Рекомендації з атопічного дерматиту 2023

Atopic dermatitis (eczema) guidelines: 2023 American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology Joint Task Force on Practice Parameters GRADE and Institute of Medicine-based recommendations

Мета і цілі рекомендацій

Метою цього Керівництва є надання науково обґрунтованих рекомендацій щодо оптимального лікування атопічного дерматиту (АД) у немовлят, дітей і дорослих. Рекомендації стосуються 5 основних питань ведення АД:

1. Яке місцеве лікування слід застосовувати для пацієнтів з АД з метою досягнення оптимальних результатів?
2. Чи слід призначати елімінаційні дієти при АД?
3. Чи слід використовувати ванни з розведеним відбілювачем при АД?
4. Чи слід застосовувати алерген-специфічну імуно­терапію (АСІТ) при АД?
5. Які системні методи лікування, у тому числі фототерапію (терапію ультрафіолетовим світлом), слід застосовувати в пацієнтів з АД для досягнення оптимальних результатів?

Цільовою аудиторією є пацієнти, спеціалісти з АД (алергологи/імунологи та дерматологи), лікарі сімейної медицини, педіатри та інші особи, які приймають рішення. Цей документ також може слугувати основою для прийняття або адаптації місцевих, регіональних чи національних рекомендацій.

Що нового

Ці настанови Спільної робочої групи з практичних параметрів (Joint Task Force on Practice Parameters, JTFPP) є результатом доопрацювання надійних рекомендацій з алергії та відрізняються від інших настанов систематичним переглядом доказів із залученням міждисциплінарних експертів, дотриманням суворих правил розробки настанов, використанням системи GRADE (розробки, оцінки та експертизи ступеня надійності рекомендацій) із дотриманням вимог щодо її належного застосування. Ключовим є врахування думки пацієнтів та їхніх опікунів від початку до кінця, фокус на справедливості, різноманітності та інклюзивності (зокрема концепції, що стосуються АД в разі різного кольору шкіри та стану здоров’я), переведення доказів у клінічно дієві та контекстуальні рекомендації, а також нові підходи для полегшення передачі знань.

Рекомендації підкреслюють важливість не лише стандартів достовірності, а й третього принципу доказової медицини: одних лише доказів ніколи не буває достатньо; при визначенні оптимальних методів лікування для окремих пацієнтів і груп населення необхідно враховувати цінності та вподобання пацієнтів.

В електронному додатку до Керівництва є зручні для пацієнта наочні матеріали для полегшення навчання, обговорення та спільного прийняття рішень.

Поточні настанови мають і інші відмінності від попередніх рекомендацій. Практичні параметри з атопічного дерматиту 2012 р. охоплювали широкий спектр тем, таких як імунопатологія, діагностика та тригерні фактори, і були переглядом рекомендацій 2004 та 1997 р. Рекомендації 2023 р. зосере­джені на 5 основних питаннях, що стосуються терапії. За останні 10 років з’явилося багато нових методів лікування, у тому числі кілька біологічних препаратів, малих молекул та топічний інгібітор фосфодіестерази-4 (ФДЕ-4). Вони детально висвітлені в рекомендаціях 2023 р.

Деякі важливі зміни в цьому оновленому Керівництві (рис. 1):

• Керівництво щодо спільного прийняття рішень і фактори, які слід враховувати для кожної рекомендації;
• рекомендації з використання місцевих (топічних) кортикостероїдів (ТКС) або топічних інгібіторів кальциневрину (ТІК) у пацієнтів із неконтрольованим АД, незважаючи на використання зволожувальних засобів;
• підкреслена безпека ТІК при звичайному використанні один або два рази на добу;
• міркування щодо застосування місцевих препаратів один раз на добу;
• пропозиція використовувати 2% мазь кризаборолу (crisaborole) в разі АД легкого та середнього ступеня тяжкості;
• пропозиція не додавати топічні інгібітори янус-кінази, такі як руксолітиніб, для пацієнтів із легким і помірно тяжким АД, резистентним до монотерапії зволожувальними засобами;
• пропозиція не використовувати топічні протимікробні препарати для лікування АД без ознак інфікування;
• рекомендації з проактивної терапії ТКС або ТІК для пацієнтів із рецидивним перебігом;
• пропозиція використовувати ванни з відбілювачем як додаткову терапію в пацієнтів з АД середньотяжкого і тяжкого ступеня; пропозиція не приймати ванни з відбілювачем для пацієнтів із легкою формою АД;
• пропозиція не застосовувати елімінаційні дієти при АД;
• пропозиція використовувати АСІТ у разі середньотяжкого й тяжкого АД;
• рекомендації призначати дупілумаб пацієнтам віком 6 міс. і старше або тралокінумаб пацієнтам віком 12 років і старше з АД середнього й важкого ступеня та неефективністю, непереносимістю або неможливістю застосування місцевого лікування середньої активності;
• пропозиція застосовувати пероральні інгібітори янус-кінази після ретельного аналізу ризиків і можливої користі в дорослих і підлітків із помірно тяжким і тяжким АД та неефективністю, непереносимістю або неможливістю застосування місцевого лікування середньої та високої активності та системного лікування, у тому числі біологічних препаратів, рекомендованих раніше;
• рекомендації не використовувати барицитиніб у дозі 1 мг, а також пропозиції не призначати азатіоприн, метотрексат і мофетилу мікофенолат;
• пропозиція розглянути питання про застосування циклоспорину в дорослих і підлітків із помірної тяжкості і тяжким АД та неефективністю, непереносимістю або неможливістю застосування місцевого лікування середньої та високої активності та біопрепаратів;
• пропозиція не використовувати системні КС при АД;
• електронний додаток до Керівництва містить зручні для пацієнта наочні матеріали (1–2 сторінки) для полегшення навчання, обговорення, практичних міркувань і спільного прийняття рішень;
• зобов’язання оновлювати та переглядати рекомендації як частину живої настанови.

