1. Патогенетична терапія коронавірусної пневмонії при COVID‑19

   В. С. Копча, А. М. Бондаренко, В. Сай

2. Современная иммунотерапия: классификация иммунотерапевтических агентов, механизм действия, показания к применению, режимы дозирования, побочные эффекты

   Д.В. Мальцев

3. Спадковий ангіоневротичний набряк: сучасні особливості діагностики та лікування

   P. J. Busse, S. C. Christiansen

4. Внебольничная пневмония у взрослых в аспекте современных консенсусов и опыта

   Э. М. Ходош

5. Немедикаментозні стратегії лікування бронхіальної астми за GINA‑2020. Новий рівень піклування про пацієнта

   А.Є. Богомолов

6. Бронхіальна астма у дітей: критерії діагнозу, лікування відповідно до оновлених рекомендацій GINA 2020

7. Азеластин: швидка дія на очні та назальні симптоми алергічного риніту

8. Календар алергії на пилок

Содержание статьи:

• Эпидемиология
• Факторы риска
• Этиология
• Патогенез
• Клиническая картина
• Визуализационные методы исследования
• Определение степени тяжести и места лечения
• Микробиологические исследования
• Лечение
• Пациенты сослабленным иммунитетом
• Осложнения и прогноз
• Летальность

---

Внебольничная пневмония (ВП) – одна из ведущих причин в структуре заболеваемости и смертности во всем мире. Ее клиническая картина многолика и варьирует от легкой, характеризующейся лихорадкой и продуктивным кашлем, до тяжелой, характеризующейся респираторным ди­стресс-синдромом и сепсисом. Из-за широкого спектра связанных между собой клинико-функциональных проявлений ВП является частью дифференциальной диагностики почти всех респираторных заболеваний.

Пневмония – это острая инфекция легочной паренхимы. В зависимости от условий возникновения пневмонии делят на внебольничные и нозокомиальные, которые приобретаются в условиях стационара.

Нозокомиальная пневмония определяется как пневмония, возникшая через ≥ 48 ч после госпитализации или в первые 48 ч после выписки из стационара, и охватывает как собственно внутрибольничную, так и вентилятор-ассоциированную пневмонию (приобретается через ≥ 48 ч после эндотрахеальной интубации). Также выделяют аспирационную пневмонию и пневмонию у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета.

Понятие пневмонии, связанной с условиями здравоохранения, больше не используется и относится к пневмонии, приобретенной в медицинских учреждениях (в домах престарелых, центрах гемодиализа) или после недавней госпитализации. Такая пневмония была предложена для выявления пациентов с риском инфицирования патогенами с множественной лекарственной устойчивостью. Тем не менее, эта классификация могла быть чрезмерно «размытой», что привело бы к неадекватно широкому назначению антибиотиков, и поэтому была аннулирована. В целом, пневмонии, ранее классифицированные как связанные с условиями здравоохранения, должны лечиться аналогично ВП.

Эпидемиология

вверх

ВП является одним из наиболее распространенных патологических состояний, встречающихся в клинической практике. В США ВП составляет более 4,5 млн амбулаторных и неотложных обращений в год, что соответствует 0,4% всех посещений [1]. Также ВП является второй наиболее распространенной причиной госпитализации и самой распространенной инфекционной причиной смерти [2, 3]. В США ежегодно с ВП госпитализируют приблизительно 650 на 100 тыс. взрослых, что соответствует 1,5 млн случаев [4]. Почти 9% пациентов, госпитализированных с ВП, будут повторно госпитализированы из-за нового эпизода ВП в течение того же года.

Факторы риска

вверх

Возраст

Риск ВП повышается с возрастом [4, 5]. Ежегодная частота госпитализации по поводу ВП среди лиц ≥ 65 лет составляет 2 000 на 100 тыс. в США [6]. Эта цифра в 3 раза выше, чем среди населения в целом, и указывает на то, что 2% пожилого населения будут ежегодно госпитализироваться по поводу ВП.

Хронические заболевания

Одним из коморбидных заболеваний, при которых пациенты подвергаются наибольшему риску госпитализации по поводу ВП, является хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), при котором годовая заболеваемость составляет 5 832 на 100 тыс. в США [4]. Другие сопутствующие заболевания, связанные с увеличением частоты ВП, включают другие формы хронических заболеваний легких (бронхоэктазы, астма), хронические заболевания сердца (особенно застойная сердечная недостаточность), инсульт, сахарный диабет, недоедание и состояния с ослабленным иммунитетом [7, 8].

Нарушение защиты дыхательных путей

К условиям, которые увеличивают риск макроаспирации содержимого желудка и/или секрета верхних дыхательных путей и предрасполагают к ВП, относятся нарушение сознания (из-за инсульта, судорог, анестезии, употребления наркотиков или алкоголя), дисфагия вследствие поражения пищевода или нарушенной работы нижнего пищеводного сфинктера при гастро­эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Курение и злоупотребление алкоголем (например, >80 г/день чистого спирта), а также употребление опиатов являются ключевыми факторами риска когнитивного характера для ВП [9, 10].

К другим факторам, связанным с повышенным риском развития ВП, относятся условия проживания в помещениях, переполненных людьми (тюрьмы, приюты для бездомных), проживание в местах с низким уровнем дохода и воздействие токсинов окружающей среды (растворителей, красок или бензина) [8, 11]. Комбинации факторов риска, таких как курение, ХОЗЛ и застойная сердечная недостаточность, являются аддитивными с точки зрения риска [12].

Этиология

вверх

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) и респираторные вирусы являются наиболее часто микробиологически обнаруживаемыми патогенами у пациентов с ВП [5, 13]. Тем не менее, в значительной части случаев (до 62%) патоген обнаружить не удается [14, 15].

Наиболее часто выявляемые возбудители ВП следующие. Типичные бактерии– S. pneumoniae (грамположительные шаровидные или овоидные аспорогенные хемоорганотрофные факультативно-анаэробные бактерии), Haemophilus influenza (палочка Пфайффера, палочка инфлюэнцы – грамотрицательные неподвижные бактерии семейства Pasteurella), Moraxella catarrhalis (грамотрицательные кокки), Staphylococcus aureus (грамположительные), стрептококки группы А (Streptococcus pyogenes – вид сферических грамположительных бактерий β-гемолитических стрептококков группы А), аэробные грамотрицательные бактерии (Enterobacteriaceae, такие как Klebsiella spp. или Escherichia coli), микроаэрофильные бактерии и анаэробы, связанные с аспирацией.

Атипичные бактерии (под термином «атипичные» имеется в виду внутренняя устойчивость этих организмов к β-лактамным антибиотикам и их неспособность визуализироваться при окраске по Граму или культивироваться с использованием традиционных методов): Legionella spp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci иCoxiella burnetii. Также к атипичной флоре относятся респираторные вирусы: вирусы гриппа A и B, риновирусы, вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус человека, коронавирусы (коронавирус ближневосточного респираторного синдрома, SARS-CoV-2), бокавирусы человека. Относительная распространенность этих патогенных микроорганизмов варьирует в зависимости от географии, уровня вакцинации от пневмококка, факторов риска, связанных с хозяином (курение), времени года и тяжести пневмонии.

Определенные эпидемиологические условия также повышают вероятность заражения определенным патогеном. Например, воздействие загрязненной воды является фактором риска заражения легионеллой, воздействие птиц повышает вероятность заражения C. psittaci, поездки или проживание на юго-западе США или Северной Мексике должны вызывать подозрения на кокцидиоидомикоз (болезнь Посады–Вернике; калифорнийская лихорадка), а плохая гигиена полости рта может предрасполагать пациентов с пневмонией к осложнениям в виде абсцесса легкого, что вызывается оральной микрофлорой или анаэробами. У пациентов с иммунодефицитом спектр возможных патогенов тоже расширяется и включает грибковую флору и паразитов, а также менее распространенные бактериальные и вирусные патогены.

В приведенном выше перечне описаны некоторые из наиболее распространенных причин ВП, однако, согласно МКБ-10, существует более 100 бактериальных, вирусных, грибковых и паразитарных возбудителей пневмонии.

