Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги «Вірусний гепатит С у дорослих»

І. Паспортна частина

вверх

1.1. Діагноз

Гострий вірусний гепатит С (ВГС)

Хронічний ВГС

1.2. Коди хвороби за МКХ-10

B17.1 Гострий гепатит С

B18.2 Хронічний вірусний гепатит С

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

За даними ВООЗ, Україна належить до країн із середньою поширеністю ВГС: інфіковано приблизно 3% громадян, що становить ~ 1 170 000 осіб. Однак, за результатами вибіркового моніторингу груп ризику, рівень інфікування вірусом гепатиту С серед деяких з них значно перевищує середньостатистичні показники і сягає 40–60%.

За ступенем негативного впливу на здоров’я населення та масштабами захворюваності вірусні гепатити в Україні посідають домінуюче місце в структурі інфекційної патології разом з грипом і гострими інфекційними хворобами верхніх дихальних шляхів.

За останні роки помітна тенденція до збільшення захворюваності на ВГС, в тому числі випадків хронічних форм хвороби. За даними ВООЗ, на хронічний ВГС страждає близько 150 млн осіб, а 350 тис. щорічно помирають внаслідок ураження печінки вірусом гепатиту С. Захворюваність і летальність внаслідок гепатитів В і С прогресивно збільшується на планеті та, за даними експертів, подвоїться до 2015–2020 рр. Вже зараз загальна кількість хворих на гепатити у світі в 14–15 разів перевищує кількість ВІЛ-інфікованих. Вірусні гепатити у 50–100 разів є більш контагіозні, ніж ВІЛ-інфекція.

Вірусні гепатити з гемоконтактним механізмом передачі збудників, перш за все ВГС, є важливою проблемою сучасної медичної науки та практичної охорони здоров’я усіх країн світу. Це обумовлено широким поширенням, високим рівнем захворюваності, вираженим поліморфізмом клінічних проявів, численністю шляхів та факторів передачі збудників, а також надзвичайно несприятливими наслідками, до яких можуть призвести гепатити, – формуванню хронічних уражень печінки, в тому числі цирозу і гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК).

За оціночними даними ВООЗ, 57% випадків цирозу печінки і 78% випадків первинного раку печінки зумовлено впливом вірусів гепатиту В або С. Окрім цього, ВГВ і ВГС мають багато позапечінкових проявів, що ускладнює їх діагностику та може перешкоджати призначенню відповідного лікування.

1.9. Етіологія та характеристика епідемічного процесу

Вірус гепатиту С являє собою однониткову РНК та належить до сімейства Flaviviridae. На сьогодні виділяють 11 генотипів вірусу, понад 100 його субтипів та велику кількість так званих квазівидів. Останні відіграють основну роль у формуванні стійких до лікування штамів вірусу. Генотипи 1а, 1b, 2а, 2b, 2с і 3а становлять понад 90% всіх ізолятів вірусу, що отримані у Північній і Південній Америці, Європі, Росії, Китаї, Японії, Австралії та Новій Зеландії. Генотипи 4, 5а та 6, відповідно, виявляються в Центральній та Південній Африці, Південно-Східній Азії. У нашій країні та інших країнах колишнього Союзу Незалежних Держав (СНД) відмічається переважання генотипів 1b (близько 70%) та 3a. Генотип не впливає на наслідок хвороби, але дає змогу спрогнозувати ефективність і тривалість лікування. З 1-м та 4-м генотипом частіше пов’язана низька відповідь на інтерферонотерапію; з 3-м генотипом частіше пов’язаний стеатоз печінки.

Джерелом інфекції є хворі на гострий чи хронічний ВГС та вірусоносії. У крові вірус з’являється через 1–3 тиж після інфікування.

Провідним механізмом передачі ВГС є гемоконтакт­ний; може відбуватися вертикальний механізм передачі. До запровадження тестування крові на наявність вірусу гепатиту С найбільш епідеміологічне значення мало переливання крові та її компонентів. На сьогодні найактуальнішим є інфікування при вживанні парентеральних наркотичних речовин (у 87,5% споживачів ін’єкційних наркотиків виявляються антитіла проти вірусу гепатиту С, більш поширений генотип 3а), а також через маніпуляції в лікувальних закладах (оперативні втручання, стоматологічні процедури тощо). Передавання збудника при гетеро- і гомосексуальних контактах, від інфікованої матері до новонародженого може мати місце, але реалізується значно рідше, ніж, наприклад, при ВГВ. Так, ризик інфікування дитини серопозитивною жінкою в середньому становить 2% та зростає до 7% за наявності в крові вагітної РНК вірусу гепатиту С. Якщо жінка в період вагітності продовжує споживати ін’єкційні наркотичні речовини, ризик інфікування дитини зростає до 10%, при коінфекції з ВІЛ – до 20%. Групами ризику також є хворі, які страждають на гемофілію, та ті, які знаходяться на гемодіалізі.

Дані щодо стійкості вірусу у навколишньому середовищі обмежені. На відміну від ВГВ, забруднення навколишніх предметів кров’ю не є вагомим фактором ризику передачі інфекції, за виключенням відділень гемодіалізу.

Середній відсоток сероконверсії (поява антитіл проти вірусу гепатиту С) після випадкової трансшкірної експозиції від інфікованого джерела становить у середньому 1,8%. До того ж у більшості випадків передавання здійснювалось через ін’єкційні голки. Не було документовано випадків передачі через непошкоджені шкіру та слизові оболонки.

Природна сприйнятливість людей до вірусу гепатиту С велика. Антитіла, що виявляються в організмі інфікованої людини, не мають захисних властивостей, їхня наявність не захищає від повторного інфікування вірусом гепатиту С як гомологічного, так і іншого штаму.

Гострий ВГС враховує: чіткий контакт з джерелом інфекції та позитивну РНК вірусу гепатиту С за 6 міс або значне зростання рівня аланінамінотрансферази (АЛТ) у сироватці крові чи сероконверсію, при якій антитіла та/або РНК вірусу гепатиту С відсутні в першому і присутні в другому зразку.

Хронічний ВГС – безперервне захворювання ВГС поза гострою фазою.

ІІ. Загальна частина

вверх

ІІІ. Основна частина

вверх

3.1. Первинна медична допомога

3.1.1. Профілактика

Обґрунтування

Доведено, що знання пацієнтом свого вірусного статусу та відповідні заходи сприяють уповільненню прогресування ВГС; рання діагностика дає можливість своєчасно розпочати лікування.

Застосування бар’єрних контрацептивів, засобів разового використання (шприци, голки тощо), засобів індивідуального захисту (рукавички) запобігає інфікуванню ВГС.

Існує низький ризик передачі інфекції від інфікованих вірусом гепатиту С до членів їх сімей, близьких або статевих партнерів.

Дії лікаря

Обов’язкові

Проводити роз’яснювальну роботу щодо профілактики захворювання на вірусні гепатити серед громади; рекомендувати щеплення проти ВГА, ВГВ.

Роз’яснювати пацієнтам суть первинної та вторинної профілактики (див. пункт 4.1 розділу IV).

Оцінювати належність кожного пацієнта до груп ризику щодо розвитку ВГС (див. пункт 4.2 розділу IV).

Кожного пацієнта розглядати як потенційно інфікованого вірусом гепатиту С (користуватися засобами індивідуального захисту при безпосередньому контакті з пацієнтом, біологічними тканинами чи рідинами; не допускати потрапляння біологічних тканин та/чи рідин до навколишнього середовища).

3.1.2. Організація діагностично-лікувального процесу

Обґрунтування

Доведено, що вдосконалення допомоги пацієнтам з ВГС можливе завдяки мультидисциплінарній інтеграції.

Доведено, що виключно клінічна оцінка тяжкості хвороби має тенденцію до недооцінювання тяжкості змін у печінці. Біохімічні маркери можуть використовуватися як альтернатива біопсії печінки для діагностування цирозу або прямого скринінгу ускладнень фіброзу.

Дії лікаря

Обов’язкові

Пацієнтам, які мають скарги на загальну втомлюваність, зниження працездатності, проводити анкетування (див. Додаток 1). У разі позитивного результату анкетування направляти на попередню діагностику (див. Додаток 3).

Пацієнтів з груп ризику (див. пункт 4.2 розділу IV) один раз на рік направляти на попередню діагностику.

Направляти пацієнтів з позитивним результатом попередньої діагностики впродовж 7 днів до лікаря-спеціаліста (інфекціоніста, гастроентеролога).

Направляти пацієнтів до суміжних спеціалістів за наявності у пацієнта з ВГС факторів, що обтяжують перебіг хвороби (див. пункт 4.4 розділу IV).

Оцінюючи тяжкість стану пацієнта, спиратися на оцінку стану печінки та позапечінкові прояви.

3.1.3. Лікування

Обґрунтування

Доведена відсутність ефективності превентивного лікування, відкладене лікування ВГС на 3–6 міс не знижує відповіді на лікування, а відкладене вже на 1 рік – знижує.

Доведено, що пізня діагностика та, відповідно, пізній початок лікування хронічного ВГС призводить до ГЦК та цирозу. Лікування пацієнтів з цирозом та/або ГЦК ВГС має свої особливості (див. пункт 4.5.6 розділу IV).

Рання діагностика ГЦК можлива, якщо проводити УЗД печінки раз на 6 міс.

Лікування призначається лікарем-спеціалістом відповідно до пункту 4.5 розділу IV.