Проблема здоров’я та тягар хвороби

АД є найпоширенішим хронічним запальним захворюванням шкіри, і дослі­дження за останні 20 років показують, що воно вражає приблизно 13% дітей і 7% дорослих у всьому світі. АД зазвичай розвивається в дитинстві, причому у 45% пацієнтів симптоми виникають у віці до 6 міс., у 60% – до 12 міс. і приблизно у 85% – до 5 років життя. Приблизно в 70% пацієнтів може розвинутися ремісія до досягнення підліткового віку, тоді як у 25% – АД залишиться і в дорослому віці.

Систематичний огляд перехресних і когортних дослі­джень виявив, що від 16% до 37% дорослих повідомляють про розвиток АД у дорослому віці. Рідкісні синдроми (наприклад, синдром Віскотта–Олдріча) можуть проявлятися разом з АД.

Серед діагностичних підходів до АД найбільш перевіреними та використовуваними є діагностичні критерії Hanifin і Rajka та модифікації Робочої групи Великобританії (табл. 1), але узго­дженого еталонного стандарту немає. Існує понад 180 різних способів класифікації АД. Хоча термін «екзема» найкраще описує сверблячі, запальні та лускаті папули й бляшки (тобто це, насамперед, морфологічний опис, який можна застосувати до багатьох захворювань, таких як атопічний, радіаційний або контактний дерматит), поняття «атопічний дерматит (атопічна екзема)» точніше описує захворювання.

Таблиця 1. Діагностичні критерії АД, визначені Hanifin & Rajka та згодом адаптовані Робочою групою Великобританії (UK Working Party, UKWP)

Симптоми АД, пов’язані з ними порушення сну, атопічні або неатопічні супутні захворювання створюють тягар для пацієнтів та опікунів. АД виявляє негативний вплив на якість життя та повсякденну діяльність і є таким самим або гіршим, ніж вплив інших хронічних шкірних і системних захворювань.

Інтенсивний свербіж, який виникає у більшості пацієнтів з АД, важко контролювати, і його часто називають найбільш обтяжливим симптомом захворювання. Понад 85% пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД повідомляють про щоденний свербіж, а 42% – відчувають свербіж протягом 18 год щодня або більше. Крім того, більш ніж 40% дітей і 60% дорослих з АД повідомляють про біль шкіри, який може бути зумовлений свербежем, подряпинами, порушенням цілісності шкіри/тріщинами та, можливо, невропатичним компонентом.

Діти (47–80%) і дорослі (33–87%) часто повідомляють про порушення сну, при цьому якість сну гірша в пацієнтів із тяжким, активним захворюванням і, як наслідок, негативним впливом на денний настрій, поведінку та продуктивність. Суб’єктивними проблемами, пов’язаними зі сном, є труднощі із засипанням, часті нічні пробу­дження та надмірна сонливість удень порівняно з контрольною групою. Об’єктивними показниками є подовжене засинання, зниження ефективності сну та збільшення часу неспання. Порушення сну, ймовірно, спричинюються свербежем і розчісуванням, які важче тамувати вночі.

Пацієнти часто повідомляють про обмеження активності та відчуття ніяковості щодо зовнішнього вигляду своєї шкіри, що призводить до уникнення соціальних взаємодій внаслідок АД. Опікуни педіатричних пацієнтів з АД повідомляють про часті порушення сну, спільний сон, виснаження, занепокоєння та соціальну ізоляцію, пов’язану з АД, у дитини, при цьому більший сімейний тягар пов’язаний із тяжчим захворюванням.

Рекомендації щодо ведення атопічного дерматиту спільної робочої групи Американської академії алергії, астми та імунології / Американського коле­джу алергії, астми та імунології

Інфографіка (див. рисунок 1) узагальнює рекомендації.

Рис. 1. Інфографіка рекомендацій. AAAAI, American Academy of Allergy, Asthma and Immunology, Американська академія алергії, астми та імунології; ACAAI, American College of Allergy, Asthma and Immunology, Американський коледж алергії, астми та імунології; JTFPP, Joint Task Force on Practice Parameters, Спільна робоча група з практичних параметрів

Рекомендація 1. Заява про належну практику: клініцисти, які лікують АД будь-якої тяжкості, перш ніж призначити будь-яку нову терапію, повинні: (1) переконатися, що діагноз АД правильний, та виявити ускладнення, (2) забезпечити навчання, наприклад, інформаційний посібник про хворобу та план дій, (3) звернути увагу на уникнення тригерів, (4) забезпечити правильне використання лікарських засобів, дотримання режиму лікування і (5) заохотити пацієнтів застосовувати м’який зволожувальний крем, який титрують до клінічної користі (принаймні один, часто – кілька разів на добу).

Топічне лікування

Оскільки АД є захворюванням, що зачіпає імунітет, пацієнти потребують протизапального лікування. Хоча зволоження саме по собі може забезпечити досягнення цієї мети в осіб із найлегшою формою захворювання, а також допомогти зменшити тяжкість АД та збільшити час до загострення у хворих із тяжчим перебігом, майже всі пацієнти потребуватимуть протизапального лікування. До таких засобів належать безрецептурні зволожувальні засоби, ТКС, ТІК, топічні інгібітори ФДЕ-4, топічні інгібітори янус-кінази (JAK) і топічні протимікробні засоби.

Спосіб застосування препарату може змінюватися залежно від кількості застосувань на добу або від того, чи його застосовують під оклюзією (наприклад, вологі обгортання). Після досягнення первинного контролю захворювання для його підтримання може знадобитися зміна частоти подальшого застосування топічних засобів. Інші аспекти залежать від віку і локалізації (наприклад, шкіра голови, обличчя або складки).

Лікування неконтрольованого АД (індукування ремісії)

Використання місцевих препаратів для лікування АД можна концептуально розділити на 2 фази (рис. 2):

• лікування неконтрольованого захворювання (активне захворювання, яке також визначають як загострення), або, інакше кажучи, індукування ремісії;
• періодична терапія для лікування субклінічного запалення та запобігання загостренню в майбутньому, яку також називають підтримувальною терапією (ремісії).

