Дифференциальная диагностика эритродермий

Эритродермия, или генерализованный эксфолиативный дерматит, встречается при ряде воспалительных дерматозов, когда вовлекается вся или почти вся поверхность кожи (иногда определяется поражение более чем 90% общей поверхности тела). Это вторичное состояние представляет собой генерализованное распространение дерматоза или системное заболевание с проявлениями на коже.

Наличие предшествующего кожного заболевания является провоцирующим фактором приблизительно в 52% всех случаев эритродермии.

Чаще всего эритродермия возникает на фоне псориаза, спонгиотических дерматитов, лекарственной гиперчувствительности и кожной Т-клеточной лимфомы (ТКЛ) или синдрома Сезари. Примерно в 20% случаев причину заболевания установить не удается, и такие случаи классифицируются как идиопатические. Реже эритродермия возникает на фоне иммунобуллезных заболеваний, болезней соединительной ткани, инфекций, включая чесотку и дерматофитии, а также красного волосяного лишая (4% от всех дерматозов) и злокачественных новообразований. Патогенез развития эритродермии связан с патогенезом основного заболевания.

У новорожденных и маленьких детей дифференциальная диагностика должна проводиться с дерматозами (такими как псориаз, атопический и себорейный дерматиты), воздействием лекарственных средств и инфекционными заболеваниями (особенно синдромом стафилококковой обожженной кожи). В дополнение к этому следует исключить врожденные заболевания, в частности ихтиоз (буллезную и небуллезную формы врожденной ихтиозиформной эритродермии), синдром Нетертона, а также иммунодефицитные состояния.

Воздействие лекарственных препаратов как фактор, провоцирующий развитие эритродермии, отмечается в значительном количестве случаев, и список «опасных» препаратов постоянно увеличивается. Наиболее часто провоцируют эксфолиативный дерматит блокаторы кальциевых каналов, противоэпилептические препараты, антибиотики (группы пенициллинов, сульфаниламиды, ванкомицин), аллопуринол, препараты золота, лития, хинидин, циметидин и дапсон.

Очень важно учесть другие возможные причины, даже если в анамнезе пациента уже имеются сведения о кожном заболевании или признаки этих заболеваний выявляются при осмотре.

Существуют сообщения о том, что у ряда пациентов с хронической идиопатической эритродермией в дальнейшем развивалась кожная ТКЛ. Данные исследования позволяют предположить, что пациенты с хронической идиопатической эритродермией могут попадать в группу высокого риска развития грибовидного микоза или синдрома Сезари. Некоторые теории предполагают, что хроническая стимуляция Т-лимфоцитов при хроническом эксфолиативном дерматите (атопическом) может способствовать развитию ТКЛ кожи. Таким образом, хронический эксфолиативный дерматит может также представлять собой первичную хроническую нераспознанную ТКЛ кожи.

Время возникновения эритродермии также важно для установления ее этиологии. Так, эритродермия вследствие действия лекарственных средств, как правило, возникает быстро и разрешается также быстрее. Исключение составляет эксфолиативный дерматит, ассоциированный с гиперчувствительностью к таким препаратам, как противоэпилептические средства, антибиотики и аллопуринол. Эта реакция развивается в течение 2–5 нед после приема лекарственных средств и может продолжаться после прекращения их приема. Признаками, указывающими на возможную медикаментозную этиологию, являются лихорадка, лимфаденопатия, отек, лейкоцитоз с эозинофилией и нарушением функции печени и почек.

Общие симптомы и признаки

вверх

Некоторые характерные признаки являются общими для всех пациентов с эритродермией, не зависимо от ее причины. В основном эритродермия встречается в среднем возрасте и у пожилых людей. Первичные проявления представлены эритематозными пятнами, которые прогрессируют в распространенную интенсивную эритему с блестящей поверхностью. Выраженное шелушение в форме белых или желтых чешуек появляется через несколько дней после возникновения эритемы и обычно начинается со сгибательных поверхностей. Крупнопластинчатое шелушение может возникать остро на ладонях и подошвах. По мере развития хронического процесса отек и лихенификация приводят к инфильтрации кожи. Ладонно-подошвенная кератодермия отмечается приблизительно у 80% пациентов с хронической эритродермией.

Состояние часто развивается внезапно, особенно когда ассоциировано с лейкемией или экземой. Эритематозные пятна быстро распространяются до универсального поражения в течении 12–48 ч и сопровождаются гипертермией, общим недомоганием и ознобом. Шелушение появляется на 2–6 дней позже, и в таком состоянии кожа горячая на ощупь, гиперемирована, сухая и заметно инфильтрирована. Пациенты испытывают раздражение и стянутость кожи, мерзнут. Может отмечаться обильное продолжающееся шелушение.

