1. Гепатит с в Україні: захворюваність, поширеність, серопревалентність, серомоніторинг

   Т. А. Сергеєва

2. Розмисли стосовно лікувальної та профілактичної перспективності різних засобів при COVID‑19

   В. С. Копча, А. М. Бондаренко

3. Забытая инфекция

   Л.Д. Калюжная

4. Хвороба «рука–нога–рот» як прояв групової захворюваності на інфекцію, спричинену вірусом Коксакі, у практиці лікаря-дерматовенеролога

   Л. В. Гречанська, С. П. Остапенко

5. Балоксавір: новий противірусний засіб для лікування грипу

   G. M. Abraham, J. B. Morton, L. D. Saravolatz

6. Лайм-бореліоз: сучасні принципи лікування від А до Я

7. ARIA–EAACI: тактика лікування астми в умовах пандемії COVID-19

   J. Bousquet

8. Рекомендації Американського товариства фахівців з інфекційних хвороб (Infectious Diseases Society of America, IDSA) щодо діагностики, лікування та профілактики COVID‑19

9. Рандомізоване багатоцентрове подвійне сліпе дослідження III фази з оцінки ефективності та безпечності комбінованої терапії монтелукастом та левоцетиризином щодо алергічного риніту у пацієнтів з астмою та алергічним ринітом

   Mi-Kyeong Kim, SookYoung Lee, Hae-Sim Park et al.

10. Бронхиальная астма у женщин в постменопаузальный период

    Ю. В. Просветов, С. С. Баринов, О. А. Яценко, С. С. Боев

Зміст статті:

• Захворюваність на ГС
• Поширеність ГС
• Смертність від ГС
• Структура захворюваності на ГС
• Статистика щодо шляхів передачі HCV
• Серомоніторинг
• Серопревалентність
• Висновки

---

Серед вірусних гепатитів людини особливе місце посідають парентеральні (гемоконтактні) гепатити В і С (ГВ і ГС), віруси яких (hepa­titisB virus, HBV; і hepatitis C virus, HCV) передаються з інфікованою кров’ю природним (від матері до дитини, статевий) і штучним (під час медичних і немедичних інвазивних втручань) шляхом. За оцінками Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), у світі ГВ і ГС уражені 325 млн людей, результатом чого є близько 1,4 млн випадків смертей на рік.

Парентеральні ГВ і ГС посідають друге місце за смертністю серед інфекційних хвороб після туберкульозу, а HBV і HCV заражені у 9 разів більше осіб, ніж ВІЛ [41].

Якщо активне вивчення клініко-епідеміологічних характеристик ГВ триває з 60-70-х років минулого століття, то ГС має коротшу історію. Деякий час він мав назву гепатит «ні А, ні В» (non-A, non-B hepatitis), який пов’язували з приблизно 65% випадків післятрансфузійного гепатиту [37]. HCV був ідентифікований без використання прямих біологічних або біофізичних методів за відносної відсутності відомостей про природу інфекційного агента в 1989 р. американськими дослідниками під керівництвом М. Houghton («Кайрон», Каліфорнія) спільно з D. W. Bradley (відділ гепатитів CDC, Атланта) шляхом клонування ДНК-копії вірусу, що спричинив парентеральний гепатит «ні А, ні В» в інфікованих шимпанзе. Це був перший випадок в історії вірусології, коли відкриття нового вірусу відбулося на основі розшифрування послідовності нуклеотидів задовго до його електронно-мікроскопічної візуалізації [21, 24, 27].

Пізніше молекулярний аналіз дав змогу встановити, що збудником гепатиту «ні А, ні В» є вкритий оболонкою РНК-умісний вірус, названий авторами «вірусом гепатиту С». Було показано, що його геном являє собою одноланцюгову позитивну РНК, що складається приблизно з 10 тис. нуклеотидів. Пізніше HCV був віднесений до родини Flaviviridae, роду Hepacivirus.

Після відкриття збудника доволі швидко почали накопичуватися фактичні матеріали, що свідчили про широке поширення ГС у світі та важкий тягар цієї інфекції для людства. Останнє обумовлене тим, що гостра HCV-інфекція зазвичай має безсимптомний перебіг; у приблизно 30% (15-45%) осіб вірус може зникнути спонтанно впродовж 6 міс після зараження, навіть без специфічного лікування [1, 26].

У разі маніфестації хвороби в більшості пацієнтів відсутні класичні ознаки гострого гепатиту, можуть виявлятись м’які конституційні симптоми (нудота, втрата апетиту, втомлюваність, розпливчасті болі в животі тощо) з активністю АлАТ ≤ 1000 МО/мл; лише 10-15% випадків гострого ГС (ГГС) супроводжуються жовтяницею. Тому лише незначна кількість таких хворих звертаються по медичну допомогу та/або обстежуються на маркери інфікування HCV [6].

Основною клінічною формою HCV-інфекції є хронічний ГС (ХГС), котрий формується в середньому в 70% (55-85%) інфікованих осіб, для 15-30% з яких впродовж 20 років існує ризик розвинення цирозу печінки (ЦП), з них для 4% – ризик гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) [1, 20].

HCV посідає четверте місце серед 11 інфекційних патогенів (після Helicobacter pylori, вірусу папіломи людини та HBV), класифікованих Міжнародним агентством з дослідження раку (International Agency for Research on Cancer) як канцерогени групи 1, і на цю «першу четвірку» припадає понад 90% випадків злоякісних новоутворень, етіологічно пов’язаних з інфекційними збудниками [17, 22].

Захворюваність на ГС

вгору

За останніми глобальними оцінками, опублікованими в Global Hepatitis Report (2017), у 2015 р. понад 71 млн людей мали хронічну HCV-інфекцію (що можна екстраполювати як 1% населення); в Європейському регіоні ВООЗ – 14 млн осіб. Щороку від пов’язаних з HCV-інфекцією хвороб печінки (переважно ЦП і ГЦК) вмирають приблизно 399 тис. людей (у 2015 р. – понад 400 тис.) [1, 30, 39, 40].

В Україні HCV-інфекцію у формах статистичної звітності реєструють з 2003 р., з 2009 р. – окремо гострі та хронічні форми інфекційного процесу, хоча в низці регіонів і до того часу обліковували випадки захворювань на ГС (зокрема, в м. Києві, де фахівцями Київської міської санітарно-епідеміологічної станції реєстрація випадків гострих форм лабораторно підтвердженого ГС здійснювалась з 1997 р.).

Показники захворюваності на клінічно виражені, переважно жовтяничні, форми ГС в Україні за період з 2003 по 2009 р. знизились з 2,78 до 2,09 на 100 тис. населення, середній багаторічний показник становив (2,25±0,33) на 100 тис. населення при вираженому темпі спаду захворюваності (Тсер.) – (–5,68)%. В абсолютних цифрах щороку реєстрували в середньому по 1 061 випадку (95% довірчий інтервал (ДІ) 1 001-1 121) з мінімальною кількістю у 2008 р. (873) і максимальною – у 2003 р. (1 327).

Починаючи з 2010 р. у формах статистичної звітності почали окремо реєструвати ГГС (шифр за МКХ Х перегляду – B17.1) і ХГС (В18.2), і за останні 10 років (2010-2019 рр.) середній багаторічний показник захворюваності на ГГС всього населення становив (1,37±0,23) на 100 тис. з вираженою тенденцією до зниження – (–5,26)%, а на ХГС – (12,63±1,48) на 100 тис. з помірною тенденцією до зростання – (+3,13)%. В абсолютних цифрах кількість випадків ГГС зменшилась з 786 до 483 на рік, випадків ХГС, навпаки, збільшилась – з 4 435 до 5 906 (рис. 1¹). Сумарно за 2010-2019 рр. в Україні було зареєстровано 5 959 випадків гострої HCV-інфекції та 55 553 – хронічної (кумулятивно – 61 512 випадків).

¹ За матеріалами ф. 2 – «Звіт про окремі інфекції і паразитарні захворювання» (річна) МОЗ України; з 2014 р. без даних з АР Крим і м. Севастополя; з серпня 2014 р. – без даних із 4 міст і 4 районів Луганської області; з вересня 2014 р. – без даних з 7 міст і 3 районів Луганської області.

Для порівняння наведемо показники захворюваності на ГС в країнах Європейського союзу/Європейського економічного простору (ЄС/ЄЕП) у 2010-2017 рр. (наявні натепер офіційні дані нагляду за вірусними гепатитами ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control). Середній багаторічний показник становив 8,82 на 100 тис. населення з максимальним значенням у 2014 р. (9,77 на 100 тис.). Аналіз багаторічної динаміки захворюваності на ГС свідчить про її стабілізацію (Тсер. = 0,63%). У 2017 р. всього було зареєстровано 31 178 випадків HCV-інфекції, з-поміж яких 861 випадок (0,3 на 100 тис. населення) був класифікований як ГГС, 6 805 випадків (2,8 на 100 тис.) – як ХГС, і водночас переважна більшість випадків (23 311; 6,3 на 100 тис.) не були віднесені ні до ГГС, ні до ХГС («невідомі»), оскільки на момент реєстрації, згідно з існуючими критеріямм, їх неможливо було чітко диференціювати [12, 29].