Пацієнти з хронічним ВГС підлягають оцінці щодо противірусного та симптоматичного лікування.

Лікування жінкам призначається після виключення вагітності.

Пацієнти впродовж лікування потребують оцінки стану та виявлення побічних реакцій, а також факторів, що впливають на ефективність противірусного лікування (див. табл. 4).

Дії лікаря

Обов’язкові

Сприяти виконанню пацієнтом усіх рекомендацій лікаря-спеціаліста (інфекціоніста, гастроентеролога).

Сприяти здійсненню лікарем-спеціалістом (інфекціоністом, гастроентерологом) клінічного моніторингу пацієнтів з гострим ВГС впродовж місяців після встановлення діагнозу; обстеженню на РНК вірусу гепатиту С після 3 міс від дати встановлення діагнозу гострого ВГС. При виявленому РНК вірусу гепатиту С пацієнта направити до лікаря-спеціаліста (інфекціоніста, гастроентеролога).

Інформувати пацієнта, що ефективність лікування залежить від дотримання призначень та факторів, що обтяжують лікування.

Інформувати пацієнта про негативний вплив противірусного лікування на розвиток плода. Рекомендувати впродовж лікування та 6 міс потому дотримуватися подвійної контрацепції – застосування чоловіками презервативів та оральних контрацептивів жінками.

Проводити обстеження пацієнта, який проходить противірусне лікування, відповідно до підпункту 4.5.7. пункту 4.5. розділу IV; відстежувати побічні реакції фармакотерапії у встановленому порядку.

Пацієнтам, у яких виникли побічні реакції під час противірусного лікування, надавати рекомендації відповідно до наведеного переліку побічних реакцій (див. табл. 5).

Перед і після лікування пацієнтів обстежувати на наявність депресії.

Під час лікування направляти до психіатра пацієнта за наявності у нього психічних розладів.

Роз’яснювати пацієнтам, що важливе продовження відвідування закладів охорони здоров’я (ЗОЗ) з метою контролю їх стану здоров’я та корекції лікування.

3.1.4. Харчування, підтримувальна терапія та додаткові методи лікування

Обґрунтування

Доведено, що одужання пацієнтів залежить від того, який спосіб життя вони ведуть, наприклад, надлишкова маса тіла та неповноцінне харчування знижують шанси на одужання. З іншого боку, противірусне лікування знижує стійкість до фізичного навантаження, а застосування деяких додаткових лікарських засобів може призвести до негативних наслідків.

Дії лікаря

Обов’язкові

Консультувати пацієнтів щодо адекватного харчування, фізичного навантаження та необхідності підтримання нормальної маси тіла.

Пацієнтів з цирозом печінки стадій B, С за Чайлдом – П’ю (Сhild – Pugh) направляти на консультацію до дієтолога.

Застерігати пацієнтів про певні загрози, пов’язані із застосуванням додаткових лікарських засобів.

3.2. Вторинна (спеціалізована), третинна (високоспеціалізована) медична допомога

3.2.1. Профілактика

Обґрунтування

Застосування бар’єрних контрацептивів, засобів разового використання (шприци, голки тощо), засобів індивідуального захисту (рукавички) запобігає інфікуванню ВГС.

Доведено, що знання пацієнтом свого вірусного статусу та відповідні заходи сприяють уповільненню прогресування ВГС; рання діагностика дає можливість своєчасно розпочати лікування.

Існує низький ризик передачі інфекції від інфікованих ВГС до членів їх сімей, близьких або статевих партнерів.

Дії лікаря

Обов’язкові

Кожного пацієнта розглядати як потенційно інфікованого (користуватися засобами індивідуального захисту при безпосередньому контакті з пацієнтом, біо­логічними тканинами чи рідинами; не допускати потрапляння біологічних тканин та/чи рідин до навколишнього середовища).

Проводити роз’яснювальну роботу щодо вторинної профілактики захворювання на вірусні гепатити; рекомендувати щеплення проти ВГА, ВГВ (див. пункт 4.1 розділу IV).

3.2.2. Організація діагностично-лікувального процесу

Обґрунтування

Доведено, що вдосконалення допомоги пацієнтам з ВГС можливе завдяки мультидисциплінарній інтеграції.

Організація своєчасної діагностики ВГС та адекватного специфічного противірусного лікування є вирішальними факторами одужання та запобігання розвитку ускладнень. Інформування та навчання пацієнтів є одним із засобів припинення подальшого поширення вірусу гепатиту С.

У немовлят існують особливості, що пов’язані з перинатальним ризиком інфікування від інфікованої матері, особливостями імунної відповіді у дітей раннього віку та грудним вигодовуванням.

Дії лікаря

Обов’язкові

Співпрацювати з лікарем загальної практики-сімейним лікарем пацієнта.

Призначати обстеження та лікування пацієнта відповідно до вимог цього протоколу.

Консультувати пацієнтів з ВГС, які звертаються за направленнями від лікаря загальної практики-сімейного лікаря чи спеціаліста.

Акушерам-гінекологам дотримуватися ведення вагітності за відповідним протоколом.

3.2.3. Діагностика

Обґрунтування

Доведено, що своєчасна діагностика хвороби дає змогу розпочати лікування в строки, що максимально сприяють одужанню.

Доведено, що виключно клінічна оцінка тяжкості пацієнтів має тенденцію до недооцінювання тяжкості змін у печінці.

Біохімічні маркери фіброзу та фіброеластографія можуть використовуватися як альтернатива біопсії печінки.

Дії лікаря

Обов’язкові

Проведення подальшої діагностики та диференційної діагностики у пацієнтів з позитивними результатами попередньої діагностики.

Оцінюючи тяжкість стану пацієнта, спиратися на оцінку стану печінки та позапечінкові прояви.

Направляти пацієнта на обстеження: АЛТ, α-фетопротеїн, фібротест; за необхідності використовувати додаткові методи обстеження.

Встановлювати діагноз відповідно до пункту 4.3 розділу IV.

Забезпечити передачу інформації лікарю загальної практики-сімейному лікарю щодо пацієнтів, які консультувались з приводу ВГС.

Бажані

Направляти пацієнта на проведення фіброеластографії.

3.2.4. Лікування ВГС

Обґрунтування

Не доведено ефективності превентивного лікування ВГС.

Доведено, що після інфікування впродовж 3 міс > 30% осіб одужують.

Доведено, що існують модифіковані та немодифіковані фактори, що впливають на перебіг хвороби (див. пункт 4.4 розділу IV).

Існують фактори, що впливають на противірусне лікування (див. табл. 4).

Доведено, що наслідком хронічного ВГС може бути ГЦК та цироз печінки.

Особам з ВГС рекомендовані щеплення проти ВГА та ВГВ.

УЗД печінки раз на 6 міс підвищує імовірність своєчасного виявлення ГЦК.

Лікування пацієнтів з цирозом не менш токсичне, ніж пацієнтів без цирозу.

Лікування проводиться противірусними препаратами відповідно до генотипу вірусу та супутньої патології пацієнта.

При гострому ВГС противірусне лікування матиме максимальний ефект, якщо розпочати його з 3-го по 6-й місяць після інфікування.

Активність АЛТ не є показником тяжкості стану при ВГС. Противірусне лікування протипоказане вагітним.

Противірусне лікування супроводжується побічними реакціями. Оптимальні строки та схеми лікування пацієнтів в залежності від генотипу вірусу, відповіді на лікування наведені в пункті 4.5 розділу IV та Додатках 4–7.

Дії лікаря

Обов’язкові

Володіти інформацією щодо пацієнтів, які проходять обстеження на ВГС.

Проводити клінічний моніторинг пацієнтів з гострим ВГС впродовж 3 міс після встановлення діагнозу.

Призначити обстеження на РНК вірусу гепатиту С на початку 4-го місяця після встановлення діагнозу гострого ВГС.

Пацієнтам, у яких впродовж 3 міс після інфікування не відбулось кліренсу вірусу гепатиту С:

1) визначити генотип вірусу;

2) призначати лікування відповідно до пункту 4.5. розділу IV;

3) за потреби розглядати застосування інгібіторів протеази.

Інформувати пацієнтів про залежність перебігу хвороби від модифікованих та немодифікованих факторів (див. пункт 4.4 розділу IV).

Пропонувати пацієнтам з ВГС щеплення проти ВГА та ВГВ. Рекомендувати пацієнтам впродовж противірусного лікування та 6 міс потому дотримуватися подвійної контрацепції – презервативи та оральні контрацептиви.

Проводити моніторинг пацієнтів, які отримують противірусне лікування, відповідно до підпункту 4.5.7. пункту 4.5. розділу IV.

Обстежувати всіх пацієнтів на предмет депресії перед початком та після лікування.

Роз’яснювати пацієнтам важливість продовження відвідування ЗОЗ з метою контролю їх стану здоров’я та корекції лікування.

Проводити відбір кандидатів для консервативного та оперативного лікування серед пацієнтів з ВГС, що проявляється цирозом та/або ГЦК.

При розвитку ГЦК вести пацієнта разом з онкологом.

Кандидатів на трансплантацію печінки направляти на консультацію трансплантолога.

Для лікування пацієнтів з гематологічними змінами (нейтропенія, тромбоцитопенія як наслідок лікування ВГС), онкогематологічною патологією та автоімунними хворобами доцільно розглянути використання безінтерферонових схем лікування.