Как распространение патогенных микроорганизмов, вызывающих ВП, так и наши знания об этих патогенах развиваются. Основные наблюдения, которые изменили понимание ВП и повлияли на подход к лечению, включают: снижение заболеваемости пневмонией, связанной со S. рneumoniae, несмотря на то, что он является наиболее частой бактериальной причиной ВП в большинстве исследований. Частично это связано с широким применением пневмококковой вакцинации, что приводит как к снижению индивидуальных рисков пневмококковой пневмонии, так и к общему иммунитету в популяции. Поскольку охват антипневмококковой вакцинацией варьирует в зависимости от региона, распространенность S. pneumoniae также варьирует. Например, по некоторым оценкам, S. pneumoniae вызывает примерно 30% случаев ВП в Европе, и только 10-15% в США, где уровень охвата вакцинацией против пневмококковой инфекции среди населения выше.

Респираторные вирусы были обнаружены примерно в одной трети случаев ВП у взрослых при использовании молекулярных методов [5]. Респираторные вирусы служат в качестве отдельных патогенов, кофакторов в развитии бактериальной ВП и триггеров для нерегулируемого иммунного ответа больного. Вирусные инфекции дыхательных путей могут привести к первичным вирусным пневмониям, а также к вторичной бактериальной пневмонии. Это наиболее характерно для вируса гриппа и коронавируса.

Низкий общий уровень обнаружения патогенных микроорганизмов

Несмотря на всестороннюю оценку с использованием молекулярной диагностики и других методов микробиологического тестирования, патоген может быть выявлен лишь в половине случаев ВП. Эта проблема подчеркивает, что наше понимание этиологии ВП является неполным. По мере того как молекулярная диагностика становится все более совершенной и расширяется, наши знания, как ожидается, будут увеличиваться.

Открытие микробиома легкого

Исторически легкое считалось стерильным. Однако независимые от культуры методы (секвенирование гена 16S рРНК – «золотой стандарт» точности видовой идентификации бактерий) выявили сложные и разно­образные сообщества микроорганизмов, которые находятся в альвеолах [16-18]. Эти данные свидетельствуют о том, что резидентные альвеолярные микроорганизмы играют роль в развитии пневмонии, модулируя иммунный ответ хозяина на заражение патогенными микроорганизмами или путем прямого разрастания специфических патогенов в альвеолярном микробиоме.

Устойчивость к противомикробным препаратам

Знание характера резистентности и факторов риска инфицирования резистентными к противомикробным препаратам возбудителями помогает в выборе антибиотиков для лечения ВП. S. pneumoniae может быть устойчивым к одному или нескольким антибиотикам, обычно используемым для эмпирического лечения ВП.

Показатели устойчивости к макролидам варьируют в зависимости от региона, но, как правило, высоки в США, Азии и Южной Европе (>25%). Уровень резистентности, как правило, ниже в Северной Европе. Оценки резистентности к доксициклину менее достоверны и существенно различаются по всему миру. В США резистентность, как правило, составляет <20%, но не исключен ее рост.

Уровни устойчивости к β-лактамным антибиотикам также различаются в зависимости от региона, но в меньшей степени, чем устойчивость к макролидам и доксициклину. В США <20% изолятов устойчивы к пенициллину и <1% – к цефалоспоринам. Резистентность к фторхинолонам, как правило, составляет <2% в США, но варьирует в зависимости от региона и конкретных факторов риска, таких как недавнее использование антибиотиков или госпитализация. Поскольку показатели резистентности варьируют даже на местном уровне, клиницисты при выборе антибиотика должны руководствоваться местными антибиотикограммами.

Устойчивый к метициллину S. aureus (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) является редкой причиной ВП. Факторы риска для MRSA имеют две модели: связанная с оказанием медицинской помощи и приобретенная в обществе. Наиболее сильные факторы риска для MRSA-пневмонии включают известную колонизацию MRSA или предшествующую инфекцию MRSA, особенно с поражением дыхательных путей. Грамположительные кокки в мокроте также являются предиктором инфекции MRSA. Другие факторы, которые должны вызывать подозрение на инфекцию MRSA, включают недавнее использование антибиотиков (особенно получение их внутривенно в течение последних 3 мес), недавнее гриппоподобное заболевание, наличие эмпиемы, некротизирующей пневмонии и иммуносупрессии.

В отличие от MRSA-инфекции, связанной с нахождением в медицинских учреждениях, внебольничная MRSA-инфекция (community associated MRSA, CA-MRSA) обычно встречается у более молодых здоровых людей [19]. Факторы риска CA-MRSA-инфекции включают в себя наличие поражений кожи MRSA, участие в контактных видах спорта, употребление инъекционных наркотиков, перенаселенные бытовые условия жизни и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами.

ВП, вызванная CA-MRSA, может быть тяжелой и связана с деструктивной пневмонией, эмпиемой, обильным кровохарканьем, септическим шоком и дыхательной недостаточностью. Эти признаки обычно связаны с инфекцией штаммами CA-MRSA, продуцирующими токсины. В США эти штаммы, как правило, устойчивы к метициллину и относятся к клону USA300.

Pseudomonas также является редкой причиной развития ВП и чаще встречается у пациентов с известной колонизацией или предшествующей инфекцией, обусловленной Pseudomonas spp., недавней госпитализацией или применением антибиотиков при деструктивном заболевании легких (муковисцидоз, тяжелое ХОЗЛ, бронхоэктазы, иммуносупрессия). Устойчивость к антибиотикам распространена среди псевдомонадных штаммов, и эмпирическая терапия более чем одним антибиотиком, нацеленным на Pseudomonas, является оправданной при ВП, особенно у больных группы риска с течением заболевания от умеренной до тяжелой степени.

Патогенез

вверх

Классически ВП рассматривается как инфекция паренхимы легких, вызванная преимущественно вирусными или бактериальными респираторными патогенами. В этой модели респираторные возбудители передаются от человека человеку через капли или, реже, при вдыхании аэрозоля (Legionella и Coxiella). После вдыхания возбудитель колонизирует носоглотку и затем попадает в альвеолы легких посредством микроаспирации. Когда размер инокулята достаточен и/или иммунная защита бронхиального дерева нарушена, возникает инфекционный альвеолярный процесс. Репликация патогена, продукция факторов вирулентности и иммунный ответ больного приводят к воспалению и повреждению паренхимы легких, что проявляется пневмонией.

С идентификацией микробиома легкого эта модель изменилась [16-18]. Хотя патогенез пневмонии все еще может включать попадание респираторных патогенов в альвеолы, возбудитель, вероятно, должен конкурировать для размножения с резидентными микроорганизмами. Кроме того, резидентные микроорганизмы могут влиять на иммунный ответ на патоген или модулировать его. Если эта гипотеза верна, то измененный альвеолярный микробиом (альвеолярный дисбиоз) может быть предрасполагающим фактором для развития пневмонии.

В некоторых случаях ВП может возникать в результате неконтролируемой репликации микроорганизмов, которые обычно находятся в альвеолах. Альвеолярный микробиом похож на оральную флору и состоит в основном из анаэробных бактерий (Prevotella и Veillonella) и микроаэрофильных стрептококков [16-18]. Гипотетически, экзогенные патогены или поллютанты, такие как вирусная инфекция или воздействие дыма, могут изменить состав альвеолярного микробиома и вызвать чрезмерный рост определенных микроорганизмов. Поскольку микроорганизмы, составляющие альвеолярный микробиом, как правило, не могут быть культивированы с использованием стандартных культур, эта гипотеза может объяснить низкую скорость обнаружения патогенов среди пациентов с ВП. В любом случае, иммунный ответ больного на микробную репликацию в альвеолах играет важную роль в определении тяжести заболевания.

У некоторых пациентов преобладает местный воспалительный ответ в легком, и он может быть достаточным для борьбы с инфекцией. В других случаях необходим системный ответ для борьбы с инфекцией и предотвращения распространения или развития осложнений, таких как бактериемия. В меньшем количестве случаев системный ответ может стать нерегулируемым, приводя к повреждению ткани, сепсису, острому респираторному дистресс-синдрому и/или полиорганной недостаточности.

