Алергічний риніт: актуальність проблеми у дітей та оновлені рекомендації щодо лікування

Алергічний риніт (АР) – хронічне запальне захворювання слизової оболонки носа, спричинене імуноглобулін Е (IgE)-опосередкованою ранньою та пізньою фазою алергічної відповіді. Симптоми АР добре відомі: ринорея, закладеність чи блокада носа, свербіж у носі, чихання. Зазначені симптоми, як правило, супроводжуються проявами алергічного ринокон’юнктивіту (АРК) – свербежем, почервонінням очей, сльозотечею, припухлістю повік (Brożek JL, Bousquet J, et al., 2017).

Актуальність проблеми в світі

Дотепер вважалося, що, оскільки симптоми АР та АРК не є такими, що загрожують життю, захворювання можна віднести до «тривіальних», але в даний час зазначену патологію визнають як таку, що значною мірою впливає на якість життя, емоційний стан, сон, повсякденну активність і продуктивність людини (Linneberg A, et al., 2016; Canonica GW, et al., 2008; Meltzer EO, et al., 2012). До того ж, окрім впливу на якість життя пацієнтів АР та АРК асоційовані зі значним економічним навантаженням. Так, дані Американської асоціації астми та алергії (Asthma and Allergy Foundation of America) свідчать про те, що в 2010 р. приблизно 17,5 млрд доларів (США) становили витрати, пов’язані саме з АР, та було здійснено 16 млн візитів до лікаря у зв’язку з симптомами АР (Lindner M, 2010). Нещодавній аналіз передбачає, що загальні річні витрати на АР у Швеції можуть досягнути 1,3 млрд євро, а після екстраполяції даних на інші європейські країни ця цифра становитиме від 9,4 до 9,9 млрд євро у Німеччині, Франції та Британії (Cardell L-O, et al., 2016). Більша частина економічного тягаря АР пов’язана з непрямими витратами в результаті пропусків роботи/навчання чи навпаки – презентеїзму (коли працівник проводить на робочому місці більше часу, ніж це необхідно. Зазвичай це стосується хворого працівника, який через побоювання втратити робоче місце продовжує виходити на роботу, але через погане самопочуття працює менш ефективно. Linneberg A, et al., 2016).

Зазвичай симптоми АР та АРК дебютують у віці до 20 років, приблизно у 40% пацієнтів – у віці до 6 років (Meltzer EO, et al., 2009). АР є найпоширенішим хронічним станом у підлітків віком 10–17 років. Нещодавній популяційний аналіз, що його було проведено у Європі, продемонстрував поширеність АР серед підлітків віком 12–15 років на рівні від 15,1 до 37,8%, а дані крос-секційного дослідження, проведеного в США, оцінюють поширеність АР на рівні 24,8% серед пацієнтів віком 14–17 років (Pols DHJ, et al., 2016; Hill DA, et al., 2016). Існують досить переконливі свідчення того, що поширеність даної патології серед зазначеної вікової групи зростає (Kim JL, et al., 2014), особливо в країнах з початково низьким рівнем поширеності (ARIA, 2016).

Вже давно є доведеним факт, який заслуговує на особливу увагу, – асоціація АР з бронхіальною астмою (БА). За даними останнього перегляду Міжнародного погоджувального документу «Алергічний риніт і його вплив на астму» (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines – 2016 Revision), БА у пацієнтів з АР виявляється в 15–38%, а назальні симптоми наявні у 85% пацієнтів з БА. Крім того, АР є фактором ризику як розвитку БА, так і відсутності контролю БА помірного та тяжкого ступеня.

Сучасна концепція патогенезу АР ґрунтується на визнанні провідної ролі IgE-опосередкованих алергічних реакцій у відповідь на дію «причинного» алергену з наступним формуванням алергічного запалення і гіперреактивності слизової оболонки носа. Крім високого рівня експозиції екзогенних алергенів одним з головних факторів ризику виникнення АР у дітей є спадкова схильність до алергічних реакцій і захворювань. У дітей, які мають родичів з АР, ризик захворіти на нього в 5–6 разів вищий, ніж в осіб, чиї родичі на АР не страждають (Охотнікова О.М., 2015).

Класифікація АР

Класифікація АР згідно з ARIA 2016 не змінилася і виглядає наступним чином:

1. За тривалістю симптомів:

• інтермітуючий АР – симптоми наявні < 4 днів на тиждень або < 4 тиж на рік;
• персистуючий АР – симптоми наявні щонайменше 4 дні на тиждень та щонайменше 4 тиж.

