Діагностика й лікування респіраторних захворювань у дорослих і дітей

Принципи діагностики й лікування бактеріального синуситу

вверх

На рисунку наведено алгоритм діагностики і лікування бактеріального синуситу. Примітки до цього алгоритму наведено далі за текстом під відповідним номером.

45. У пацієнта є симптоми, характерні для бактеріального синуситу

Діагноз гострого синуситу базується насамперед на симптомах пацієнта та історії хвороби і підтверд­жується даними медичного обстеження. Тривалість хвороби є ключовим доказом, оскільки ймовірність її бактеріальної природи дуже низька, якщо симптоми наявні протягом менш ніж 7 днів.

Імовірність гострого бактеріального синуситу є високою за наявності одного з таких клінічних проявів:

• симптоми гострого риносинуситу тривають 10 днів і більше без ознак поліпшення;
• наявні тяжкі симптоми або температура ≥ 38,9 °С з гнійними виділеннями з носа чи лицьовим болем, що триває принаймні 3–4 дні поспіль на початку хвороби;
• симптоми погіршуються або знову з’являється лихоманка і головний біль або збільшуються виділення з носа після вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, яка тривала 5–6 днів і стан пацієнта спочатку поліпшився.

Золотим стандартом для діагностики гострого бактеріального синуситу є висока концентрація патогенів (> 10 000 колонієутворювальних одиниць/мл) у культурі вмісту із синуса. Однак у клінічній практиці аспірація вмісту синуса не проводиться в плановому порядку. Рентгенологічні дослідження придаткових пазух носа у пацієнтів із вірусними інфекціями верхніх дихальних шляхів і стерильною культурою вмісту носових пазух, а також у здорових дітей без симптомів респіраторних захворювань часто дають атипові результати. Отже, хоча за нормальних результатів рентгенографічних досліджень можна виключити наявність синуситу, виявлення патологічних змін не є достатнім для встановлення діагнозу (це стосується також комп’ютерної (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ). З урахуванням сучасного рівня знань, належним керівним принципом для діагностики синуситу є правильно проведений аналіз клінічних проявів хвороби.

47. Оцінка даних анамнезу і результатів фізикального огляду

Дані анамнезу

• Температура > 38,9 °С і задокументовані випадки синуситу в анамнезі на додаток до раніше зазначених симптомів (див. примітку 45) свідчать на користь діагнозу синуситу. Лихоманка зазвичай з’являється на початку інфікування пазухи і утримується приблизно вдвічі довше, ніж у випадку вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів.
• Біль (не зубного походження) у ділянці зубів є більш специфічною ознакою синуситу.
• Пацієнтів із тяжкими симптомами слід оглянути в клініці і призначити їм лікування не пізніше ніж в тижневий термін.
• За наявності анатомічних перешкод (хронічні носові поліпи, тяжкі викривлення носової перегородки), а також за рецидивів синуситу може знадобитися негайне лікування.
• Пацієнтам, які приймають антибіотики протягом двох днів або довше і в яких синусові симптоми при цьому погіршуються, слід запланувати візит до лікаря.
• Пацієнти можуть також повідомляти про погіршення симптомів після попереднього їх поліпшення.

Ведення пацієнта за допомогою консультації телефоном

Телефонна консультація медсестри, яка встановлює чергу надання медичної допомоги (діагностичне сортування) і згідно з протоколом лікування надає поради щодо терапії, все частіше використовується для початкового лікування пацієнтів із синуситом. Оцінка такої практики показала, що телефонна консультація стосовно лікування підвищує ймовірність використання антибактеріальної терапії першої лінії і не сприяє зростанню частоти застосування антибіотиків. Необхідні подальші дослідження в цьому напрямі. Водночас ведення телефоном слід застосовувати лише для певної групи пацієнтів. За відсутності відповіді на антибіотикотерапію першої лінії цих хворих необхідно оглянути в медичному закладі.

Пацієнти із загалом нормальним станом здоров’я

Телефонний контроль лікування пацієнтів із системними захворюванням, як правило, ускладнений тим, що при розробці плану терапії слід брати до уваги їхні хвороби і препарати, які вони вживають.