Рис. 2. Концепції індукування ремісії та лікування субклінічного запалення при АД. Діаграма (вгорі) ілюструє, що може статися, якщо лікування АД припинити, коли вираженість ознак і симптомів дещо зменшується (період від точки A до точки B), на відміну від того, що може статися (внизу), якщо початкове лікування продовжують до усунення субклінічного запалення (точка C). Після індуквання ремісії слід призначити підтримувальне лікування упродовж 2 днів підряд на тиждень на попередньо запалені ділянки шкіри (точки D). Підтримувальну терапію проводять через регулярні проміжки часу,
а не тоді, коли починають виникати «загострення». Рисунок з Tang et al.

Іншим терміном для позначення регулярного використання топічного лікування для запобігання загостренням в майбутньому є проактивна терапія.

У наступному розділі наведено рекомендації щодо призначення топічного лікування для індукування ремісії АД.

Питання 1а. Які топічні засоби слід використовувати для лікування активного захворювання АД (індукування ремісії)?

Зволожувальні засоби

Зволожувальні засоби зареєстровані та продаються як медичні вироби, що відпускаються без рецепта, і не проходять той самий процес регулювання лікарських засобів Управлінням продовольства та медикаментів (Food and Drug Administration, FDA), як більшість інших рецептурних лікувальних засобів, описаних в наступних розділах про топічне лікування.

Рекомендація 2. Комісія JTF пропонує використовувати стандартний м’який (без ароматизаторів та інших потенційних контактних алергенів) безрецептурний зволожувальний засіб пацієнтам з АД замість медичного зволожувального крему, що відпускається за рецептом (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Умови, що слід враховувати:

1. Різні зволожувальні засоби (що відпускаються за рецептом або безрецептурні) мають різні запахи та текстуру/консистенцію, що може суттєво вплинути на прийняття рішення.
2. Пацієнти зі страховим планом, який покриває вартість рецептурного зволожувального крему, або ті, хто інакше може легко покрити прямі витрати і які надають більше значення невеликим потенційним перевагам рецептурних зволожувачів над їхньою вартістю, тягарем і меншою доступністю, можуть віддати їм перевагу порівняно з безрецептурними.
3. Пацієнти, у яких не вдалося досягти достатнього покращення стану після використання стандартних безрецептурних зволожувальних засобів, можуть віддати перевагу спробі застосування зволожувального крему, що відпускається за рецептом, перш ніж додавати краще перевірені топічні протизапальні препарати (див. наступні рекомендації).

Топічні кортикостероїди

Рекомендація 3. Пацієнтам із неконтрольованим АД, стійким до лише зволожувального лікування, комісія JTF рекомендує додавати ТКС замість відсутності лікування ТКС (сильна рекомендація, докази з високою достовірністю).

Зауваження щодо призначення: ТКС класифікують у кілька способів – у системі США від 1 до 7, де 1 означає найпотужніший. Пов’язаний систематичний огляд і мережевий метааналіз (network meta-analysis, NMA) показали, що систему, прийняту в США, найкраще використовувати в дослі­дженнях, але в клінічній практиці фактично існують 4 класи активності топічних засобів. Отже, для тлумачення та застосування даних літератури необхідно знати обидві системи.

Вибір, який саме ТКС використовувати, залежить від попередньої історії лікування пацієнта, ділянки шкіри, на яку наносять препарат, вартості, доступності, а також цінностей і переваг пацієнта.

Необхідно уникати застосування сильних (клас 1 і 2) ТКС протягом тривалого періоду часу (більше 4 тиж) і обмежити їх використання на чутливих ділянках шкіри (обличчя, складки, пах) – в цих ділянках імовірніші рідкісні випадки розвитку атрофії, телеангіоектазій і стрий. Безперервне та тривале використання слабких ТКС на чутливих ділянках шкіри також може спричинити ці ефекти. У разі застосування більш ніж одного виду потужного топічного засобу на різних ділянках тіла або залежно від тяжкості АД має враховуватися можливість розвитку поліпрагмазії, що може збільшити плутанину, вартість і навантаження на пацієнта та сім’ю, хоча ці перешкоди можна пом’якшити за допомогою чітких планів дій. Після усунення загострення захворювання («досягнення контролю» або «індукування ремісії») дивіться відповідну Рекомендацію 10 щодо продовження періодичної терапії для запобігання майбутнім загостренням («утримання контролю», «підтримка ремісії» або «проактивна терапія»).

Питання 1b. Чи ефективні та безпечні ТІК при АД порівняно з ТКС?

Топічні інгібітори кальциневрину (топічні пімекролімус і такролімус)

Рекомендація 4. Для пацієнтів віком від 3 міс. і старше з неконтрольованим АД, стійким до одного лише зволожувального лікування, комісія JTF рекомендує додавати ТІК (пімекролімус, такролімус) замість відсутності додаткової терапії ТІК (сильна рекомендація, докази високої достовірності).

Варіанти використання ТКС або ТІК.

ТКС під оклюзійну пов’язку (вологі обгортання) в порівнянні зі звичайним неоклюзійним застосуванням

Тимчасове застосування ТКС під оклюзійною пов’язкою є ще одним методом лікування локалізованих стійких уражень. Його часто називають терапією за допомогою вологих обгортань, оскільки для оклюзійного застосування ТКС використовують мокрий (вологий) одяг або пов’язки.

Рекомендація 5. Для пацієнтів із локалізованим неконтрольованим АД, стійким до топічних препаратів середньої/високої сили (класи 2–5 США або такролімус), комісія JTF пропонує додати обмежене за часом і площею тіла (наприклад, 4–7 днів; від мінімум 1 год до максимуму протягом ночі, один раз на добу) пробне застосування оклюзійної терапії ТКС низької/середньої сили (класи 3–7 США) замість продовження лише стандартної місцевої терапії (умовна рекомендація, докази з дуже низькою достовірністю).

