Базальноклітинний рак шкіри: клінічні випадки некласичного перебігу
pages: 22-30
Содержание статьи:
- Нетипові випадки за віком .
- Випадки нетипової локалізації.
- Випадки, що є нетиповими за морфологією.
- Висновки.
Базальноклітинний рак шкіри (БКР; базаліома) є однією з найбільш поширених ракових пухлин, причому не тільки в дерматоонкології, але й в структурі загальної онкопатології загалом. Перебіг базаліом хоча і прийнято розцінювати як клінічно доброякісний, тобто йому притаманний умовно досить низький метастатичний потенціал по відношенню до лімфатичної системи та внутрішніх органів, однак чим довше існує пухлина та чим старше стає пацієнт, тим ризик можливого метастазування зростає.
Як було вже зазначено, базаліоми відносять до поволі прогресуючих уражень шкіри, однак ці ураження за відсутності лікування можуть супроводжуватись вираженим інвазивним та деструктивним ростом. Таким чином, тільки своєчасне виявлення та, відповідно, адекватне повноцінне лікування дозволяє нам безпечно відноситись до цієї патології.
Більшість БКР зустрічаються:
- в певній віковій категорії – від 40 до 80 років;
- з переважною локалізацією на шкірі голови, шиї, верхньої третини тулуба;
-
з типовими елементами шкірного висипу (рис. 1):
- нодулярні форми: напівпрозора блискуча папула, що пронизана телеангіектазіями, згодом може з’являтись виразкування та нашарування кірок;
- поверхневі форми: елемент у вигляді атрофованої та гіперемійованої бляшки, інкрустованої перлинними включеннями, оточеної особливим валиком.
Рис. 1. Типова зустрічальність БКР шкіри за віком, локалізацією та клінічними проявами
Рис. 1. Типова зустрічальність БКР шкіри за віком, локалізацією та клінічними проявами
Отже, при зверненні пацієнта з наявними складовими такої тріади – відповідний вік, відповідна локалізація та відповідна морфологічна картина – можливе проведення діагностики майже «автоматично», але в щоденній клінічній практиці зустрічаються і інші прояви БКР шкіри, коли діагностика буває досить складною. Саме такі некласичні приклади з власного клінічного досвіду будуть продемонстровані в рамках даної публікації. Всі клінічні випадки згруповано відповідно до віку, локалізації та морфології для більш наглядного порівняння.
Нетипові випадки за віком
Як вже було зазначено, 80–85% БКР шкіри зустрічається в старшому та літньому віці (рис. 2), але бувають винятки.
Рис. 2. БКР, нодулярна форма (тут і надалі – фото надані автором)
а б в
Рис. 2. БКР, нодулярна форма (тут і надалі – фото надані автором)
а б в
Пацієнтка А., 24 р., вперше звернулась зі скаргами на розширений судинний малюнок обличчя та новоутворення шкіри по тілу (рис. 3). За фактом скарг було встановлено: телеангіектазії шкіри обличчя та меланоцитарні невуси. Проте при загальному огляді було виявлено специфічне утворення в ділянці лоба на межі волосистої частини голови, про яке пацієнтка знала, але не звертала на нього увагу і, відповідно, не скаржилась (див. рис. 3 б). Із анамнезу: зазначене утворення пацієнтка пам’ятає ще зі школи (з 14–15 років), протягом цього часу воно майже не змінювалось. За даними ультразвукового дослідження (УЗД) шкіри на момент огляду: дермальне утворення. Дерматоскопічно: ознаки відповідали таким при трихофолікуломі (рис. 4).
Рис. 3. Пацієнтка А., 24 р.: клінічна картина уражень шкіри обличчя
Рис. 3. Пацієнтка А., 24 р.: клінічна картина уражень шкіри обличчя
Рис. 4. Пацієнтка А., 24 р.: результати дослідження утворення: а – УЗД шкіри; б – дерматоскопія
Рис. 4. Пацієнтка А., 24 р.: результати дослідження утворення: а – УЗД шкіри; б – дерматоскопія
Поступово видаляючи пігментні невуси по тілу та телеангіектазії шкіри обличчя, залишив видалення даного утворення наостанок, але за сімейними обставинами пацієнтки (вагітність та подальше годування груддю) видалення саме цього утворення відклалось. Повторне звернення пацієнтки відбулось більше ніж через 2,5 року. За цей період (переважно на фоні вагітності) це утворення значно зросло і набуло вже ознак, притаманних БКР шкіри (рис. 5).