3.2.5. Харчування, підтримувальна терапія та додаткові методи лікування

Обґрунтування

Одужання пацієнтів багато в чому залежить від того, який спосіб життя вони ведуть. Наприклад, надлишкова маса тіла та неповноцінне харчування знижують шанси на одужання. З іншого боку, противірусне лікування знижує стійкість до фізичного навантаження, а застосування деяких додаткових лікарських засобів може призвести до негативних наслідків.

Дії лікаря

Обов’язкові

Консультувати пацієнтів щодо адекватного харчування; фізичних навантажень та необхідності підтримання нормальної маси тіла; щодо певних загроз, що пов’язані із застосуванням додаткових лікарських засобів (див. пункт 4.6 розділу IV).

Пацієнтам з цирозом і/або ГЦК призначати відповідну нутритивну підтримку.

Інформувати пацієнтів про певні загрози, пов’язані із застосуванням додаткових лікарських засобів.

ІV. Опис етапів медичної допомоги

вверх

4.1. Первинна та вторинна профілактика інфікування ВГС

Первинна профілактика спрямована на запобігання інфікуванню особи, а при інфікуванні – на своєчасну діагностику і початок лікування, що є запорукою одужання. Первинна профілактика інфікування полягає в обізнаності населення щодо проблеми ВГС та дотримання певної поведінки. Така поведінка передбачає утримання від контактів з рідинами організму іншої людини (кров, міжтканинна рідина, сперма): треба практикувати безпечний секс (застосовувати бар’єрні контрацептиви – презервативи), користуватися засобами разового (шприци, голки, крапельні системи, гінекологічні оглядові дзеркала тощо) та індивідуального (зубні щітки, леза для гоління, контактні лінзи) призначення; користуватися засобами індивідуального захисту (рукавички, окуляри, фартухи тощо), користуватися стерильним інструментом багаторазового призначення (манікюрний, стоматологічний, хірургічний, лабораторний інструмент, інструмент для пірсингу й татуажу тощо); працівникам, які мають контакт з рідинами та тканинами організму, не допускати забруднення навколишнього середовища останніми та користуватися засобами індивідуального захисту.

Особам, які мали (або не виключають) контакт з рідинами організму іншої людини, звертатися до лікаря загальної практики-сімейного лікаря з приводу своєчасної діагностики хвороби, оскільки чим раніше буде встановлений діагноз, тим скоріше можна буде прий­няти рішення стосовно лікування (якщо воно буде потрібно та не буде протипоказань до лікування) і тим більші шанси одужати.

Вторинна профілактика спрямована на запобігання поширенню вірусу в навколишньому середовищі інфікованою особою та зменшення тяжкості перебігу хвороби шляхом модифікації способу життя і проведення щеплень проти ВГА та ВГВ.

Суть вторинної профілактики: інфікована особа має усвідомлювати суть своєї хвороби (етіологія, шлях передачі вірусу, наслідки хвороби для організму) і, як сумлінний член суспільства, поводити себе безпечно по відношенню до інших людей, пам’ятаючи про те, що саме вона може інфікувати іншого.

Інфіковані особи не повинні брати участі в програмах донорства (крові, органів, сперми тощо). Всі особи, які мають контакт з біологічними рідинами, повинні бути обстежені та щеплені проти ВГВ.

Щеплення дорослих осіб, що належать до груп епідеміологічного та клінічного ризиків, регламентовано календарем профілактичних щеплень в Україні.

Інфіковані ВГС породіллі мають забезпечити можливість обстеження своєї новонародженої дитини в строк, зазначений лікарем.

Інфікованим особам рекомендовано робити щеплення від ВГА та ВГВ, оскільки коінфекція з ВГА та/чи ВГВ значно обтяжує перебіг хвороби і зменшує шанси на одужання.

Щеплення дорослим проводиться відповідно до календаря профілактичних щеплень в Україні.

Немає доказів можливості інфікування немовлят (діти до 18 міс) через грудне молоко інфікованих матерів-годувальниць.

4.2. Групи ризику, що підлягають обстеженню на ВГС

1. Реципієнти крові/тканин.

2. Пацієнти на гемодіалізі.

3. Медичні працівники, діяльність яких передбачає проведення процедур, що становлять ризик інфікування (хірурги, травматологи, акушери-гінекологи, лаборанти, маніпуляційні медсестри та ін.), а також працівники служб надзвичайних ситуацій при пораненні гострими інструментами або попаданні на слизові оболонки крові, що інфікована вірусом гепатиту С.

4. Пацієнти з підвищеною активністю АЛТ нез’ясованої етіології.

5. Особи, які споживали/споживають ін’єкційні наркотики.

6. Особи, які є ВІЛ-позитивними або інфіковані вірусом гепатиту В.

7. Особи, які перебували в закладах позбавлення волі.

8. Діти, мати яких інфікована вірусом гепатиту С.

9. Особи, які отримали медичну чи стоматологічну допомогу в країнах, де ВГС є поширеним, а інфекційний контроль є низьким.

10. Особи, у яких є татуювання або пірсинг.

11. Особи, які мали статевого партнера/побутові контакти з особою, яка інфікована вірусом гепатиту С.

4.3. Діагностика

4.3.1. Попередня діагностика (імуноферментний аналіз (ІФА) і полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР)

Первинна діагностика має на меті встановлення інфікованості пацієнта. Попередня діагностика має дати відповідь на два запитання:

а) Чи є на даний час у пацієнта антитіла до вірусу гепатиту С?

Треба пам’ятати, що антитіла до вірусу можуть не вироблятися, особливо коли імунітет такої особи пригнічений.

Особи з позитивним результатом тесту на антитіла до вірусу гепатиту С і повторно негативним на РНК ВГС не потребують подальшого активного ведення ВГС.

б) Чи визначається РНК вірусну гепатиту С в крові пацієнта?

Виявлення РНК вірусу гепатиту С проводиться кількісним методом (ПЛР в режимі реального часу з нижньою межею чутливості тест-системи не вище 15 МО/мл; результат має бути стандартизований і представлений в МО/мл впродовж 7 діб).

РНК вірусу гепатиту С може бути виявлена вже на 1-2-му тижні після інфікування, в той час як антитіла можуть бути виявлені на 7-8-му тижні після інфікування.

Після гострого перебігу інфекції РНК вірусу гепатиту С може коливатися між позитивними та негативним значеннями впродовж кількох місяців. Результати зразків, що відібрані у даний час, можуть бути хибними. В особи, що позитивна на антитіла до вірусу гепатиту С, але негативна на РНК вірусу гепатиту С, необхідно провести аналіз другого зразка для підтвердження попереднього діагнозу, особливо коли в більшості випадків дата інфікування невідома.

Особи з позитивним результатом тесту на антитіла до вірусу гепатиту С і повторно негативним – на РНК вірусу гепатиту С не потребують подальшого активного ведення ВГС.

Медичних працівників, які контактували з кров’ю пацієнта, хворого на ВГС, обстежувати на РНК вірусу гепатиту С на 6-, 12- та 24-му тижнях з обстеженням на антитіла до вірусу гепатиту С на 1- та 24-му тижнях.

Пацієнта з позитивним результатом необхідно направити на консультацію до лікаря-спеціаліста (інфекціоніста, гастроентеролога) з метою уточнення діагнозу, генотипування вірусу, встановлення ступеня тяжкості хвороби, ступеня ураження печінки, забезпечення додаткових методів обстеження, диференційної діагностики, призначення лікування.

4.3.2. Генотипування вірусу гепатиту С

Генотипування вірусу гепатиту С призначається у випадку, коли розглядається питання призначення противірусної терапії. При виявленні генотипу 1 (при хронічному ВГС у дорослих) призначається визначення підтипу генотипу 1 (1а чи 1b). Пацієнти з підтипом 1а генотипу 1 вірусу гепатиту С, для яких розглядаються схема лікування із застосуванням симепревіру (СИМ) + пегільований інтерферон (Пег-ІФН) + рибавірин (РБВ), направляються на визначення поліморфізму Q80K.

4.3.3. Оцінка ступенів тяжкості ураження печінки

Основний компонент визначення тяжкості перебігу хронічного ВГС – це гістологічна оцінка, що ґрунтується на ступені вираженості некрозу і запального процесу в печінці. На основі гістологічних досліджень пунктатів печінки можна також оцінити стадії більш значного ураження печінки – фіброзу і цирозу.

Рекомендованою є інтерпретація результатів гістоморфологічного дослідження біоптатів печінки за шкалою оцінок METAVIR як найбільш інформативною і об’єктивною, що дає змогу окремо враховувати як ступінь запалення, так і ступінь розвитку фіброзу печінки (табл. 1).

Шкала METAVIR побудована на окремій оцінці запально-некротичних (А – активність) та інших змін, що характеризують стадії фіброзу (F). Відповідно до неї результати гістоморфологічного дослідження біоптатів печінки оцінюють наступним чином:

1) Оцінка активності гепатиту:

А0 – відсутня гістологічна активність;

А1 – мінімальна активність;

А2 – помірна активність;

А3 – значна активність.

2) Оцінка стадії фіброзу печінки:

F0 – фіброз відсутній;

F1 – портальний фіброз без септ (мінімальний);

F2 – портальний фіброз з поодинокими септами (помірний);

F3 – численні септи без цирозу (значний);

F4 – цироз (з градацією його активності).