Шелушение также выявляется на волосистой части головы. Волосы на волосистой части головы и на туловище могут выпадать, если эритродермия продолжается в течение нескольких недель. Ногти становятся утолщенными и могут ломаться. Изменения ногтей включают онихолизис, подногтевой гиперкератоз, изменения по типу геморрагических заноз, паронихии, линии Бо. Может наблюдаться изменение пигментации в виде гипер- или гипопигметации.

На клиническую картину влияет общее состояние пациента и причина возникновения эритродермии. Наиболее частыми заболеваниями, при которых развивается эритродермия, являются экзема, псориаз и лимфома. Другие заболевания, включая лекарственные токсикодермии и красный волосяной отрубевидный лишай Девержи, могут также быть причиной развития эритродермии. Повторные биопсии кожи помогают в диагностике.

Клинические признаки эритродермии различной этиологии:

• нарушения терморегуляции могут привести к гипертермии или реже – к гипотермии, однако большинство пациентов жалуются на озноб;
• тахикардия в результате возросшей перфузии крови через кожу и потери жидкости через нарушенный эпидермальный барьер;
• периферический отек стоп или претибиальный отек может наблюдаться примерно у 54% пациентов;
• имеются сведения об отеке лица, сопровождающем эритродермию, индуцированную действием лекарственных средств;
• генерализованная лимфаденопатия наблюдается более чем у 1/3 пациентов с эритродермией; необходимо дифференцировать дерматопатическую лимфаденопатию и лимфому;
• гепатомегалия может наблюдаться у 1/3 пациентов и наиболее характерна для эксфолиативного дерматита, вызванного действием лекарственных средств;
• существуют отдельные сообщения о спленомегалии, которая чаще всего ассоциируется с лимфомой.

Осложнения

вверх

Эритродермия ассоциируется с глубокими физио­логическими и метаболическими изменениями. Сер­дечная недостаточность и гипотермия являются угрожающими жизни состояниями, особенно в пожилом возрасте. Могут также встречаться кожные и респираторные инфекции. Вследствие наличия воспаления, трещин и экскориаций на коже увеличивается чувствительность кожи к бактериальной колонизации. Иногда может развиваться сепсис. У пациентов с эритродермией при наличии ТКЛ и ВИЧ-инфекции возникает риск развития стафилококкового сепсиса.

Гистопатология

вверх

Необходимо сопоставление клинической картины с результатами биопсий, выполненных через определенные промежутки времени. Гистопатологические особенности зависят от предшествующего заболевания. Однако существует множество неспецифических признаков, наблюдаемых при эритродермиях, включающих гиперкератоз, паракератоз, акантоз и хронический воспалительный инфильтрат. Эти патоморфологические признаки могут маскировать проявления предшествующего заболевания. Вдобавок, гистологические признаки предшествующего заболевания при эритродермии могут быть выражены слабее, чем при том же заболевании, но без таковой.

Атопическая экзема может стать эритродермией в любом возрасте. Эритродермия из экземы развивается наиболее часто в пожилом возрасте, когда экзема может быть не классифицирована. Обычно характеризуется очень интенсивным зудом.

Псориатическая эритродермия

вверх

В начале высыпания сходны с обычным псориазом, но когда достигают стадии эритродермии, эти специфические особенности теряются. Развитие эритродермии может вызывать отмена сильных топических стероидов или системных кортикостероидов. Псориатическая эритродермия представляет собой генерализованную форму заболевания, которая поражает всю поверхность тела, включая лицо, кисти, стопы, ногти, туловище и конечности. Хотя присутствуют все симптомы псориаза, эритема является самой важной характеристикой, а шелушение при этом отличается от такового при хронической стационарной форме заболевания. Вместо толстых плотно прилегающих белых чешуек наблюдается поверхностное шелушение (рис. 1, 2).

Возможными провоцирующими факторами развития псориатической эритродермии являются:

• прекращение применения сильнодействующих местных и системных кортикостероидов, метотрексата или биологических препаратов;
• применение препаратов лития, а также тербинафина и антималярийных препаратов;
• применение местных раздражающих средств, в том числе дегтя;
• системные сопутствующие заболевания;
• инфекционные заболевания, включая ВИЧ;
• ожоги кожи вследствие фототерапии;
• эмоциональный стресс.

Синдром Сезари

вверх

Синдром Сезари – эритродермическая форма ТКЛ кожи с повышенным количеством крупных атипичных лимфоцитов с церебриформными ядрами в периферической крови. Характеризуется генерализованной эритродермией с интенсивным зудом, увеличением периферических лимфатических узлов и наличием в крови и пролифератах кожи клеток Сезари. Чаще болеют мужчины пожилого возраста.

Клинически процесс начинается с появления эритематозных и инфильтративно-бляшечных высыпаний, напоминающих контактный дерматит или лекарственные высыпания. Постепенно элементы сливаются, и процесс принимает генерализованный характер в виде эритродермии. Весь кожный покров насыщенного синюшно-красного цвета, отечный, покрыт средне- и крупнопластинчатыми чешуйками. Наблюдаются дистрофические изменения волос и ногтей. К типичной клинической картине присоединяется лейкемоидная реакция крови с увеличением количества лимфоидных клеток и клеток Сезари с Т-клеточными характеристиками (рис. 3, 4).

