (емфізема легень), печінка (гепатит). Ураження з боку нервової системи супрово­джуються найчастіше розвитком невритів і поліневритів, дуже рідко – менінгоенцефалітів із характерною симптоматикою.

У крові в продромальний період виявляють незнач­ний лейкоцитоз, низьку ШОЕ, на висоті захворювання – лейкопенію з відносним лімфоцитозом, незначне збільшення ШОЕ, тромбоцитопенію, в деяких випадках – гіпоглікемію.

Гострий період СХ у разі легкого та середньотяжкого ступеня триває близько 5-7 діб; зазвичай зміни зворотні. За тяжкого ступеня процес, як правило, згасає через 2-3 тиж, однак СХ може рецидивувати із загальною тривалістю захворювання до декількох місяців. Такий хронічний рецидивний перебіг обумовлений або безперервним потраплянням антигену в організм, або запуском аутоалергійних процесів.

Ускладнення при СХ рідкісні. Описано поліневрити, синовіїти, дифузне ураження сполучної тканини, некроз шкіри та підшкірної клітковини у місці ін’єкції сироватки, гепатити.

Діагноз СХ зазвичай не становить труднощів. Характерний анамнез, скарги (свербіж шкіри, озноб, головний біль, пітливість, переміжні болі в суглобах), об’єктивна картина (шкірний висип із первинними висипаннями в зоні ін’єкції, збільшення лімфатичних вузлів, підвищення температури тіла, гіпотензія, тахікардія, лейкопенія з відносним лімфоцитозом) у класичних випадках дає змогу встановити правильний діагноз своєчасно.

СХ з рясними шкірними висипаннями необхідно диференціювати з інфекційними захворюваннями (кір, краснуха, скарлатина, інфекційний мононуклеоз). На користь діагнозу СХ свідчать характерний анамнез і висипання зі свербежем.

У випадку гострої алергійної реакції медикаментозного або аліментарного генезу висипання сверблячі, але у процес, як правило, рідко втягуються суглоби й лімфатичні вузли. Крім того, у крові спостерігають помірний або значний лейкоцитоз. Екзантеми у вторинний період сифілісу можуть супрово­джуватися полі­аденітом, але висипання в разі сифілісу не сверблять. Вирішальними під час встановлення діагнозу сифілісу є специфічні серологічні реакції.

Суглобову форму СХ доводиться диференціювати з гострим суглобовим ревматизмом або гострими арт­ритами. На користь останніх свідчать відсутність характерного для СХ анамнезу, відповідна картина крові (значний лейкоцитоз і підвищена ШОЕ) та специфічні імунологічні реакції. Тяжку форму СХ необхідно диференціювати із сепсисом, що в низці випадків становить значні труднощі. Безсумнівну допомогу при цьому можуть надати картина крові та дослі­дження її на стерильність.

Лікування СХ залежить від її форми. За тяжкої загальної реакції негайного типу – анафілактичного шоку – його лікують як і анафілактичний шок будь-якої іншої етіології. У разі легкого ступеня СХ можна обмежитися призначенням препаратів кальцію, аскорутину та антигістамінних засобів. Для зменшення свербежу рекомендують теплі ванни й обтирання 5% ментоловим спиртом або розведеним столовим оцтом.

У випадку середнього й тяжкого ступеня СХ рекомендують патогенетичне лікування антикоагулянтами. Однак до такої терапії слід вдаватися у стаціонарних умовах під контролем стану системи згортання крові.

При значних суглобових ураженнях призначають протизапальні нестероїдні препарати (вольтарен, ортофен, ацетилсаліцилову кислоту).

При ураженнях серця й нервової системи призначають кортикостероїдні препарати. Дозу препарату та схему його призначення визначають за ступенем тяжкості недуги. При больовому синдромі в ділянці серця призначають еуфілін. Значні набряки потребують застосування сечогінних засобів. Іншу симптоматичну терапію призначають за показаннями [10, 11].

Прогноз при СХ, як правило, сприятливий. Небезпеку для життя становить анафілактичний шок. Після виведення зі стану анафілактичного шоку хворого необхідно госпіталізувати, оскільки в разі недостатньо інтенсивної терапії може розвинутися повторне падіння АТ. Госпіталізація також необхідна хворим із середнім і тяжким ступенем тяжкості з розвитком алергійного міокардиту та ускладненнями з боку нервової системи.

Список літератури

1. Order of the Ministry of Health of Ukraine dated April 15, 2004 No. 205 «On improving measures to prevent rabies in humans». (n.d.). moz.gov.ua. Retrieved from http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20040415_205.html [in Ukrainian].

2. Preventive veterinary technologies of infectious diseases. Rabies. (n.d.). elearn.nubip.edu.ua. Retrieved from https://elearn.nubip.edu.ua/mod/book/view.php?id=269954&chapterid=101112 [in Ukrainian].

3. Rabies. (n.d.). vetmarket.ltd. Retrieved from https://vetmarket.ltd/info/disease/skaz/ [in Ukrainian].

4. Order of the Ministry of Health of Ukraine dated November 29, 2007 No. 757 «On Amendments to the Order of the Ministry of Health of Ukraine dated April 15, 2004 No. 205 «On Improvement of Measures to Prevent Human Rabies Diseases». (n.d.). old.moz.gov.ua. Retrieved from http://old.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20040415_205.html [in Ukrainian].

5. Organization and provision of anti-slavery assistance. www.mif-ua.com Retrieved from http://www.mif-ua.com/frmtext/blanki/imunoprof/143-146.pdf [in Ukrainian].

6. Instructions for medical use of Rabipur® RSES anti-rabies vaccine V.R. (n.d.). http://adv-storage.biz. Retrieved from http://adv-storage.biz/liki/instr/18582.pdf [in Ukrainian].

7. Instructions for medical use of the medicinal product «INDIRAB Anti-rabies vaccine purified, inactivated, lyophilized, made on Vero cell culture. (n.d.). http://liky.org. Retrieved from http://liky.org/drug/indirab-farma-liof [in Ukrainian].

8. Anti-rabies immunoglobulin (horse). (n.d.). https://likicontrol.com.ua. Retrieved from https://likicontrol.com.ua/%D1%96%D0%BD%D1%81%D1%82%D1%80%D1%83%D0%BA%D1%86%D1%96%D1%8F/?[22473] [in Ukrainian].

9. Andreychyn, M. A. (Eds.). (2007). Infectious diseases in general practice and family medicine. Ternopil: TDMU [in Ukrainian].

10. Maidannyk, V. H. (2003). Pediatrics. Retrieved from http://medu.pp.ua/57_patologicheskaya-fiziologiya/syivorotochnaya-bolezn-48656.html [in Ukrainian].

11. Serum sickness. (n.d.). https://empendium.com. Retrieved from https://empendium.com/ua/chapter/B27.II.17.2. [in Ukrainian].

Complications of emergency rabies prevention

V. S. Kopcha
Ternopil National Medical University named after I.Ya. Gorbachevsky

Abstract

The article discusses the epidemiology, pathogenesis, and clinical course of rabies in animals and humans, as well as the emergency specific prophylaxis of the disease. A clinical case study demonstrates the possibility of serum sickness development after the use of heterologous anti-rabies immunoglobulin, as well as the occurrence of this complication in the case of using this drug without reasonable indications.

Key words: rabies, emergency specific prophylaxis, serum sickness.