Ступені фіброзу печінки

Достатньо простими і водночас досить точними є критерії печінкової недостатності та стадії цирозу печінки, що наведені в класифікaції Чайлда – П’ю (Child – Pugh), на основі клінічних ознак та лабораторних показників (табл. 2).

Інтерпретація результатів оцінки: клас А: 5–6 балів (компенсований цироз); клас В: 7–9 балів (субкомпенсований цироз); клас С: 10–15 балів (декомпенсований цироз).

4.3.4. Позапечінкові прояви ВГС

Перебіг ВГС клінічно може проявлятися позапечінковими проявами: кріоглобулінемічний васкуліт, гемохроматоз, гломерулонефрит, тиреоїдит і синдром Шегрена, інсулінорезистентність, цукровий діабет 2-го типу, хвороби шкіри (наприклад, шкірна порфірія, червоний плоский лишай); нефропатія, спричинена ВГС-імунними комплексами; неходжкінські лімфоми.

4.4. Фактори, що обтяжують перебіг хвороби

Доведено, що такі фактори, як вік, стать, етнічне походження, впливають на перебіг хвороби.

Існують фактори, модифікація яких можлива. Прискорювати перебіг ВГС можуть куріння та вживання алкоголю (навіть помірне), надмірна маса тіла.

Коінфекція з ВІЛ обтяжує перебіг хвороби.

Коінфекція з ВГВ чи ВГА в анамнезі обтяжують перебіг ВГС.

Доведено, що пацієнти з хронічним ВГС можуть мати підвищені показники заліза, але немає єдиної думки з приводу того, чи це має вплив на хворобу. Сатурація сироватки феритином та трансферином збільшена у 20–60% пацієнтів і корелює з активністю АЛТ. Пацієнти із суттєвим підвищенням показників заліза потребують подальшого обстеження з метою виключення станів, що призводять до перевантаження залізом.

4.5. Лікування

В лікуванні ВГС використовуються інтерферонові схеми: подвійної терапії (з додаванням РБВ) та потрійної терапії (з додаванням до схем подвійної терапії інгібіторів протеази чи інших препаратів з прямою противірусною активністю). Також використовуються безінтерферонові схеми із застосуванням препаратів з прямою противірусною активністю. Схеми лікування зазначені в Додатках 5–9.

4.5.1. Показання до противірусної терапії ВГС

Пріоритет в лікуванні має визначатися на підставі вираженості фіброзу, ризику прогресування хвороби, наявності позапечінкових проявів ВГС інфекції та ступеня ризику передачі інфекції.

Кандидатами для противірусної терапії повинні бути хворі з ознаками активної реплікації вірусу гепатиту С, але перевагу слід надавати наступним категоріям:

1) виразний фіброз (≥ F2 за METAVIR) та наявність некрозозапальних змін у тканині печінки незалежно від активності трансаміназ. У таких випадках призначення лікування є обов’язковим;

2) позапечінкові прояви ВГС (див. пункт 4.3.4 розділу IV);

3) активні споживачі ін’єкційних наркотиків;

4) жінки, що планують вагітність;

5) коінфіковані ВІЛ, ВГВ;

6) особи, що мають частий контакт з біологічними рідинами.

Лікування дорослих призначається в залежності від генотипу вірусу гепатиту С; ступеня ураження печінки; факторів, що обтяжують перебіг хвороби, та факторів, що впливають на противірусне лікування; відповіді на лікування та побічних реакцій, що можуть виникнути впродовж лікування та з урахуванням строків лікування (див. пункт 4.5 розділу IV; табл. 5; Додатки 5–7).

4.5.2. Протипоказання до лікування із застосуванням схем на основі Пег-ІФН + РБВ

Абсолютні протипоказання: вагітність.

Серйозні, але не абсолютні протипоказання: зловживання алкоголем, декомпенсація функції печінки, ішемічна хвороба серця, трансплантація паренхіматозних органів (окрім печінки).

Відносні протипоказання: виражена депресія, виражений психоз, автоімунна хвороба, споживачі ін’єкційних наркотиків, ниркова недостатність (у тому числі діаліз).

4.5.3. Термінологія, що використовується для позначення вірусологічної відповіді при застосуванні подвійної терапії (Пег-ІФН та РБВ).

Велике прогностичне значення в лікуванні ВГС має відповідь організму пацієнта на противірусне лікування. Практичне значення має рівень РНК вірусу гепатиту С у певні строки після початку лікування в залежності від генотипу збудника. Для зручності використання даної інформації лікарі-спеціалісти використовують певну термінологію (табл. 3).

4.5.4. Фактори, що впливають на противірусне лікування

Відповідь пацієнта на противірусне лікування ВГС залежить від певних факторів. Лікарі мають інформувати пацієнтів про такий вплив (табл. 4).

4.5.5. Побічні реакції противірусного лікування ВГС із застосуванням схем з ІФН

Противірусне лікування ВГС може супроводжуватися побічними реакціями. Лікарі мають відслідковувати такі реакції та оцінювати можливість подальшого лікування. Рекомендації щодо корекції деяких побічних реакцій наводяться в таблиці 5.

4.5.6. Лікування ВГС у пацієнтів з цирозом печінки та ГЦК

Доведено, що хронічний ВГС може проявлятися ГЦК, цирозом печінки; інколи потрібна трансплантація печінки.

Пацієнти з цирозом печінки, які отримують противірусне лікування, мають значно менший ризик захворіти на ГЦК. Лікування Пег-ІФН + РБВ пацієнтів з цирозом печінки не більш токсичне, ніж пацієнтів без цирозу, хоча менш ефективне. У такої категорії хворих слід надавати перевагу безінтерфероновим схемам лікування.

Пацієнтам з ВГС та одночасною операбельною ГЦК та/чи асоційованою хворобою печінки пропонувати трансплантацію печінки. Показники виживаності ВГС-позитивних та ВГС-негативних пацієнтів, які перенесли трансплантацію печінки, еквівалентні. Деякі пацієнти в післятрансплантаційному періоді (у випадках рецидиву) потребують противірусного лікування. Після трансплантації противірусна терапія переноситься погано, але безпечна з точки зору відторгнення трансплантату. У такої категорії хворих слід надавати перевагу безінтерфероновим схемам лікування.

4.5.7. Обстеження пацієнтів під час лікування

Під час лікування пацієнтів обстежують на наявність депресії; проводиться моніторинг психічного статусу пацієнта, який до того мав психічні розлади.

Моніторинг стану пацієнтів з нирковою недостатністю під час противірусного лікування (див. підпункт 4.5.7. пункту 4.5. розділу IV).

Пацієнтам з ВГС та цирозом або ГЦК раз на 6 міс проводиться УЗД печінки.

Пацієнтам з ВГС, які отримують лікування, проводиться моніторинг активності АЛТ кожні 3 міс.

4.6. Харчування та додаткові методи лікування

Неадекватне харчування має негативний вплив на нутритивний статус, якість життя та виживаність. Пацієнти з цирозом і/або ГЦК повинні отримувати нутритивну підтримку.

Водночас надлишкова маса тіла (ІМТ > 25), пов’язана зі стеатозом печінки, призводить до тяжкої форми фіброзу. З іншого боку, зменшення маси тіла слід рекомендувати в тому разі, коли пацієнт, стабільний з точки зору ведення ВГС, не отримує противірусної терапії ВГС.

Пацієнти, які отримують противірусне лікування, мають знижену стійкість до фізичних навантажень. Таким пацієнтам показане легке та помірне фізичне навантаження.

Прийом пацієнтом інших лікарських засобів (що не показані для лікування ВГС) під час противірусного лікування ВГС може спричинити погіршення стану. Лікарі мають застерігати пацієнтів з ВГС щодо прийому додаткових медичних препаратів.

VІІІ Додатки

вверх

Додаток 1

Анкета скринінгового опитування пацієнта

Шановний пацієнт, у зв’язку з тим, що вірусний гепатит С має тяжкі наслідки для здоров’я людини і важко виявляється, МОЗ України вживає заходи для покращення виявлення цієї хвороби. Заповнивши цю анкету, Ви допоможете лікарю своєчасно направити Вас чи Вашу дитину на обстеження. Відповідь «так» хоча б на одне запитання означатиме, що Вам чи Вашій дитині необхідно пройти обстеження на вірусний гепатит С. Від своєчасного обстеження залежатиме Ваше чи Вашої дитини здоров’я, а інколи і життя.

№ запитання	Запитання	Так	Ні
1	Ви отримували препарати крові?
2	Вам пересаджували органи чи тканини?
3	Вам проводили гемодіаліз?
4	Ваша робота пов’язана з ризиком контактування з кров’ю іншої особи?
5	У Вас були підвищені показники АЛТ, причина підвищення яких не була встановлена?
6	Ви вживали колись ін’єкційні наркотики?
7	Ви ВІЛ-позитивні?
8	Ваша мати хвора на вірусний гепатит С?
9	Ви отримували стоматологічну допомогу, що супроводжувалась порушенням цілісності слизової оболонки чи пульпи зуба?
10	Ви мали татуювання чи пірсинг?
11	Ви мали статевий контакт з людиною, що інфікована вірусним гепатитом С?
12	Ви користувались спільними речами (зубними щітками, лезами для гоління, манікюрними інструментами) з людиною, хворою на вірусний гепатит С?