Рис. 5. Пацієнтка А., 24 р.: динаміка утворення шкіри на межі волосистої частини голови
Рис. 5. Пацієнтка А., 24 р.: динаміка утворення шкіри на межі волосистої частини голови
Відповідно до попереднього діагнозу – БКР шкіри, але не виключаючи трихофолікулому та пігментний невус, було проведено тангенційну радіоексцизію із заключною кріодеструкцією раньового дна. За результатами патогістологічного діагнозу: БКР шкіри, нодулярна форма, з включенням кістозних змін (рис. 6).
Рис. 6. Патогістологічне дослідження утворення
Рис. 6. Патогістологічне дослідження утворення
Пацієнтка знаходиться під наглядом. Відкритим лишилося питання, чи було первинне утворення шкіри базаліомою з нетиповими дерматоскопічними ознаками, чи все ж таки мала місце трихофолікулома, що згодом трансформувалась у базаліому. Стан після видалення утворень через 6 міс див. на рисунку 7.
Рис. 7. Пацієнтка А., 24 р.: ділянка шкіри через 6 міс після видалення утворення.
Рис. 7. Пацієнтка А., 24 р.: ділянка шкіри через 6 міс після видалення утворення.
Пацієнтка Б., 22 р., звернулась зі скаргами на травмоване новоутворення парааксилярної ділянки (рис. 8).
Рис. 8. Пацієнтка Б., 22 р.: клінічна картина ураження шкіри
Рис. 8. Пацієнтка Б., 22 р.: клінічна картина ураження шкіри
Із анамнезу: дане утворення пам’ятає протягом останніх 2–3 років.
На момент звернення дерматоскопічно: виражена реактивна судинна реакція як відповідь на травму (рис. 9). В такому випадку встановлення діагнозу, звісно, є утрудненим. Рекомендовано повторний огляд через 1 міс, а вже через 4 тиж новоутворення відновилося після травми та набуло рис, притаманних БКР шкіри (рис. 10). З’явились характерний напівпрозорий блискучий компонент і поодинокі телеангіектазії. Тому з попереднім діагнозом БКР шкіри та не виключаючи вроджений доброякісний пігментний невус (ВДПН) було проведено радіоексцизію і, враховуючи анатомічну локалізацію, заключну м’яку радіокоагуляцію раньового дна. За результатами патогістологічного діагнозу: БКР шкіри, нодулярна форма, аденоматозний тип будови (рис. 11).
Рис. 9. Результати дослідження утворення: а – УЗД шкіри; б – дерматоскопія
Рис. 9. Результати дослідження утворення: а – УЗД шкіри; б – дерматоскопія
Рис. 10. Пацієнтка Б., 22 р.: динаміка новоутворення після травми через 3 тиж
Рис. 10. Пацієнтка Б., 22 р.: динаміка новоутворення після травми через 3 тиж
Рис. 11. Патогістологічне дослідження утворення
Рис. 11. Патогістологічне дослідження утворення
На рисунку 12, а, наведено стан через 1 міс після радіохірургічного лікування, для досягнення естетичності було проведено внутрішньорубцьову ін’єкційну гормонтерапію. Більш віддалений результат (через 4 міс) представлений на рисунку 12, б.
Рис. 12. Пацієнтка Б., 22 р.: віддалені результати видалення новоутворення: а – через 1 міс; б – через 4 міс
Рис. 12. Пацієнтка Б., 22 р.: віддалені результати видалення новоутворення: а – через 1 міс; б – через 4 міс
Випадки нетипової локалізації
70–75% базаліом зустрічаються безпосередньо на шкірі голови, шиї, верхньої третини тулуба (рис. 13), а якщо взяти шкіру тулуба в цілому – то майже 90–95% всіх базаліом, але бувають і винятки.
Рис. 13. Найчастіша локалізація БКР шкіри (нодулярна форма)
а б в г
Рис. 13. Найчастіша локалізація БКР шкіри (нодулярна форма)
а б в г
Пацієнтка В., 49 р., звернулась зі скаргами на утворення на шкірі обличчя та тіла. Був встановлений діагноз: множинний себорейний кератоз, пігментні невуси шкіри, папіломатоз, капілярні гемангіоми, поодинокі дерматофіброми шкіри.