Клиническая картина

вверх

Легочная симптоматика

Клиническая картина ВП варьирует в широких пределах: от легкой, характеризующейся лихорадкой, кашлем и одышкой, до тяжелой, проявляющейся сепсисом и дыхательной недостаточностью. Степень тяжести симптома напрямую связана с интенсивностью местного и системного иммунного ответа у каждого пациента.

Кашель (с выделением мокроты или без нее), одышка и плевральная боль являются наиболее распространенными симптомами ВП. Признаки пневмонии при физикальном осмотре включают тахипноэ (учащенное дыхание) и аускультативные хрипы. Голосовое дрожание, эгофония и перкуторная тупость также указывают на пневмонию. Эти симптомы возникают в результате скопления экссудата в альвеолярном пространстве. Гипоксемия может возникнуть в результате последующего нарушения альвеолярно-капиллярного газообмена. На рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) скопление лейкоцитов и экссудата в альвеолах выглядит как «снижение прозрачности», «затемнение» (рис. 1).

Системные признаки

У подавляющего большинства пациентов с ВП наблюдается лихорадка. Другие системные симптомы, такие как озноб, усталость, недомогание, боль в груди (которая может быть признаком плеврита) и анорексия также распространены. Тахикардия, лейкоцитоз со смещением формулы влево или лейкопения также являются признаками, которые опосредованы системным воспалительным ответом. Маркеры воспаления, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин, могут повышаться, хотя последний в значительной степени специфичен для бактериальных инфекций. ВП также является основной причиной сепсиса, первоначальным проявлением которого может быть гипотензия, измененный психический статус, дисфункция почек, печени и/или тромбоцитопения.

Хотя определенные признаки и симптомы, такие как лихорадка, кашель, тахикардия и хрипы, являются общими у пациентов с ВП, эти признаки в конечном счете неспецифичны и являются общими для различной респираторной патологии. Ни один отдельный симптом или совокупность симптомов не подходит для диагностики без лучевой визуализации ОГК. Например, положительная прогностическая ценность комбинации лихорадки, тахикардии, хрипов и гипоксии (SpO₂ <95%) среди больных, обратившихся за первичной медицинской помощью, составила <60%, однако при использовании рентгенографии ОГК в качестве эталонного стандарта ВП не подтвердилась ~ в 40% [20].

Признаки и симптомы пневмонии также могут быть незаметными у пациентов пожилого возраста и/или с нарушениями иммунной системы, и для постановки диагноза может потребоваться более высокая степень настороженности. Например, пожилые пациенты могут иметь психические изменения, но у них не всегда будет субфебрилитет или лейкоцитоз [21]. У пациентов с ослабленным иммунитетом легочные инфильтраты могут быть не обнаружены на обзорной рентгенограмме ОГК, но могут быть визуализированы с помощью компьютерной томографии (КТ).

Визуализационные методы исследования

вверх

Диагноз ВП обычно требует визуализации легочного инфильтрата при лучевом исследовании ОГК у больных с респираторной симптоматикой (лихорадка, одышка, кашель и выделение мокроты). Большинству больных с подозрением на ВП проводят обзорную рентгеногравию ОГК. Лучевые характеристики, отвечающие диагнозу ВП, включают консолидацию долей, интерстициальные инфильтраты («матовое стекло»), «массу» (рис. 2) и/или кавитации (рис. 3).

Хотя некоторые рентгенологические признаки предполагают определенные причины пневмонии (консолидация долей предполагает инфицирование типичными бактериальными патогенами), один только рентгенографический паттерн не может надежно дифференцировать этиологию и нозологию.

Для отдельных пациентов, у которых подозрение на ВП основано на клинических признаках, несмотря на отрицательную рентгенограмму ОГК, мы рекомендуем КТ. К таким случаям относятся пациенты с ослабленным иммунитетом, организм которых обычно не отвечает выраженной воспалительной реакцией и, следовательно, может иметь рентгенонегативные пневмонии. Аналогичные рентгенонегативные ситуации могут быть у больных с известным воздействием эпидемических патогенов, вызывающих пневмонию (Legionella). Поскольку нет прямых доказательств того, что КТ ОГК улучшает результаты для большинства пациентов, а стоимость данного метода более высока, мы обычно не назначаем КТ для диагностики ВП в явных случаях.

Сочетания клинических проявлений и результатов визуализации, соответствующих ВП, вполне достаточно для установления первоначального клинического диагноза. Однако эта комбинация результатов неспецифична и распространена среди многих легочно-сердечных заболеваний. Таким образом, важно внимательно относиться к возможности альтернативного диагноза по мере дальнейшего лечения и обследования.

Определение степени тяжести и места лечения

вверх

Следующие шаги в ведении пациентов с рабочим диагнозом ВП определяются тяжестью заболевания и наиболее вероятным местом лечения. Определение тяжести заболевания основывается на клинических аргументах и может быть дополнено использованием показателей тяжести.

Наиболее часто используемые показатели тяжести – это индекс тяжести пневмонии (Pneumonia Severity Index, PSI) и CURB-65. Обычно мы предпочитаем PSI, также известный как показатель PORT, потому что он является наиболее точным, и его безопасность и эффективность при принятии клинических решений были подтверждены [22-25]. Тем не менее, оценка CURB-65 является разумной альтернативой и выбирается многими клиницистами, потому что ее легче использовать.

Три уровня тяжести (легкий, средний и тяжелый) обычно соответствуют трем уровням оказания медицинской помощи.

Амбулаторная помощь

Считается, что у большинства пациентов, которые в остальном здоровы и имеют нормальные показатели жизнедеятельности (кроме респираторного и интоксикационного синдромов) при отсутствии осложнений, имеется легкая пневмония, и ее можно лечить в амбулаторных условиях (нетяжелая ВП, I–II группы). Эти пациенты обычно имеют от I до II баллов PSI, 0 баллов CURB-65 (или 1 балл CURB-65, если возраст >65 лет; рис. 4).

Госпитализация

Пациенты с SpO₂ <92% должны быть госпитализированы. Кроме того, пациенты с оценками PSI ≥III и CURB-65 ≥1 (или CURB-65 ≥2, если возраст >65 лет) также должны быть, как правило, госпитализированы. Поскольку больные с ранними признаками сепсиса, быстро прогрессирующим заболеванием или с подозреваемым инфицированием «тяжелым» патогеном недостаточно хорошо представлены в системах оценки тяжести, они также могут быть госпитализированы для тщательного мониторинга реакции на лечение.

Госпитализация может потребоваться в случае невозможности принимать пероральные препараты, когнитивных или функциональных нарушений или других социальных проблем, которые могут ухудшить режим приема лекарств или воспрепятствовать лечению при ухудшении состояния (злоупотребление психоактивными веществами, бездомность или проживание вдали от медицинского учреждения).

Госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ)

Пациенты, которые соответствуют хотя бы одному из основных критериев – дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких, сепсис, требующий поддержки вазопрессорами, – имеют тяжелую ВП и должны быть приняты в ОИТ.

Распознать эти два критерия довольно просто. Задача состоит в том, чтобы выявить пациентов с тяжелой формой ВП, у которых развился сепсис, до развития органной недостаточности. Для таких пациентов раннее поступление в ОИТ и прием соответствующих антибиотиков улучшает результаты. Чтобы помочь идентифицировать пациентов с тяжелой ВП до развития органной недостаточности, Американское торакальное общество (American Thoracic Society, ATS) и Американское общество по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America, IDSA) предлагают следующие критерии [1, 26]:

• измененный психический статус;
• гипотония, требующая поддержки инфузионной терапией;
• температура <36 °C;
• частота дыхания ≥30 в 1 мин;
• отношение артериального кислорода к доле вдыхаемого кислорода (PaO₂/FiO₂) ≤250;
• азот мочевины крови ≥20 мг/дл (7 ммоль/л);
• количество лейкоцитов <4000 клеток/мкл;
• количество тромбоцитов <100 000/мл;
• мультилобарные инфильтраты.

Наличие 3 критериев гарантирует прием в ОИТ.