Умови, що слід враховувати:

1. Ресурси та час для навчання, у тому числі можливість демонстрації в клініці, процесу та практичних особливостей ефективного й безпечного застосування вологих обгортань.
2. Локалізацію уражень АД (на чутливих ділянках шкіри може бути складніше або важче застосовувати обгортання, тому пацієнти можуть гірше переносити таку терапію).
3. Спроможність пацієнта включити вологі обгортання у свій графік і розпорядок дня.
4. Пацієнти з більш поширеною локалізацією захворювання або рецидивними генералізованими ураженнями можуть віддати перевагу системній терапії замість вологих обгортань.

Застосування ТКС або ТІК один раз на добу в порівнянні із застосуванням двічі на добу

Рекомендація 6. Пацієнтам із неконтрольованим АД, які використовують топічні засоби середньої та високої сили (такролімус, ТКС класів 1–5 США), комісія JTF пропонує застосовувати препарат один раз на добу в порівнянні із застосуванням двічі на добу (умовна рекомендація, помірна достовірність доказів).

Умови, що слід враховувати:

1. Пацієнти, яким важливі більша простота лікування та використання меншої кількості ліків, можуть віддавати перевагу застосуванню топічного лікування один раз на добу, ніж застосуванню двічі на добу.
2. Пацієнти із тяжчим загостренням або ті, для кого важливе швидше розрішення, можуть віддати перевагу застосуванню топічних засобів двічі на добу, ніж нанесенню ліків один раз на добу.
3. Пацієнти, які дотримуються проведення про­цеду­ри догляду за шкірою двічі на день або які краще реагують на застосування топічних засобів двічі на добу у порівнянні з одним разом на добу, можуть віддати перевагу використанню засобів двічі на добу.

Топічні інгібітори фосфодіестерази-4

Оскільки багато топічних інгібіторів ФДЕ-4 знаходяться в розробці, наразі доступний лише кризаборол.

Рекомендація 7. Пацієнтам із легким або помірно тяжким АД, стійким до лише зволожувального лікування, комісія JTF пропонує додавати місцево 2% мазь кризаборолу замість лише звичайного догляду (умовна рекомендація, докази високої достовірності).

Умови, що слід враховувати:

1. Побічні ефекти можуть бути більш помітними при застосуванні на чутливих ділянках шкіри, пацієнти можуть віддати перевагу іншій терапії з більш певною перевагою та меншою шкодою порівняно з кризаборолом.
2. Тяжкість АД – невеликі переваги, виявлені переважно в дослі­дженнях у пацієнтів із легким АД, схиляють до використання кризаборолу лише для лікування легких загострень АД. Навпаки, його менш визначені та ймовірні менші переваги при тяжчому АД свідчать про те, що кризаборол не варто використовувати в тяжчих випадках.
3. Пацієнти, які високо цінують лікування не КС, можуть віддавати перевагу інгібіторам ФДЕ-4, ніж більшим і вірогіднішим перевагам у досягненні контролю АД і невеликій або повній відсутності шкоди у разі призначення інших препаратів, таких як ТКС або ТІК.

Топічні інгібітори янус-кінази

Оскільки багато топічних JAK-інгібіторів знаходяться в стадії розробки, наразі доступний тільки руксолітиніб у Північній Америці. Крем і/або мазь деглоцитинібу доступні в інших країнах, хоча вони радше можуть бути ліцензовані для лікування екземи рук, а не АД.

Рекомендація 8. У підлітків і дорослих пацієнтів із легким або помірно тяжким АД, резистентним до лише зволожувального лікування, комісія JTF не рекомендує додавати топічний руксолітиніб замість продовження звичайного догляду (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Умови, що слід враховувати:

1. Пацієнти, які цінують певні більш визначені переваги і профіль безпеки інших топічних засобів (наприклад, ТКС 2–4 класів, такролімус) і певних системних методів лікування, менш імовірно віддадуть перевагу місцевому застосуванню руксолітинібу.
2. Імунокомпрометовані пацієнти з імуносупресією або чинниками ризику серйозних інфекцій, раку, тромбозу або серцево-судинних подій можуть віддати перевагу іншим методам лікування порівняно з місцевим застосуванням руксолітинібу.
3. Пацієнти, які не реагують на іншу топічну терапію, та/або ті, хто високо цінує скромні переваги місцевого застосування руксолітинібу порівняно з більш певними додатковими перевагами інших топічних засобів, а також з урахуванням невизначеного зв’язку руксолітинібу з підвищеним ризиком раку, тромбоемболії, серйозних інфекцій та смертності і профілем безпеки системного лікування можуть віддавати перевагу місцевому застосуванню руксолітинібу.

Топічні протимікробні препарати в порівнянні з відсутністю протимікробного лікування

Рекомендація 9. У пацієнтів із неконтрольованим АД та без серйозної бактеріальної інфекції шкіри (тобто без сильного мокнуття, утворення кірочок, пустул або болючості шкіри чи інших ознак поширеної інфекції чи системного захворювання) комісія JTF рекомендує не додавати місцеві протимікробні препарати до стандартного топічного лікування (умовна рекомендація, докази з дуже низькою достовірністю).

Умови, що слід враховувати:

1. Пацієнти з неконтрольованим АД та без серйозної інфекції шкіри, які надають велике значення уникненню поліпрагмазії та резистентності до антимікробних препаратів, віддадуть перевагу уникненню додавання місцевих протимікробних препаратів до стандартного лікування. Для тяжких шкірних інфекцій (за ступенем поширеності або інтенсивності, наприклад, що супрово­джуються лихоманкою або іншими системними симптомами), рекомендації Товариства інфекційних захворювань Америки вказують, коли застосовувати системні чи місцеві протимікробні засоби.
2. Пацієнти з компрометованим імунітетом або імуносупресією, більш серйозною (за поширеністю або інтенсивністю) інфекцією (зокрема імпетиго або ектимою), тяжкими інфекціями в анамнезі, тяжким АД або ті, які надають велике значення уникненню потенційних ускладнень бактеріальних шкірних інфекцій, можуть віддати перевагу додаванню місцевих протимікробних препаратів до стандартного лікування.