З 2016 по 2017 р. кількість вперше зареєстрованих випадків ГС зменшилась на 10%. Але розбіжності в національних практиках тестування в окремих країнах і непоодинокі випадки недотримання вимог щодо повідомлень про діагностовані випадки ГС обмежують сприйняття чіткої епідеміологічної картини та дійсного тягаря HCV-інфекції [14].

Отже, при порівнянні захворюваності за аналогічні роки за формальними показниками щодо ГГС і ХГС бачимо, що в Україні рівень захворюваності на ГГС у 2010-2017 рр. був утричі вищим, а на ХГС – у 4 рази вищим, ніж в країнах ЄС/ЄЕП. Навіть якщо припустити, що в країнах Європи всі «невідомі» випадки ГС згодом будуть кваліфіковані як хронічні, показники захворюваності в Україні все одно є суттєво вищими, ніж в Європейських країнах.

Щодо регіонального розподілу впродовж усього часу реєстрації були характерними суттєві розбіжності в показниках захворюваності. У 2010-2018 рр. найвищі показники захворюваності на ГГС серед населення (понад 2 на 100 тис.) реєстрували в Харківській, Кіровоградській областях і в м. Київ, найнижчі (до 0,5 на 100 тис. населення) – в Івано-Франківській і Волинській областях. До територій з найвищими (>20 на 100 тис. населення) показниками захворюваності на ХГС віднесені Миколаївська, Сумська, Запорізька та Кіровоградська області), з найнижчими (<5 на 100 тис.) – Закарпатська, Одеська та Вінницька області. На більшості територій України захворюваність на ГГС знижувалась, а на ХГС – зростала.

Лише у Волинській (0,29 на 100 тис. населення), Івано-Франківській (0,22 на 100 тис.) та Луганській (0,14 на 100 тис.) областях показники захворюваності на ГГС у 2017 р. були в межах «середньоєвропейського» рівня того року, тоді як на більшості територій України перевищували його. Як приклад: найвищі рівні захворюваності на ГГС у 2017 р. у країнах Європи реєстрували в Латвії (2,1 на 100 тис. населення), Швеції (1,5 на 100 тис.) і Чеській Республіці (1,1 на 100 тис.), найнижчі – в Угорщині (0,1 на 100 тис.), Данії та Мальті (0,2 на 100 тис.), тоді як у Греції, Польщі та Об’єднаному Королівстві в 2017 р. не було зареєстровано жодного випадку ГГС [12].

Щодо ХГС, то з-поміж найбільш наближених до середньоєвропейського рівня у 2017 р. можна назвати Закарпатську (2,39 на 100 тис. населення), Луганську (2,95 на 100 тис.) та Вінницьку (3,13 на 100 тис.) області. Але в низці країн ЄС/ЄЕП рівні захворюваності на ХГС у 2017 р. були на рівні деяких з наших регіонів (Австрія – 6,4, Чеська Республіка – 7,8, Естонія – 8,7, Угорщина – 16,8, Словенія – 5,4, Швеція – 11,9 на 100 тис. населення), а в Латвії показник захворюваності на ХГС був надвисоким – 69,4 на 100 тис. Водночас у Румунії та Люксембурзі у 2017 р. випадків ХГС зареєстровано не було [12].

Поширеність ГС

вгору

На нашу думку, за показником захворюваності не можна коректно судити саме про захворюваність на хронічну інфекцію з тривалим інкубаційним періодом і можливістю клінічних проявів через роки після зараження. У цьому сенсі ми можемо лише оцінювати кількість нових випадків хронічної HCV-інфекції, зареєстрованої у звітному році в перерахунку на 100 тис. населення, хоча хвороба могла тривати вже багато років.

Найбільш наочним і правильним у цьому плані є показник поширеності ХГС, який враховує кількість хворих на обліку на 1 січня звітного року, незалежно від часу захворювання, тобто кумулятивну кількість населення з хронічною формою HCV-інфекції на певний момент часу. До того ж, показник захворюваності допомагає оцінити ризик захворювання, тоді як показник поширеності – визначити тягар, вплив хвороби на населення. На рисунку 2² наведені дані щодо поширеності ХГС в Україні у 2013-2017 рр.

2 Джерело даних – матеріали ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України» – Поширеність захворювання на хронічний вірусний гепа­тит В серед населення України в 2013-2017 рр. Фактичні матеріали для аналізу були отримані в рамках реалізації демонстраційного проекту з лікування ГС серед представників уразливих груп, що впроваджується за підтримки EQUIP й Агентства США з міжнародного розвитку [4].

Кумулятивна поширеність ХГС у середньому становила 47 039 зареєстрованих випадків на рік (95% ДІ 43 855-50 223). Середній багаторічний показник за аналізовані 5 років становив 114,00 на 100 тис. населення (95% ДІ 107,35-120,65). Динаміка поширеності загалом по Україні характеризувалась вираженою тенденцією до зростання кумулятивних показників (+7,90% на рік), що було притаманним майже всім адміністративним територіям. Найвищі показники (понад 300,0 на 100 тис. населення) реєстрували в Запорізькій області, найнижчі (до 50,0 на 100 тис.) – у Вінницькій, Луганській і Львівській областях.

Можна відмітити прямий кореляційний зв’язок помірної сили в динаміці 2013-2017 рр. між показниками захворюваності на ХГС і поширеністю ХГС серед всього (r = 0,36) і дорослого (r = 0,44) населення (не досяг статистично значимого рівня).

Для України загалом і більшості регіонів був характерним достовірний коефіцієнт кореляції між поширеністю ХГС і захворюваністю на ГГС дітей віком 5-9 років (r = 0,81±0,25; t = 3,24, p < 0,01; зв’язок високої сили на рівні 70-90%). Оскільки ГГС у дітей вказаного віку важко пов’язати з вертикальним шляхом передачі збудника, наявність такої кореляції може бути побічним свідченням певної ролі прихованого гемоперкутанного інфікування в родинних та інших осередках інфекції.

Крім даних щодо поширеності ХГС є також звітність щодо вперше в житті встановленого діагнозу ХГС у звітному році. Виникає питання, чим цей показник теоретично відрізняється від показника захворюваності на ХГС, представленого у ф. 2 – «Звіт про окремі інфекції і паразитарні захворювання» (річна) МОЗ України? А практична відмінність є.

Так, за даними ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України», у середньому за 2013-2017 рр. показник, що відображає кількість зареєстрованих випадків вперше в житті встановленого діагнозу ХГС, становив 15,88, що в 1,2 раза менше, ніж середній багаторічний показник захворюваності на ХГС у ті самі роки (13,48 на 100 тис. населення), а в абсолютних цифрах різниця становила 3 444 випадки. При цьому під поняттям «захворюваність» мається на увазі показник, що характеризує частоту захворювань з уперше в житті встановленим діагнозом у певному році, тобто він має практично збігатися з числом «випадків встановлення вперше в житті діагнозу ХГС» як за абсолютною кількістю, так і в показниках на 100 тис. населення.

Також цікавим і дивним є той факт, що загалом по Україні кореляційні зв’язки між кількістю зареєстрованих «випадків захворювання на ХГС з діагнозом, встановленим вперше в житті», та «захворюваністю на ХГС» у 2013-2017 рр. вдалось встановити лише для показників захворюваності дітей до 17 років, дітей до 1 року, та 15-17 років (проте коефіцієнт кореляції між вказаними параметрами не був статистично значимим), тоді як для всього дорослого та інших груп дитячого населення не було спільної епідемічної тенденції в динаміці за винятком декількох окремих регіонів [4].

Смертність від ГС

вгору

Оцінюючи тягар хвороби, не можна не зупинитися на показнику смертності. На рисунку 3 подано динаміку смертності дорослого населення (від 18 до 100 років) від ГГС і ХГС в Україні у 2012-2015 рр. За цей період від ГГС в Україні померли 20 осіб³; середній інтенсивний показник становив 0,012 на 100 тис. населення, що в 2,2 раза менше, ніж від гострого ГВ (0,026); відмічалось виражене зменшення показника смертності від ГГС (Тсер. = –27,83%). Від ХГС за той самий період померло 624 людини – середній багаторічний показник смертності за 4 роки становив 0,372 на 100 тис. населення – у 11,3 раза більший, ніж смертність від хронічного ГВ без дельта-агента (0,033); можна відмітити виражену тенденцію до зростання смертності від ХГС у динаміці 2012-2015 рр. (Тсер. = +28,02%) [4].

3 Джерело даних – матеріали Державної служби статистики України «Розподіл померлих за статтю, віковими групами та причинами смерті».