Несмотря на то что для выявления пациентов с тяжелой формой ВП и/или ICU были разработаны несколько других показателей, мы обычно используем основные и второстепенные критерии ATS/IDSA, потому что они хорошо проверены.

Микробиологические исследования

вверх

Необходимость получения микробиологического диагноза должна быть сбалансирована временем его определения и затратами, обусловленными более глубокой оценкой больного. Как правило, к микробиологической оценке применяется многоуровневый подход, основанный на степени тяжести ВП и месте лечения.

Для большинства пациентов с умеренной ВП, проходящих лечение в амбулаторных условиях, микробиологическое тестирование не требуется. Эмпирическая антибиотикотерапия, как правило, успешна, и знание этиологического фактора обычно не улучшает результаты. Для пациентов со средней тяжестью ВП, поступивших в пульмонологическое отделение, назначают культуру крови, окраску мокроты по Граму, анализ мочи на антигены S. рneumoniae и тестирование на Legionella spp. (ПЦР) при наличии анализа мочевого антигена в качестве альтернативы.

В течение сезона респираторных вирусов (например, с поздней осени до ранней весны) мы также проверяем на наличие респираторных вирусов (например, гриппа, аденовируса, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса, человеческого метапневмовируса, коронавируса). При тестировании на грипп ПЦР предпочтительнее, чем быстрое тестирование на антигены. У этих больных установление микробиологического диагноза позволяет проводить направленную терапию, которая помогает ограничить чрезмерное использование антибиотиков, предотвратить резистентность к противомикробным препаратам и уменьшить ненужные осложнения, такие как инфекция Clostridioides difficile, ранее известная как Clostridium difficile.

Большинству госпитализированных больных с тяжелой ВП, включая поступивших в ОИТ, назначают посев крови, исследование мокроты и мочи на стрептококковый антиген и тест на легионеллу. Когда возможно, производят забор бронхоскопических образцов для микробиологического тестирования, в каждом отдельном случае взвесив преимущества микробиологического диагноза и риски процедуры (необходимость интубации, кровотечение, бронхоспазм, пневмоторакс). При проведении бронхоскопии обычно отправляют образцы для определения аэробной культуры, культуры легионеллы, грибковых культур, а также для тестирования на респираторные вирусы.

Тип используемых вирусных диагностических тестов (ПЦР, серологические и культуральные методы исследования) варьирует в зависимости от учреждения. В некоторых случаях используют мультиплексные панели ПЦР, которые тестируют на широкий спектр вирусных и бактериальных патогенов. Хотя обычно предпочтительнее использовать эти тесты для пациентов с тяжелой пневмонией, а результаты интерпретировать с осторожностью, так как большинство мультиплексных анализов не были одобрены для использования на образцах нижних дыхательных путей. В частности, обнаружение одного вирусного патогена не подтверждает диагноз вирусной пневмонии, потому что вирусы могут служить кофакторами в патогенезе бактериальной ВП или персистировать бессимптомно.

Во всех случаях мы модифицируем этот подход, основываясь на эпидемиологической обстановке, факторах риска и клинических особенностях, независимо от степени тяжести ВП или условий лечения. В качестве примера: для пациентов с известным или вероятным воздействием эпидемических патогенов, таких как Legionella или эпидемические коронавирусы, мы расширяем диагностику и включаем тесты на эти патогены. Для пациентов с деструктивной пневмонией мы можем включить тестирование на туберкулез, грибковые патогены и нокардию. Для пациентов с ослабленным иммунитетом мы расширяем наш диагностический поиск с включением оппортунистических патогенов, таких как Pneumocystis jirovecii, грибки, паразиты и менее распространенные вирусные патогены (цитомегаловирус). Подход к диагностическому тестированию варьирует в зависимости от типа и степени иммуносупрессии и других специфических для пациента факторов.

При определении объема микробиологической оценки также учитывается достоверность диагноза ВП, поскольку у значительной части пациентов в конечном итоге обнаруживаются альтернативные диагнозы [14]. Поэтому проведение комплексной микробиологической диагностики может помочь в постановке окончательного диагноза. Например, посев крови, проводимый для оценки ВП, может привести к установлению диагноза бактериального эндокардита.

Дифференциальная диагностика

ВП является распространенным рабочим диагнозом и часто дифференцируется с легочным инфильтратом и кашлем, инфекциями дыхательных путей и сепсисом. Неинфекционные заболевания, имитирующие ВП, или сопутствующие ей, или сопровождающиеся легочным инфильтратом и кашлем, включают: застойную сердечную недостаточность с отеком легких, легочную эмболию, легочное кровоизлияние, ателектаз, аспирацию или химический пневмонит, лекарственные реакции, рак легких, системные заболевания соединительной ткани, васкулиты, обострение бронхоэктазов , интерстициальные заболевания легких (например, саркоидоз, асбестоз, гиперчувствительный пневмонит, криптогенная организующаяся пневмония и др.; рис. 5, 6).

У пациентов с первоначальным клиническим диагнозом ВП, у которых быстро исчезают легочные инфильтраты, нужно исследовать альтернативные диагнозы. Легочные инфильтраты при ВП главным образом вызваны скоплением лейкоцитов в альвеолярном пространстве, и на их разрешение обычно уходят недели. Легочный инфильтрат, который проходит через 1 или 2 дня, может быть вызван накоплением жидкости в альвеолах или коллапсом альвеол (ателектаз), эозинофильной пневмонией, болезнью Бехчета и другими васкулитами, но эта патология не связана со скоплением лейкоцитов в альвеолах.

Респираторные заболевания, которые имитируют ВП и встречаются вместе с ней, включают: ХОЗЛ, грипп и другие респираторные вирусные инфекции, острый бронхит, обострения бронхиальной астмы. Фебрильная болезнь и/или сепсис также могут быть синдромом у пациентов с ВП. Другие распространенные причины этих синдромов включают инфекции мочевыводящих путей, интраабдоминальные инфекции и эндокардит.

Лечение

вверх

У большинства пациентов с ВП этиология на момент постановки диагноза неизвестна, поэтому эмпирическое лечение лучше сконцентрировать на наиболее вероятных патогенах согласно клинической групповой принадлежности (I, II, III и IV группы). Патогенные микроорганизмы, наиболее вероятно вызывающие ВП, различаются в зависимости от тяжести заболевания, местной эпидемиологии и факторов риска антибиотикорезистентной инфекции. Например, для большинства пациентов с легкой формой ВП, которые в остальном здоровы и проходят лечение в амбулаторных условиях, диапазон потенциальных патогенов ограничен. Напротив, для пациентов с тяжелой ВП, требующей госпитализации, потенциальные патогенные микроорганизмы более разнообразны и начальные схемы лечения часто шире.

Амбулаторное лечение антибиотиками

У всех пациентов с ВП эмпирические режимы направлены на S. pneumoniae (наиболее распространенный и вирулентный при ВП патоген) и атипичные патогены. У амбулаторных больных с сопутствующими заболеваниями, курением и недавним использованием антибиотиков спектр расширен с включением антибактериальных препаратов, воздействующих на H. influenzae, продуцирующую бета-лактамазу, M. catarrhalis и восприимчивого к метициллину S. aureus. Для пациентов с деструктивным поражением паренхимы легких мы расширяем спектр, чтобы эрадицировать Enterobacteriaceae, такие как E. coli, Klebsiella spp. и анаэробы.

Выбор исходного антимикробного препарата также зависит от профиля его возможных побочных эффектов, потенциальных взаимодействий, аллергических реакций и других специфических для пациента факторов. Для большинства пациентов в возрасте до 65 лет, которые в остальном здоровы и не использовали недавно антибиотики, обычно применяют пероральный амоксициллин (по 1 г 3 раза в сутки) плюс макролид (азитромицин или кларитромицин) либо доксициклин. Обычно предпочитают использовать макролид вместо доксициклина. Этот подход отличается от ATS/IDSA, которые рекомендуют монотерапию амоксициллином в качестве первой линии и монотерапию доксициклином или макролидом (если уровень локальной резистентности <25%).