Пацієнти з помірною вираженістю захворювання

Медпрацівник, що здійснює діагностичне сортування телефоном, має запланувати візит до лікаря для всіх пацієнтів, у яких він визначить вираженість захворювання тяжчу за помірну. Лікар може визначити, чи потрібна більш інтенсивна терапія (тобто чи може початкова терапія включати стійкі до β-лактамаз антибіотики, якщо стан пацієнта більш тяжкий).

Зареєстровані пацієнти

Загалом не слід консультувати телефоном пацієнтів, не зареєстрованих у медичному закладі, тому що самих лише даних від пацієнта недостатньо для належного лікування.

Вік пацієнта

На разі опубліковані дані єдиного дослідження, у якому вік пацієнтів становив 16–75 років. Діти рідше хворіють на бактеріальний синусит, імовірність вірусних інфекцій або запалення середнього вуха в них вища. Літні пацієнти схильні до пневмонії та інших тяжких хвороб. Пацієнтів цих обох вікових категорій слід оглядати в клініці, а не консультувати телефоном.

Телефонна консультація має бути комфортною для пацієнта

Необхідною умовою успішного лікування є прихильне ставлення пацієнта до телефонних консультацій.

Успішне лікування синуситу в анамнезі

Запис у картці пацієнта про встановлений раніше лікарем діагноз синуситу потенційно дає змогу пацієнту бути обізнаним із симптомами синуситу, а лікареві – бути більш певним стосовно того, що це знову синусит.

Попередній візит з приводу лікування вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів

Пацієнти, які нещодавно були оглянуті лікарем, а тепер телефонують у медичний заклад, щоб повідомити про симптоми синуситу, є найбільш прий­нятними кандидатами для ведення телефоном, оскільки лікар уже знайомий із ними.

Фізикальний огляд і діагностична візуалізація

Обстеження ділянок голови і шиї

Під час фізикального огляду лікар може виявити:

• гнійні виділення з носа;
• локальний лицевий біль під час нахилу вперед (показники чутливості й специфічності відчуття тиску/болю в ділянці обличчя становлять 52 і 48% відповідно);
• болючість синусів;
• набряклість носових раковин;
• зменшення проходження світла через синуси при діафаноскопії (не обов’язково);
• носові поліпи (чутливість і специфічність для закладеності носа – 41 і 80% відповідно).

Оцінка можливих ускладнень, за яких може бути показане більш інтенсивне лікування

• Локальні:
  • зовнішній набряк обличчя/еритема над ураженою пазухою;
  • залучення фронтальної пазухи або симптоми стиснення синуса.
• Орбітальні:
  • візуальні зміни;
  • аномальні екстраокулярні рухи;
  • проптоз;
  • періорбітальне запалення/набряк м’яких тканин;
  • періорбітальна еритема/целюліт:
    • підокісний абсцес;
    • орбітальний целюліт;
    • орбітальний абсцес.
• Ускладнення внутрішньочерепні та з боку центральної нервової системи:
  • тромбоз кавернозного синуса;
  • менінгіт;
  • субдуральна емпієма;
  • абсцес мозку.

Термінового лікування потребують пацієнти з будь-яким із наведених ускладнюючих факторів:

• орбітальний біль;
• порушення зору;
• періорбітальний набряк або еритема;
• лицевий набряк або еритема;
• ознаки менінгіту або «найтяжчий у житті голов­ний біль».

Діафаноскопія

Корисність проведення діафаноскопії обмежена і залежить від рівня кваліфікації лікаря. Досвід показує, що цей діагностичний інструмент не є надійним у дітей віком < 10 років. На основі самих лише результатів діафаноскопії не можна ні підтвердити наявність синуситу, ні виключити його. Для проведення процедури необхідна абсолютно темна кімната; у спеціаліста має бути достатньо часу для адаптації до темряви і відповідний досвід.

Традиційна рентгенографія синусів та інші способи візуалізації

Для встановлення діагнозу гострого синуситу зазвичай не є необхідним застосування звичайної рентгенографії та інших методів візуалізації. У разі синуситу традиційні рентгенівські знімки дають мало додаткової інформації.