Підтримання ремісії

У вступному слові до попереднього розділу «Лікування неконтрольованого атопічного дерматиту (індукування ремісії)» наведено визначення та обґрунтування підтриманню контролю АД (що також називають підтриманням ремісії, проактивною терапією або продовженим періодичним лікуванням). Підтримання контролю АД є важливим для запобігання загостренням та ескалації терапії (у тому числі системний вплив через інтенсивне застосування топічних засобів і/або пероральних або парентеральних медикаментів для полегшення симптомів), а також пов’язаних ускладнень АД і побічних ефектів ліків.

Питання 1c. Яке топічне лікування слід використовувати для підтримання контролю АД (підтримання ремісії)? Лікування за потребою у порівнянні з рутинним періодичним використанням ліків 2–3 рази на тиждень (проактивна терапія).

Рекомендація 10. У пацієнтів із рецидивним перебігом АД комісія JTF рекомендує використовувати проактивну терапію на ділянках шкіри, на яких часто виникають загострення, ТІК або ТКС середньої сили (класи 3–5 США) замість застосування топічних засобів лише в разі загострення (сильна рекомендація, докази середньої достовірності).

Зауваження щодо застосування: проактивна терапія була найкраще дослі­джена у вигляді застосування топічних засобів після індукування ремісії один раз на добу протягом 2 днів поспіль 1 раз на тиждень (наприклад, у вихідні) протягом кількох місяців для підтримання контролю АД. Однак найкращими для рекомендації є дні, які є найбільш прийнятними для пацієнта та його сім’ї. Загальне використання один раз на добу топічних препаратів середньої сили (рекомендація 6) може сприяти проактивній терапії. Відповідні рекомендації щодо належної практики відносно навчання та наочні матеріали, наприклад, план дій, продовжують застосовуватися для підтримання оптимального контролю АД.

Ванни з відбілювачем

Питання 2. Чи варто використовувати ванни з відбілювачем при АД?

Які найкращі докази користі та шкоди ванн із відбілювачем для лікування АД і кому їх слід застосовувати?

Рекомендація 11. Пацієнтам з АД середньотяжкого або тяжкого ступеня комісія JTF пропонує на додаток до топічної терапії ванни з розведеним відбілювачем замість звичайних ванн (без відбілювача) (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Умови, що слід враховувати:

1. Чи впишуться процедури ванн із розведеним відбілювачем у розпорядок дня пацієнта.
2. Надання чітких і письмових інструкцій щодо застосування ванн із розведеним відбілювачем може сприяти використанню цих ванн.
3. Поширеність порушень цілісності шкіри пацієнта (потертості, тріщини, розчісування) може призвести до того, що ванни гірше переноситимуться деякими пацієнтами, тоді як іншим пацієнтам вони полегшуватимуть стан.

Рекомендація 12. Пацієнтам із легким АД комісія JTF пропонує не додавати ванни з розведеним відбілювачем (і ванни без відбілювача) до топічного лікування (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Умови, що слід враховувати:

1. Цінності та вподобання пацієнтів щодо незначної потенційної користі в порівнянні з тягарем та потенційною шкодою на додаток до чинників, описаних раніше.

Елімінаційні дієти (з або без шкірного тестування)

Питання 3. Чи слід застосовувати елімінаційні дієти при АД?

Рекомендація 13. Пацієнтам з АД комісія JTF пропонує не дотримуватися елімінаційних дієт порівняно з харчуванням без обмежень (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Умови, що слід враховувати:

1. Молодий вік пацієнта (наприклад, немовля) та інші чинники ризику розвитку IgE-опосередкованої харчової алергії свідчать про те, що елімінаційна дієта не є доцільною.
2. Ризик недоїдання схиляє на користь відмови від дотримання елімінаційної дієти.

Алерген-специфічна імунотерапія (підшкірна та суб­лінгвальна)

Питання 4. Чи слід використовувати АСІТ при АД?

Які найкращі докази користі та шкоди АСІТ у разі АД і в кого її слід застосовувати?

Рекомендація 14. У пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД та при неефективності, непереносимості або неможливості використовувати топічні засоби середньої сили комісія JTF пропонує додавати АСІТ до стандартного топічного лікування замість того, щоб не додавати АСІТ (умовна рекомендація, докази середньої достовірності).

Умови, що слід враховувати:

1. За наявності супутніх алергічних захворювань, які, ймовірно, реагуватимуть на імунотерапію (наприклад, алергічний риніт або астма з відповідною сенсибілізацією), можуть спостерігатися додаткові переваги від лікування кількох захворювань і, отже, слід призначати АСІТ.
2. Цінності та вподобання пацієнта щодо підшкірної АСІТ у порівнянні із сублінгвальною (наприклад, зручність, вік, плани подорожей).
3. Ймовірність контакту з причинним алергеном та вірогідність виникнення проявів алергії. Наприклад, пацієнт, чутливий до лупи коня, без імовірного контакту з лупою коня в майбутньому навряд чи отримає користь від АСІТ із відповідними алергенами. Навпаки, пацієнт із сенсибілізацією до пилового кліща та наявністю контакту з ним може отримати користь від АСІТ алергенами проти пилового кліща.

Рекомендація 15. У пацієнтів із легким АД комісія JTF пропонує не додавати імунотерапію алергенами до стандартного місцевого лікування (умовна рекомендація, докази середньої достовірності).