Структура захворюваності на ГС

вгору

Захворюваність на ГС загалом і на окремі форми інфекційного процесу в Україні реєструють серед усього дорослого населення, дітей віком до 17 років (з розбивкою на окремі вікові групи), а також серед міського та сільського населення (дорослі, діти). Упродовж усього періоду реєстрації HCV-інфекції в Україні та в регіонах серед захворілих переважали дорослі особи, представники міського населення. Так, з-поміж усіх випадків ГГС, зареєстрованих у 2010-2019 рр., (97,82±0,19)% припадали на доросле населення, на дітей до 17 років – (2,18±0,19)%; випадки ХГС розподілились за віком таким чином: дорослі – (89,84±0,13)%, діти до 17 років – (10,16±0,13)%.

Розподіл захворюваності на ГС за віком

Середній багаторічний показник захворюваності на ГГС у динаміці в 2010-2019 рр. серед дорослих становив (1,57±0,29) на 100 тис. населення, серед дітей до 17 років він був у більш ніж 10 разів нижчим – (0,15±0,07) на 100 тис. відповідної вікової групи. Найвищі показники захворюваності дитячого населення спостерігали у вікових групах до 1 року (0,35 на 100 тис.) і 15-17 років (0,31 на 100 тис.), тоді як серед дітей іншого віку показники були в межах 0,09-0,11 на 100 тис. відповідної вікової групи.

Показники захворюваності на ХГС дорослих за останні 10 років також достовірно перевищували показники захворюваності дітей усіх вікових груп: дорослі – (14,90±1,75) на 100 тис. населення, діти до 17 років – (0,25±0,17) на 100 тис. населення, у тому числі віком 15-17 років – (1,16±0,65), 10-14 років – (0,50±0,21), 5-9 років – (0,57±0,27), 1-4 років – (0,52±0,37) та < 1 року – (0,56±0,29) на 100 тис. відповідної вікової групи.

Епідемічна тенденція захворюваності на ГГС дорослого населення (як і всього населення) впродовж 2010-2019 рр. свідчила на користь вираженого її спаду, тоді як захворюваність на ХГС помірно зростала: ГГС – (–5,55)% на рік, ХГС – (+2,22)%. Проаналізувати захворюваність за окремими віковими групами дорослого населення, ґрунтуючись на матеріалах ф. 2 – «Звіт про окремі інфекції і паразитарні захворювання» МОЗ України, неможливо.

Серед дітей віком до 17 років захворюваність на ГГС зменшувалась помірно – у середньому (–2,13)% на рік, а на ХГС – з вираженим темпом (–9,74)%. Такий середній багаторічний темп спаду захворюваності обумовлений на порядок нижчим показником 2019 р. порівняно з попередніми роками (рис. 4⁴).

⁴ За матеріалами ф. 2 – «Звіт про окремі інфекції і паразитарні захворювання» (річна) МОЗ України; з 2014 р. без даних з АР Крим і м. Севастополя; з серпня 2014 р. – без даних із 4 міст і 4 районів Луганської області; з вересня 2014 р. – без даних з 7 міст і 3 районів Луганської області.

На відміну від дорослого населення можна проаналізувати епідемічну тенденцію захворюваності в окремих вікових групах дітей до 17 років. Так, захворюваність на ХГС зменшувалась в усіх вікових групах з найбільшим темпом серед 15-17-річних. Захворюваність на ГГС серед дітей віком до 1 року, 1-4 років зменшувалась (відповідно, виражена та помірна тенденція); у вікових групах 5-9 і 10-14 років – помірно зростала впродовж 2010-2019 рр., а в групі 15-17 років – залишалась стабільною. Попри найвищий темп зниження захворюваності на ГГС серед дітей віком до 1 року, саме в цій віковій групі в середньому за 10 аналізованих років показник захворюваності на 100 тис. відповідного віку був найбільшим (попри поодинокі випадки захворювання в абсолютних цифрах).

Звертає на себе увагу суттєве зниження показників захворюваності на ГС в усіх вікових групах дітей, а також серед дорослих (див. рис. 4) у 2019 р. порівняно з попередніми роками. Безумовно, це є позитивним фактом. Але чи відбувається такий стрімкий спад захворюваності насправді?

На думку експертів ВООЗ, у глобальному масштабі з оціночних 71 млн інфікованих HCV осіб (62-79 млн) діагноз отримали лише 20%, і лише 7% пройшли успішне лікування [40]. Навряд чи Україна є винятком із загальносвітових тенденцій. Крім того, багаторічними дослідженнями, в тому числі вітчизняними, було доведено, що прихований компонент епідемічного процесу ГС суттєво перевищує його маніфестні прояви, і значна кількість випадків HCV-інфекції (переважно хронічної) не потрапляє до матеріалів офіційної звітності [3, 5].

При визначенні зв’язків між показниками динаміки захворюваності на гострі і хронічні форми HСV-інфекції серед різних вікових груп населення встановлено, що достовірні прямі кореляційні зв’язки у динаміці захворюваності на ГГС та ХГС були лише між показниками всього й дорослого населення (дуже високої сили). Відповідно до розрахованих значень коефіцієнтів еластичності можна констатувати з високим ступенем достовірності, що епідемічна тенденція захворюваності на ГГС і ХГС в Україні у 2010-2018 рр. була обумовлена виключно змінами захворюваності дорослого населення: збільшення/зменшення кількості випадків захворювання сереж дорослих на 1 могло призводити до збільшення/зменшення кількості випадків серед усього населення на 0,9 та 1,22 випадку відповідно. За величиною коефіцієнтів детермінації варіабельність захворюваності на ГГС і ХГС всього населення також пояснюється виключно варіабельністю захворюваності серед дорослого населення – відповідно, на 64,35 і 99,85%; і, враховуючи незначну похибку апроксимації (< 7%), регресійна модель впливу захворюваності на всі форми ГС серед дорослих на динаміку захворюваності всього населення України є надійною.

Показники захворюваності на ГГС достовірно корелювали по території для всіх порівнюваних груп населення, при цьому для пари «все населення ↔ доросле населення» зв’язок був сильним; при порівнянні захворюваності серед усього населення, дорослого населення та дітей віком до 17 років – слабким. Епідемічна тенденція захворюваності в регіональному розподілі також була спільною для всіх груп населення, але для дорослого населення по відношенню до всього населення зв’язок мав функціональний характер, а до дитячого населення – був достовірним, проте слабким.

При ХГС для всіх груп населення був статистично підтверджений зв’язок щодо захворюваності, проте різний за силою. Спільні риси у темпах зростання/зниження захворюваності на ХГС у регіонах України були статистично значимими лише для всього та дорослого населення на рівні функціонального зв’язку.

Розподіл захворюваності на ГС за статтю

Як зазначено вище, детальна вікова структура захворілих на ГС дорослих і розподіл за статтю, так само як і за шляхами передачі HCV, в матеріалах ф. 2 – «Звіт про окремі інфекції і паразитарні захворювання» (річна) МОЗ України не передбачений, і ці дані до певного часу можна було оцінювати в розрізі окремих регіонів за результатами епідеміологічного аналізу фахівців Держсанепідслужби України. Однак починаючи з 2017 р. статево-віковий розподіл і шляхи передачі збудника інфекції в абсолютних цифрах в Україні загалом і по регіонам почали відображати у формі 40-здоров. – «Звіт про роботу санітарно-епідеміологічної станції» (затверджена Наказом МОЗ України № 132 від 04.04.2001 р. «Про затвердження галузевої статистичної звітної форми № 40-здоров»). Так, у 2017-2019 рр., за даними Центру громадського здоров’я (ЦГЗ) МОЗ України, в середньому 40,69% зареєстрованих випадків ГГС та 40,18% випадків ХГС припадали на жінок, 19,45 і 33,86% – на чоловіків, у 39,86% випадків ГГС та 25,96% ХГС у ф. 40-здоров. стать захворілих не була зазначена (рис. 5).

Загалом у 2017-2019 рр. серед жінок було зареєстровано 616 випадків ГГС та 6 923 випадки ХГС, серед чоловіків – 276 і 5 843 випадки відповідно; у 543 випадках ГГС та 4 472 випадках ХГС стать захворілих не зазначена у звітній формі. Отже, впродовж 3 аналізованих років у статевому розподілі переважали жінки (за винятком 2017 р. для ХГС, коли взагалі не було «невідомих» випадків).

За віковими групами у середньому за 2017– 2019 рр. з-поміж захворілих на ГГС та ХГС переважали особи віком > 50 років: 28,43% (408 випадків) і 34,36% (5 923 випадки) відповідно (рис. 6). У значної частки зареєстрованих випадків HCV-інфекції у статистичній формі вік пацієнтів не був відображений (зареєстровано як «невідомо»).