Чутливість і специфічність традиційної рентгенографії є досить помірними, як порівняти із золотим стандартом – дослідженням вмісту синусів, отриманого за допомогою пункції і аспірації. Даних досліджень стосовно порівняння ефективності цього підходу і КТ/МРТ немає.

Недостатня чутливість і специфічність обмежують корисність рентгенографії синусів. Помутніння або рівень рідини, які дають змогу достатньою мірою прогнозувати бактеріальну інфекцію, наявні тільки в 60% пацієнтів із синуситом. Якщо включити до ознак синуситу потовщення слизової оболонки, специфічність методу знижується аж до 36%.

За даними Американської колегії радіологів, рутинне застосування візуалізації придаткових пазух носа у дітей із гострим бактеріальним синуситом без ускладнень не рекомендовано. Загалом КТ вважається більш чутливим і специфічним методом візуалізації. Однак сканування виявляє відхилення тільки в 62% пацієнтів із симптомами синуситу, а в 42% пацієнтів, яким виконували КТ голови з інших причин, виявляють патологію слизової оболонки синусів. Проведення КТ може бути корисним для виявлення анатомічних аномалій у пацієнтів із рецидивуючим і хронічним синуситом.

Згідно з керівництвом Американської академії педіатрів (American Academy of Pediatrics, AAP), візуалізаційні дослідження не потрібні для підтвердження діагнозу клінічного синуситу у дітей віком до 6 років. Проведення КТ пацієнтам віком від 6 років може бути доцільним, якщо стан пацієнта не поліпшується протягом 90 днів або погіршується в ході терапії. У цьому випадку КТ може бути використана для:

• підтвердження або виключення діагнозу;
• з’ясування можливих причин поганого механічного дренажу;
• пошуку таких ускладнень, як орбітальний целюліт або абсцедування.

КТ є доречною, якщо розглядається можливість хірургічного втручання.

Аспірація вмісту гайморових пазух для культурального дослідження

Золотим стандартом для діагностики гострого синуситу є антральний прокол і культуральне дослідження. Однак його застосування не поширене у клінічній практиці. Аспірація вмісту гайморових пазух для культури показана тільки тоді, коли необхідна точна ідентифікація мікроорганізмів.

49. Самолікування вдома

За підозри на гострий синусит придатними кандидатами для самолікування вдома/ведення телефоном можуть бути пацієнти з незначною вираженістю захворювання, чий стан здоров’я загалом добрий. Такий спосіб лікування має бути комфортним і для пацієнта, і для лікаря. На користь лікування вдома/ведення телефоном свідчать такі моменти:

• пацієнт зареєстрований у медичному закладі (був оглянутий лікарем минулого року);
• є відомості про успішне лікування синуситу в анамнезі;
• був попередній візит до лікаря з приводу вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, яка, ймовірно, спричинила гострий синусит.

На багатьох форумах пацієнти обговорюють користь від нефармакологічних заходів, спрямованих на полегшення симптомів і збереження комфорту, хоча жодних досліджень для визначення фактичних наслідків таких заходів при лікуванні синуситу не проводилося. Тому пацієнтові необхідно пояснити, яких заходів він повинен вживати для забезпечення комфорту і профілактики.

Заходи з самолікування вдома

Слід підтримувати адекватну гідратацію організму (випивати 6–10 склянок рідини на день для розрідження слизу).

Корисно застосовувати паровий душ або підвищувати вологість в оселі. Через ризик опіків при використанні парових інгаляторів і можливе розмноження мікроорганізмів усередині них рекомендованим методом проведення парових інгаляцій є вдихання пари від гарячої ванни або душу.

Можна прикладати до обличчя тепло (теплу тканину, пляшечку з гарячою водою або спеціальні гелеві пакети) протягом 5–10 хвилин три або більше разів на день.

Зменшити біль допоможе вживання анальгетиків.

Промивання носової порожнини сольовим розчином (сольові краплі в ніс, спрей для розрідження слизу) може забезпечити її зволоження і поліпшити мукоциліарну функцію. Можна використовувати:

• розчин, приготований у домашніх умовах. Для цього необхідно 1/4 чайної ложки солі розчинити в чашці води (якщо вода придатна для пиття, її можна застосовувати і для сольового промивання). Слід використовувати гумову спринцівку або піпетку, придбані в аптеці;
• готові сольові назальні краплі або спрей.

