1. Патогенетична терапія коронавірусної пневмонії при COVID‑19

   В. С. Копча, А. М. Бондаренко, В. Сай

2. Современная иммунотерапия: классификация иммунотерапевтических агентов, механизм действия, показания к применению, режимы дозирования, побочные эффекты

   Д.В. Мальцев

3. Спадковий ангіоневротичний набряк: сучасні особливості діагностики та лікування

   P. J. Busse, S. C. Christiansen

4. Внебольничная пневмония у взрослых в аспекте современных консенсусов и опыта

   Э. М. Ходош

5. Немедикаментозні стратегії лікування бронхіальної астми за GINA‑2020. Новий рівень піклування про пацієнта

   А.Є. Богомолов

6. Бронхіальна астма у дітей: критерії діагнозу, лікування відповідно до оновлених рекомендацій GINA 2020

7. Азеластин: швидка дія на очні та назальні симптоми алергічного риніту

8. Календар алергії на пилок

Зміст статті:

• Провокувальні чинники БА в дітей
• Діагностика БА в дітей молодше 5 років
• Покрокове лікування БА в дітей молодше 5 років відповідно до GINA 2020
• Висновки

Бронхіальна астма (БА) вражає від 1 до 22% осіб у всьому світі, для України цей показник становить 7,3% (ToT., 2012). Щороку поширеність даної патології зростає, особливо серед дітей. Приблизно 500 000 щорічних госпіталізацій (34,6% осіб віком до 18 років) спричинені астмою (AkinbamiL. J., 2009). За даними Національного центру медичної статистики (National Center for Health Statistics, NCHS), серед дітей і підлітків віком 5–17 років астма є причиною щорічної втрати більш ніж 10 млн навчальних днів (2–3 дні на дитину), а також зменшення продуктивності навчання. До того ж астма призводить до значних витрат для сімей і суспільства. Так, наприклад, у 2017 р. середня річна вартість медичних витрат на астму становила в середньому 2 000 доларів на одну людину (Nurmagambetov T., 2017).

Астма в дітей може мати алергічну природу, коли виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів, а може бути обумовлена неалергічними чинниками (астма фізичного та психоемоційного зусилля, аспіринова астма), проте найчастіше зустрічається змішана форма захворювання, за якої на розвиток і наступний перебіг астми впливають різні фактори (алергени, неімунні неспецифічні подразники та інфекційні збудники).

Також БА в дітей можна класифікувати за ступенем тяжкості, але оскільки це непостійна характеристика хвороби, то доцільніше класифікувати астму за ступенем її контролю (Охотнікова О. М., 2011). Саме тому з метою оцінки контролю симптомів БА мають застосовуватися спеціальні опитувальники. У дітей віком <4 років може застосовуватися тест TRACK (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids; Тест для оцінки респіраторних симптомів і контролю астми в дітей), призначений для заповнення особою, яка доглядає за дитиною дошкільного віку (GINA, 2019).

Провокувальні чинники БА в дітей

Головними провокаторами БА в дітей є респіраторні вірусні інфекції (BusseW. W., 2010). Встановлено також, що конкретні вірусні інфекції пов’язані зі збільшенням тяжкості загострення БА (риновірус підтипу C (Bizzintino J., 2011) та грип A – H1N1 (Sposato B., 2010), а також зі зменшенням відповіді на лікування (респіраторно-синцитіальний вірус, грип і парагрип) (Merckx J., 2018).

Інші тригери БА можна розподілити за кількома категоріями. По-перше, це подразники, що спричинюють бронхоспазм у разі контакту з ними дитини, що страждає на астму. До таких належить тютюновий дим (KitB. K., 2013), забруднене повітря, озон (PollockJ., 2017) і т. д. По-друге, загострення астми в дітей з атопією можуть спричиняти алергени, специфічні для дитини. Вони поділяються на багаторічні алергени (спори цвілі, таргани, щури, миші, пилові кліщі та лупа домашніх тварин) і сезонні (пилок дерев, бур’янів і трав).

Погода та сильні емоції (сміх, плач і злість) – інші поширені причини бронхоспазму в дітей, хворих на БА. Крім того, ліки, такі як β-адреноблокатори, аспірин і нестероїдні протизапальні препарати, пов’язані з індукуванням загострення астми в певної частини населення. Нарешті, фізичні вправи та інші важкі фізичні навантаження є частими причинами загострень БА. Симптоми, спричинені фізичними вправами, частіше зустрічаються у разі погано контрольованої астми (Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (EPR-3), 2012).