Наведені дані відрізняються від матеріалів ECDC щодо статево-вікового розподілу та провідних шляхів і факторів передачі HCV у країнах ЄС/ЄЕП. Наприклад, у 2017 р. було зареєстровано 20 087 випадків ГС у чоловіків (9,6 на 100 тис. населення) та 10 740 у жінок (4,8 на 100 тис.), тобто хворих на HCV-інфекцію чоловіків було вдвічі більше, ніж жінок. В Україні співвідношення «чоловіки/жінки» у 2017 р. дорівнювало 0,46:1 для ГГС та 1,6:1 для ХГС, у 2018 р. – 0,4:1 і 0,5:1, у 2019 р. – по 0,5:1. Рівні захворюваності на ГС у країнах Європи також були вищими серед чоловіків майже в усіх вікових категоріях. Найбільш ураженою HCV віковою групою чоловіків були особи віком 35-44 роки (19,6 на 100 тис. населення), серед жінок – віком 25-34 роки (9,1 на 100 тис.). 12% гострих випадків і 7% хронічних випадків були зареєстровані в осіб, молодших за 25 років [12, 29].

Аналіз матеріалів Division of Viral Hepatitis, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention Центрів з контролю та профілактики захворювань в США (Centre for Disease Prevention and Control, CDC) також свідчать про більшу кількість захворілих на ГС серед чоловіків і вищі показники захворюваності в цій гендерній групі населення, порівняно з жінками.

Так, показник захворюваності на ГГС у чоловіків у 2010-2017 рр. коливався від 0,32 до 1,16 на 100 тис. населення, серед жінок – від 0,26 до 0,21, і зростання захворюваності, що спостерігалось у цей період, було більш вираженим також серед чоловіків [33]. В окремих вікових групах населення США в середньому за 2010-2017 рр. найвищі показники захворюваності на ГГС були характерними для осіб віком 20-29 років (1,96 на 100 тис. населення) та 30-39 років (1,47 на 100 тис.), найнижчі – для груп осіб від 0 до 19 років (0,11 на 100 тис. населення), ≥60 років (0,13 на 100 тис. ) та 50-59 років (0,48 на 100 тис.) [адаптовано за 33].

Автори дослідження підкреслюють, що показники захворюваності на ГГС швидко зросли серед молодих людей віком 20-29 і 30-39 років за період 2009-2017 рр., і наголошують, що саме ці вікові групи найбільше постраждали від опіоїдної кризи в країні [35]. Вперше з 2014 р. серед дорослих віком 40-49 років спостерігали зниження рівня інфекції з 2016 по 2017 р., тоді як для осіб віком 50-59 і ≥60 років, навпаки, впродовж 2015-2017 рр. показник захворюваності збільшився, сягнувши найвищого значення, що було зафіксовано з 2002 по 2017 р. [33].

Таким чином, аналізуючи дані вікового розподілу захворюваності на ГС в Україні, з урахуванням значної частки випадків, для яких не встановлено стать і/або вік, в аспекті світових тенденцій не можна з високим ступенем надійності коректно судити про дійсне превалювання чоловіків і/або дорослих осіб певної вікової групи у статево-віковій структурі захворілих.

Статистика щодо шляхів передачі HCV

вгору

Згідно з матеріалами ф. 40-здоров., у 2017-2019 рр. в переважній більшості випадків ГС провідні шляхи і фактори передачі HCV встановити не вдалось, а з-поміж встановлених превалювали статевий шлях (незахищений секс) та інфікування при вживанні ін’єкційних наркотиків (рис. 7).

Можна відмітити виражене зменшення питомої ваги вживання ін’єкційних наркотиків і незахищених статевих контактів на тлі вираженого зростання передачі від матері до дитини, під час переливання крові, внаслідок гемодіалізу та нозокоміальної передачі впродовж 2017-2019 рр. у структурі шляхів передачі HCV при ГГС. Для ХГС пропорція випадків, пов’язаних з ін’єкціями наркотиків, навпаки, помірно зростала, так само як і відсоток випадків передачі HCV від матері до дитини. Для інших шляхів передачі, наведених на рисунку 7, була характерною тенденція до зменшення їх питомої ваги в загальній структурі.

Оскільки шляхи і фактори передачі збудника інфекції оцінюють зі слів захворілої особи в рамках збирання епідеміологічного анамнезу, повна достовірність наведених даних видається доволі сумнівною. Зокрема, це стосується відносно невисокої частки випадків, пов’язаних з вживанням ін’єкційних наркотиків. У розвинених країнах світу на сьогодні штучний парентеральний шлях інфікування HCV при ін’єкціях наркотиків є провідним з-поміж інших встановлених, і його питома вага набагато більша, ніж в Україні.

Так, за даними ECDC щодо найбільш вірогідних шляхів передачі HCV у країнах ЄС/ЄЕП у 2017 р., для більшості випадків інфекції, як і в Україні, бракувало повних даних, і розшифрованими в цьому плані виявились лише 26% випадків HСV-інфекції [12, 29]. З-поміж встановлених шляхів передачі переважали ін’єкційне вживання наркотиків (40,1% для гострих і 55,3% для хронічних випадків ГС – у 3,4 і 7,7 раза частіше, ніж в Україні в 2017 р.). Наступними за епідемічною значимістю для ГГС був нозокоміальний (16,7% – у 5,7 раза частіше, ніж в Україні) та секс між чоловіками (15,0%), для ХГС – нозокоміальний (15,4% – у 3,1 раза частіше, ніж в Україні у відповідному році) та переливання крові і її продуктів (10,8% – у 14,2 раза частіше). На частку гетеросексуальної передачі припадали 8% випадків ГГС та 4,9% ХГС, передачу від матері до дитини – відповідно 0,7% та 1,1%, внаслідок гемодіалізу – 0,7% і 0,8% тощо [12, 29].

Відповідно до даних нагляду за вірусними гепатитами CDC, у 2017 р. частка випадків гострої HCV-інфекції зі встановленими шляхами й факторами передачі збудника була вищою, ніж в середньому по Європейським країнам та в Україні – 58,9% (порівняно з 47,5% у 2016 р.). З-поміж загальної кількості 3 216 повідомлених CDC у 2017 р. випадків ГГС 32,93% (1 059 випадків) пов’язували з ін’єкціями заборонених наркотиків [33], що у 4,6 раза більше, ніж в Україні. За оцінками в США, загальна поширеність ГС серед осіб, які вживають ін’єкційні наркотики (ОВІН), становить 53%, варіюючись між штатами в діапазоні 38,1-68,0% [18].

Хотілося б вірити, що в Україні ситуація з наркотичною залежністю і пов’язаними з нею ризиками інфікування, а також з рівнем інфекційного контролю в закладах охорони здоров’я (стосовно нозокоміальної передачі збудника інфекції) дійсно краща, ніж у розвинених країнах Європи та в США, проте поки що ми не маємо для цього надійних передумов і доказової бази.

Серомоніторинг

вгору

Важливим інструментом моніторингу епідемічного та інфекційного процесу є серологічні дослідження – необхідна інформаційна складова сероепідеміології, під якою розуміють збір і використання даних про поширеність специфічних маркерів (антитіл/антигенів) в сироватці крові або інших біологічних рідинах для вивчення характеристик (детермінант) епідемічного процесу. Серологічні дослідження необхідні для виявлення груп ризику і прогнозування нових загроз, їх результати надають інформацію, яка часто відсутня в даних нагляду. Крім цього, серологічні обстеження є вагомим інформаційним забезпеченням профілактичних заходів [34, 36]. У цьому плані слід згадати поняття «серомоніторинг» і «серопревалентність».

Серомоніторинг – це система постійного спостереження за наявністю або відсутністю конкретних маркерів серед населення або окремих його груп. Серопревалентність відображає сукупний вплив збудника інфекції на населення, і це кількість людей в популяції з позитивним результатом виявлення певних маркерів у відповідних зразках крові, виражена у відсот­ках від загального числа обстежених (або в розрахунку на 10 000, 100 000 обстежених).

У більшості країн ЄС/ЄЕП (з 21 країни, які взяли участь в опитуванні [11]) існує національна політика щодо тестування на маркери інфікування HCV представників таких ключових груп населення: особи, які здають кров/продукти крові (у 86% країн); ВІЛ-пози­тивні особи (76%); ОВІН у теперішній час (62%); особи з відхиленнями у печінкових тестах (62%); ОВІН в анамнезі (57%); діти, народжені матерями, інфікованими HBV/HCV (52%); реципієнти крові (48%); особи, які відбувають покарання(48%); медичні працівники (48%). У низці країн обстеження передбачені для осіб, які вживають наркотики інтраназально (38%); людей, які робили татуювання або пірсинг у нерегульованих закладах (33%); вагітних (29%); мігрантів з країн з високою поширеністю HBV/HCV (29%); осіб, які отримували медичне або стоматологічне лікування в країнах, де поширені HBV-/HCV-інфекція (24%); чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками (ЧСЧ, 19%); комерційних секс-працівників (14%); бездомних (5%) [11].