Умови, що слід враховувати:

1. Пацієнти із супутніми алергічними захворюваннями з відповідною сенсибілізацією, які, ймовірно, реагуватимуть на АСІТ (наприклад, алергічний риніт, астма), можуть з більшою імовірністю продовжувати це лікування, навіть якщо АД в них має легкий перебіг, якщо це означатиме, що за допомогою лікування поліпшиться перебіг кількох станів. Навпаки, більшість осіб із легким АД і без інших супутніх алергічних захворювань, ймовірно, не продовжуватимуть таке лікування.
2. Цінності та вподобання пацієнта щодо підшкірної АСІТ у порівнянні із сублінгвальною (наприклад, зручність, вік, плани подорожей).

Системна терапія

Питання 5. Які системні засоби (наприклад, біологічні препарати, низькомолекулярні імуносупресанти, фототерапія) слід призначати для лікування АД?

Існує кілька варіантів системного лікування АД, резистентного до топічної терапії. У таких пацієнтів захворювання часто має середньотяжкий або тяжкий перебіг. До засобів системного лікування належать біо­логічні препарати (здебільшого моноклональні антитіла, які націлені на шляхи передачі сигналів цитокінів IL-4 та IL-13 або лише передачу сигналів IL-13; малі молекули (переважно імунодепресанти) та ультрафіолетове світло (фототерапія).

Дупілумаб

Рекомендація 16. У пацієнтів віком від 6 міс. і старших із помірно тяжким і тяжким АД при неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої та високої сили комісія JTF рекомендує додавати дупілумаб у порівнянні з продовженням стандартного місцевого лікування без дупілумабу (сильна рекомендація, висока достовірність доказів).

Тралокінумаб

Рекомендація 17. У пацієнтів віком від 12 років і старших із помірно тяжким і тяжким АД при неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої сили комісія JTF рекомендує додавати тралокінумаб у порівнянні з продовженням стандартного топічного лікування без тралокінумабу (сильна рекомендація, висока достовірність доказів).

Пероральні JAK-інгібітори (аброцитиніб, барицитиніб, упадацитиніб)

На сьогодні доступні кілька пероральних JAK-інгібіторів, а також триває розробка інших. Більшість пероральних JAK-інгібіторів ліцензовані в першу чергу для лікування автоімунних захворювань, таких як ревматоїдний артрит або запальні захворювання кишківника, або, у випадку барицитинібу, важкої або критичної форми COVID-19 і тяжкої гніздової алопеції.

Рекомендація 18. У дорослих і підлітків із помірно тяжким і тяжким АД при неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої і високої сили та системного лікування, у тому числі біологічних препаратів, рекомендованих вище, комісія пропонує замінити системне лікування на один із наведених нижче пероральних JAK-інгібіторів (аброцитиніб* у дозі 100–200 мг [вік від 12 років і старше], барицитиніб у дозі 2–4 мг [вік від 18 років і старше], упадацитиніб у дозі 15–30 мг [вік від 12 років і старше]) у порівнянні з відсутністю використання одного з цих JAK-інгібіторів (умовна рекомендація, докази низької достовірності).

Умови, які слід враховувати:

1. Пероральні JAK-інгібітори протипоказані під час вагітності та годування груддю: згідно з даними, узагальненими в монографіях лікарських засобів, пероральні JAK-інгібітори збільшували частоту вад розвитку плода (тератогенність) або виявляли фетальну токсичність у дослі­дженнях безпеки препарату на тваринах. Барицитиніб знижував фертильність самців і самок у дослі­дженнях на тваринах. Аброцитиніб, барицитиніб і упадацитиніб виділяються з молоком тварин у період лактації (наприклад, експозиція упадацитинібу була приблизно в 30 разів більшою в молоці, ніж у плазмі, з якої приблизно 97% пов’язаних із препаратом сполук у молоці були вихідною лікарською речовиною). Безпосередні дані про безпеку під час зачаття, вагітності та грудного вигодовування у людини є рідкісними та невизначеними.

2. Чинники ризику несприятливих наслідків, у тому числі вік або анамнез, або інші серйозні чинники ризику розвитку раку, серйозних інфекцій, венозного тромбозу або серцево-судинних захворювань свідчать проти застосування JAK-інгібіторів у цих популяціях.

3. Схвалений вік залежить від препарату:

• аброцитиніб схвалено FDA для дорослих віком від 18 років і старших; однак у Канаді аброцитиніб схвалений для дітей віком від 12 років і старших;
• барицитиніб не схвалений FDA або Міністерством охорони здоров’я Канади для застосування при АД; однак EMA схвалила його для лікування АД (https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/olumiant);
• упадацитиніб схвалений для дітей віком від 12 років і старших.

4. Супутні захворювання, що реагують на JAK-інгібітори, такі як ревматологічні захворювання або гніздова алопеція, можуть сприяти тому, що пацієнти віддадуть перевагу одночасному лікуванню кількох захворювань одним препаратом, а не іншим методам лікування, ефективним лише при АД.

5. Виняткові обставини, які клініцисти та пацієнти можуть вважати бажаними для призначення JAK-інгібіторів, коли вони не відповідають популяційному критерію неефективності іншого системного лікування без забезпечення адекватного контролю тяжкості АД, такі:

• як короткочасний перехід до одного із варіантів системної терапії;
• рідкісне та періодичне застосування при тяжкому загостренні (наприклад, еритродермії) або за соціальних обставин (наприклад, за декілька днів до важливої життєвої події).

Користь і шкода: пов’язаний систематичний огляд і NMA виявили, що користь і шкода JAK-інгібіторів, аброцитинібу, барицитинібу та упадацитинібу, відрізняються та є дозозалежними. Відносна ефективність детальніше описана в пов’язаному NMA щодо результатів відповідно до добової дози: упадацитиніб 30 мг > упадацитиніб 15 мг і аброцитиніб 200 мг > аброцитиніб 100 мг і барицитиніб від 2 до 4 мг > барицитиніб 1 мг.

