Сравнение эффективности метилпреднизолона и дексаметазона при пошаговой терапии обострения хронического обструктивного заболевания легких

У пациентов с обострением хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ), как правило, присутствует инфекция нижних дыхательных путей (ДП). Гипоксия и задержка СО₂ часто индуцированы и ассоциированы с воспалительным процессом в ДП. Воспаление в ДП вызывает увеличение секреции слизи, которая затрудняет их проходимость, что ведет к гиповентиляции. Нередкими осложнениями таких состояний при ХОЗЛ становятся дыхательная недостаточность и смерть. Поэтому ключевые мероприятия в ведении пациентов с данной патологией должны начинаться как можно раньше и быть направлены на борьбу с воспалением в ДП, бронхиальной обструкцией и на улучшение легочной вентиляции.

Известно, что глюкокортикостероиды (ГКС) являются эффективным средством лечения как обострений, так и персистирующей астмы. Тем не менее, их роль в лечении обострений ХОЗЛ остается спорной [1]. Теоретически, ГКС должны быть так же эффективны при ХОЗЛ, как и при астме. Большинство патологических состояний, вызывающих обструкцию ДП при астме, аналогичны тем, которые наблюдают при ХОЗЛ. Оба заболевания характеризуются гиперпродукцией бронхиального секрета, сужением просвета ДП и увеличением размера и активности слизистых желез. Кроме того, у пациентов с астмой и некоторых пациентов с хроническим бронхитом наблюдают постепенное развитие гипертрофии гладкой мускулатуры бронхов. Эффективность ГКС в лечении обострений ХОЗЛ и увеличение ОФВ₁ более выраженное, чем у пациентов, не принимавших ГКС, доказано в ходе нескольких исследований [2–6]. Метилпреднизолон (МП) является представителем ГКС, который зарекомендовал себя как более эффективный, чем дексаметазон (ДМ), в лечении пациентов с обострениями ХОЗЛ.

Цель данного исследования – сравнительная эффективность МП и ДМ в терапии обострений ХОЗЛ.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось с 1998 по 2002 г. Кри­те­риями исключения являлись:

• астма или атопия в анамнезе;
• начало заболевания до 35 лет;
• отсутствие спирометрических данных;
• прием ГКС в течение последнего месяца до обследования;
• инвазивная механическая вентиляция легких с интубацией трахеи в анамнезе;
• любое состояние, нуждающееся в лечении в условиях стационара.

Все пациенты предоставили письменное информированное согласие, а протокол исследования был одобрен Комитетом по этике лечебного учреждения.

Критериями включения пациентов в исследование были следующие:

• острый респираторный дистресс;
• усиление кашля и его выраженности;
• увеличение количества выделяемой мокроты, гнойный характер мокроты;
• и/или усиление свистящего дыхания (визинга) за последние 24 ч.

В исследовании приняли участие 142 пациента с эмфиземой и хроническим бронхитом в анамнезе. Все пациенты отвечали критериям руководства по диагностике и лечению ХОЗЛ Китайской медицинской ассоциации [7] и стандартам GOLD [8].

Участников случайным образом разделили на 2 группы: 71 участник – в группе МП и 71 – в группе ДМ. Пациенты каждой группы в начале исследования получили стандартное лечение, включающее 1 или 2 антибактериальных препарата, к которым определили чувствительность выделенных бактерий или назначенных эмпирически; бронходилататоры – теофиллин внутривенно, ингаляционный β₂-агонист (сальбутамол), антихолинергический препарат (ипратропия бромид) и оксигенотерапию.

Пациенты группы МП получали 2 мг/кг МП в сутки. Через 3 дня дозу уменьшили до 40 мг, далее снижение дозы проводили каждые 3 дня. Приблизительно через 7–14 дней пациентов переводили на прием преднизолона 30 мг/сут перорально. Затем его дозу снижали на 5 мг каждые 3 дня, пока не достигли 5 мг/сут. В этот период все пациенты принимали ингаляционно будесонид 400 мкг дважды в сутки. В следующие 2 нед дозу преднизолона последовательно уменьшали до полной отмены. В течение как минимум 3 мес пациенты постоянно принимали ингаляционный ГКС.