Також для цільового тестування на маркери інфікування HCV (а також HBV та ВІЛ) розглядають пацієнтів на гемодіалізі; трансгендерних осіб; сексуальних та ін’єкційних партнерів людей з HBV-, HCV- або ВІЛ-інфекцією; когорти осіб за роком народження з непропорційно високою поширеністю HCV-інфекції та супутніх захворювань [13] (на кшталт рекомендації CDC [31] щодо осіб, народжених у період з 1945 по 1965 р. – покоління так званих бейбібумерів, на додаток до обстеження визначених раніше груп ризику).

Згідно з останніми рекомендаціями CDC (2020), окрім визнаних раніше за факторами ризику ключових груп населення в США серологічний скринінг на маркери інфікування HCV рекомендований: усім дорослим віком ≥18 років (якщо поширеність HCV-інфекції перевищує 0,1%; усім вагітним під час кожної вагітності (крім випадків, коли поширеність інфекції <0,1%) [7].

У понад 80% країн з низьким і середнім рівнем доходу за результатами дослідження [38] регулярно проводиться тестування на маркери HCV-інфекції донорів крові; у 45% країн обстежують медичних працівників, 41% – вагітних, 59% – дітей, народжених матерями, інфікованими HBV/HCV, 54% – ЛВІН, 45% – ВІЛ-позитивних осіб. Але принаймні в половині країн такі дослідження (за винятком обстеження донорів) здійснюються нерегулярно, і, як правило, вони ініційовані лікарем.

В Україні специфічні обстеження на маркери інфікування HСV, групи осіб, яким рекомендовані такі обстеження, та алгоритм здійснення серологічних досліджень на національному рівні, фактично, не регламентовані (окрім донорів крові, ВІЛ-позитивних осіб і призовників).

Разом з цим, результати проведених тестувань реєструють у формі № 259/о «Журнал реєстрації серологічних досліджень» (затверджена Наказом МОЗ України № 1 від 04.01.2001 р. зі змінами, внесеними згідно з Наказом МОЗ України № 693 від 08.12.2005 р. «Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в лабораторіях лікувально-профілактичних закладів»), після чого підсумовуються та обліковуються у ф. 40-здоров. за умовним розподілом на обстеження з діагностичною метою та з метою епіднагляду.

Під обстеження з діагностичною метою (відповідно до переліку, наведеному в таблиці 11.2 статистичної форми 40-здоров.) підпадають: хворі на гострий вірусний гепатит, хворі на ХГС, пацієнти з хронічними захворюваннями печінки, з захворюваннями травного тракту, інші хворі. У разі обстеження з метою епіднагляду перелік контингентів ширший: носії, контактні, перехворілі на вірусні гепатити, донори, вагітні, діти з дитячих будинків і спецінтернатів, медпрацівники, пацієнти, які довго знаходяться на стаціонарному лікуванні, хворі наркодиспансерів, хворі на венеричні хвороби, інші здорові особи, діти 1-го року життя – реципієнти крові та її компонентів, діти, народжені від матерів – носіїв HBsAg, особи, які обстежуються з метою визначення стану імунітету.

Всього за останні 5 років (2015-2019 рр.) на маркери інфікування HCV в Україні було обстежено серологічно понад 4,6 млн осіб, з них 83,11% (3 849 330) – на антитіла класу IgG (або сумарні антитіла до HCV), 16,89% (782 175) – на наявність антитіл класу IgM. Надалі ми розглядатимемо обсяги та результати обстежень лише на IgG, оскільки, за сучасними уявленнями, виявлення антитіл класу IgM не має суттєвого значення як з точки зору діагностики, так і з позиції серомоніторингу HCV-інфекції [19].

У 2019 р. на анти-HCV було обстежено 928 463 осіб, з яких у 32 798 (3,53%) вони були виявлені. У цьому ж році сумарна кількість зареєстрованих хворих на ГГС і ХГС дорівнювала 6 389, що у більш ніж 5 разів менше, ніж число анти-HCV-позитивних (отже, певна кількість інфікованих HCV осіб не враховуються системою спостереження, залишаються поза увагою лікарів, не реєструються як «випадки» в матеріалах офіційної звітності, не отримують лікування, залишаються невиявленими джерелами збудника інфекції).

Серопревалентність

вгору

Понад 80% досліджень, проведених в Україні у 2015-2019 рр., позиціонували як проведені з метою епіднагляду, з них більше половини – результати обстеження донорів і вагітних. Середній багаторічний показник частоти виявлення анти-HCV серед усіх контингентів обстежених становив (3,89±0,23)%5, і можна відмітити помірну тенденцію до зменшення пропорції серопозитивних осіб – (–3,85)% (рис. 8).

⁵ За матеріалами Форми 40-здоров. – «Звіт про роботу санітарно-епідеміологічної станції» за 2015-2019 рр.

Як розцінювати таку серопревалентність? На сьогодні не існує чітко визначених критеріїв високої чи низької ендемічності HCV-інфекції за частотою виявлення анти-HCV. Разом з цим, у додатку B [8] до Global hepa­titis report 2017 [40] наведені матеріали щодо кількості та пропорції серологічних маркерів як свідчення минулої/наявної інфекції з розподілом країн за регіонами ВООЗ і рівнем доходів (за критеріями Світового банку).

Так, у країнах, які входять до регіону ВООЗ, серопревалентність анти-HCV у середньому коливається від 0,7% (95% ДІ 0,5-1,1) в країнах Південно-Східної Азії до 3,0% (95% ДІ 2,5-3,1) в країнах Середземномор’я; в країнах, які не входять до регіону ВООЗ, частота виявлення Анти-HCV оцінена в 2,7% (95% ДІ 1,8-4,7). За ранжуванням Світового банку серологічні свідчення HCV-інфекції частіше зустрічаються в регіонах з рівнем доходів нижче середнього – 1,6% (95% ДІ 1,4-1,8); у середньому ж серопревалентність HCV-інфекції становить 1,4% (95% ДІ 1,2-1,5) [8]. У країнах ЄС/ЄЕП, за оцінками [9], превалентність анти-HCV у загальній популяції в середньому становила 1,1%.

Отже, на перший погляд, ґрунтуючись на результатах серомоніторингу ГС, підсумованих у ф. 40-здоров., в Україні частота виявлення анти-HCV характерна для країн, які не входять до регіонів ВООЗ, а за критеріями Світового банку – перевищує всі показники. Але вважаємо, що це не зовсім відповідає дійсності, оскільки у ф. 40-здоров. вказана кількість обстежених осіб і загальна кількість проведених досліджень, при цьому ми не маємо інформації про кратність обстеження тієї чи іншої особи (раз на рік чи декілька разів у процесі моніторингу хвороби тощо), отже, цілком ймовірно, що загальна пропорція HCV-позитивних осіб може бути перевищеною.

Крім того, в наведених матеріалах щодо «світової» серопревалентності ГС все ж таки показники усереднені, тоді як в окремих країнах частота виявлення анти-HCV може суттєво відрізнятися. Для прикладу наведемо результати рівнів анти-HCV серед дорослого населення країн ЄС/ЄЕП у 2005-2015 рр., згідно з якими країни були ранжовані за такими інтервалами частоти виявлення анти-HCV: ≤0,5% (Бельгія – 0,1%, Ірландія – 0,1%, Нідерланди – 0,1%, Німеччина – 0,4%); 0,6-1,0% (Франція – 0,8%, Хорватія – 0,9%); 1,1-2,0% (Іспанія – 1,1%, Словаччина – 2,0%); 2,1-8,0% (Греція – 2,2%, Латвія – 2,4%, Румунія – 3,2%, Угорщина – 5,0%, Італія – 5,9%) [15].

Структура серопревалентності

В Україні найвищі показники виявлення анти-HCV, за матеріалами ф. 40-здоров., у 2015-2019 рр. фіксували при обстеженні носіїв, найнижчі – в групі донорів крові (рис. 9). Слід зазначити, що загальна тенденція до зменшення рівня інфікованості в динаміці 2015-2019 рр. була характерною для хворих на гострий вірусний гепатит, на ХГС, інших пацієнтів із захворюваннями печінки та пацієнтів наркодиспансерів. Натомість, можна відмітити помірне збільшення частоти виявлення анти-HCV при обстеженні дітей 1-го року життя – реципієнтів крові та її компонентів; дітей, народжених від матерів – носіїв HBsAg; так званих носіїв; перехворілих на вірусні гепатити та осіб, які обстежувались для визначення стану імунітету. В усіх інших групах обстежених осіб за 5 аналізованих років рівень виявлення анти-HCV залишався практично стабільним.

Можна було б окремо розглядати кожну групу обстежених, але це потребувало б окремої статті. Тому зупинимось лише на деяких і зокрема – на результатах обстеження донорів і вагітних, оскільки їх можна розглядати як референтні (контрольні) для інших груп осіб. Як видно з рисунку 9, частота виявлення анти-HCV при обстеженні донорів у середньому за 5 років становила 0,80%, вагітних – 1,86%; сероперевалентність ГС в обох групах була стабільною. З одного боку, добре, що не зростала, а з іншого – відсутність зменшення рівня інфікованості осіб «референтних» груп як основних представників здорового населення може відображати недостатню напруженість заходів, спрямованих на профілактику поширення HCV серед населення.