Деконгестанти (місцеві або пероральні)

• Псевдоефедрину гідрохлорид.
• Назальні спреї з деконгестантами (оксиметазолін, фенілефрину гідрохлорид), але не більше 3 днів.

Контрольованих досліджень для оцінки ефективності протинабрякових засобів при лікуванні гострого синуситу не проводилося. AAP та Американське товариство фахівців із інфекційних хвороб (Infectious Disease Society of America, IDSA) не радять їх використовувати, багато ж інших організацій рекомендують застосування цих препаратів для полегшення симптомів.

Відомо, що деконгестанти збільшують діаметр остіального отвору і таким чином потенційно стимулюють дренаж синусів.

Загалом клінічний досвід свідчить на користь деконгестантів як додаткової терапії при синуситі, проте необхідні подальші дослідження з цього питання.

Антигістамінні препарати

Не рекомендовано використовувати антигістамінні препарати для лікування синуситу, тому що вони додатково згущують секрет.

Режим і заходи для забезпечення комфорту

Пацієнти мають повноцінно відпочивати.

Узголів’я ліжка треба трохи піднімати.

Слід уникати сигаретного диму і дуже холодного або сухого повітря.

Профілактичні заходи

Належне лікування алергії і вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів може запобігти розвитку синуситу.

Екологічні фактори, які негативно впливають на синуси: сигаретний дим, забруднене повітря, купання в забрудненій воді, баротравми.

50. Лікування

Мета лікування полягає у сприянні адекватному дренуванню приносових пазух, що забезпечить полегшення симптомів, пов’язаних із синуситом. Для цього може знадобитися поєднання домашнього лікування й медичної допомоги.

Назальні стероїдні спреї

Застосування назальних спреїв із кортикостероїдами може бути раціональним, але доцільність такої додаткової терапії при гострому синуситі не доведено. Використання спрею може бути доцільним у певних випадках рецидивуючих синуситів, особливо за наявності алергійної або запальної етіо­логії.

У недавньому дослідженні оцінювали ефективність амоксициліну і місцевого будесоніду для лікування гострого гаймориту; 240 дорослих пацієнтів були рандомізовані на 4 групи; період дослідження тривав 4 роки. За результатами зроблено висновок, що ні монотерапія антибіотиком, ні монотерапія місцевим стероїдом, ні комбінована терапія не вплинула на вираженість симптомів, тривалість і перебіг захворювання.

Допоміжна терапія

Рекомендовано використання фізіологічного або гіпертонічного сольового розчину для промивання пазух як додаткової терапії при застосуванні антибіотиків, хоча докази на користь цього слабкі. Пацієнтів слід проінструктувати, що для уникнення інфікування необхідно використовувати готовий фізрозчин або брати для його приготування дистильовану воду, а не воду з-під крана. Можна також використовувати сольові спреї, особ­ливо у дітей, які, ймовірно, будуть опиратися проведенню промивання. Пероральні й місцеві деконгестанти та антигістамінні препарати не рекомендовані як додаткова терапія.

Антибіотики

За даними рандомізованого плацебо-контрольованого дослідження, у більшості пацієнтів із гострим синуситом, які лікувалися в установах первинної медичної допомоги, захворювання минало без використання антибіотиків. Це було перше з досліджень, проведених на базі установ первинної медичної допомоги, і отримані результати показали, що застосування антибіотиків не поліпшує клінічний перебіг гострого синуситу. Антибіотиком, який використовували у групі активного лікування, був амоксицилін у дозі 750 мг три рази на день протягом 7 днів. Інше плацебо-контрольоване дослідження ефективності пеніциліну і лінкоміцину при лікуванні пацієнтів із гострим синуситом проводилося на базі ЛОР-відділень. Застосування антибіотиків начебто прискорювало припинення патологічних проявів (за даними рентгенографії), але різниця між групами активного лікування і плацебо була невеликою. Результати ще одного рандомізованого дослідження свідчать на користь застосування амоксициліну і пеніциліну VK (калієва сіль пеніциліну V ([фенокси­метилпеніциліну]) при лікуванні синуситу.