2. За тяжкістю перебігу симптомів (порушення сну; негативний вплив на повсякденну активність, відпочинок, заняття спортом; негативний вплив на діє­здатність та навчання в школі; виражені, нестерпні симптоми):

• легкий АР – жодного з вищенаведених симптомів;
• сереньотяжкий/тяжкий – наявний принаймні один з вищенаведених симптомів.

Рекомендації щодо лікування, опубліковані в оновленні ARIA 2016, зазвичай застосовуються безпосередньо для категорії пацієнтів з помірним і тяжким АР, оскільки пацієнти з легким АР, як правило, на жаль, не звертаються по медичну допомогу і самостійно намагаються контролювати симптоми за допомогою доступних лікарських засобів.

В останньому перегляді документу ARIA 2016 також залишився поділ АР на сезонний АР (САР), чинниками якого є зазвичай екзоалергени – пилок, плісняві гриби; цілорічний АР (ЦАР) – до чинників розвитку якого відносять побутові алергени (хоча й не завжди) – побутовий пил, плісняву, алергени тарганів, лупу домашніх тварин; а також професійний риніт. Терміни САР і ЦАР зберегли задля забезпечення інтерпретації даних літератури в рамках доказової бази.

Клінічні симптоми та маски АР у дітей

Діагностика АР в дітей може бути досить складна. Загальні симптоми АР відомі: виділення з носа, чихання, свербіння в порожнині носа, закладеність носа. Виділення з носа переважно водянисті, рідше – слизисті, іноді можуть з’являтися гнійні протягом короткого періоду. САР, як правило, має гострий початок і діагностується у 80% дітей з полінозом (Охотнікова О.М., 2015), клінічна картина розгортається у період цвітіння причинно-значущих рослин, провідними сиптомами є ринорея, чихання, у той час як ЦАР характеризується менш гострим початком, симптоми виникають впродовж усього року, найбільш характерною є закладеність носа.

Діти молодшого віку не скаржитимуться на свербіння, проте еквівалентом у них будуть: так званий симптом «алергічного салюту», коли дитина рукою тре ніс знизу вверх або з боку на бік, внаслідок цього виникає периферична складка на спинці носа; симптом «алергічного сяйва» – темні кола навколо очей, а також характерні гримаси мімічної мускулатури обличчя, що допомогає дитині вгамувати свербіж в порожнині носа. Характерним симптомом є чихання, переважно вранці, часто приступоподібне (2 і більше чихань за приступ). Закладеність носа у дітей молодшого віку проявляється ротовим диханням (постійно або часто відкритий рот) та хропінням уночі. Іноді домінують неносові симптоми – очні (свербіння очей, почервоніння очей, сльозотеча), глоткові (кашель може бути найчастішим симптомом АР) та вушні (рецидивуючі отити, зниження слуху).

До масок АР можно віднести прояви, які дуже нагадують симптоми застуди (гострого назофарингіту, ГРВІ). Ключовими ознаками АР є відсутність температури, поява риніту (раптовий початок та часто раптове припинення симптомів), перебіг риніту (велика частота протягом року, довга тривалість, відсутність температури). Хоча не слід забувати, що ГРВІ ініціюють появу та погіршують перебіг АР, а синусит і гіпертрофія аденоїдів часто співіснують з АР (Юрочко Ф., 2008).

Сучасне лікування АР згідно з міжнародними погоджувальними документами

Ціллю терапії будь-якого захворювання є контроль його перебігу. Лікування АР здатне запобігти не лише прогресуванню захворювання, а й розвитку його ускладнень, особливо коли мова йде про дитячу категорію пацієнтів, адже, наприклад, хронічний запальний процес у верхніх дихальних шляхах сприяє гіпертрофії лімфоїдної тканини, що посилює клінічні симптоми захворювання в дітей.

З АР може бути пов’язаний хронічний ексудат у середньому вусі і як наслідок – рецидивний ексудативний отит, який спостерігається доволі часто в дітей з АР і є потенційним чинником ризику зниження слуху. Також поширеним явищем при АР є постназальний затік, який обумовлює виснажливий кашель переважно в нічний час, що іноді стає причиною гіпердіагностики БА у пацієнтів з АР. Частим ускладненням АР є розвиток хронічного риносинуситу, особливо в дітей, частота його сягає 75% (Охотнікова О. М., 2015).