Останнім часом у країнах ЄС/ЄЕП відмічається зниження серопревалентності ГС за результатами тестування представників вказаних груп населення, і, за даними ECDC, серед первинних донорів крові анти-HCV знаходили в діапазоні від 0% в Ісландії до 2,2% в Латвії, і в 58% країн показник виявлення антитіл не перевищував 0,1%. При обстеженні вагітних також фіксували нижчі показники, які коливались від 0,1% у Словенії (95% ДІ 0,1-0,2) до 0,9% (95% ДІ 0,1-1,5) у Норвегії [9]. У США превалентність HCV-інфекції серед вагітних приблизно на рівні 1-2,5% [28].

Частота виявлення анти-HCV при обстеженні донорів і вагітних в Україні вища порівняно з аналогічними показниками в розвинених країнах світу.

При цьому в Україні вагітні не підлягають обов’язковим обстеженням на маркери інфікування HCV, і взагалі ставлення до необхідності обстеження всіх вагітних поки що залишається контраверсійним. Але фахівці розвинених країн світу погоджуються щодо необхідності рекомендувати обстеження вагітним, які мають високий ризик інфікування HCV.

Звертає на себе увагу той факт, що менше ніж у чверті (22,02%) осіб, віднесених до контингенту «хворі на ХГС», визначаються анти-HCV, що свідчить про непрофільність і неефективність тестування більшої частини таких осіб. Те саме можна сказати й про так званих носіїв: майже 60% віднесені до цього контингенту неправильно (частота виявлення анти-HCV – 40,78%).

Контактні особи

Середня частота виявлення анти-HCV серед контакт­них осіб (7,92%) перевищує показник донорів крові майже в 10 разів, і попри стабільну динаміку серопревалентності ГС в цій групі маємо значний масив потенційних збудників інфекції в родинних та інших вогнищах гострої та хронічної HCV-інфекції. Для довідки, за статистичними матеріалами ф. 40-здоров., тільки у 2018 р. в Україні було зафіксовано 522 вогнища ГГС і 5 665 вогнищ ХГС, при цьому в 1 вогнищі ГГС і 10 вогнищах ХГС було по 2-3 випадки інфекції. У цьому плані вважаємо за доцільне навести дані літератури щодо можливості інфікування HCV у побуті при гемоперкутанних контактах, і ризик при цьому корелює зі ступенем активності ГС у джерелах збудника інфекції, кількістю хворих членів родини (колективу) тощо.

Передачі HCV в таких умовах сприяють наявність мікротравм, саден, подряпин шкіри й слизових (навіть майже непомітних), а факторами передачі можуть слугувати різні предмети особистої гігієни (зубні щітки, приналежності для гоління, розчіски, мочалки, рушники тощо), що використовуються спільно. Встановлено, що внутрішньосімейна (але не статевим шляхом) передача HCV може відігравати важливу роль у поширенні інфекції в країнах з високою ендемічністю ГС, особливо з низьким рівнем доходів [23, 32].

Не можна позитивно оцінювати стабільність динаміки з кількості осіб, інфікованих HСV, серед хворих, які довго знаходяться на стаціонарному лікуванні (середній показник – 6,84% – у 8,6 раза вищий, ніж серед донорів крові), оскільки це не свідчить на користь позитивної тенденції щодо обмеження внутрішньолікарняного поширення ГС у госпітальних умовах, принаймні, впродовж останніх 5 років.

Хотілося б також звернути увагу на високий відсоток позитивних знахідок анти-HCV (39,19%) при обстеженні дітей, народжених від матерів-носіїв HBsAg, і зростання пропорції таких дітей у динаміці 2015-2019 рр. Тобто, можна припустити, що значна частина вагітних-носіїв HBsAg, дітей яких за епідемічними показаннями обстежували на маркери інфікування HCV, крім HBV також були інфікованими HCV. Але в даному разі немає підстав судити про перинатальне інфікування HCV, оскільки приблизно 25% дітей спонтанно звільняються від вірусу; у значної кількості з них антитіла можуть бути пасивно перенесеними від матері, і перинатальна інфекція у дитини може бути підтверджена виявленням анти-HCV серологічними методами у віці від 18 міс або шляхом виявлення РНК HCV не раніше 2-місячного віку дитини [16]. Для оцінки ризику перинатального інфікування на маркери інфікування HCV доцільніше обстежувати дітей не від матерів-носіїв HBsAg, а від матерів, інфікованих HCV.

Завершуючи «серологічний» блок, хотілося б навести дані щодо рівня віремії в осіб з наявністю анти-HCV. У Додатку до Global hepatitis report [8] вказано, що в країнах, які входять до регіону ВООЗ, серед осіб з наявністю анти-HCV пропорція тих, у кого визначається РНК HCV, коливається від 63% у країнах Західного узбережжя Тихого океану до 77% в країнах Південно-Східної Азії; на територіях, які не входять до регіонів ВООЗ, цей відсоток становить 76%; у глобальному масштабі – 71%. Отже, враховуючи загальносвітові тенденції, можна припустити, що в Україні не менша пропорція віремічних осіб серед тих, в кого виявлені анти-HCV, отже – суттєвий масив хворих, що потребують специфічної терапії.

Загалом, за результатами аналізу матеріалів серологічних досліджень можна зробити такі узагальнення. На сьогодні в Україні все ще немає національної політики щодо проведення обстежень на серологічні маркери інфікування HCV для широких верств населення. В широкій лабораторній практиці недостатньо фінансування для проведення специфічних лабораторних досліджень. Немає єдиної стратегії та уніфікованого підходу з відповідним алгоритмом проведення первинного скринінгу та підтверджувальних досліджень у залежності від їх цілей і контингентів обстежуваних осіб, до того ж з урахуванням регіональної поширеності HCV-інфекції. І, нарешті, специфічні лабораторні обстеження на маркери інфікування HCV поки що недоступні широким верствам населення, тим більше з їх прив’язкою до профілактичних послуг, допомоги та лікування. Як наслідок – серомоніторинг в Україні недостатньо ефективно «виконує» свою інформаційну функцію.

Висновки

вгору

Аналіз статистичних показників щодо захворюваності, поширеності HCV-інфекції в Україні, статево-вікової структури захворілих, шляхів передачі збудника інфекції та результатів серомоніторингу дає змогу знову прийти майже до тих самих основних висновків, котрі були зроблені кілька років тому [3-5]:

• спостерігаються суттєві розбіжності в даних, отриманих з різних джерел офіційної статистики, щодо захворюваності та поширеності HCV-інфекції в Україні, і оцінювання епідемічної ситуації, а тим більше тягаря HCV-інфекції за вказаними матеріалами офіційної статистики може призвести до оманливого уявлення про епідемічне благополуччя;
• незважаючи на те, що Україну можна віднести до територій з порівняно невисокою ендемічністю HСV-інфекції (за результатами виявлення анти-HCV при обстеженні донорів крові та вагітних), показники захворюваності на ГГС і ХГС і серопревалентність інфекції є вищими, ніж у розвинених країнах світу;
• для України характерна невідповідність між високими показниками частоти виявлення специфічних маркерів інфікування HCV й кількістю зареєстрованих, що обумовлено недоліками у виявленні, діагностиці, обліку та реєстрації випадків ГС і додатково утруднює реальну оцінку епідемічної ситуації;
• тенденція до зростання показників захворюваності на ГС серед деяких вікових груп дитячого населення первинно може свідчити про ймовірність активізації механізму передачі збудника інфекції (як природним, так і штучним шляхом), а вторинно – про реально існуючу передумову формування в майбутньому нової когорти осіб з важкими хронічними ураженнями печінки;
• одними з факторів, що сприяють недооцінці епідемічної ситуації, є упущені можливості ефективного скринінгу на маркери інфікування HCV з позиції наступного моніторингу;
• перспективи зниження захворюваності на парентеральні вірусні гепатити безпосередньо залежать від активного виявлення, етіологічної розшифровки та реєстрації всіх випадків хвороби; впровадження сучасних методів специфічної діагностики на всіх рівнях охорони здоров’я та їх нормативно-методичного й фінансового забезпечення; доступності специфічної терапії; вдосконалення нормативної бази, фінансування комплексу досліджень, пов’язаних з різними аспектами проблеми парентеральних вірусних гепатитів.

За постулатами класичної епідеміології інфекційних хвороб, епідемічний процес виникає там і тоді, де і коли є три обов’язкові ланки, три безпосередні рушійні сили: джерело збудника інфекції, механізм передачі збудника інфекції, сприйнятливий організм (4-й закон загальної епідеміології Л. В. Громашевського [2]).