Ця анкета не може розглянути всіх випадків, які могли б стати причиною інфікування людини. Ви маєте розуміти, що можете бути інфіковані, якщо хоч якась частина крові чи тканинної рідини від хворої людини потрапить крізь шкіру чи слизову оболонку до Вашого організму. Якщо Вам відомі такі випадки – інформуйте про це Вашого лікаря. Це може врятувати Вам життя.

Додаток 2

Пам’ятка пацієнту
Вірусний гепатит С

Що таке гепатит С?

Гепатит С – це хвороба, що спричиняється вірусом, який може передаватися через кров від однієї людини до іншої. Хвороба переважно уражає печінку.

Коли печінка інфікується вірусом, вона може уражатися, і зрештою виникнуть труднощі з виконанням різноманітних і життєво важливих функцій. Протягом тривалого періоду часу це може прогресувати до серйозного ушкодження печінки (наприклад, фіброзу і цирозу) або, в деяких випадках, до раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми).

Як хвороба впливає на людей?

Потенційно, ця хвороба загрожує життю людини і може вплинути на Вас фізично й емоційно. Хвороба може погіршити якість Вашого життя. У багатьох випадках за умови відповідного лікування гепатит С можна вилікувати.

Які симптоми гепатиту С?

Деякі люди не мають жодних симптомів хвороби впродовж багатьох років, у той час як інші можуть відчувати підвищену втомлюваність, пітливість (особливо вночі), ломоту та болі, втрату апетиту і концентрації уваги. Симптоми можуть з’являтися і зникати. На більш пізніх стадіях хвороби, коли печінка уражена більш серйозно, можуть бути такі симптоми, як жовтяниця, свербіж, внутрішня кровотеча і закреп.

Мені це загрожує?

Фактори ризику, коли кров інфікованої гепатитом С особи може потрапити в кровотік іншої особи, включають наступні:

• переливання крові, хірургічне втручання;
• отримання медичної або стоматологічної допомоги в країнах, де гепатит є поширеною хворобою, а інфекційний контроль є неякісним;
• спільне використанням будь-якого обладнання при споживанні ін’єкційних наркотиків або інгаляційних наркотиків;
• спільне використання таких речей, як леза для гоління, зубні щітки або речі, що можуть подряпати шкіру;
• пірсинг, татуювання або косметичні ін’єкційні процедури (наприклад, ботокс), якщо обладнання для цього використовується повторно;
• статеві відносини; хоча ризик дуже низький, якщо немає загрози кровотечі;
• контакт з кров’ю на роботі, наприклад, поранення голкою, порізи, прибирання крові, робота на місці жорстоких подій з наявністю крові;
• передавання від матері до дитини в момент народження.

Мені треба здати аналізи?

Якщо Ви вважаєте, що знаходитеся у групі ризику, необхідно пройти попередню консультацію з лікарем. Чим раніше почати лікування, тим більша імовірність одужання. Якщо ви знаєте, що маєте позитивний результат тесту на інфекцію, Ви можете запобігти інфікуванню інших.

Що мається на увазі «позитивний» чи «негативний»?

Є три типи тестів. Перший тип тесту (тест на антитіла до ВГС) визначає, чи Ви коли-небудь мали вірус. Деякі люди позбавляються вірусу природнім шляхом, без медичної допомоги. Другий тип (ПЛР) вказує, чи вірус наявний у даний момент у Вашому організмі (тобто чи інфіковані Ви вірусом гепатиту С). Якщо тест ПЛР позитивний, додаткове типування визначить генотип (штам) вірусу. Генотип визначає лікування, яке Ви отримуватимете.

Як щодо конфіденційності?

Конфіденційне тестування доступне у лікарів загальної практики-сімейних лікарів та інших місцях. Результати цього тесту є конфіденційними і не будуть передані третім особам без вашого дозволу. Лікарі загальної практики-сімейні лікарі лише передадуть інформацію про позитивні тести страховій компанії, якщо ви подали заяву на страхування і дали свою згоду на передачу медичної інформації. Негативні результати не будуть розголошуватися.

Це загрожує моїй родині та друзям? Мені треба їм розповісти?

Підтримка родини і друзів має вирішальне значення, тому варто сказати їм про Ваш діагноз і те, якими можуть бути результати і побічні ефекти лікування. Ви не можете заразити членів Вашої сім’ї і друзів через повсякденну діяльність, таку як спільне використання посуду, обійми та поцілунки.

Аби не інфікувати інших:

• не використовуйте спільно такі предмети побуту, як зубні щітки або бритви;
• очищуйте будь-які плями крові слабким розчином хлорки;
• не використовуйте спільно будь-яке приладдя для вживання ліків (наприклад, трубки, голки та шприци, воду тощо).

Ризик передачі інфекції статевим шляхом дуже низький за відсутності інших ускладнюючих чинників, таких як:

• кров від менструації або анального сексу;
• виразки на геніталіях, тобто внаслідок інфекцій, що передаються статевим шляхом, таких як гонорея, герпес або генітальні бородавки.

Як це вплине на мою роботу і кар’єрні перспективи?

Багато людей з гепатитом С почуваються досить добре, щоб працювати, але Вам, можливо, доведеться внести деякі корективи у Вашу повсякденність, якщо у Вас є надмірна втомлюваність або інші симптоми.

Як правило, Ви не зобов’язані повідомляти своєму роботодавцю, що у Вас вірусний гепатит С (якщо Ви не медичний працівник, який бере участь у процедурах, що можуть включати контакт з кров’ю, наприклад, деякі операції). Проте, побічні ефекти від лікування можуть означати, що Ви відчуватимете себе погано і будете не в змозі працювати впродовж певного періоду часу. Може бути корисно розказати, що Ви перебуваєте на лікуванні. Наприклад, Вас можуть підтримати, змінивши робочі години або фізичну діяльність, що пов’язана з Вашою роботою, впродовж періоду лікування.

Як позитивний діагноз вплине на моє страхування життя?

Як і будь-яка серйозна хвороба, гепатит С матиме вплив на страхування життя. Є багато видів страхування життя, так що варто перевірити будь-які поліси, які у вас є, оскільки, можливо, Вам доведеться сказати страховику, якщо є зміни у стані Вашого здоров’я. Важливо пам’ятати, що будь-яка інформація, яку Ви надаєте вашим страховикам, є складовою частиною правового договору. Якщо інформація є неточною або невірною, угода може бути недійсною.

Якщо Ви подаєте заяву на страхування та згоду на передачу медичної інформації, людина, яка проводила тестування, зобов’язана передати інформацію про позитивний результат тесту, якщо страхова компанія звернеться з таким проханням.

Ви повинні прочитати дрібний шрифт на поточних або нових договорах страхування, перш ніж підписувати.

Як вплине на моє страхування життя негативний діагноз?

Лікарі не повинні надавати страховикам жодної інформації про негативний діагноз. Страховики можуть тільки запитувати інформацію, чи має хтось позитивний результат або проходить курс лікування.

Що відбувається впродовж тестування?

Перед тестуванням лікар повинен з Вами обговорити, що відбувається. Це допоможе Вам зрозуміти процес тестування, результати тестування та конфіденційність.

Зразки крові будуть відправлені на лабораторне обстеження. Якщо Ваш контакт з вірусом відбувся в останні шість місяців, Вас можуть попросити повернутися для повторного тесту. Це відбувається через те, що існує «вікно» після контакту, поки тест не стає позитивним.

Якщо тест негативний, команда лікарів дасть Вам поради про те, як не піддавати себе ризику в майбутньому. Якщо тест позитивний, вони пояснять, що це означає, і направлять Вас у спеціалізовану клініку для подальшого обстеження.

Що відбувається далі?

Оцінка охоплюватиме аналізи крові, такі як тест на печінкові проби, тест на генотип (штам вірусу гепатиту С), клінічне обстеження, дискусії про спосіб життя, інші хвороби та ліки, що Ви приймаєте, УЗД, еластографію і, в окремих випадках, біопсію печінки. Біопсія печінки означає забір невеликого шматка печінки для лабораторного аналізу. Це робиться під місцевою анестезією, але не обов’язково до початку лікування.

По завершенню оцінки Ваш лікар говоритиме з Вами про лікування. Лікування дуже ефективне, і побічних ефектів можна уникнути при гарному догляді та підтримці. Ваша клініка повинна допомогти Вам знайти підтримку, що є частиною Вашого лікування. Лікування не підходить для всіх і залежить від інших хвороб або ускладнень, які Ви можете мати.

У той час як Ви або Ваш партнер знаходитесь на лікуванні і впродовж від 6 до 12 місяців після цього, Ви повинні використовувати контрацепцію, щоб уникнути вагітності, оскільки деякі препарати можуть бути шкідливими для майбутньої дитини.

Життя з гепатитом С?

Є багато речей, що стосуються стилю життя, які можуть полегшити життя з гепатитом С.

Не вживайте алкоголь. Алкоголь і гепатит С можуть призвести до ураження печінки, а їх поєднання робить цей процес набагато швидшим. Існує спеціальна професійна підтримка, щоб допомогти вам зменшити або припинити споживання алкоголю.

Збалансована дієта є життєво важливою. Зменшіть споживання надмірно жирних та солодких продуктів. Втрата надмірної маси тіла допоможе знизити навантаження на печінку. Проте втрата маси тіла може бути побічним ефектом лікування, тому можуть бути необхідні харчові добавки. Професійна допомога в плануванні здорової збалансованої дієти стане вам у нагоді.