І, звичайно, найтяжчим наслідком АР є БА. При коморбідності АР з БА завжди необхідно пам’ятати, що поганий контроль АР є предиктором поганого контролю БА. Так, у пацієнтів з БА й тяжким перебігом АР ризик поганого контролю БА в 4 рази вищий, ніж у пацієнтів без АР (Scadding G, Walker S, 2012). Крім того, за умови коморбідності АР та БА, неефективність лікування або недостатній контроль перебігу АР сприяє збільшенню обсягу терапії БА.

Все вищенаведене свідчить про те, наскільки актуальною є проблема своєчасного та адекватного лікування АР у будь-якої категорії пацієнтів, особливо в дітей.

Методи лікування АР можна поділити на 3 великі категорії:

• контроль факторів зовнішнього середовища (елімінаційні заходи) та навчання пацієнтів;
• фармакологічна терапія;
• алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ).

Уникнення контакту з алергенами може бути ефективним у випадку САР. Дещо складніша ситуація у пацієнтів з АР, спричиненим сенсибілізацією до побутових алергенів, оскільки складно зменшити контакт з кліщами вдома. Систематичний огляд досліджень щодо уникнення контакту з кліщами домашнього пилу при АР продемонстрував, що проведені дослідження, як правило, невеликі та недостатньо якісні методологічно (Nurmatov U, 2012). Масштабні дослідження поєднання різних методів зменшення контакту з пиловими кліщами не проводились, але, імовірно, повинні охоплювати заходи щодо зменшення кількості кліщів у автомобілях, школі та на робочих місцях (Scadding GK, et al., 2017).

Значна кількість клінічних досліджень довела ефективність та безпеку застосування АСІТ при АР як щодо клінічної ефективності, зменшення обсягу терапії, так і щодо прогресування захворювання та покращання якості життя (Ramasamy A, 2011; Bousquet J, et al., 1998; Canonica GW, et al., 2014; Passalacqua G, et al., 2007). Було продемонстровано, що для деяких алергенів ефективність АСІТ становить 80–90%. Однак треба розуміти, що помітне покращання не спостерігається одразу, а настає через деякий час (протягом 6–12 міс після початку терапії), а також для більш стійкого та вираженого ефекту терапія має тривати від 3 до 5 років (Scadding GK, et al., 2017).

Тому звичайно фармакотерапія на першому етапі терапії АР є ключовою для пацієнта, якому важливо якомога швидше досягти конт­ролю над симптомами захворювання, що дасть змогу покращити якість життя і повернутися до нормального рівня дієздатності та активності. До того ж фармакотерапію з успіхом поєднують з іншими методами лікування, в тому числі з АСІТ, коли в цьому є потреба.

Згідно з останньою редакцією АRIA 2016, рекомендації щодо фармакотерапії зазнали наступних змін:

• Сезонний алергічний риніт (САР; у напрямку зниження сили рекомендацій):
  • комбінація інтраназального кортикостероїду (ІНКС) і перорального антигістамінного препарату (АГП) або монотерапія ІНКС (1А);
  • комбінація ІНКС та інтраназального АГП (ІНАГП) або монотерапія ІНКС, але комбінація краще, ніж монотерапія ІНКС щодо настання ефекту. Так, саме комбінація може бути обрана для пацієнта в приблизно перші 2 тиж лікування, оскільки ефект настає швидше, ніж при монотерапії ІНКС (2А);
  • комбінація ІНКС з ІНАГП краща, ніж монотерапія ІНАГП (3А);
  • може бути рекомендований антагоніст лейкотрієнових рецепторів (АЛТР) або пероральний АГП (4А);
  • монотерапія ІНКС краща, ніж монотерапія ІНАГП (5А);
  • можливе застосування ІНАГП чи перорального АГП (6А).
• Цілорічний алергічний риніт (ЦАР; у напрямку зниження сили рекомендацій):
  • монотерапія ІНКС краще, ніж комбінація ІНКС з пероральним АГП (1В);
  • можлива комбінація ІНКС з ІНАГП чи монотерапія ІНКС (2В);
  • застосування перорального АГП краще, ніж АЛТР (4В);
  • застосування ІНКС краще, ніж ІНАГП (5В);
  • можливе застосування ІНАГП або пероральних АГП (6В).

Як можна побачити, пероральні АГП є препаратами, які входять до міжнародних стандартів лікування АР з високим рівнем доказовості. Неседативні АГП ІІ покоління рекомендовані усім пацієнтам незалежно від характеру і тяжкості АР, вони здатні запобігати появі і зменшувати вираженість свербежу, чихання, ринореї при даній патології (Охотнікова О. М., 2015).