Антибіотикотерапію слід «резервувати» для пацієнтів:

• у яких застосування деконгестантів не було ефективним;
• із більш тяжким перебігом захворювання;
• із ускладненнями гострого синуситу.

Типовими організмами, виділеними в пацієнтів із гострим синуситом, є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, інші стрептококи, анаероби та (рідко) інші грамнегативні організми. У 70% ізолятів, виділених у дорослих, наявні S. pneumoniae і H. influenzae.

У США 30–40% штамів H. influenzae і більшість штамів M. catarrhalis продукують β-лактамази і вважаються стійкими до амоксициліну.

Оскільки застосовувати антральну пункцію в усіх пацієнтів із підозрою на бактеріальний синусит клінічно недоцільно, діагноз ґрунтується на клінічних спостереженнях, а антибіотикотерапія є емпіричною. Застосування 7-10-денного курсу анти­бі­отиків приводить до симптоматичного та бактеріологічного поліпшення у 80–90% хворих.

Відповідно до останніх керівництв IDSA, препаратом першої лінії вибору нині вважається амоксицилін/клавуланат. Застосування високих доз амоксициліну/клавуланату слід розглядати в тих випадках, коли пацієнт має високий ризик резистентності:

• вік < 2 років або > 65 років;
• відвідання дитячого закладу;
• госпіталізація протягом останніх 5 днів;
• попередній прийом антибіотиків протягом останнього місяця;
• імуноскомпрометований стан;
• супутні захворювання;
• місцевий рівень резистентності до S. pneumoniae > 10%;
• тяжке захворювання.

Амоксицилін, триметоприм/сульфаметоксазол і макроліди більше не рекомендовано застосовувати як альтернативу через збільшення рівня резистентності до них. За алергії на пеніцилін антибіотиком першої лінії для дітей старшого віку і дорослих має бути доксициклін. Альтернативою, яку рекомендує IDSA для дітей і дорослих, є левофлоксацин. IDSA не рекомендує застосування цефалоспоринів II/III покоління в монотерапії, оскільки спектр їхньої дії не охоплює стійкі до пеніциліну штами S. pneumoniae. Однак вони можуть бути використані в поєднанні з кліндаміцином, хоча неприємний смак останнього утруднюватиме його застосування в рідкій формі у дітей.

Тривалість антибіотикотерапії

Тривалість антибактеріальної терапії є спірним питанням, рекомендації з різних джерел указують на строки від 3 до 14 днів. Дослідження з відмінним дизайном, присвячене порівнянню 3- і 10-денного курсів терапії триметопримом/сульфаметоксазолом, не показало відмінностей у клінічній ефективності. Проте перш ніж рекомендувати 3-денний курс терапії, необхідно провести додаткові дослідження. Зазвичай рекомендовано проводити 10-денний курс антибіотикотерапії, оскільки саме такою є його тривалість у переважній більшості клінічних досліджень, присвячених лікуванню синуситу.

Також було показано, що 10-дений курс антибіотикотерапії дає змогу досягти бактеріологічного виліковування (за результатами пункції синуса). Тож IDSA рекомендує скоротити курс антибіотиків у дорослих до 5–7 днів, продовжуючи використовувати у дітей триваліший курс.

Інструкції телефоном

Пацієнта слід проінструктувати щодо необхідності передзвонити лікареві, якщо симптоми погіршуються або не зникають протягом одного тижня.

51. Лікування не ефективне?

Повна клінічна ефективність

Повною клінічною ефективністю можна назвати ситуації, коли симптоми пацієнта поліпшилися настільки, що його стан є майже нормальним.

Часткова клінічна ефективність

Стан пацієнтів, у яких протягом 48–72 годин після початку лікування наявне погіршення або у яких відповіді на лікування немає протягом 3–5 днів, слід оцінити повторно. При цьому необхідно проаналізувати правильність діагнозу і впевнитися, що він є основним.

Слід розглянути:

• перехід на терапію антибіотиком другої лінії протягом наступних 48–72 годин;
• направлення до фахівця (наприклад, отоларинголога або інфекціоніста).