Рис. 14. Пацієнтка В., 49 р.: клінічна картина ураження шкіри сідниці
Рис. 14. Пацієнтка В., 49 р.: клінічна картина ураження шкіри сідниці
При подальшому загальному огляді шкіри та видаленні утворень була виявлена пігментована папула на внутрішній поверхні сідниці, про яку пацієнтка не знала. Пальпаторно – консистенція цього новоутворення м’яко-еластична, майже такої самої щільності як і здорова шкіра, зовсім незначно змінювала рельеф шкіри (рис. 14).
Рис. 15. Пацієнтка В., 49 р.: результати дослідження утворення: а – УЗД шкіри; б – дерматоскопія
Рис. 15. Пацієнтка В., 49 р.: результати дослідження утворення: а – УЗД шкіри; б – дерматоскопія
За даними УЗД шкіри: дермальне утворення. Дерматоскопічно – картина була неоднозначною (рис. 15). Тому спостереженя проводилося в динаміці та із залученням до обговорення колег лікарів-дерматоонкологів. Дійшовши згоди, що основним попереднім діагнозом є БКР, пігментована форма, а додатковим попереднім – ВДПН, ускладнений блакитним невусом Ядассона–Тіче, було проведено хірургічну ексцизію з відступом на здорову шкіру до 1 см та до 2 см в підлеглий підшкірножировий шар (ПЖШ).
Рис. 16. Пацієнтка В., 49 р.: а – стан після видалення; б – макропрепарат на розрізі
Рис. 16. Пацієнтка В., 49 р.: а – стан після видалення; б – макропрепарат на розрізі
Стан після видалення та макропрепарат на розрізі наведено на рисунку 16. Патогістологічно: БКР шкіри, нодулярна форма. Пацієнтка знаходиться під наглядом.
Пацієнтка Г., 63 р., звернулась зі скаргами на новоутворення на шкірі стегна, майже в ділянці пахової складки.
Рис. 17. Пацієнтка Г., 63 р., клінічна картина ураження шкіри
Рис. 17. Пацієнтка Г., 63 р., клінічна картина ураження шкіри
Морфологічно, на перший погляд даний процес досить типовий для себорейного кератозу гіперкератотичного варіанту. Можно бачити абсолютно неблискучу папулу з вегетаціями та з основою у вигляді ніжки (рис. 17).
Рис. 18. Пацієнтка Г., 63 р.: стан після видалення утворення шкіри
Рис. 18. Пацієнтка Г., 63 р.: стан після видалення утворення шкіри
Відповідно до попереднього діагнозу себокератозу було проведно економну радіоексцизію. Патогістологічно: фіброепітеліома Пінкуса, один з різновидів БКР шкіри. Пацієнтка інформована та під відповідним наглядом, стан черз 4 міс. після радіохірургічного лікування представлений на рисунку 18.
Випадки, що є нетиповими за морфологією
На рисунку 19 представлені типові елементи нодулярної та поверхневої форм БКР шкіри, але, звичайно, бувають винятки.
Рис. 19. Типові елементи БКР шкіри: а – нодулярна форма; б – поверхнева форма
Рис. 19. Типові елементи БКР шкіри: а – нодулярна форма; б – поверхнева форма
Пацієнтка Д., 44 р., звернулась зі скаргами на наявність новоутворення в ділянці підборіддя. Об’єктивно: щільний вузол (набагато щільніший за текстуру здорової шкіри) кольору звичайної шкіри (рис. 20).
Рис. 20. Пацієнтка Д., 44 р.: клінічна картина ураження шкіри
Рис. 20. Пацієнтка Д., 44 р.: клінічна картина ураження шкіри
З анамнезу: пам’ятає вузол в ділянці підборіддя впродовж останніх 15–20 років (майже з 25-річного віку), який досить поволі збільшувався. Протягом всього часу новоутворення не змінювало колір та завжди було щільніше від шкіри. Цікевим є те, що за 3 роки до того, як звернутись за даною медичною допомогою, пацієнтка була консультована хірургом. З її слів, лікар встановив попередній діагноз атероми та під час проведення оперативного лікування, виявивши безпорожнинне утворення, відправив невелику частину пухлини на патогістологічне дослідження, тобто провів інцизійну біопсію, залишаючи при цьому загальний об’єм пухлини. Патогістологічне дослідження показало, що дане утворення є циліндромою шкіри. З невідомих причин проводити повноцінне видалення цієї пухлини лікар відмовився і ніяких рекомендацій не дав. Через 3 роки після цієї події з відповіднім заключенням патогістології на руках пацієнтка звернулась за допомогою через медичні та естетичні причини.