Одним з ефективних і найбільш вивчених в численних рандомізованих клінічних дослідженнях є дезлоратадин – представник біологічно активного похідного АГП ІІ покоління лоратадину. Дезлоратадин давно і з успіхом застосовується як у дорослих, так і дітей у всьому світі й Україні в тому числі.

Дезлоратадин є високоселективним представником пероральних АГП ІІ покоління, він не проникає через гематоенцефалічний бар’єр, має добрий профіль безпеки та переносимість, значно перевершує ефективність і безпеку при порівнянні з представниками АГП І покоління, не впливає на серцево-судинну систему, а також мінімально взаємодіє з іншими препаратами (Ayan A, et al., 2014; González-Núñez V, et al. 2013).

Результати плацебо-контрольованих досліджень вказують на ефективність дезлоратадину щодо купірування симптомів АР, а також на його вплив на об’єктивні ознаки захворювання, а саме ступінь назальної обструкції та вираженість алергічного запалення. В рамках проведеного метааналізу ефективність дезлоратадину отримала рівень доказовості 1А, що розширює можливості його застосування як у дітей з АР, так і дорослих (Saigitov RT, 2015). Згідно з існуючими рекомендаціями, терапія у дітей аналогічна до такої у дорослих, за винятком нижчої дози препарату, що дає змогу контролювати перебіг АР без ризику розвитку побічних реакцій, пов’язаних з лікуванням. Як наслідок, дезлоратадин характеризується високим рівнем безпеки, що його можна співставити з плацебо.

На сучасному вітчизняному фармацевтичному ринку існує велика кількість препаратів дезлоратадину. Нещодавно з’явився новий препарат дезлоратадину – Алердез виробництва ПАТ НВЦ «Борщагівський ХФЗ». Препарат має форму випуску у вигляді сиропу і дозволений до застосування дітям з 6 міс життя. Алердез випускається у флаконах (об’ємом 50 і 100 мл), що робить його зручним і універсальним у застосуванні як у дитячої, так і дорослої категорії.

При лікуванні АР лікарська форма АГП у вигляді сиропу звичайно є засобом вибору, особливо коли мова йде про дітей молодшого віку, коли застосування інших засобів лікування є неможливим.

Безпека застосування дезлоратадину у дітей була продемонстрована в 3 клінічних дослідженнях. Препарат застосовували у дітей віком від 6 міс до 11 років, яким було необхідне проведення антигістамінної терапії. Добова доза становила 1 мг у віковій групі 6–11 міс; 1,25 мг – у віковій групі від 1 до 5 років; 2,5 мг – у дітей віком 6–11 років. Лікування переносилося добре, що було підтверджено результатами клінічних лабораторних досліджень, станом життєво важливих функцій організму та даними ЕКГ (у тому числі довжиною інтервалу Q–T).

Під час клінічних досліджень щоденне застосування препарату дезлоратадин у дозі до 20 мг протягом 14 днів у дорослої категорії пацієнтів не супроводжувалося статистично значущими клінічними змінами з боку серцево-судинної системи. В ході клініко-фармакологічного дослідження застосування дезлоратадину 45 мг/добу (в 9 разів вище терапевтичної дози) протягом 10 днів не спричинювало подовження інтервалу Q–T.

Препарат не взаємодіє з іншими лікарськими засобами і характеризується високим профілем ефективності та безпеки навіть при тривалому застосуванні та застосуванні у підвищених дозах, а зручна та універсальна форма випуску препарату, як для дітей, так і для дорослих, сприяє збільшенню комплаєнсу та підвищує ефективність лікування. З огляду на те, що Алердез виробляється в Україні, це робить його доступним для широкого кола пацієнтів, що є особливим важелем в умовах сучасної соціально-економічної ситуації.

Висновки

АР є значною медико-соціальною проблемою в усьому світі. Постійно зростаюча захворюваність на дану патологію і щорічне збільшення кількості хворих на АР серед дитячої категорії диктує необхідність пошуку нових ефективних методів боротьби з цим захворюванням. Своєчасна діагностика та пильна увага до виявлення чинників ризику розвитку у пацієнтів з АР такої тяжкої патології, як БА, здатні запобігти прогресуванню захворювання, а адекватна терапія сприятиме покращанню якості життя та полегшенню соціально-економічного тягаря як в межах країни, так і у світі в цілому.

Отже, новий ефективний та безпечний, зручний для застосування, а також економічно доступний АГП українського виробництва Алердез може стати незамінним помічником у рамках комплексної терапії АР в арсеналі вітчизняних алергологів.

Підготувала Анна Артюх