Якщо у вас поганий апетит, намагайтеся їсти малими порціями, але частіше.

Регулярні помірні фізичні вправи зменшують стресс або депресію, тонізують, допомагають зміцнити імунну систему.

Якщо у вас гепатит С, припиніть курити. Відмова від куріння знижує ризик захворіти на рак. Для припинення куріння можна звернутися по допомогу.

Поговоріть з вашим лікарем з приводу щеплень проти гепатиту А і В. Інші типи інфекції печінки, особливо якщо у вас вже є гепатит С, спричиняють набагато більше навантаження на печінку і можуть уповільнити або зупинити відновлення для всіх типів гепатиту. Ви також повинні переконатися, що отримуєте сезонне щеплення проти грипу як додатковий захід обережності, коли імунна система може бути ослаблена.

Існує дуже мало доказів користі застосування додаткових лікарських засобів, але багато пацієнтів вважають їх корисними у вирішенні багатьох різних симптомів, пов’язаних з цією хворобою. Перш ніж почати їх вживання, необхідно отримати професійну консультацію.

Яку підтримку я можу отримати?

Існують різні спеціалізовані служби підтримки для людей з гепатитом С, такі як консультування, підтримка осіб з подібним діагнозом, адвокації для допомоги у прийнятті рішень.

Гепатит С може змусити людей відчувати себе ізольованими, а тому емоційна підтримка є дуже важливою. Пацієнти повинні сподіватися на:

• підтримку багатопрофільних служб, що забезпечують хорошу комунікацію з пацієнтом;
• якісні інформаційні послуги;
• залучення пацієнта на всіх стадіях допомоги та лікування;
• плавний перехід до паліативної допомоги, якщо це необхідно;
• регулярну оцінку потреб.

Додаток 3

Алгоритм попередньої діагностики ВГС

* Вірус гепатиту С.

Додаток 4

Алгоритми лікування пацієнтів з ВГС 1-го генотипу

1) Пег-ІФН + РБВ впродовж 48 тиж. Незважаючи на появу нових інтерферон-умісних та безінтерферонових режимів противірусної терапії, ця схема може бути рекомендована певним категоріям пацієнтів (відсутність продвинутих стадій фіброзу (METAVIR F3–F4), значної інсулінорезистентності, абсолютних протипоказань до призначень Пег-ІФН, високої вірусемії, коінфекції з ВІЛ та ВГВ; наявність сприятливого поліморфізму інтерлейкіну 28В – CC/TT, а також за наявності протипоказань до призначення препаратів прямої противірусної дії).

2) Софосбувір (СОФ) + Пег-ІФН + РБВ впродовж 12 тиж.

3) СОФ + симепревір (СИМ) впродовж 12 тиж. Комбінація СОФ та СИМ не повинна застосовуватися у пацієнтів, які зазнали невдачі попереднього лікування із застосуванням іншого інгібітора протеази. Для пацієнтів з цирозом печінки до схеми додається РБВ, а при непереносимості РБВ або за наявності протипоказань до РБВ лікування СОФ + СИМ продовжується до 24 тиж.

4) СИМ + Пег-ІФН + РБВ впродовж 12 тиж з подальшим продовженням лікування:

а) пацієнтам, які до того не отримували лікування; пацієнтам з попереднім рецидивом, в тому числі пацієнтам з цирозом печінки, в подальшому призначається Пег-ІФН + РБВ ще впродовж 12 тиж (всього 24 тиж);

б) пацієнтам з попередньою частковою та нульовою відповіддю, в тому числі з цирозом печінки, в подальшому призначається Пег-ІФН + РБВ ще впродовж 36 тиж (всього 48 тиж).

У пацієнтів з попередньою частковою та нульовою відповіддю, в тому числі з цирозом печінки, може розглядатися інша схема лікування. Пацієнтам з підтипом 1а генотипу 1 вірусу гепатиту С та поліморфізмом Q80K дана схема не призначається.

Лікування припиняється, якщо РНК ≥ 25 МО/мл на 4-, 12- чи 24-му тижні.

5) СИМ + Пег-ІФН + РБВ призначається впродовж 24 тиж:

а) пацієнтам з попереднім рецидивом противірусного лікування;

б) пацієнтам з цирозом печінки;

в) пацієнтам з попередньою частковою та нульовою відповіддю. У пацієнтів з попередньою частковою та нульовою відповіддю, в тому числі з цирозом печінки, можуть розглядатися інші схеми лікування. Пацієнтам з підтипом 1а ВГС та поліморфізмом Q80K дана схема не призначається. При застосуванні цієї схеми рівень РНК вірусу гепатиту С визначається щодо реакції на лікування. Лікування припиняється, якщо РНК ≥ 25 МО/мл на 4-, 12- чи 24-му тижні.

6) Омбітасвір (ОМБ)/паритапревір посилений ритонавіром (ПТВр) + дасабувір (ДАС) впродовж 12 тиж. Пацієнтам, інфікованим 1в генотипом ВГС, за наявності цирозу печінки до схеми додається РБВ (тривалість лікування 12 тиж). Пацієнтам, інфікованим ВГС генотипу 1а, до схеми завжди додається РБВ (тривалість лікування 12 тиж), за наявності цирозу печінки схема з РБВ продовжується до 24 тиж.

Пацієнти, інфіковані вірусом гепатиту С генотипу 1, які раніше не отримували лікування

Популяція	Рекомендовано (без ІФН)	Альтернатива (без ІФН)	Альтернатива (містить ІФН)	Не рекомендовано
Генотип 1a, без цирозу печінки	Софосбувір (СОФ)/ледіпасвір (ЛЕД) × 8–12 тиж*; ОМБ/ПТВ/р + дасабувір (ДАС) + РБВ × 12 тиж	СОФ/СИМ × 12 тиж	СОФ/Пег-ІФН/РБВ × 12 тиж СИМ/Пег-ІФН/РБВ × 24 тиж (якщо Q80K–)	Пег-ІФН/РБВ Пег-ІФН/РБВ/БЦП чи ТЛП СИМ/Пег-ІФН/РБВ × 24 тиж (якщо Q80K+)
Генотип 1b, без цирозу печінки	СОФ/(ЛЕД) × 8–12 тиж*; ОМБ/ПТВ/р + ДАС × 12 тиж	СОФ/СИМ × 12 тиж	СОФ/Пег-ІФН/РБВ × 12 тиж СИМ/Пег-ІФН/РБВ × 24 тиж	Пег-ІФН/РБВ Пег-ІФН/РБВ/БЦП чи ТЛП
Генотип 1a, з цирозом печінки	СОФ/ЛЕД + РБВ × 12 тиж; СОФ/ЛЕД × 24 тиж; СОФ/ЛЕД + РБВ × 24 тиж за наявності предикторів негативної відповіді на лікування; ОМБ/ПТВ/р + ДАС + РБВ × 24 тиж	СОФ/СИМ/РБВ × 12 тиж СОФ/СИМ × 24 тиж	СОФ/Пег-ІФН/РБВ × 12 тиж СИМ/Пег-ІФН/РБВ × 24–48 тиж (якщо Q80K–)	Пег-ІФН/РБВ Пег-ІФН/РБВ/БЦП чи ТЛП СИМ/Пег-ІФН/РБВ × 24 тиж (якщо Q80K+)
Генотип 1b, з цирозом печінки	СОФ/ЛЕД + РБВ × 12 тиж; СОФ/ЛЕД × 24 тиж; СОФ/ЛЕД + РБВ × 24 тиж за наявності предикторів негативної відповіді на лікування; ОМБ/ПТВ/р + ДАС + РБВ × 12 тиж	СОФ/СИМ + РБВ × 12 тиж СОФ/СИМ × 24 тиж	СОФ/Пег-ІФН/РБВ × 12 тиж СИМ/Пег-ІФН/РБВ × 24 тиж	Пег-ІФН/РБВ Пег-ІФН/РБВ/БЦП чи ТЛП
«+» – позитивний результат; «–» – негативний результат; Пег-ІФН- Пег-ІФН α-2a (180 мкг/тиж підшкірно) чи Пег-ІФН α-2b (1,5 мкг/кг/тиж); Q80K – асоційований з резистентністю до СИМ варіант позиції 80; РБВ – доза розраховується відносно до маси тіла: 1000 мг на добу, якщо маса тіла < 75 кг; 1200 мг на добу, якщо маса тіла ≥ 75 кг); ДАС: 250 мг одна таблетка двічі на добу; ОМБ/ПТВ/р: 25 мг/150 мг/100 мг, дві таблетки один раз на добу; СИМ – 150 мг один раз на добу; СОФ – 400 мг один раз на добу; БЦП – боцепревір; ТЛП – телапревір. * Пацієнтам з ВГС генотипу 1a чи 1b без цирозу печінки, які раніше не отримували лікування, призначають СОФ/ЛЕД протягом 12 тиж. Розглядається застосування схеми протягом 8 тиж, якщо базовий рівень РНК ВГС ≤ 6 млн МО/мл (з обережністю у хворих з фіброзом печінки F3 за METAVIR).