Ихтиозиформные эритродермии

вверх

Ведущим клиническим признаком является эритродермия, выраженная в той или иной степени, на фоне которой имеется шелушение по типу ихтиоза. Этой клинической картине соответствуют и сходные гистологические изменения (за исключением буллезной ихтиозиформной эритродермии) в виде гиперкератоза, в разной степени выраженный акантоз и воспалительные изменения в дерме.

К ихтиозиформной эритродермии принадлежит большая группа врожденных заболеваний: врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия (рис. 5, 6), небуллезные врожденные эритродермии (ихтиоз плода, пластинчатый ихтиоз, небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия (рис. 7, 8), иглистый ихтиоз).

Описаны синдромы, включающие ихтиозиформную эритродермию в качестве одного из симптомов: синдром Шегрена – Ларссона, Тау-синдром, синдром КID (keratitis, ichthyosis, deafness), синдром накопления нейтральных жиров, синдром Нетертона, CHILD-син­дром, синдром Конради – Хюнерманна и др.

Болезнь Девержи

вверх

Эритродермическая форма болезни Девержи может иметь некоторое сходство с врожденной ихтиозиформной эритродермией. Клинические проявления наследственного типа заболевания возникают в детском возрасте, начинаясь чаще с поражения лица, где появляется красновато-желтого цвета эритема с шелушением (рис. 9, 10). Развивается кератоз ладоней и подошв. Затем возникают фолликулярные папулы с перифолликулярной эритемой, которые, сливаясь, образуют крупные очаги. Часто развивается эритродермия с островками неповрежденной кожи. Могут поражаться слизистые оболочки полости рта и глаз с развитием конъюнктивита, дистрофии роговицы, эктропиона. Характерны изменения ногтевых пластинок.

Красный волосяной лишай

вверх

Патоморфологические признаки красного волосяного лишая часто соответствуют продолжительности болезни. Эти признаки служат диагностическими критериями при обострении заболевания, когда наблюдаются гиперкератоз, акантоз с широкими и короткими эпидермальными выступами, чередующиеся участки ортокератоза и паракератоз. Обычно в верхних слоях дермы отмечается скудный поверхностный периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат. Могут наблюдаться роговые пробки в устьях волосяных фолликулов, а также перифолликулярные очаги паракератоза. Выраженный гранулярный слой, расширенные (но не извилистые) капилляры – признаки, которые помогают отличить красный волосяной лишай от псориаза, самого важного дифференциального диагноза.

Прогноз и клиническое течение

вверх

Клиническое течение и прогноз эритродермий напрямую зависят от предшествующей этиологии. Эритродермия, вызванная приемом лекарственных препаратов (рис. 11, 12), прекращается после их отмены. Исключением являются случаи тяжелой системной реакции гиперчувствительности, при которой эритродермия может существовать после прекращения приема препаратов и сопровождается почечной и печеночной недостаточностью.

Псориатическая и атопическая эритродермии разрешаются в течение нескольких недель и месяцев, однако возможно длительное и даже хроническое течение заболевания.

Эритродермия, ассоциированная со злокачественными процессами (включая кожную ТКЛ), как правило, имеет хроническое, упорное течение. Положительными диагностическими факторами эритродермий на фоне грибовидного микоза и синдрома Сезари являются возраст моложе 65 лет, наличие симптомов заболевания более 10 лет, отсутствие признаков лимфомы с поражением лимфатического узла и циркулирующих клеток Сезари при грибовидном микозе. Пациенты с хроническим идиопатическим эксфолиативным дерматитом относятся к группе повышенного риска развития ТКЛ.

Литература

1. Беренбейн Б.А., Студницин А.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. – М.: Медицина, 1989. – 672 с., ил.

2. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3 т. / К. Вольф, Л.А. Голдсмит, С.И. Кац и др.; пер.с англ.; общ. ред. акад. А.А. Кубановой. – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012 – Т. 1. – 2012. – с.: ил.

3. Ламоткин И.А. Клиническая дерматоонкология: атлас. – М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. – 499 с.: ил.

4. Цветкова Г.М., Мордовцева В.Н. Патоморфологическая диагностика заболеваний кожи. – М.: Медицина, 2003. – 496 с.

5. McKee PH. / Pathology of the skin with clinical correlation // McKee PH., Calonje E., Granter S. – Elsevier mosby, 2008. – Vol. 1–2.

6. David J. Gawkrodger / Dermatology. An illustrated colour text. – Elsevier. – 2008. – Р. 42–43.

7. Rothe MJ, Bialy TL, Grant-Kels JM. Erythroderma // Dermatol Clin. – 2000. – Vol. 18. – P. 405–415.