Аналіз даних щодо захворюваності, поширеності ГС, а також частоти виявлення специфічних маркерів інфікування серед різних груп населення дає змогу впевнитися, що в Україні на сьогодні немало джерел HCV. Щодо сприйнятливого організму, то до збудника HCV-інфекції сприйнятливі всі люди, а засоби специфічної профілактики (вакцини) все ще перебувають у стадії розроблення. І, нарешті, механізм передачі – найлабільніша ланка епідемічного процесу та найбільш схильна до впливу вторинних рушійних сил епідемічного процесу, за 5-м законом епідеміології, – природних і соціальних факторів [2], з-поміж яких провідну роль відіграють соціальні.

Соціальні фактори впливу на епідемічний процес – цілий комплекс, що об’єднує умови життя і сукупність суспільних зв’язків. На сьогодні в Україні з-поміж соціальних факторів можна виділити: соціальне розшарування суспільства; активізацію зовнішньої та внутрішньої міграції, міжнародного туризму; посилення процесів урбанізації; поведінкові зміни (наркоманія, розкутість сексуальних стосунків, ранній початок статевого життя, комерціалізація сфери інтимних послуг); відсутність навичок «самозбережувальної» поведінки, недостатню відповідальність за стан власного здоров’я та здоров’я оточуючих осіб; зниження рівня життя та матеріального забезпечення значних верств населення тощо.

Залежність епідемічної ситуації від соціальних чинників особливо відчувається в умовах соціально-економічних і політичних криз і надзвичайних ситуацій, коли, зокрема, порушується налагоджена система протиепідемічних і профілактичних заходів; нерідко утруднений доступ населення до медичної допомоги в разі виникнення інфекційного захворювання або спалаху; зменшуються можливості й потужності інфекційних стаціонарів (як наслідок – потенційні джерела збудників інфекції тривалий час залишаються без ізоляції та відповідної медичної допомоги) тощо. Все це опосередковано впливає на шляхи передачі HCV – як природні, так і штучні, як правило, активуючи їх реалізацію та збільшуючи прихований компонент епідемічного процесу.

Інтенсивні соціальні процеси нині відбуваються в усьому світі на тлі суттєвої різниці в економічному розвитку окремих країн. І тягар парентеральних вірусних гепатитів, безпосередньо пов’язаний з вказаними процесами, спонукав світову медичну спільноту до розроблення глобальної стратегії сектора охорони здоров’я з вірусного гепатиту на 2016-2021 рр. (Global health sector strategy on viral hepatitis, 2016-2021, GHSS) [39] та ліквідації вірусного гепатиту як загрози громадському здоров’ю до 2030 р. У цій стратегії сформульовані основні цілі (зниження інцидентності на 90% і смертності на 65%) та передбачені загальні і конкретні заходи, спрямовані на всі три ланки епідемічного процесу, а також індикатори моніторингу й оцінки програм з елімінації вірусних гепатитів на глобальному та націо­нальному рівнях.

GHSS була узгоджена 194 державами – членами Всесвітньої асамблеї охорони здоров’я. Підґрунтям для таких амбіційних цілей стала поява нових противірусних препаратів прямої дії (які є безпечними, добре переносяться, прості у застосуванні та гарантують виліковування у понад 95% випадків, тим самим знижуючи смертність і частоту печінкової недостатності, ГЦК, позапечінкових ускладнень інфекції), котрі, на думку низки фахівців, є «відмінними для того, щоб гарантувати зменшення HCV-пов’язаної смертності на 65%» [10].

Проте інші фахівці вважають, що на сьогодні лише 9 країн з високим рівнем доходу (Австралія, Франція, Ісландія, Італія, Японія, Південна Корея, Іспанія, Швейцарія та Великобританія) знаходяться на шляху до ліквідації ГС до 2030 р., тоді як фактично 80% країн з високим рівнем, за оцінками, не досягнуть цілей щодо ліквідації до 2050 р. А в більшості країн з низьким і середнім рівнем доходу (виняткові лідери – Єгипет і Пакистан) навіть невідомий масштаб проблеми, не кажучи вже про розпочаті зусилля щодо ліквідації [25].

В Україні останніми роками також здійснюються зусилля щодо виконання програмних заходів стратегії елімінації вірусних гепатитів як загрози громадському здоров'ю. Починаючи з 2013 р. щорічно збільшувалась кількість осіб, які отримували лікування ГС за кошти державного бюджету, місцевих бюджетів і проектів міжнародної технічної підтримки (за 2013– 2017 рр. усього по Україні було проведено 13 430 курсів лікування ГС) [4]. За даними Центру громадського здоров'я МОЗ України, впродовж 2019 р. проліковано 7 302 людини.

Крім цього, постійно реалізовувались проекти, як державні, так і неурядових організацій, щодо лікування представників груп ризику на кшталт «Лікування вірусного гепатиту С серед представників ключових груп з ВІЛ-позитивним статусом» (2013-2014 рр.), «Розширення доступу до ефективного лікування вірусного гепатиту С через моделі лікування на рівні громад для ключових груп населення в умовах обмежених ресурсів України» (квітень 2015 р. – червень 2018 р.), «Лікування вірусного гепатиту С серед осіб, позбавлених волі, з ВІЛ-позитивним статусом» (грудень 2017 р.) тощо.

У 2018 р. уперше в Україні було проведене дослідження у форматі тріангуляції даних для визначення тягаря HCV-інфекції для нашої країни [4]. Також у 2018 р. був проведений аналіз тягаря ГС, проведений Фондом Центру аналізу хвороб (Center for Disease Analysis Foundation) у співпраці з Європейським офісом ВООЗ, Міністерством охорони здоров'я України та CDC (США). Розроблено проект Стратегії та плану дій з елімінації вірусних гепатитів (2018 р.); проект порядку епідеміологічного нагляду за вірусними гепатитами В і С в рамках демонстраційного проекту EQUIP з лікування вірусного гепатиту С серед представників уразливих груп (2019 р.). Відбувалось обговорення стратегічної інформації з представниками місії ВООЗ в аспекті технічної допомоги країні в розбудові системи епідеміологічного нагляду за вірусними гепатитами та моніторингу й оцінки національних заходів з протидії цим інфекціям. У травні 2020 р. розпочато розробку стандартів медичної допомоги пацієнтам з вірусними гепатитами В та С з урахуванням новітніх світових підходів. І це далеко не весь перелік.

При цьому не можна сказати, що вирішені проблемні питання обліку та реєстрації випадків ГС (як і ГВ); реєстрації поєднаних форм вірусних гепатитів; рекомендацій та регламенту клініко-лабораторного обстеження хворих з хронічними захворюваннями печінки та інтеркурентними щодо вірусних гепатитів захворюваннями; недостатнього рівня знань медичних працівників «неінфекційного» профілю щодо клініко-епідеміологічних особливостей парентеральних вірусних гепатитів; реалізації та забезпечення основних засад епідеміологічного нагляду за вірусними гепатитами в умовах фактично відсутньої на сьогодні епідеміологічної служби тощо. Разом з цим, є підстави сподіватися на прогрес в їх вирішенні найближчими роками.

Список літератури

1. ВОЗ. Гепатит С. Основные факты. 9 июля 2019 г. [Електронний ресурс]. Режим доступу: https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c.

2. Громашевский Л. В. Общая эпидемиология. Руководство для врачей и студентов санитарно-гигиенических факультетов. М.: Медицина, 1965. С. 146-200.

3. Сергеєва Т. А., Шагінян В. Р., Рубан О. М. Парентеральні вірусні гепатити в Україні: вирішене питання або проблема, що загострюється? Наука і практика. Міжвідомчий медичний журнал. 2014. № 2(3). С. 78-88.

4. Сергеєва Т. А., Іванчук І. О. Гепатит С в Україні: епідеміологічна характеристика та оцінка тягаря (за результатами аналізу даних з різних джерел. Київ, 2018. 111 с. [Електронне видання]. Режим доступу: https://www.phc.org.ua/sites/default/files/uploads/files/VGC-2018.pdf [останній перегляд 03.07.2020).

5. Характеристика и тенденции развития эпидемического процесса гепатита С в Украине / А. Л. Гураль, В. Ф. Мариевский, Т. А. Сергеєва [та ін.]. Профілактична медицина. 2011. № 1 (13). С. 9-18.

6. Acute hepatitis C virus infection: a chronic problem / J. T. Blackard, M. T. Shata, N. J. Shire, K. E. Sherman. Hepatology. 2008. Vol. 47 (1). P. 321-331.

7. CDC Recommendations for Hepatitis C Screening Among Adults – United States, 2020 / S. Schillie, C. Wester, M. Osborne [et al.]. MMWR Recomm Rep. 2020. 69 (2). P. 1-17.

8. Centre for Disease Analysis. Web Annex B. WHO estimates of the prevalence and incidence of hepatitis C virus infection by World Health Organization region, 2015. In: Global hepatitis report 2017. Geneva: World Health Organization; 2018 (WHO/CDS/HIV/18.46). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

9. Current prevalence of chronic hepatitis B and C virus infection in the general population, blood donors and pregnant women in the EU/EEA: a systematic review / S. H. I. Hofstraat, A. M. Falla, E. F. Duffell [et al.]. Epidemiol. Infect. 2017. Vol. 145. P. 2873-2885.