Рис. 21. Пацієнтка Д., 44 р.: УЗД-картина підшкірного вузла
Рис. 21. Пацієнтка Д., 44 р.: УЗД-картина підшкірного вузла
На момент звертання дерматоскопічно – інтактна шкіра. За даними УЗД шкіри: досить глибокий дермогіподермальний гіпоехогенний елемент з чіткими межами (рис. 21). Таким чином, маючи попереднє заключення, що дане утворення є циліндромою (пухлина Шпіглера), було проведено хірургічне видалення даної пухлини в межах здорових тканин (до 3 мм від зеленого маркування) на глибину до м’язів підборіддя.
Післяопераційний стан та мікропрепарат представлені на рисунку 22. Цікаво, що на розрізі препарат однорідної щільної консистенції, дуже слабо васкуляризований. Патогістологічне заключення: БКР шкіри, нодулярна форма. Краї резекції вільні від пухлинного росту.
Рис. 22. Пацієнтка Д., 44 р.: післяопераційна клінічна картина (а) та мікропрепарат (б, в)
Рис. 22. Пацієнтка Д., 44 р.: післяопераційна клінічна картина (а) та мікропрепарат (б, в)
Обсудивши цей випадок з лікарем-морфологом, враховуючи вже нові акценти, лікар дорізає блоки і знову переглядає препарат; заключення: клітин циліндроми не виявлено. Тому лишається питання: чи це був випадок повної трансформації циліндроми в базаліому, чи все ж таки попередня морфологічна помилка. На жаль, отримати первинні скельця та блоки для повторної експертизи поки не вдалось, і наразі питання лишається відкритим.
Для досягнення естетичного ефекту після втручання проведена ербієва лазерна Er:YAG-дермабразія післяопераційного рубця. Віддалений естетичний результат (через 10 міс) представлений на рисунку 23.
Рис. 23. Пацієнтка Д., 44 р.: стан післяопераційного рубца через 3 міс (а) та через 10 міс (б) після проведення лазерної Er: YAG-дермабразії
Рис. 23. Пацієнтка Д., 44 р.: стан післяопераційного рубца через 3 міс (а) та через 10 міс (б) після проведення лазерної Er: YAG-дермабразії
Пацієнт К., 78 р., звернувся зі скаргами на новоутворення шкіри обличчя, одне з яких утворилось досить швидко, протягом останніх декількох місяців. При огляді досить типова клінічна картина для кератоакантоми, себорейного кератозу, а також базаліоми (рис. 24).
Рис. 24. Пацієнт К., 78 р.: клінічна картина ураження шкіри
Рис. 24. Пацієнт К., 78 р.: клінічна картина ураження шкіри
Враховуючи стертість клінічної картини базаліоми спорідненим згрупуванням кератозів, було проведено розширену хірургічну ексцизію з відступом до 1 см на здорову шкіру та повністю з підлеглим ПЖШ (рис. 25). Патогістологічне заключення підтвердило БКР шкіри.
Рис. 25. Пацієнт К., 78 р. після операції (а) та макропрепарат (б)
Рис. 25. Пацієнт К., 78 р. після операції (а) та макропрепарат (б)
Стан після хірургії та ербієвої лазерної корекції з естетичною метою наведено на рисунку 26.
Рис. 26. Пацієнт К., 78 р.: стан післяопераційної зони через 14 міс після ербієвої лазерної корекції
Рис. 26. Пацієнт К., 78 р.: стан післяопераційної зони через 14 міс після ербієвої лазерної корекції
Рис. 27. Пацієнт К., 78 р.: зона актинічного кератозу
Рис. 27. Пацієнт К., 78 р.: зона актинічного кератозу
Рис. 28. Пацієнт К., 78 р.: тангенційна радіоексцизія актинічного кератозу
Рис. 28. Пацієнт К., 78 р.: тангенційна радіоексцизія актинічного кератозу
Також в цього пацієнта з протилежного боку обличчя було виявлено зону актинічного кератозу (рис. 27), з приводу чого проведено тангенційну радіоексцизію (рис. 28). Діагноз підтвердився патогістологічно. Стан через 1 міс після проведення втручання з приводу актинічного кератозу – на рисунку 29. Пацієнт під наглядом.