 

Пацієнти з гепатитом С (ВГС) генотипу 1, які раніше отримали противірусну терапію Пег-ІФН та РБВ без досягнення СВВ

Популяція	Рекомендовано (без ІФН)	Альтернатива (без ІФН)	Альтернатива (містить ІФН)	Не рекомендовано
Генотип 1a, без цирозу печінки	СОФ/ЛЕД × 8–12 тиж; ОМБ/ПТВ/р + ДАС + РБВ × 12 тиж	СОФ/СИМ × 12 тиж†	СОФ/Пег- ІФН/РБВ × 12 тиж СИМ/Пег-ІФН/РБВ × 24–48 тиж (якщо Q80K–)†‡	Пег-ІФН/РБВ Пег-ІФН/РБВ/БЦП чи ТЛП СИМ/Пег-ІФН/РБВ (якщо Q80K+)
Генотип 1b, без цирозу печінки	СОФ/ЛЕД × 8–12 тиж; ОМБ/ПТВ/р + ДАС × 12 тиж	СОФ/СИМ × 12 тиж†	СОФ/Пег- ІФН/РБВ × 12 тиж СИМ/Пег- ІФН/РБВ × 24–48 тиж†,‡	Пег-ІФН/РБВ Пег-ІФН/РБВ/БЦП чи ТЛП
Генотип 1a, з цирозом печінки	СОФ/ЛЕД × 24 тиж; СОФ/ЛЕД + РБВ × 12 тиж; СОФ/ЛЕД + РБВ × 24 тиж за наявності предикторів негативної відповіді на лікування; ОМБ/ПТВ/р + ДАС + РБВ × 24 тиж	СОФ/ЛЕД × 24 тиж; СОФ/СИМ + РБВ × 12 тиж† СОФ/СИМ × 24 тиж†	СОФ/Пег- ІФН/РБВ × 12 тиж СИМ/Пег- ІФН/РБВ × 24– 48 тиж (якщо Q80K–)†‡	Пег-ІФН/РБВ Пег- ІФН/РБВ/БЦП чи ТЛП СИМ/Пег-ІФН/РБВ за наявності (якщо Q80K+)
Генотип 1b, з цирозом печінки	СОФ/ЛЕД × 24 тиж; СОФ/ЛЕД + РБВ × 12 тиж; СОФ/ЛЕД + РБВ × 24 тиж за наявності предикторів негативної відповіді на лікування; ОМБ/ПТВ/р + ДАС + РБВ × 12 тиж	СОФ/ЛЕД × 24 тиж; СОФ/СИМ + РБВ × 12 тиж† СОФ/СИМ × 24 тиж†	СОФ/Пег- ІФН/РБВ × 12 тиж СИМ/Пег- ІФН/РБВ × 24–48 ти憇	Пег-ІФН/РБВ Пег-ІФН/РБВ/БЦП чи ТЛП
† Схеми, що містять СИМ, не повинні призначатись пацієнтам, які зазнали невдачі попереднього лікування із застосуванням інгібітору протеази. ‡ Пацієнтам з нуль-відповіддю на попереднє лікування та генотипом 1a чи 1b не слід призначати СИМ + Пег-ІФН-α-2a чи Пег-ІФН-α-2b + РБВ незалежно від наявності чи відсутності цирозу печінки. Тим, у кого стався рецидив, слід призначати лікування загальною тривалістю 24 тиж (12 тиж з СИМ/Пег-ІФН/РБВ з наступним отриманням 12 тиж Пег-ІФН/РБВ), якщо РНК вірусу гепатиту С < 25 МО/мл на 4-му тижні та не визначається на 12-му тижні лікування. В іншому випадку лікування має бути припинене повністю. Пацієнти з частковою відповіддю мають отримувати лікування загальною тривалістю 48 тиж (12 тиж з СИМ/Пег-ІФН/РБВ з наступним отриманням 36 тиж Пег-ІФН/РБВ), якщо РНК ВГС < 25 МО/мл на 4-му тижні та не визначається на 12- та 24-му тижні; в іншому випадку лікування має бути припинене повністю. «+» позитивний результат; «–» – негативний результат ; Пег-ІФН-α-2a (180 мкг/тиж підшкірно) чи -α-2b (1,5 мкг/кг/тиж); Q80K – асоційований з резистентністю до СИМ варіант позиції 80; РБВ – доза розраховується відповідно до маси тіла: 1000 мг на добу, якщо маса тіла < 75 кг; 1200 мг на добу, якщо маса тіла ≥ 75 кг; ДАС: 250 мг одна таблетка двічі на добу; ОМБ/ПТВ/р: 25 мг/150 мг/100 мг, дві таблетки один раз на добу; СИМ: 150 мг один раз на добу; СОФ – 400 мг один раз на добу; СОФ/ЛЕД – СОФ 400 мг/ЛЕД 90 мг один раз на добу (одна таблетка). БЦП – боцепревір; ТЛП – телапревір.

 

Додаток 5

Алгоритми лікування пацієнтів з ВГС 2-го та 3-го генотипу

2) СОФ + Пег-ІФН + РБВ упродовж 12 тиж. Дана схема застосовується для лікування пацієнтів з цирозом печінки та/чи тих, які раніше отримували лікування.

3) Генотип 2: для тих, хто раніше не отримував лікування Пег-ІФН та РБВ, або для пацієнтів з/без цирозу, які отримували лікування СОФ + РБВ впродовж 12 тиж. Пацієнтам, яким не можна призначати Пег-ІФН, з генотипом 2 та цирозом печінки, якщо вони уже отримували противірусну терапію і не досягли СВВ, лікування СОФ + РБВ призначається на 16–20 тиж.

4) Генотип 3: тим, хто раніше не отримував лікування Пег-ІФН та РБВ, та тим, які раніше отримували лікування Пег-ІФН та РБВ без досягнення СВВ і не мають цирозу печінки, призначається СОФ + РБВ впродовж 24 тиж.

Пацієнти з гепатитом С генотипу 3

Популяція	Рекомендовано	Альтернатива (без ІФН)	Альтернатива (містить ІФН)	Не рекомендовано
Пацієнти, які раніше не отримували лікування, без цирозу печінки	СОФ/РБВ × 24 тиж	СОФ/ЛЕД + РБВ × 12 тиж	СОФ/Пег-ІФН/РБВ × 12 тиж; Пег-ІФН/РБВ × 24 тиж*	Пег-ІФН/РБВ/СИМ ПАРР/ОМБ/ДАС ± РБВ СОФ/СИМ
Пацієнти, які раніше не отримували лікування, з цирозом печінки	СОФ/РБВ × 24 тиж	СОФ/ЛЕД + РБВ × 12 тиж	СОФ/Пег-ІФН/РБВ × 12 тиж	Пег-ІФН/РБВ Пег-ІФН/РБВ/СИМ ПАРр/ОМБ/ДАС ± РБВ СОФ/СИМ
Пацієнти, які раніше отримували лікування, без цирозу печінки	СОФ/РБВ × 24 тиж	СОФ/ЛЕД + РБВ × 12 тиж	СОФ/Пег-ІФН/РБВ × 12 тиж	Пег-ІФН/РБВ Пег-ІФН/РБВ/СИМ ПАРр/ОМБ/ДАС ± РБВ СОФ/СИМ
Пацієнти, які раніше отримували лікування, з цирозом печінки	СОФ/Пег-ІФН/РБВ × 12 тиж	СОФ/РБВ × 24 тиж* СОФ/ЛЕД + РБВ × 12 тиж	Відсутня	Пег-ІФН/РБВ Пег-ІФН/РБВ/СИМ ПАРр/ОМБ/ДАС ± РБВ СОФ/СИМ
* Схема є затвердженою, але має гірші клінічні результати. Пег-ІФН-α-2a (180 мкг підшкірно/тиж) або -α-2b (1,5 мкг/кг/тиж); РБВ – доза розраховується на підставі маси тіла (1000 мг на добу, якщо маса тіла < 75 кг; 1200 мг на добу, якщо маса тіла ≥ 75 кг) за умови застосування в комбінації з СОФ; 800 мг на добу за умови застосування у складі двокомпонентної терапії з Пег-ІФН; СИМ – 150 мг на добу; СОФ – 400 мг на добу; СОФ/ЛЕД: СОФ (400 мг)/ЛЕД (90 мг) один раз на добу (одна таблетка).

 

Додаток 6

Алгоритми лікування дорослих з ВГС (генотипи 4, 5, 6)

Лікування дорослих з генотипом 4

1) СОФ + Пег-ІФН + РБВ впродовж 12 тиж.

2) СИМ + Пег-ІФН + РБВ впродовж 24 тиж. Пацієнти з ВГС генотипу 4, які раніше не отримували лікування, і ті, у кого стався рецидив, мають отримати лікування загальною тривалістю 24 тиж (12 тиж застосування схеми СИМ + Пег-ІФН + РБВ з наступним отриманням Пег-ІФН + РБВ впродовж 12 тиж) за умови досягнення рівня РНК ВГС < 25 МО/мл на 4-му тижні та такого рівня РНК ВГС, що не визначається тест-системами, на 12-му тижні. В іншому випадку лікування має бути повністю припинене. Пацієнти з ВГС, які дали часткову або нульову відповідь на попереднє лікування, мають отримувати лікування загальною тривалістю 48 тиж (12 тиж СИМ + Пег-ІФН + РБВ з наступним отриманням впродовж 36 тиж Пег-ІФН + РБВ) за умови досягнення рівня РНК ВГС < 25 МО/мл на 4-му тижні та такого рівня РНК ВГС, що не визначається тест- системами, на 12- та 24-му тижні; в іншому випадку лікування має бути повністю припинене.