Для пациентов, которые имеют серьезные сопутствующие заболевания (хроническое заболевание сердца, легких, почек или печени, сахарный диабет, алкогольную зависимость или иммуносупрессию), а также являются курильщиками и/или использовали антибиотики в течение последних 3 мес, мы предлагаем пероральный амоксициллин-клавуланат (по 2 г 2 раза в суткик) плюс макролид (предпочтительно) или доксициклин.

Альтернативные схемы на основе амоксициллина включают комбинированную терапию с цефалоспорином III поколения (цефподоксим, цефдиторен) плюс макролид или доксициклин либо монотерапию лефамулином. Для пациентов, которые не могут использовать β-лактам, рекомендован респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) или лефамулин.

При структурном заболевании легких предпочтителен респираторный фторхинолон, потому что его спектр действия перекрывает энтеробактерии. При отсутствии печеночной недостаточности или лекарственного взаимодействия лефамулин является потенциальной альтернативой фторхинолонам для большинства больных. Однако клинический опыт применения этого препарата ограничен. При этом следует избегать его использования при наличии умеренной или тяжелой печеночной дисфункции, при синдроме удлиненного интервала QT или у тех, кто принимает пролонгирующие QT препараты, у беременных и кормящих женщин, а также женщин с репродуктивным потенциалом, не использующих контрацепцию. Существуют лекарственные взаимодействия с индукторами и субстратами CYP3A4 и P-gp. Кроме того, таблетки лефамулина противопоказаны с QT-пролонгирующими субстратами CYP3A4.

Модификации этих схем могут быть необходимы при аллергии на антибиотики, нежелательных лекарственных взаимодействиях, специфических воздействиях и других специфических для пациента факторах. В частности, во время сезона гриппа пациентам с высоким риском неблагоприятных исходов гриппа может потребоваться противовирусная терапия.

Длительность лечения у большинства пациентов составляет 5 дней. Тем не менее, мы, как правило, гарантируем, что у всех больных будет положительный эффект, отмена антибиотика возможна не менее чем через 48 ч нормального состояния. В целом, при таком благоприятном течении болезни продление курса лечения после 7 дней не улучшает клиническую ситуацию.

Антибактериальная терапия в условиях стационара

Для пациентов с ВП, поступивших в пульмонологическое отделение, эмпирические схемы лечения антибиотиками направлены на S. aureus, грамотрицательные кишечные палочки (например, K. pneumoniae), а также типичные (S. pneumoniae, H. influenza, M. catarrhalis и др.) и атипичные патогены (например, Legionella pneumophilia, M. pneumoniae, C. pneumoniae и др.). Антибактериальную терапию начинают как только удостоверятся, что ВП является наиболее вероятным диагнозом. В идеале, терапию должны начать в течение 4 ч после постановки диагноза. Задержка антибиотикотерапии более чем на 4 ч коррелирует с повышенной смертностью [26].

Ключевыми факторами при выборе исходного режима лечения у госпитализированных пациентов с ВП являются риск заражения Pseudomonas и/или MRSA. Наиболее сильными факторами риска для Pseudomonas или MRSA-инфекции являются известная колонизация или предшествующее заражение этими микроорганизмами, особенно их выявление из образцов дыхательных путей. Недавняя госпитализация (в течение последних 3 мес) с получением внутривенных антибиотиков также является фактором риска, особенно для псевдомонадной инфекции. Подозрение в отношении этих патогенных микроорганизмов должно основываться на местной распространенности (если она известна), других специфических для пациента факторах риска и общей клинической картине.

Для пациентов без подозрений на MRSA или Pseudomonas обычно используют одну из двух схем лечения: комбинированную терапию β-лактамом с макролидом или монотерапию респираторным фторхинолоном. Поскольку эти две схемы имеют сходную клиническую эффективность, выбор основывается на других факторах (аллергия на антибиотики, лекарственные взаимодействия). У пациентов, которые не могут использовать макролид или фторхинолон, применяют β-лактам и доксициклин.

У пациентов с известной колонизацией или предшествующей инфекцией, вызванной Pseudomonas, недавней госпитализацией с применением антибиотиков внутривенно или другими сильными подозрениями на инфекцию синегнойной палочкой (истощение, полости паренхимы легких) обычно используют комбинированную терапию антипсевдомонадным β-лактамом (пиперациллин-тазобактам, цефепим, цефтазидим, меропенем, имипенем) и антипсевдомонадным фторхинолоном (ципрофлоксацин, левофлоксацин). Выбор эмпирических схем должен также основываться на модели восприимчивости предыдущих изолятов.

Для пациентов с известной колонизацией или предшествующей MRSA-инфекцией либо другим с сильным подозрением на MRSA-инфекцию мы добавляем препарат с активностью против MRSA, такой как ванкомицин или линезолид, в любой из вышеуказанных режимов. Как правило, предпочтение отдают линезолиду, а не ванкомицину, когда предполагается наличие внебольничной MRSA (например, молодой, в остальном здоровый пациент, занимающийся контактными видами спорта, с некротической пневмонией, из-за способности линезолида ингибировать выработку бактериального токсина) [27]. Цефтаролин (цефалоспорин V поколения) является потенциальной альтернативой для лечения пневмонии, вызванной MRSA-инфекцией.

Выбор антибиотиков в условиях ОИТ

Для пациентов с ВП, поступивших в ОИТ, наш подход к выбору антибиотиков аналогичен подходу, применяемому для пациентов, поступающих в пульмонологическое отделение. Однако из-за тяжести течения пневмонии мы не используем монотерапию. Кроме того, начинаем антибактериальную терапию в течение 1 ч, если пациенты находятся в критическом состоянии.

Спектр активности эмпирического режима должен быть расширен у пациентов с факторами риска инфекции, вызванной Pseudomonas или MRSA. Большинство больных без подозрений на MRSA или Pseudomonas лечат β-лактамом (цефтриаксон, цефотаксим, цефтаролин, ампициллин-сульбактам, эртапенем) и макролидом (азитромицин или кларитромицин) либо β-лактамом и респираторным фторхинолоном (левофлоксацин или моксифлоксацин).

Для пациентов с реакцией гиперчувствительности к пенициллину выбирают подходящий препарат (например, цефалоспорин более позднего поколения, карбапенем или альтернативу β-лактаму) в зависимости от типа и степени тяжести реакции. У пациентов, которые не могут использовать β-лактам (например, пенициллины, цефалоспорины и карбапенемы), обычно используют комбинированную терапию респираторным фторхинолоном и азтреонамом (монобактам).

У пациентов с известной колонизацией или предшествующей инфекцией, вызванной Pseudomonas, недавней госпитализацией с применением антибиотиков внутривенно или другими сильными подозрениями на инфекцию, вызванную синегнойной палочкой, обычно используют комбинированную терапию с антипсевдомонадным β-лактамом (пиперациллин-тазобактам, цефепим, цефтазидим, меропенем или имипенем) и антипсевдомонадным фторхинолоном (ципрофлоксацин или левофлоксацин) для эмпирического лечения.

Больным с реакциями гиперчувствительности к пенициллину подбирают необходимый препарат на основании типа и степени тяжести реакции. Пациентам, которые не могут использовать β-лактамы, обычно назначают комбинированную терапию респираторным фторхинолоном, азтреонамом или аминогликозидом.

Пациенты, у которых была известна колонизация или предшествующее инфицирование MRSA, недавняя госпитализация с применением антибиотиков внутривенно или другими сильными подозрениями на инфекцию, обусловленную MRSA, добавляют препарат с активностью против MRSA, такой как ванкомицин или линезолид, в любую из вышеуказанных схем.

Модификации к исходным эмпирическим схемам могут быть необходимы при аллергии на антибиотики, потенциальных негативных взаимодействиях лекарств, текущих эпидемиях, специфических воздействиях, моделях устойчивости колонизирующих бактерий или бактерий, выделенных во время предыдущих инфекций, и других специфических для пациента факторах. В частности, противовирусное лечение (осельтамивир) должно проводиться как можно быстрее у любого госпитализированного пациента с известным или подозреваемым гриппом.