Пациенты группы ДМ получали 0,375 мг/кг ДМ в сут­ки, затем эту дозу постепенно умень­шали. Через 7–14 дней пациентов переводили на прием преднизолона 30 мг/сут. Далее протокол не отличался от такового в группе МП.

Во время исследования оценивали количество баллов по шкале симптомов, ОФВ₁, результаты общего и биохимического анализов крови, результаты микроскопии, бактериологического анализа мокроты с исследованием чувствительности возбудителей к антибиотикам.

Терапевтическую эффективность оценивали по следующим критериям:

• максимальная эффективность: через 1–3 дня лечения наблюдается значительное улучшение клинических симптомов и физических параметров, результат по шкале симптомов снижается до 10–14 баллов, хрипы практически не выслушиваются, показатели газов крови возвращаются к нормальным уровням;
• стандартная эффективность: через 4–7 дней лечения наблюдается постепенное улучшение клинических симптомов и физических параметров, результат по шкале симптомов снижается до 15–24 баллов, показатели газов крови возвращаются к нормальным уровням;
• отсутствие эффекта: через 7 дней лечения улучшения клинических симптомов и физических параметров не наблюдается, показатели газов крови остаются на прежнем уровне, результат по шкале симптомов не меняется или составляет больше 25 баллов.

Результаты исследования и их обсуждение

Снижение баллов по шкале симптомов наблюдали в обеих группах, однако в группе МП оно было более существенным. Пациенты группы МП достигли улучшения симптомов и физических параметров раньше пациентов группы ДМ (табл. 1). После 7 дней терапии увеличение ОФВ₁ было более очевидным в группе МП, однако статистически значимой разницы между показателями в разных группах не было (р<0,05). Улучшение показателей насыщения O₂ и СO₂ артериальной крови было заметным уже на 2-й день терапии МП, раньше, чем в группе ДМ. Через 7 дней терапии в обеих группах не было замечено повышения уровня глюкозы крови, а также вторичной инфекции в мокроте. Результаты биохимического анализа крови (почечные и печеночные пробы) оставались в границах нормальных значений.

Таблица 1. Результаты лечения в группах МП и ДМ

Примечание: * р <0,05.

Уровень терапевтической эффективности в группе МП (90,14%) был значительно выше, чем в группе ДМ (25,35%), р<0,05 (табл. 2).

Таблица 2. Терапевтическая эффективность

Выводы

Таким образом, в данном исследовании МП оказался более эффективным, чем ДМ в эквивалентной дозе. Такие клинические симптомы, как кашель, выделение мокроты и одышка, перестали беспокоить пациентов, принимавших МП, раньше, чем таковых в группе ДМ. МП также оказался более активен в отношении такого симптома ХОЗЛ, как хрипы.

В представленном исследовании был использован метод постепенного трехступенчатого снижения дозы. Первый шаг предполагает кратковременное внутривенное введение средних доз МП, второй шаг – применение преднизолона per os, третий шаг – использование ингаляционных ГКС.

На наш взгляд, клиническая ценность МП при обострении ХОЗЛ состоит в том, что он быстро и эффективно борется с воспалением ДП, уменьшает спазм гладкой мускулатуры ДП, способствует уменьшению одышки и хрипов. Метод постепенного трехступенчатого снижения дозы, состоящий из внутривенного МП, перорального преднизолона и ингаляционного ГКС, является безопасным и эффективным у пациентов с обострением ХОЗЛ. МП эффективно улучшает симптомы ХОЗЛ, ускоряет наступление ремиссии и улучшает качество жизни пациентов.

МП можно рекомендовать как препарат выбора при обострениях ХОЗЛ, поскольку он обладает большей, чем ДМ, эффективностью. Необходимо также сказать, что среди зарегистрированных в Украине торговых марок МП только Медрол, Солу-Медрол, Депо-Медрол обладают доказанной терапевтической эквивалентностью, которая соответствует требованиям FDA. 

Список литературы находится в редакции.

Печатается в сокращении.

По материалам «A step-wise application of methylprednisolone versus dexamethasone in the treatment of acute exacerbations of COPD» Huiping LI et al. Respirology (2003) 8, 199–204,

подготовила Мария Ковальчук