Слід зазначити, що аброцитиніб (переважне інгібування JAK1), барицитиніб (переважне інгібування JAK1 = JAK2) і упадацитиніб (переважне інгібування JAK1) є більш селективними, ніж тофацитиніб (переважне інгі­бування JAK1=JAK2=JAK3 > TYK2 [тирозинкінази 2]).

Рекомендація 19. У дорослих і підлітків із помірно тяжким і тяжким АД при неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої і високої сили та системного лікування, у тому числі одним із рекомендованих вище біологічних препаратів (дупілумаб або тралокінумаб), комісія рекомендує не використовувати барицитиніб у добовій дозі 1 мг (сильна рекомендація, докази низької якості).

Азатіоприн

Рекомендація 20. У пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД при неефективності, непереносимості або неможливості застосування місцевого лікування середньої та високої сили та системного лікування, в тому числі одним із рекомендованих вище біологічних препаратів, комісія пропонує не використовувати азатіоприн (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Умови, які слід враховувати:

1. Пацієнти, які віддають перевагу іншому профілю побічних ефектів і їх моніторингу і які можуть довше чекати полегшення симптомів, можуть віддати перевагу азатіоприну перед іншими імуносупресивними засобами. Наприклад, хоча під час вагітності прийому імунодепресантів зазвичай уникають, метотрексат абсолютно протипоказаний, проте в разі необхідності можна використовувати азатіоприн для лікування системного червоного вовчака та запальних захворювань кишківника.
2. Пацієнти з чинниками ризику або супутніми захворюваннями, що посилюють шкоду від азатіоприну (наприклад, дисфункція печінки), або які надають великого значення уникненню іншої шкоди (наприклад, шлунково-кишкових побічних ефектів), можуть надавати більше значення уникненню цієї потенційної шкоди порівняно з можливими перевагами азатіоприну.
3. Доступність і цінність інших варіантів системного лікування для пацієнтів та осіб, які доглядають за ними, може вплинути на прийняття рішень.
4. Пацієнти із супутніми станами, такими як ревматологічні та автоімунні захворювання, можуть віддати перевагу використанню азатіоприну для лікування кількох станів порівняно з іншими методами лікування, які не впливають на супутні захворювання.

Циклоспорин

Рекомендація 21. У пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД при неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої та високої сили та системного лікування, в тому числі одним із рекомендованих вище біологічних препаратів, комісія JTF пропонує замінити системне лікування на циклоспорин замість того, щоб продовжувати місцеве та системне стандартне лікування (умовна рекомендація, докази низької достовірності).

Умови, які слід враховувати:

1. Циклоспорин традиційно призначають у низьких (2–3 мг/кг) або високих (4–5 мг/кг) дозах. Чи починати лікування з низької дози та титрувати її до досягнення ефекту, чи починати з високої дози та зменшувати її, залежить від багатьох чинників, зокрема тяжкості захворювання пацієнта на даний момент і бажаної швидкості ефекту, з одного боку, та підвищення ризику шкоди в разі застосування вищих доз. Пацієнти повинні прий­мати найменшу можливу дозу, яка забезпечує значиму користь та мінімізує шкоду.
2. Доступність і/або цінність, яку пацієнти/особи, що здійснюють догляд, надають іншим безпечнішим альтернативним способам системної терапії, може вплинути на прийняття рішень.
3. Пацієнти з чинниками ризику або супутніми захворюваннями, що посилюють шкідливий вплив циклоспорину (наприклад, серцево-судинні чинники ризику, артеріальна гіпертензія, яку важко контролювати, ниркова дисфункція), або пацієнти, які надають велике значення уникненню можливого гіпертрихозу чи гіпертрофії ясен, можуть надавати більшого значення уникненню цих потенційних небажаних явищ порівняно зі ймовірними перевагами циклоспорину.
4. Не слід наражати пацієнтів на ризик розвитку побічних ефектів циклоспорину або призначати пробну терапію циклоспорином перед використанням безпечніших і ефективніших варіантів (наприклад, дупілумабу або тралокінумабу).
5. Виняткові обставини, які клініцисти та пацієнти можуть вважати бажаними для призначення циклоспорину, що не відповідають популяційному критерію не­ефективності іншого системного лікування без адекватного контролю тяжкості АД, такі:

• як короткочасний перехід до одного з варіантів системної терапії;
• рідкісне та періодичне застосування при тяжкому загостренні (наприклад, еритродермії) або за соціальних обставин (наприклад, за декілька днів до важливої життєвої події).

Метотрексат

Рекомендація 22. У пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД при неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої і високої сили та системного лікування, у тому числі одним із рекомендованих вище біологічних препаратів, комісія JTF пропонує не використовувати метотрексат (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Умови, які слід враховувати:

1. Пацієнти, які віддають перевагу іншому профілю побічних ефектів і їх моніторингу і які можуть довше чекати полегшення симптомів, можуть віддати перевагу метотрексату перед іншими імуносупресивними засобами.
2. Метотрексат протипоказаний під час вагітності та не має застосовуватися пацієнтами, як чоловіками, так і жінками, які мають намір стати батьками.
3. Пацієнти з чинниками ризику або супутніми захворюваннями, що посилюють шкоду від метотрексату (наприклад, дисфункція печінки), або пацієнти, які надають велике значення уникненню несприятливих ефектів (наприклад, стоматит, біль у животі), можуть приділяти більше значення уникненню цієї потенційної шкоди порівняно з можливими перевагами метотрексату.
4. Доступність та/або цінність, яку пацієнти/особи, що здійснюють догляд, надають іншим безпечнішим альтернативним способам системної терапії, може вплинути на прийняття рішень.
5. Пацієнти із супутніми захворюваннями, такими як ревматологічні та автоімунні, можуть віддати перевагу використанню метотрексату для лікування кількох станів порівняно з іншими методами лікування, які не впливають на супутні захворювання.