Если вольно интерпретировать известную цитату Ницше, то мертвые (эрадицированные) бактерии и вирусы не мутируют, но делает ли нас еще сильнее все то, что нас еще не убило, – это большой вопрос. Например, от SARS-CoV-2 вакцины нет, иммунитет неустойчив, а противовирусная терапия не имеет доказательной базы. Применение же средств с недоказанной эффективностью может нанести вред пациентам, находящимся в критическом состоянии, а применение их в широком масштабе нарушает принципы Хельсинской декларации.

Например, хлорохин, гидроксихлорохин, азитромицин, а также лопинавир и ритонавир, то есть препараты, которые пытаются применять для лечения SARS-CoV-2, а не, собственно, пневмонии, ассоциируются с потенциальным повышением риска смерти из-за проблем с сердцем.^. Поэтому лечение пациентов с ВП вирусной или бактериальной этиологии, особенно поступивших в ОИТ, и пациентов с сепсисом и/или дыхательной недостаточностью должно быть тщательно продумано и взвешено.

Глюкокортикостероиды

Использование глюкокортикостероидов (ГКС) в качестве дополнительного лечения ВП является спорным, и мы, наряду с ATS/IDSA, не рекомендуем их рутинное применение [28, 29]. Обоснованием для назначения ГКС является снижение системного воспалительного ответа, который ответствен за тяжесть течения и летальность. Тем не менее, критерии для пациентов, которые могут извлечь наибольшую пользу от их применения, не являются четко определенными, а побочные эффекты могут быть серьезными.

Мы предлагаем назначать ГКС больным с ВП, у которых есть признаки усиленного или нерегулируемого воспалительного процесса, определяемого как септический шок, резистентный к инфузионной и вазопрессорной терапии, а также с дыхательной недостаточностью с потребностью в высоких концентрациях кислорода (>50%) плюс один или несколько из следующих критериев: метаболический ацидоз с рН артериальной крови <7,3, лактат >4 ммоль/л или СРБ >150 мг/л.

Использовать ГКС рекомендовано в течение 5 дней. У пациентов, которые не могут принимать пероральные препараты, применяют метилпреднизолон в дозе 0,5 мг/кг внутривенно каждые 12 ч. Пациентам, которые могут принимать пероральные препараты, назначают преднизолон в дозе 50 мг ежедневно утром после еды. ГКС не используют у больных гриппом или другими формами вирусной пневмонии либо у пациентов с риском аспергиллеза.

Тактика терапевтического контроля

После госпитализации пациента с ВП дальнейшее лечение будет продиктовано его ответом на начальную эмпирическую терапию. Клинический ответ должен оцениваться во время ежедневных осмотров. Хотя для оценки клинического ответа были предложены различные критерии [30-32], мы обычно оцениваем субъективное улучшение, ориентируясь на кашель, продуктивность мокроты, одышку и боли в груди. Объективно оценивается снижение температуры и нормализация сердечного ритма, частоты дыхания, уровня оксигенации, количества лейкоцитов в периферической крови и СРБ. Как правило, пациенты демонстрируют некоторое клиническое улучшение в течение 48-72 ч.

Отмена антибиотиков

При выявлении возбудителя антибактериальная терапия суживается на данном патогене. Тем не менее, у большинства госпитализированных пациентов с ВП возбудитель не выявляется, у таких больных мы продолжаем эмпирическое лечение, при условии, что состояние улучшается. Внутривенное введение антибиотиков может быть переведено на пероральное с аналогичным спектром действия по мере улучшения состояния пациента [33].

Продолжительность терапии

Обычно продолжительность лечения зависит от клинического ответа больного на назначенную терапию. Лечение всех пациентов проводят до тех пор, пока они не станут афебрильными и клинически стабильными в течение 48-72 ч. Больным с легкой инфекцией обычно требуется от 5 до 7 дней терапии, с тяжелой инфекцией или хроническими сопутствующими заболеваниями – от 7 до 10 дней терапевтического вмешательства. Расширенные курсы могут быть необходимы пациентам с ослабленным иммунитетом, инфекциями, вызванными определенными патогенами (P. aeruginosa), или больным с осложнениями.

В соответствии с ATS/IDSA мы не ориентируемся на уровень прокальцитонина, чтобы определить, следует ли начинать антибиотикотерапию. Однако иногда его учитывают для принятия решения о прекращении приема антибиотиков при положительной динамике. Обычно результат получают на момент постановки диагноза, исследование повторяют каждые 1-2 дня у клинически стабильных пациентов. Необходимость продолжения антибактериальной терапии связывается с клиническим течением и серийными уровнями прокальцитонина, который может служить маркером сепсиса.

Выписка

Выписка из стационара целесообразна, когда пациент клинически стабилен, может принимать лекарства внутрь, не имеет никаких других активных медицинских проблем и находится в безопасных для дальнейшего ухода условиях. Пациентов не нужно задерживать на ночь для наблюдения из-за перехода на пероральную терапию. Ранняя выписка, основанная на клинической стабильности и критериях перехода на пероральную терапию, призвана снизить риск, связанный с длительным пребыванием в больнице и ненужными затратами.

Пациенты сослабленным иммунитетом

вверх

У пациентов с ослабленным иммунитетом спектр потенциальных патогенов значительно расширяется и включает инвазивные грибковые инфекции, менее распространенные вирусные инфекции (цитомегаловирус) и паразитарные инфекции (токсоплазмоз) [34].

Риск специфических инфекций зависит от типа и степени иммуносупрессии и от того, принимает ли пациент профилактические противомикробные препараты. Например, длительная нейтропения, Т-клеточный иммунодефицит и применение ингибиторов фактора некроза опухоли-α предрасполагают к инвазивным грибковым (аспергиллез, мукормикоз), а также микобактериальным инфекциям. Прогрессирующая ВИЧ-инфекция (количество CD4 <200 клеток/мкл), длительное применение ГКС (особенно при использовании некоторых химиотерапевтических средств) и лимфопения должны вызывать подозрение на пневмоцистную пневмонию.

В этой группе больных одновременно могут возникать множественные инфекции с вероятностью их распространения. Более того, у пациентов с ослабленным иммунитетом признаки и симптомы инфекции могут быть стертыми и неспецифичными. Поэтому диагностика может быть сложной, а для микробиологической диагностики часто требуются инвазивные процедуры, хотя эмпирическая терапия широкого спектра может потребоваться до получения конкретного микробиологического диагноза.

Поскольку лечение является сложным, лекарственные взаимодействия общими, корректировки иммуносупрессивных режимов представляются необходимыми, а эмпирические варианты лечения (например, амфотерицин В) могут быть связаны со значительной токсичностью, по поводу пациентов с иммунодефицитом и пневмонией обычно проводится многопрофильный консилиум.

В большинстве случаев при клиническом улучшении в процессе лечения последующая рентгенография как маркер клинического выздоровления не требуется. Этот подход аналогичен подходу, описанному ATS/IDSA, который рекомендует не назначать последующую рентгенографию ОГК больным, у которых симптомы прошли в течение 5-7 дней.

Осложнения и прогноз

вверх

Несмотря на то что большинство пациентов с ВП выздоравливают с помощью соответствующей антибактериальной терапии, у некоторых течение заболевания может прогрессировать и/или развиваться осложнения (клиническая неудача), а у некоторых симптоматика остается (неразрешившаяся пневмония).

Клиническая неудача

Четкие ее показатели характеризуются развитием сепсиса и/или дыхательной недостаточности, несмотря на соответствующее лечение антибиотиками и респираторную поддержку. Другие показатели включают усиление субъективных симптомов (кашель, одышка), обычно в сочетании с объективными критериями (снижение оксигенации, постоянная лихорадка или рост количества лейкоцитов).

Для определения клинической неудачи были предложены различные критерии, но ни один из них не получил широкого распространения [35-37]. Причины клинической неудачи обычно попадают в одну из двух категорий: прогрессирование первоначальной инфекции и антибиотикорезистентный патоген или необычный патоген, не попавший в антибактериальный спектр первоначальной схемы эмпирического лечения.