Рис. 29. Пацієнт К., 78 р.: стан післяопераційної зони через 1 міс
Рис. 29. Пацієнт К., 78 р.: стан післяопераційної зони через 1 міс
Пацієнтка Л., 67 р.: в даному клінічному випадку БКР шкіри виник на тлі вродженого невусу сальних залоз Ядассона (nevus sebaceus), або, вірніше сказати, попередньо існуючий доброякісний невус Ядассона трансформувався в БКР шкіри (рис.30).
Рис. 30. Паціентка Л., 67 р.: клінічна картина ураження шкіри
Рис. 30. Паціентка Л., 67 р.: клінічна картина ураження шкіри
Враховуючи той факт, що на момент звернення в пацієнтки була виражена супутня соматична патологія як з боку серцево-судинної системи (серцева недостатність, перенесений трансмуральний інфаркт, неможливість відмови від антикоагулянтів та високий ризик кровотечі), а також медикаментозно не компенсований цуровий діабет, було прийняте рішення про аплікаційне імунобіологічне лікування БКР шкіри. Для верифікації діагнозу було зроблено панч-біопсію обох вогнищ – самої базаліоми та невусу. Патогістологічно діагноз був підтверджений. Призначена аплікація іміквімоду 5% відповідно до схеми. Така тактика лікування вибрана також і з метою профілактики можливих інших прихованих зон базальноклітинної трансформації.
Рис. 31. Паціентка Л., 67 р.: стан шкіри в ділянці застосування іміквімоду 5 % через 4 тиж
Рис. 31. Паціентка Л., 67 р.: стан шкіри в ділянці застосування іміквімоду 5 % через 4 тиж
На рисунку 31 представлений результат першого циклу лікування, на якому можна побачити досить хорошу відповідь на терапію не тільки з боку базаліоми, але й з боку невусу.
Пацієнт М., 62 р., був направлений лікарем-онкологом Київського міського онкоцентру до клініки з метою видалення БКР шкіри обличчя (враховуючи розміри та локалізацію) після проведення інцизійної біопсії та отримання патогістологічного підтвердження.
Рис. 32. Пацієнт М., 62 р.: клінічна картина ураження шкіри
Рис. 32. Пацієнт М., 62 р.: клінічна картина ураження шкіри
Рис. 33. Пацієнт М., 62 р.: стан після тангенційної радіоексцизії та кріодеструкції через 1 тиж (а), через 1 міс (б)
Рис. 33. Пацієнт М., 62 р.: стан після тангенційної радіоексцизії та кріодеструкції через 1 тиж (а), через 1 міс (б)
Рис. 34. Пацієнт М., 62 р.: стан через 8 міс після втручання
Рис. 34. Пацієнт М., 62 р.: стан через 8 міс після втручання
Цікавим є те, що в даному випадку маємо приклад досить швидкої регенерації поверхні базаліоми (повне відновлення за 2 тиж після проведеної інцизійної біопсії), що не є типовою рисою, характерною для базаліоми (рис. 32). З метою лікування була проведена радіоексцизія та заключна кріокоагуляція раньового дна (рис. 33). Патогістологічний діагноз: БКР, нодулярна форма. Безпосередній віддалений естетичний результат лікування наведено на рисунку 34.
Висновки
Незважаючи на високу інформативність сучасних методів попередньої дерматоонкологічної діагностики, останнє слово залишається за патогістологічним дослідженням. Диференційний вибір лазерних, радіо- та кріотехнологій, а також методів пластичної хірургії дає змогу ефективно досягати як клінічного, так і естетичного результату.
Базальноклеточный рак кожи: клинические случаи неклассического течения
А.А. Таран
Резюме
В статье представлен ряд клинических случаев нетипичного в зависимости от возраста, локализации и морфологии течения базальноклеточного рака кожи. Рассмотрен дифференцированный подход к диагностике и выбору современного метода лечения, как хирургического, так и консервативного.
Ключевые слова: базальноклеточный рак кожи, клинический случай, течение, лечение.
Basal cell carcinoma: clinical cases of nonclassical course
A.A. Taran
Abstract
In the article there are number of clinical cases of atypical course of basal cell carcinoma depending on age, localization and morphology. Considered differentiated approaches to diagnosis and modern method of treatment, both surgical and conservative.
Key words: basal cell carcinoma, clinical case, course, treatment.