Діагностика БА в дітей молодше 5 років

У більшості дітей БА розвивається до 5 років, при цьому більше ніж у 50% дебют захворювання відбувається до 3 років. Однак повторні візинги спостерігають у значної частини дітей віком 5 років і молодше, що, як правило, пов’язано з інфекціями верхніх дихальних шляхів, які трапляються в цій віковій групі приблизно 6–8 разів на рік. Отже, вирішити, коли візинги при респіраторній інфекції є справді поодинокою подією, а коли являють собою періодичні клінічні прояви дитячої астми, може бути складно.

Відповідно до Глобальної стратегії лікування і профілактики бронхіальної астми перегляду 2020 р. (Global Initiative for Asthma, GINA 2020), діагноз БА в дітей віком від 5 років часто може базуватися на:

• патерні симптомів: візинг або кашель, які виникають під час фізичного навантаження, сміху або плачу або за відсутності видимої респіраторної інфекції з типовим маніфестом у вигляді обмеження активності, а також нічні пробудженя внаслідок симптомів;
• наявності факторів ризику розвитку БА, таких як сімейна історія атопії, алергічна сенсибілізація або особиста історія харчової алергії чи атопічного дерматиту;
• терапевтичній відповіді на пробне лікування;
• виключенні альтернативних діагнозів.

Таким чином, у молодшій віковій групі астма залишається клінічним діагнозом, оскільки вимірювання функції зовнішнього дихання та пікфлоуметрія у дітей <5 років не є інформативною. На рисунку 1 наведено схему, що демонструє передбачувану ймовірність діагнозу БА в дітей віком до 5 років.

Рис. 1. Імовірність діагнозу БА в дітей віком до 5 років (за GINA 2020)

Рис. 1. Імовірність діагнозу БА в дітей віком до 5 років (за GINA 2020)

Незважаючи на те, що жодні інструментальні дослідження не можуть підтвердити діагноз БА, вони є корисними для комплексного розуміння проблеми. Тому під час діагностики БА в дітей молодше 5 років вдаються до пробного лікування, клінічне покращення під час якого та погіршення після його завершення свідчать про БА. Також можна проводити шкірні прик-тести для визначення сенсибілізації до алергенів (у дітей >3 років), яка є найкращим предиктором розвитку персистуючої БА (Azad, JAMA pediatrics, 2016). Рентгенографію органів грудної клітки краще використовувати для диференційної діагностики БА. У дітей віком ≤5 років бронхопровокаційні тести малоінформативні, проте корисні дані можна отримати за допомогою спірометрії, якщо її проводить досвідчений інструктор.

У дітей, які мають 4 або більше епізодів візингу впродовж року, є сенс проводити оцінювання індексу прогнозування БА (Asthma Predictive Index, API). За даними досліджень, діти з позитивним API мають у 4–10 разів вищий ризик розвитку БА у віці 6–13 років, аніж діти з негативним API; у 95% дітей з негативним API БА взагалі не розвивається (Castro-Rodriguez, Am J Respir Crit Care Med, 2000).

Покрокове лікування БА в дітей молодше 5 років відповідно до GINA 2020

Для дітей молодше 5 років контроль БА є надзвичайно важливим, оскільки забезпечує підтримку нормального рівня активності. Участь у грі для дітей цієї вікової категорії необхідна для нормального соціального та фізичного розвитку. Саме тому в рекомендаціях GINA виділено дві основні мети лікування БА в маленьких дітей: досягнення хорошого контролю симптомів і підтримка нормального рівня активності дитини, а також мінімізація ризиків загострення астми, порушення розвитку легенів і побічних ефектів ліків.

Терапія БА в дітей молодше 5 років має забезпечувати комплексне стратегічне вирішення проблеми і охоплювати не лише медикаментозну терапію, а й інформування батьків/опікунів стосовно особливостей перебігу захворювання, відпрацювання навичок користування інгаляторами, підтримання високого рівня комплаєнсу та проведення регулярних оглядів дитини спеціалістом.

Рішення стосовно вибору медикаментів для конт­ролю БА має прийматися індивідуально для кожної дитини, враховуючи особливості перебігу захворювання, дані анамнезу та минулих результатів лікування.

У рекомендаціях GINA 2020, так само як і в попередні роки, рекомендується покрокова схема лікування, яка призначається з урахуванням поточної клінічної картини, відповіді на лікування та імовірних ризиків загострень і побічних ефектів терапії.

Лікування полягає в постійному застосуванні препаратів для контролю БА, ліків для усунення симптомів захворювання на вимогу, а також передбачає коригування (додавання або відміна лікарських засобів) терапії в залежності від відповіді пацієнта на лікування (рис. 2).

Рис. 2. Персоніфікований менеджмент БА в дітей 5 років і молодше (за GINA 2020)

Рис. 2. Персоніфікований менеджмент БА в дітей 5 років і молодше (за GINA 2020)

Крок 1

Основний варіант: усім дітям, у яких спостерігають епізоди візингу, має бути забезпечене застосування інгаляційних β2-агоністів короткої дії (БАКД) для полегшення симптомів (хоча це ефективно не в усіх дітей), рівень доказовості D. Застосування БАКД для полегшення симптомів астми в середньому частіше 2 разів на тиждень упродовж 1 міс свідчить про необхідність застосування препаратів-контролерів.