10. David L. Thomas, M. D. Global Elimination of Chronic Hepatitis. N. Engl. J. Med. 2019. Vol. 380. P. 2041-2050.

11. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis B and C testing activities, needs, and priorities in the EU/EEA. Stockholm: ECDC; 2017.

12. European Centre for Disease Prevention and Control. Hepatitis C. In: ECDC. Annual epidemiological report for 2017. Stockholm: ECDC; 2019.

13. European Centre for Disease Prevention and Control. Public health guidance on HIV, hepatitis B and C testing in the EU/EEA – An integrated approach. Stockholm: ECDC; 2018.

14. European Centre for Disease Prevention and Control. Slight decline in hepatitis C diagnoses in 2017. News story. 29 Mar 2019 [Електронний ресурс]. Режим доступу: https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/slight-decline-hepatitis-c-diagnoses-2017.

15. European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review on hepatitis B and C prevalence in the EU/EEA. Stockholm: ECDC; 2016.

16. Failure to Test and Identify Perinatally Infected Children Born to Hepatitis C Virus-Infected Women / D.E. Kuncio, E. C. Newbern, C. C. Johnson, K. M. Viner. Clin. Infect. Dis. 2016. Vol. 62 (8). P. 980-985.

17. Global burden of cancer attributable to infections in 2018: a worldwide incidence analysis // C. de Martel, D. Georges, F. Bray [et al.]. Lancet Glob Health. 2020. Vol.8(2). P. E180 – E190.

18. Global prevalence of injecting drug use and sociodemographic characteristics and prevalence of HIV, HBV, and HCV in people who inject drugs: a multistage systematic review / L. Degenhardt, A. Peacock, S. Colledge [et al.]. Lancet Global Health.2017;5(12):e1192-e1207.

19. Guidelines on hepatitis B and C testing]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

20. Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: Incidence and risk factors [Текст] / G. Fattovich, T. Stroffolini, I. Zagni, F. Donato. Gastroenterology. 2004. Vol. 127. Р. S35-S50.

21. Houghton M. The long and winding road leading to the identification of the hepatitis C virus. J. Нepatol. 2009. Vol. 51 (no. 5). P. 939-948.

22. International Agency for Research on Cancer Biological agents. Volume 100B: a review of human carcinogens. [Електронний ресурс]: режим доступу: https://monographs.iarc.fr/wp-content/uploads/2018/06/mono100B.pdf.

23. Intrafamilial Transmission of Hepatitis C Virus Among Families of Infected Pediatric Oncology Patients / L. M. Sherief, M. R. Beshir, G. M. Salem [et al.]. Pediatr. Infect. Dis. J. 2019. Vol. 38(7). P. 692-697.

24. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-borne non-A, non-B viral hepatitis genome / Q. L. Choo, G. Kuo, A. J. Weiner et al. Science. 1989. 244. Р. 359-362.

25. Klein M. B. Hepatitis C virus elimination: time for disruptive innovation. J. Int. AIDS Soc. 2019. Vol. 22(7): e25360. doi:10.1002/jia2.25360. [Електронний ресурс]. Режим доступу: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jia2.25360.

26. Micallef J. M., Kaldor J. M., Dore G. J. Spontaneous viral clearance following acute hepatitis C infection: a systematic review of longitudinal studies. J. Viral Hepat. 2006. Vol. 13 (1). P. 34-41.

27. Molecular biology of the hepatitis C viruses: implications for diagnosis, development and control of viral disease / M. Houghton, A. Weiner, J. Han, G. Kuo, Q. L. Choo. Hepatology. 1991. 14. P. 381-388.

28. Prasad M. R., Honegger J. R. Hepatitis C virus in pregnancy. Am. J. Perinatol. 2013. Vol. 30. P. 149-159.

29. Presentation: Surveillance of hepatitis B and C in the EU/EEA – 2017 data. Providing an overview on data, trends and summary of findings on the hepatitis B and C surveillance data from EU/EEA countries for the year 2017 [Електронний ресурс]. Режим доступу: https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/presentation-surveillance-hepatitis-b-and-c-eueea-2017-data.

30. Progress report on access to hepatitis c treatment. Focus on overcoming barriers in low- and middle-income countries. March 2018. World Health Organization 2018. [Електронний ресурс]. Режим доступу: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260445/WHO-CDS-HIV-18.4-eng.pdf?sequence=1.

31. Recommendations for the identification of chronic hepatitis C virus infection among persons born during 1945-1965 / B. D. Smith, R. L. Morgan, G. A. Beckett [et al.]. MMWR Recomm. Rep. 2012. 61 (RR-4). P. 1-32.

32. Role of intrafamilial transmission in high prevalence of hepatitis C virus in Egypt / M. Z. Omar, M. A. Metwally, H.M. El-Feky [et al.]. Hepat. Med. 2017. 9. P. 27-33.

33. Surveillance for Viral Hepatitis – United States, 2017. Date released November 14, 2019. [Електронний ресурс]. Режим доступу: https://www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2017surveillance/index.htm (останнє звернення 01.07.2020).

34. Ten years of serological surveillance in England and Wales: methods, results, implications and action / K. Osborne, N. Gay, L. Hesketh [et al.]. Int. J. Epidemiol. 2000. Vol.29(2). P. 362-368.

35. The Burden of Opioid-Related Mortality in the United States/ T. Gomes, M. Tadrous, M. M. Mamdani [et al.]. JAMA Netw. Open. 2018;1(2): e180217. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.0217. [Електронний ресурс]. Режим доступу: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6324425/

36. The role of seroepidemiology in the comprehensive surveillance of vaccine-preventable diseases / S. E. Wilson, S. L. Deeks, T. F. Hatchette [et al.]. CMAJ. 2012. Vol. 184(1). P. E70 – E76.

37. Transfusion-associated hepatitis not due to viral hepatitis type A or B / S. M. Feinstone, A. Z. Kapikian, R. H. Purcell [et al.]. N. Engl. J. Med. 1975. Vol. 292 (15). P. 767-770.

38. Values, preferences and current hepatitis B and C testing practices in low- and middle-income countries: results of a survey of end users and implementers / E. I. Reipold, A. Trianni, D. Krakower [et al.]. BMC Infect. Dis. 17, 702 (2017). [Електронний ресурс]. Режим доступу: https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-017–2769-y.

39. World Health Organization. Global Health Sector Strategy on Viral Hepatitis. 2016-2021. [Електронний ресурс]. Geneva; 2016. Режим доступу: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246177/1/WHOHIV-2016.06-eng.pdf?ua=1.

40. World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. Geneva: WHO, 2017. [Електронний ресурс]. Режим доступу: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255017/WHO-HIV-2017.06-eng.pdf?sequence=1.

41. World Health Organization. World Hepatitis Day 2019. [Електронний ресурс].Режим доступу: https://www.who.int/campaigns/world-hepatitis-day/2019/10-messages-for-policymakers.

Гепатит С в Украине: заболеваемость, распространенность, серопревалентнОсть, серомониторинг

Т.А. Сергеева

ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины»

Резюме

Изучены закономерности и современные тенденции эпидемического процесса гепатита С в Украине, особенности его распространения среди различных групп населения. На фоне снижения уровня заболеваемости острым гепатитом С увеличивается число лиц, хронически инфицированных HСV. Материалы официальной статистики не отражают интенсивность эпидемического процесса HCV-инфекции в нашей стране, что может приводить к недооценке эпидемической ситуации. Материальной основой скрытого эпидемического процесса является значительный массив недиагностированных лиц. Обоснована необходимость активизации усилий в направлении выявления больных и инфицированных лиц, прерывания механизма передачи HCV, а также повышения эффективности сероэпидемиологических исследований и информативности их результатов.

Ключевые слова: гепатит С, заболеваемость, распространенность, эпидемический процесс, пути передачи, серомониторинг, надзор.

Hepatitis C in Ukraine: morbidity, prevalence, seroprevalence, seromonitoring

T.A. Sergeeva

SI «Institute of Epidemiology and Infectious Diseases named after L.V. Gromashevsky of AMS of Ukraine»

Abstract

The patterns and modern of hepatitis’ С epidemic process in Ukraine are examined as well as features of its prevalence among the different population groups. Regardless of decreasing the incidence of acute hepatitis С, the number of people chronically infected with HCV is increasing. The official statistics do not reflect the intensity of the epidemic process of HCV infection in our country, which may lead to an underestimation of the epidemic situation. The basis of hidden epidemic process is a significant array of undiagnosed individuals. The necessity of intensifying efforts to identify patients and infected persons, interrupting the transmission of HCV, as well as increasing the effectiveness of seroepidemiological studies and the information content of their results is substantiated.

Key words: hepatitis С, incidence, prevalence, epidemic process, modes of transmission, serological monitoring, surveillance.