Необхідно також посилити заходи для забезпечення комфорту і профілактики, викладені в примітці 49.

Рандомізованих клінічних досліджень, результати яких підтверджували б ефективність/необхідність подальшої антибіотикотерапії тим самим препаратом у пацієнтів із частковою клінічною відповіддю, не проводилося. Проте численні експерти підтримують цю практику, і клінічний досвід свідчить про її ефективність.

Брак відповіді на лікування

Брак відповіді на терапію – поліпшення симптомів незначне або ж клінічного ефекту немає після закінчення 10-денного курсу терапії антибіотиком першої лінії.

Слід призначати антибіотик з ширшим спектром дії стосовно резистентних бактерій, наприклад, амоксицилін/клавуланат у високих дозах. Якщо протягом 3–5 днів клінічної відповіді на антибіотик першої лінії немає, слід призначити антибіотик, спектр дії якого охоплював би потенційно резистентні бактерії, що можуть спричинювати гострі бактеріальні синусити. Рандомізованих досліджень на підтримку цієї практики не проводилося, однак відомо, що причиною інфікування значної частини пацієнтів є бактерії, які в дослідженнях in vitro резистентні до препаратів першої лінії терапії. Кілька досліджень показали, що терапія може бути неефективною через β-лактамази, які продукуються анаеробними збудниками або стафілококами. Тому за браку клінічної ефективності раціональною видається пробна терапія антибіотиком ширшого спектра.

Одним із можливих підходів є застосування цефалоспорину II/III покоління: внутрішньом’язовий цефтріаксон протягом 1–3 днів із подальшим переходом на пероральний препарат.

Можна також розглядати застосування фторхінолону, спектр дії якого охоплює пневмококи (але не в пацієнтів із недорозвиненим скелетом).

Додаткові препарати другої лінії терапії

Цефалоспорини II покоління (найкраще використовувати з кліндаміцином):

• цефуроксим;
• цефподоксим;
• цефпрозил;
• цефдинір;
• цефаклор.

Фторхінолони, спектр дії яких охоплює пневмококи (за винятком пацієнтів із недорозвиненим скелетом):

• левофлоксацин;
• моксифлоксацин.

Стосовно останніх двох препаратів серед медиків є сумніви щодо їх використання через потенційну здатність цих засобів подовжувати інтервал QT, якої немає в деяких інших хінолонів.

Схвалення FDA

• Застосування амоксициліну/клавуланату, цефуроксиму, цефподоксиму, цеф­прозилу, цефдиніру і левофлоксацину для лікування гострого синуситу схвалено Управлінням із контролю за якістю медичних препаратів і продуктів харчування США (FDA).
• Використання цефаклору для лікування гострого синуситу не схвалено FDA.

Інші дії

Слід посилити заходи для збільшення комфорту і забезпечення профілактики (див. примітку 49).

У більшості випадків гострого бактеріального синуситу уражені гайморові пазухи. Рентгенографія синусів, хоча й досить неспецифічна через велику кількість хибнопозитивних результатів, є достатньо чутливою для виявлення гаймориту. Отже, отримання нормального результату рентгенографії на фоні клінічної неефективності терапії має поставити під питання діагноз синуситу і спонукати до розгляду альтернативних діагнозів. Наявність на рентгенограмі аномальних ознак приносових пазух, особливо помутніння або рівня рідини, свідчить на користь бактеріального синуситу. Для підтвердження діагнозу можна провести також КТ синусів. Це дослідження коштує дорожче, але має вищу точність і часто рекомендується як візуалізаційний тест вибору.

Брак відповіді на лікування протягом трьох тижнів

За неефективності безперервної антибіотикотерапії протягом 3 тиж слід розглянути можливість проведення часткової фронтальної КТ синусів і/або направлення до отоларинголога та/чи фахівця з інфекційних захворювань.

Друкується в скороченому обсязі.

Реферативний огляд підготувала Наталія Купко

за матеріалами Snellman L., Adams W., Anderson G. et al. Institute for Clinical Systems Improvement. Diagnosis and Treatment of Respiratory Illness in Children and Adults (www.icsi.org)

Вперше опубліковано у журналі «Дитячий лікар» №3 (32) 2014