Альтернативний варіант: пероральна терапія із застосуванням бронходилататорів не рекомендується через сповільнений початок дії та більшу кількість побічних ефектів у порівнянні з інгаляційним БАКД (рівень доказовості D). Для дітей з інтермітуючим вірус-індукованим візингом і наявністю атопії в анамнезі у випадку, якщо застосування інгаляційних БАКД за потреби не забезпечує достатнього контролю захворювання, може бути призначена переривчаста терапія високими дозами інгаляційних кортикостероїдів (ІКС; Ducharme et al., N Engl J Med, 2009; Bisgaard et al., N Eng J Med, 2006; Wilson et al., Arch Dis Child, 1990), але лікар має враховувати ризики, пов’язані з такою терапією.

Крок 2

Основний варіант: при встановленому діагнозі БА та за наявності ≥3 епізодів упродовж сезону або в разі менш частих, але тяжчих епізодів БА рекомендовано розпочати лікування із застосуванням контролюючих препаратів, а саме низьких доз ІКС у супроводі БАКД на вимогу.

Якщо діагноз БА є сумнівним, але епізоди візингу потребують застосування БАКД більш ніж 3 рази на рік, необхідно провести пробне лікування впродвож 3 міс низькими дозами ІКС і БАКД на вимогу.

Оцінку ефективності лікування та контролю БА проводять не раніше ніж через 3 міс (Szefler et al., 2007).

Якщо лікування не забезпечує досягнення контролю БА, перш ніж перейти до Кроку 3, необхідно спробувати альтернативний варіант.

Альтернативний варіант: у разі неефективності низьких доз ІКС або за наявності протипоказань до їх застосування рекомендовано використання антагоністів лейкотрієнових рецепторів (АЛР), оскільки вони зменшують симптоми БА та потребу в пероральних кортикостероїдах у порівнянні з плацебо (Knorr et al., Pediatrics, 2001). Для дітей дошкільного віку з частими вірус-індукованими епізодами візингу та періодичними симптомами БА можна розглянути застосування БАКД на вимогу або ІКС епізодично (Zeiger et al., 2011).

Крок 3

Якщо впродовж 3 міс лікування із застосуванням низьких доз ІКС не вдається контролювати БА, перш ніж перейти до наступного кроку, потрібно переконатися, що симптоми захворювання дійсно обумовлені БА. Також необхідно перевірити правильність техніки застосування інгалятора, впевнитися, що на дитину не впливають фактори ризику (алергени, тютюновий дим) і використовуються призначені дози препаратів.

Основний варіант: подвоєння початкової низької дози ІКС може бути найкращим варіантом. Якщо після цього не вдається досягти контролю БА або якщо виникли побічні ефекти лікування, дитину необхідно направити на консультацію до експерта.

Альтернативний варіант: продовження застосування низьких доз ІКС і додавання АЛР.

Крок 4

Основний варіант: направлення дитини на консультацію до експерта для отримання експертної поради щодо тактики ведення.

Якщо подвоєння початкової дози ІКС не забезпечує досягнення контролю БА, необхідно ретельно перевірити методику застосування інгалятора та переглянути діагноз БА.

Альтернативні варіанти (після консультації експерта):

• підвищення дози ІКС і/або частіше застосування препарату впродоіж декількох тижнів до досягнення контролю БА;
• моніторинг побічних ефектів;
• додавання до схеми лікування АЛР;
• додавання до схеми лікування β₂-агоніста тривалої дії у поєднанні з ІКС;
• додавання до схеми лікування теофіліну або пероральних КС у низькій дозі (впродовж декількох тижнів) до досягнення контролю БА;
• періодичне додавання ІКС до щоденного їх застосування, якщо основною проблемою є загострення БА.

У дітей віком ≤5 років важливо здійснювати оцінювання потреби в застосуванні препаратів для контролю кожні 3–6 міс (Goksor et al., Acta Paediatr, 2006). У разі повернення до попереднього кроку лікування або припинення терапії необхідно призначити наступний візит через 3–6 тиж.

Отже, як видно з положень покрокового лікування БА у дітей, згідно з оновленими рекомендаціями GINA 2020, АЛР і на сьогодні не втрачають своєї актуальності в терапії астми.Препарати цієї групи доказали свою ефективність в лікуванні БА, що підтверджено великою кількістю клінічних досліджень та багаторічним досвідом застосування. Одним з найдосліджуваних та найуживаніших в усьому світі представників АЛР є монтелукаст.