3) СОФ + СИМ впродовж 12 тиж. Пацієнтам з цирозом до схеми додається РБВ, а за наявності протипоказань до РБВ або його непереносимості розглядається можливість продовження лікування (СОФ + СИМ) до 24 тиж.

4) ОМБ/ПТВ/р + РБВ впродовж 12 тиж для пацієнтів без цирозу печінки або впродовж 24 тиж за наявності цирозу печінки.

5) Пег-ІФН + РБВ впродовж 48 тиж.

6) СОФ/ЛЕД впродовж 12 тиж. Для пацієнтів з цирозом дана схема продовжується до 24 тиж.

7) СОФ/ЛЕД + РБВ впродовж 12 тиж для пацієнтів з компенсованим цирозом (Чайлд – П’ю, клас А), у тому числі тих, хто не отримував лікування або зазнав невдачі лікування схемою Пег-ІФН-α + РБВ.

8) СОФ/ЛЕД + РБВ впродовж 24 тиж за наявності предикторів негативної відповіді на лікування – для пацієнтів з компенсованим цирозом (Чайлд – П’ю, клас А), у тому числі тих, хто не отримував лікування або зазнав невдачі лікування схемою Пег-ІФН-α + РБВ.

Лікування дорослих з генотипом 5 чи 6

1) СОФ + Пег-ІФН + РБВ впродовж 12 тиж.

2) Пег-ІФН + РБВ впродовж 48 тиж.

3) СОФ/ЛЕД впродовж 12 тиж – для пацієнтів без цирозу, у тому числі тих, хто не отримував лікування або зазнав невдачі лікування схемою Пег-ІФН-α + РБВ.

4) СОФ/ЛЕД + РБВ впродовж 12 тиж – для пацієнтів з компенсованим цирозом (Чайлд – П’ю, клас А), у тому числі тих, хто не отримував лікування або зазнав невдачі лікування схемою Пег-ІФН-α + РБВ.

5) СОФ/ЛЕД + РБВ впродовж 24 тиж за наявності предикторів негативної відповіді на лікування – для пацієнтів з компенсованим цирозом (Чайлд – П’ю, клас А), у тому числі тих, хто не отримував лікування або зазнав невдачі лікування схемою Пег-ІФН-α + РБВ.

Пег-ІФН – Пег-ІФН-α-2a (180 мкг/тиж підшкірно) чи Пег-ІФН-α-2b (1,5 мкг/кг/тиж); РБВ – доза розраховується відносно до маси тіла (1000мг на добу, якщо маса тіла < 75 кг; 1200 мг на добу, якщо маса тіла ≥ 75 кг); СИМ – 150 мг один раз на добу; СОФ – 400 мг один раз на добу.

Додаток 7

Особливості лікування ВГС лікарськими засобами з прямою противірусною активністю

Лікарські засоби з прямою противірусною активністю (СИМ, СОФ, ОМБ/ПТВ/р та ДАС) не застосовуються для монотерапії.

Не застосовується зменшення дози цих лікарських засобів з метою корекції побічних реакцій.

З метою зменшення імовірності появи резистентності слід максималізувати прихильність пацієнта до призначеного лікування.

Пацієнтам, які в минулому зазнали невдачі лікування з використанням інгібіторів протеази, призначається лікування схемами, що не містять інгібіторів протеази.

За виключенням обстеження на Q80K у пацієнтів, для яких розглядається можливість застосування схеми СИМ + Пег-ІФН + РБВ, немає необхідності у тестуванні базової резистентності при застосуванні сучасних лікарських засобів з прямою противірусною активністю.

Якщо хворий отримував лікування із застосуванням препаратів прямої дії та має рецидив, перед призначенням повторної терапії бажано проводити тестування на визначення можливих мутацій вірусу та визначати тактику подальшого лікування в залежності від результатів обстеження.

Перед початком лікування із застосуванням лікарських засобів з прямою противірусною активністю розглядається можливість виникнення взаємодії з рецептурними, безрецептурними лікарськими засобами і препаратами рослинного походження, які отримує пацієнт. Для оцінки можливих взаємодій звертайтеся до інструкцій для медичного застосування відповідних лікарських препаратів або до Державного формуляру лікарських засобів.

1.7. Розробники протоколу в 2016 р.

Кравченко В.В., директор Медичного департаменту, голова.

Голубовська О.А., завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, д-р мед. наук, професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Інфекційні хвороби», заступник голови з клінічних питань.

Ліщишина О.М., директор Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», канд. мед. наук, ст.н.с., заступник голови з методологічного супроводу.

Андрейчин М.А., завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, член-кореспондент НАМН України, д-р мед. наук, професор, президент Всеукраїнської асоціації інфекціоністів.

Алексійчук Л.В., головний спеціаліст відділу високоспеціалізованої медичної допомоги Управління медичної допомоги дорослим Медичного департаменту.

Бацюра Г.В., доцент кафедри сімейної медицини та амбулаторно- поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, канд. мед. наук.

Безродна О.В., асистент кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Боднарук Н.М., начальник управління допомоги матерям і дітям Медичного департаменту.

Бойко В.О., асистент кафедри інфекційних хвороб Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Бреднева Л.Ю., лікар-інфекціоніст комунальної установи «Центральна міська лікарня № 1» м. Житомир.

Герасун Б.А., професор кафедри інфекційних хвороб та епідеміології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького, д-р мед. наук.

Гетьман Л.І., заступник директора з питань організації медичної допомоги ВІЛ-інфікованим Державної установи «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України».

Голуб О.Б., директор Комунального закладу Київської обласної ради «Київський обласний центр профілактики і боротьби зі СНІДом».

Демчишина І.В., завідувач лабораторією вірусології та СНІД, референс-лабораторії МОЗ з діагностики грипу та ГРВІ Центральної санітарно-епідеміологічної станції МОЗ України.

Дубинська Г.М., завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією Вищого державного навчального закладу України «Українська медична стоматологічна академія», д-р мед. наук, професор.

Єгорова Т.А., завідувач інфекційного відділення для хворих на вірусний гепатит, що вживають наркотичні засоби, Київської міської клінічної лікарні № 5, головний позаштатний спеціаліст за напрямом «Інфекційні захворювання» Департаменту охорони здоров’я виконавчого органу Київської міської ради, канд. мед. наук.

Зайцев І.А., професор кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, д-р мед. наук.

Комаров М.П., заступник начальника управління – начальник відділу високоспеціалізованої медичної допомоги Управління медичної допомоги дорослим Медичного департаменту.

Корчинський М.Ч., доцент кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, канд. мед. наук.

Кулєш О.В., асистент кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Матюха Л.Ф., завідувач кафедри сімейної медицини та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, д-р мед. наук, професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Загальна практика-сімейна медицина».

Нетяженко В.З., завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент НАМН України, д-р мед. наук, професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Терапія».

Патратій М.В., доцент кафедри внутрішньої медицини Буковинського державного медичного університету, канд. мед. наук, головний позаштатний спеціаліст Департаменту охорони здоров’я Чернівецької обласної державної адміністрації за фахом «Гастроентерологія».

Рябоконь О.В., завідувач кафедри інфекційних хвороб з епідеміологією Запорізького державного медичного університету, д-р мед. наук, професор.

Самогальська О.Є., завідувач кафедри клінічної фармації Державного вищого навчального закладу «Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України», д-р мед. наук, професор.

Сергеєва Т.А., завідувач лабораторії епідеміології парентеральних вірусних гепатитів та ВІЛ-інфекції, заступник директора з наукової роботи Державної установи «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України», д-р мед. наук.

Харченко Н.В., завідувач кафедри гастроентерології, дієтології і ендоскопії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, член-кореспондент НАМН України, д-р мед. наук, професор, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Гастроентерологія».

Швець С.В., асистент кафедри терапії, кардіології та сімейної медицини факультету післядипломної освіти Державного закладу «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», канд. мед. наук.

Шевченко Т.М., завідувач кафедри клінічної лабораторної діагностики Дніпропетровського національного університету ім. Олеся Гончара, д-р мед. наук, професор.

Шкурба А.В., професор кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, д-р мед. наук.

Шостакович-Корецька Л.Р., завідувач кафедри інфекційних хвороб Державного закладу «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», д-р мед. наук, професор.

Щербиніна М.Б., професор кафедри клінічної лабораторної діагностики Дніпропетровського національного університету ім. Олеся Гончара, д-р мед. наук.

Юрченко О.В., головний лікар Київської міської клінічної лікарні № 5, головний позаштатний консультант Департаменту охорони здоров’я виконавчого органу Київської міської ради з питань організації надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та хворим на СНІД.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Горох Є.Л., начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», канд. техн. наук.

Мельник Є.О., начальник відділу доказової медицини Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Мігель О.В., завідувач сектору економічної оцінки медичних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Шилкіна О.О., начальник відділу методичного забезпечення новітніх технологій у сфері охороні здоров’я Департаменту стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України».

Рецензенти

Пришляк О.Я., професор кафедри інфекційних хвороб та епідеміології Івано-Франківського національного медичного університету, д-р мед. наук.

Федорченко С.В., завідувач відділу ВІЛ-інфекції та вірусних гепатитів, Державна установа «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України».

Адреса для листування
Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства«Державний експертний центр МОЗ України»,
м. Київ, електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров’я України:
http://www.moz.gov.ua та
за посиланням
http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html