Первый случай возникает у некоторых больных с ВП, у которых может преобладать инфекционный процесс, несмотря на соответствующее лечение антибиотиками. В некоторых случаях это указывает на нарушение регуляции иммунного ответа больного. В других случаях это может указывать на то, что инфекция распространилась за пределы легочной паренхимы (эмпиема, абсцесс легкого, бактериемия, эндокардит). Альтернативно отсутствие ответа на лечение может указывать на наличие иммунодефицита (впервые диагностированная ВИЧ-инфекция).

Более того, коморбидные осложнения могут быть инфекционными или неинфекционными. Нозокомиальные инфекции, особенно внутрибольничная пневмония, являются частыми причинами клинической неудачи. Другие ситуации включают катетер-ассоциированную бактериемию, инфекции мочевыводящих путей и инфекцию, вызванную C. difficile.

Сердечно-сосудистые события также являются частыми осложнениями и включают острый инфаркт миокарда, аритмии, застойную сердечную недостаточность, легочную эмболию и инсульт [38, 39]. Пожилой возраст, существовавшие ранее сердечно-сосудистые заболевания, тяжелая пневмония и инфекция, обусловленная определенными патогенами (S. pneumoniae, грипп) были связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых событий [38-42].

Признание того, что сердечно-сосудистые события и другие системные осложнения могут возникать во время начального периода ВП, также меняет наше представление о ВП с острого легочного процесса на острое системное заболевание. Из-за этих ситуаций начальную схему приема антибиотиков обычно расширяют у пациентов с прогрессированием симптомов, несмотря на соответствующее эмпирическое лечение, и оценивают альтернативные диагнозы, менее распространенные, или лекарственно-устойчивые патогены и/или инфекционные и сердечно-сосудистые осложнения.

Неразрешившаяся ВП

У некоторых пациентов начальные симптомы не прогрессируют и не улучшаются по меньшей мере в течение 7 дней соответствующего эмпирического лечения антибиотиками. Обычно этих пациентов характеризуют как имеющих неразрешившуюся пневмонию. Ответ на проводимую терапию может быть замедленным у пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, тяжелой пневмонией, бактериемией и инфицированием определенными патогенами (S. pneumoniae). Порой требуется 8-10 и более дней лечения, прежде чем станет очевидным клиническое улучшение.

Пациенты с такими осложнениями, как абсцесс легкого, эмпиема или другие инфекции закрытых пространств, могут не достигнуть клинического улучшения, несмотря на соответствующий рациональный выбор антибиотиков. Такие инфекции могут потребовать дренажа и/или длительного лечения антибиотиками. Бронхиальный стеноз (например, из-за опухоли) зачастую вызывает постобструктивную пневмонию, которая может не реагировать или медленно реагировать на стандартные эмпирические схемы приема антибиотиков для ВП.

Патогенные микроорганизмы, которые вызывают подострую/затяжную ВП: Mycobacterium tuberculosis, нетуберкулезные микобактерии (Mycobacterium kansasii), грибы (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis) или менее распространенные бактерии (Nocardia spp, Actinomycetaceae ). В этих случаях больной может не отвечать или не полностью отвечать на стандартные эмпирические схемы антибактериальной терапии при ВП. Отсутствие улучшения в течение 7-9 дней лечения также повышает вероятность альтернативного диагноза (злокачественного новообразования, гранулематоза).

Как только пациент охарактеризован как имеющий неразрешившуюся ВП, потребуется более полное повторное физическое обследование, лабораторная оценка, визуализационное и микробиологическое дообследование. Начало дообследования неразрешившейся ВП не должно быть автоматически связано с изменением начальной эмпирической антибиотикотерапии.

В продолжение вышесказанного по лечению ВП следует подчеркнуть, что подходы к лечению внебольничных инфекций дыхательных путей эволюционируют. Однако основной принцип, характеризующий терапию ВП, заключается в том, что мы, врачи, не должны идти по проторенной дороге узкого практицизма. Для нас назначение того или иного антибактериального препарата является не самоцелью, а средством решения конкретной клинической задачи.

Летальность

вверх

Хотя большинство больных с ВП выздоравливают без осложнений, тем не менее, эта патология является опасным заболеванием, занимающим ведущее место среди основных причин смертности во всем мире. Смерть может быть непосредственно связана с ВП (например, при развившемся сепсисе или дыхательной недостаточности) либо быть косвенным результатом сердечно-сосудистых событий или других осложнений коморбидной патологии (например, тяжелое обострение ХОЗЛ). В США пневмония (в сочетании с гриппом) входит в десятку самых распространенных причин смерти [2].

Следует предположить, что на сегодняшний день этот короткий список пополняется SARS-CoV-2. Тридцатидневные показатели летальности варьи­руют в зависимости от тяжести заболевания и составляют 1% у амбулаторных пациентов, до 20-25% – у пациентов с тяжелой ВП. В дополнение к тяжести заболевания пожилой возраст, сопутствующая патология (ХОЗЛ, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания), инфекция определенными патогенными микроорганизмами (S. pneumoniae) и острые сердечные осложнения связаны с повышенной летальностью в короткий период от начала заболевания [38, 43].

Нельзя забывать, что ВП может быть связана и с увеличением долгосрочной смертности [43, 44]. В одном популяционном исследовании, в котором приняли участие 7 449 пациентов, госпитализированных с ВП, уровень летальности составил 6,5% во время госпитализации, 13% – через 30 дней, 23% – через 6 мес и 31% – через 1 год после госпитализации [4]. В течение того же года в США было госпитализировано около 1 581 860 пациентов. Экстраполируя данные о смертности этих пациентов, число смертей среди населения США может составить 102 821 во время госпитализации, 20 564 – через 30 дней, 370 156 – через 6 мес и 484 050 – через 1 год [4].

Причины долгосрочной смертности в основном связаны с сопутствующей патологией и включают злокачественные новообразования, ХОЗЛ и сердечно-сосудистые заболевания. Данные, связывающие ВП с долговременной смертностью, показывают, что ВП является не только частой причиной острой заболеваемости и смертности, но также заболеванием с важными хроническими последствиями для здоровья.

Первоочередной задачей для снижения заболеваемости ВП является профилактика, которая имеет три столпа: отказ от курения, вакцинация всех пациентов и вакцинация от пневмокковой инфекции больных группы риска, однако каждый случай должен обсуждаться индивидуально.

Список литературы

1. National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) and National Hospital Ambulatory Medical Care Survey (NHAMCS) 2009-2010. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/combined_tables/2009-2010_combined_web_table01.pdf (Accessed on June 06, 2018).

2. Xu J, Murphy SL, Kochanek KD, Bastian BA. Deaths: Final Data for 2013. Natl Vital Stat Rep 2016; 64:1.

3. Pfuntner A, Wier LM, Stocks C. Most Frequent Conditions in U. S. Hospitals, 2011. HCUP Statistical Brief #162, Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD, September 2013.

4. Ramirez JA, Wiemken TL, Peyrani P, et al. Adults Hospitalized With Pneumonia in the United States: Incidence, Epidemiology, and Mortality. Clin Infect Dis 2017; 65:1806.

5. Jain S, Self WH, Wunderink RG, et al. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U. S. Adults. N Engl J Med 2015; 373:415.

6. Griffin MR, Zhu Y, Moore MR, et al. U.S. hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal vaccination. N Engl J Med 2013; 369:155.

7. Almirall J, Bolíbar I, Balanzó X, González CA. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults: a population-based case-control study. Eur Respir J 1999; 13:349.

8. Torres A, Peetermans WE, Viegi G, Blasi F. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults in Europe: a literature review. Thorax 2013; 68:1057.

9. Bello S, Menéndez R, Antoni T, et al. Tobacco smoking increases the risk for death from pneumococcal pneumonia. Chest 2014; 146:1029.

10. Wiese AD, Griffin MR, Schaffner W, et al. Opioid Analgesic Use and Risk for Invasive Pneumococcal Diseases: A Nested Case-Control Study. Ann Intern Med 2018; 168:396.

11. Bain MR, Chalmers JW, Brewster DH. Routinely collected data in national and regional databases – an under-used resource. J Public Health Med 1997; 19:413.

12. Curcio D, Cané A, Isturiz R. Redefining risk categories for pneumococcal disease in adults: critical analysis of the evidence. Int J Infect Dis 2015; 37:30.

13. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, et al. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clin Infect Dis 2010; 50:202.

14. Musher DM, Roig IL, Cazares G, et al. Can an etiologic agent be identified in adults who are hospitalized for community-acquired pneumonia: results of a one-year study. J Infect 2013; 67:11.

15. Musher DM, Abers MS, Bartlett JG. Evolving Understanding of the Causes of Pneumonia in Adults, With Special Attention to the Role of Pneumococcus. Clin Infect Dis 2017; 65:1736.

16. Dickson RP, Erb-Downward JR, Martinez FJ, Huffnagle GB. The Microbiome and the Respiratory Tract. Annu Rev Physiol 2016; 78:481.

17. Dickson RP, Erb-Downward JR, Huffnagle GB. Towards an ecology of the lung: new conceptual models of pulmonary microbiology and pneumonia pathogenesis. Lancet Respir Med 2014; 2:238.

18. Faner R, Sibila O, Agustí A, et al. The microbiome in respiratory medicine: current challenges and future perspectives. Eur Respir J 2017; 49.

19. Francis JS, Doherty MC, Lopatin U, et al. Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton-Valentine leukocidin genes. Clin Infect Dis 2005; 40:100.

20. Moore M, Stuart B, Little P, et al. Predictors of pneumonia in lower respiratory tract infections: 3C prospective cough complication cohort study. Eur Respir J 2017; 50.

21. Waterer GW, Kessler LA, Wunderink RG. Delayed administration of antibiotics and atypical presentation in community-acquired pneumonia. Chest 2006; 130:11.

22. Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, et al. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofloxacin. JAMA 2000; 283:749.

23. Yealy DM, Auble TE, Stone RA, et al. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2005; 143:881.

24. Carratalà J, Fernández-Sabé N, Ortega L, et al. Outpatient care compared with hospitalization for community-acquired pneumonia: a randomized trial in low-risk patients. Ann Intern Med 2005; 142:165.

25. Labarere J, Stone RA, Scott Obrosky D, et al. Factors associated with the hospitalization of low-risk patients with community-acquired pneumonia in a cluster-randomized trial. J Gen Intern Med 2006; 21:745.

26. Lim WS, Woodhead M, British Thoracic Society. British Thoracic Society adult community acquired pneumonia audit 2009/10. Thorax 2011; 66:548.

27. Wunderink RG, Niederman MS, Kollef MH, et al. Linezolid in methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia: a randomized, controlled study. Clin Infect Dis 2012; 54:621.

28. Briel M, Spoorenberg SMC, Snijders D, et al. Corticosteroids in Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: Systematic Review and Individual Patient Data Metaanalysis. Clin Infect Dis 2018; 66:346.

29. Stern A, Skalsky K, Avni T, et al. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2017; 12: CD007720.

30. Aliberti S, Zanaboni AM, Wiemken T, et al. Criteria for clinical stability in hospitalised patients with community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2013; 42:742.

31. Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, et al. Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia: implications for practice guidelines. JAMA 1998; 279:1452.

32. Menéndez R, Torres A, Rodríguez de Castro F, et al. Reaching stability in community-acquired pneumonia: the effects of the severity of disease, treatment, and the characteristics of patients. Clin Infect Dis 2004; 39:1783.

33. Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge: a prospective observational study of 200 consecutive patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159:2449.

34. Di Pasquale MF, Sotgiu G, Gramegna A, et al. Prevalence and Etiology of Community-acquired Pneumonia in Immunocompromised Patients. Clin Infect Dis 2019; 68:1482.

35. Menéndez R, Torres A, Zalacaín R, et al. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax 2004; 59:960.

36. Aliberti S, Amir A, Peyrani P, et al. Incidence, etiology, timing, and risk factors for clinical failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Chest 2008; 134:955.

37. Rosón B, Carratal

38. J, Fernández-Sabé N, et al. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004; 164:502.

39. Violi F, Cangemi R, Falcone M, et al. Cardiovascular Complications and Short-term Mortality Risk in Community-Acquired Pneumonia. Clin Infect Dis 2017; 64:1486.

40. Eurich DT, Marrie TJ, Minhas-Sandhu JK, Majumdar SR. Risk of heart failure after community acquired pneumonia: prospective controlled study with 10 years of follow-up. BMJ 2017; 356: j413.

41. Perry TW, Pugh MJ, Waterer GW, et al. Incidence of cardiovascular events after hospital admission for pneumonia. Am J Med 2011; 124:244.

42. Warren-Gash C, Blackburn R, Whitaker H, et al. Laboratory-confirmed respiratory infections as triggers for acute myocardial infarction and stroke: a self-controlled case series analysis of national linked datasets from Scotland. Eur Respir J 2018; 51.

43. Viasus D, Garcia-Vidal C, Manresa F, et al. Risk stratification and prognosis of acute cardiac events in hospitalized adults with community-acquired pneumonia. J Infect 2013; 66:27.

44. Lepper PM, Ott S, Nüesch E, et al. Serum glucose levels for predicting death in patients admitted to hospital for community acquired pneumonia: prospective cohort study. BMJ 2012; 344: e3397.

45. Peyrani P, Ramirez JA. One-year mortality in patients with community-acquired pneumonia. niv Louisville J Respir Infect 2017; 1.

46. Eurich DT, Marrie TJ, Minhas-Sandhu JK, Majumdar SR. Ten-Year Mortality after Community-acquired Pneumonia. A Prospective Cohort. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192:597.

47. Mortensen EM, Kapoor WN, Chang CC, Fine MJ. Assessment of mortality after long-term follow-up of patients with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 37:1617.

НЕГОСПІТАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ У ДОРОСЛИХ В АСПЕКТІ СУЧАСНИХ КОНСЕНСУСІВ ТА ДОСВІДУ

Е. М. Ходош
Харківська медична академія післядипломної освіти, КНП «МКЛ № 13» ХМР

Резюме

Патогенез негоспітальної пневмонії (НП) залежить від патогена. Клінічна картина і перебіг обумовлені індивідуальними особливостями пацієнта, вірулентністю збудника і супутньою патологією. Дані візуалізаційних методів і клінічна симптоматика дають змогу лише припустити етіологію. Водночас визначення етіології може мати другорядне значення, тоді як клінічна картина в поєднанні з даними рентгенографії дає можливість почати успішне емпіричне лікування антибіотиками. У третини хворих з клінічними симптомами, що дають змогу запідозрити НП, рентгенологічні дані малоінформативні. При неускладненому перебігу настає повне одужання. Однак питання діагностики, трактування результатів лабораторних досліджень і лікування ще не отримали повного наукового тлумачення. Проте лікар повинен підтвердити попередній діагноз НП, оцінити ступінь тяжкості, визначити локалізацію ураження, місце лікування і призначити раціональну антибіотикотерапію.

Ключові слова: негоспітальна пневмонія, поширеність, смертність, госпіталізація, мікробіом, антибіотики, резистентність, тривалість лікування.

COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS IN TERMS OF MODERN CONSENSUS AND EXPERIENCE

E. M. Khodosh
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, KNP «MKL № 13» HMR

Abstract

Pathogenesis of community-acquired pneumonia (CAP) depends on the pathogen. The clinical picture and the course of CAP are due to the individual characteristics of the patient, the virulence of the pathogen and associated pathology. Data from imaging methods and clinical symptoms only suggest an etiology. At the same time, the determination of etiology may be of secondary importance, since the clinical picture in combination with radiation characteristics makes it possible to begin successful empirical treatment with antibiotics. In a third of patients with clinical symptoms that make it possible to suspect CAP, the radiological data are not very informative. With an uncomplicated course, a full recovery occurs. However, the issues of diagnosis, interpretation of the results of laboratory research and treatment have not yet received a full scientific interpretation. Nevertheless, the doctor must confirm the alleged diagnosis of CAP, assess the severity, determine the extent of the lesion, the place of treatment, and prescribe rational antibiotic therapy.

Key words: community-acquired pneumonia, prevalence, mortality, hospitalization, microbiome, antibiotics, resistance, duration of treatment.