Bisgaard H. та колеги ще у 2005 р. показали, що в дітей з астмою у віці 2–5 років введення 5 мг монтелукасту впродовж 2 днів захищає від гіперреактивності бронхів, спричиненої холодним повітрям. У дітей-атопіків з БА монотерапія монтелукастом упродвож 28 днів ефективно зменшує опір дихальних шляхів і запалення бронхів, а також покращує легеневі функції та зменшує симптоми захворювання (StraubD. A., 2005). Також добре відомо, що АЛР забезпечують частковий захист від бронхоконстрикції, спричиненої фізичними вправами (BenedictisF. M., 2006).

Як додаткове лікування в дітей, БА яких недостатньо контролюється низькими дозами ІКС, АЛР забезпечують помірне клінічне поліпшення, зокрема значне зменшення частоти загострень (LvJ., 2019). Причина такого ефекту АЛР, а саме монтелукасту, подвійна.

По-перше, монтелукаст характеризується хорошою ліпофільністю та поглинанням. Препарат пригнічує рецептори цистеїніл-лейкотрієну, а також продукцію гістаміну та оксиду азоту. Як результат, інфільтрація еозинофілами та проникність судин можуть бути зменшені, що посилює кліренс і зменшує опір дихальних шляхів, щоб полегшити відхаркування мокротиння. По-друге, монтелукаст стимулює проліферацію Т-лімфоцитів, що сприяє поліпшенню імунної відповіді у хворих на БА. Таким чином, якість життя пацієнтів після застосування монтелукасту поліпшується за рахунок швидкого полегшення симптомів і покращення імунної функції (Kurowski M., 2018).

На сучасному фармацевтичному ринку одним з препаратів монтелукасту є Глемонт таблетки 10 мг та Глемонттаблетки жувальні 4 мг та 5 мг компанії ГленмаркФармасьютикалз Лтд.:

• для додаткового лікування БА в пацієнтів з персистуючою астмою легкого та середнього ступеня, що недостатньо контролюється ІКС, а також у разі недостатнього клінічного контролю БА за допомогою БАКД, що застосовують на вимогу;
• як альтернативний спосіб лікування замість низьких доз ІКС для пацієнтів з персистуючою БА легкого ступеня, в яких не було важких загострень астми, що потребували вживання КС;
• для пацієнтів, що мають непереносимість ІКС.

Глемонт жувальні таблетки в дозі 4 мг рекомендовані до застосування у дітей віком від 2 до 5 років, а в дозі 5 мг – у дітей віком від 6 до 14 років. Дітям від 15 років та дорослим слід використовувати Глемонт таблетки в дозуванні 10 мг.

Препарат може застосовуватися для профілактики БА, домінуючим компонентом якої є бронхоспазм, індукований фізичними навантаженнями.

Висновки

АЛР рекомендовані та ефективні для лікування БА в дітей, що підтверджують рекомендації GINA-2020. Висока ефективність АЛР і можливість перорального прийому, що сприяє комплаєнсу з боку маленьких дітей, є основними сильними сторонами застосування цих препаратів у дітей дошкільного віку.

Таким чином, монтелукаст являє собою ефективну альтернативу ІКС у дітей, що слабо реагують на лікування, або в пацієнтів, у яких спостерігають несприятливі ефекти, пов’язані з тривалою терапією КС.

Список літератури

1. Hon K. E., Leung T. F., Leung A. K.C. Clinical effectiveness and safety of montelukast in asthma. What are the conclusions from clinical trials and meta-analyses. Drug Des Devel Ther. 2014;8:839–850. https://doi.org/10.2147/DDDT.S39100

2. Shilpa J., Patel and Stephen J. Asthma. Pediatrics in Review. 2019;40(11):549–567. DOI: https://doi.org/10.1542/pir.2018–0282

3. Куличенко Т. В. Монтелукаст в лечении аллергических болезней. ПФ. 2006. № 4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/montelukast-v-lechenii-allergicheskih-bolezney.

4. J. A. Castro‐Rodriguez et al. Daily inhaled corticosteroids or montelukast for preschoolers with asthma or recurrent wheezing: A systematic review. Pediatric pulmonology. 05 November 2018. https://doi.org/10.1002/ppul.24176

5. Lv J., Zhong Z. Effect of leukotriene receptor antagonist on clinical symptoms, Th1/ Th2 cytokines and pulmonary function in children with bronchial asthma. Int J Clin Exp Med. 2019;12(12):13890–13895. www.ijcem.com /ISSN:1940–5901/IJCEM0101248

6. Gupta G., Jatana S. K., Wilson C. G. Anti-leukotrienes in Childhood Asthma. Med J Armed Forces India. 2002;58(3):242–246. Published online 2011 Jul 21. doi: 10.1016/S0377–1237(02)80139–3.

7. The Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020.

Підготувала Анастасія Романова