Мофетилу мікофенолат

Рекомендація 23. У пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД при неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої і високої сили та системного лікування, у тому числі одним із рекомендованих вище біологічних препаратів, комісія JTF пропонує не використовувати мофетилу мікофенолат (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Умови, які слід враховувати:

1. Пацієнти, які віддають перевагу іншому профілю побічних ефектів і їх моніторингу і які можуть довше чекати полегшення симптомів, можуть віддати перевагу мофетилу мікофенолату перед іншими імуносупресивними засобами.
2. Мофетилу мікофенолат протипоказаний під час вагітності та не має застосовуватися пацієнтами, які мають намір стати батьками.
3. Пацієнти з чинниками ризику або супутніми захворюваннями, що посилюють шкідливий вплив мікофенолату (наприклад, дисфункція нирок або печінки), або пацієнти, які надають велике значення уникненню можливих інших небажаних ефектів (наприклад, шлунково-кишкових), можуть надавати більше значення уникненню цієї потенційної шкоди порівняно з невизначеними перевагами мікофенолату.
4. Доступність та/або цінність, яку пацієнти/особи, що здійснюють догляд, надають іншим безпечнішим альтернативним способам системної терапії, може вплинути на прийняття рішень.
5. Пацієнти із супутніми захворюваннями, такими як ревматологічні та автоімунні, можуть віддати перевагу використанню мікофенолату для лікування кількох захворювань порівняно з іншими методами лікування, які не впливають на супутні захворювання.

Вузькосмугова фототерапія ультрафіолетом В (UVB)

Рекомендація 24. У пацієнтів із помірно тяжким і тяжким АД при неефективності, непереносимості або неможливості застосування топічних засобів середньої та високої сили та системного лікування, у тому числі одним із рекомендованих вище біологічних препаратів, комісія JTF пропонує додавання клінічного лікування вузькосмуговим ультрафіолетом В (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Умови, які слід враховувати:

1. Пацієнти, які віддають перевагу іншому профілю несприятливих ефектів або уникають імуносупресивних препаратів та моніторингу їх ефектів (у цьому випадку без моніторингу показників крові), а також бажають швидшого полегшення симптомів, можуть віддати перевагу вузькосмуговому UVB перед іншими методами лікування. Наприклад, вагітні або пацієнтки, які планують завагітніти, можуть віддати перевагу вузь­космуговому UVB.
2. Вузькосмуговий UVB може бути важкодоступним, а отже, пацієнти, які змушені долати великі відстані, нести витрати (наприклад, паркування, паливо, час) або довго чекати, можуть віддати перевагу іншим методам лікування, а не вузькосмуговому UVB.
3. Пацієнти із супутніми захворюваннями, що супро­во­джуються фотосенсибілізацією, такими як псоріаз або вітіліго, можуть віддати перевагу використанню вузькосмугового UVB для лікування кількох захворювань порівняно з іншими методами лікування, ефективними лише при АД.
4. Навпаки, пацієнти із фотосенсибілізацією, фотодерматозами або чинниками ризику розвитку або наявністю раку шкіри в анамнезі можуть обрати не використовувати фототерапію.
5. Виняткові обставини, які клініцисти та пацієнти можуть вважати бажаними для призначення фототерапії, що не відповідають популяційному критерію неефективності іншого місцевого і системного лікування без адекватного контролю тяжкості АД, охоплюють дуже зручний і економічно ефективний доступ до вузь­космугового UVB для пацієнта.

Системні кортикостероїди

Рекомендація 25. У пацієнтів з АД комісія JTF пропонує не використовувати системні кортикостероїди (умовна рекомендація, докази з низьким рівнем достовірності).

Обмеження цих рекомендацій

Обмеженнями цих рекомендацій є фокус на найпоширеніших аспектах лікування АД. Зокрема, ми не торкалися традиційної, комплементарної або інтегративної медицини чи місцевих способів пізнання. Якщо ці або інші втручання використовуватимуться частіше, ми розглянемо їх у наступних рекомендаціях, у яких індивідуальні рекомендації оновлюються або додаються з появою нових доказів. Майбутні дослі­дження можуть надати надійні докази щодо цих втручань.

У разі АД, як і в багатьох інших галузях медицини, немає надійних доказів безпеки ліків під час вагітності та годування груддю. Вкрай необхідні належним чином проведені дослі­дження для цієї популяції. Інша проблема полягає в тому, що багато дослі­джень АД є плацебо-контрольованими, що може бути найбільш доцільним на ранніх стадіях розробки ліків, але необхідно сприяти фінансуванню та дослі­дженням через професійні та урядові організації (наприклад, Національний інститут здоров’я/Національний інститут алергії та інфекційних хвороб), а також приватні організації – для сприяння вивченню порівняльної ефективності та безпеки схвалених ліків та їх оптимального використання за різних варіантів лікування. Достовірні дані, що стосуються вагітних, а також порівняльної ефективності, можуть стати ­джерелом майбутніх керівних настанов.

AAAAI/ACAAI JTF Atopic Dermatitis Guideline Panel; Chu DK, Schneider L, Asiniwasis RN, Boguniewicz M, De Benedetto A, Ellison K, et al.; Patient Groups: Global Parents for Eczema Research; Capozza K; National Eczema Association; Begolka WS; Evidence in Allergy Group; Chu AWL, ZhaoIX, Chen L, Oykhman P, Bakaa L; AAAAI/ACAAI Joint Task Force on Practice Parameters; GoldenD, Shaker M, Bernstein JA, Greenhawt M, Horner CC, Lieberman J, etal.

Atopic dermatitis (eczema) guidelines 2023: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology/American College of Allergy, Asthma and Immunology Joint Task Force on Practice Parameters GRADE and Institute of Medicine-based recommendations.

Ann Allergy Asthma Immunol. 2024;132(3):274–312

Друкується в скороченому обсязі. Адаптований переклад – канд. мед. наук С.Г. Опімах.

Повну версію дивіться: https://www.annallergy.org/article/S1081-1206(23)01455-2/fulltext