Вульвовагінальний кандидоз: особливості перебігу та корекції

Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) являє собою інфекційне ураження слизової оболонки вульви та піхви, спричинене грибами роду Candida. Відомо, що 75% жінок мають як мінімум один епізод неускладненого ВВК в той чи інший період свого життя, а 40–45% – два епізоди або більше (J. D. Sobel, 2007). Прийнято вважати, що основною причиною ВВК на сьогодні є Candida albicans. Останніми роками все частіше як причину ВВК ідентифікують інші види грибів роду Candida (Candida non-albicans), зокрема Candida glabrata (B. Goncalves et al., 2015). Клінічне значення цього факту полягає в тому, що гриби Candida non-albicans характеризуються більшою резистентністю до протигрибкових препаратів першої лінії (А. Л. Тихомиров, Ч. Г. Олійник, 2009; M. Ilkit, A. B. Guzel, 2011).

Незважаючи на багаторічні дослідження мікробіоти піхви, дотепер вважається неточним визначення складу нормальної мікрофлори дорослої жінки. Вважається, що нормальною є та мікрофлора, яка виявляється в мікробіоценозах 80% здорових жінок. Гриби роду Candida як симбіоти наявні на слизовій оболонці піхви у 10–30% здорових жінок незалежно від расової належності, крім того, вони входять до складу нормальної мікрофлори рота й товстої кишки більшості здорових людей. При порушенні гомеостазу (зниженні вироблення секреторних імуноглобулінів і впливі зовнішніх факторів, які сприяють підвищенню чисельності грибів) кандидоносійство може реалізуватися в розгорнуту інфекцію, у тому числі тяжкі форми захворювання, які супроводжуються частими рецидивами.

Серед причин, які спряють виникненню дисбіозу, можна виділити дві групи, одна з них – зовнішні, до яких відносять: застосування системних препаратів, зокрема гормонів, цитостатиків, кортикостероїдів, антибіотиків, противірусних препаратів; нераціональне застосування спринцювань, засобів жіночої гігієни; вади розвитку статевих органів; наявність чужорідних тіл піхви; вплив хімічних і фізичних факторів; стреси та нераціональне харчування.

Також виділяють низку ендогенних факторів, які сприяють маніфестації патологічного процесу: стани, які супроводжуються змінами загального та місцевого імунітету; ендокринопатії та зміни гормонального статусу, які супроводжують різні періоди життя жінки; порушення функції травного тракту та хронічні захворювання; порушення цілісності епітелію піхви; генетична схильність; анемії; дефіцит цинку.

Гриби Сandida здатні посилено розмножуватись у вуглеводному середовищі, тому будь-які стани, що супроводжуються гіперглікемією або гіперестрогенією з посиленим дозріванням епітеліоцитів, багатих глікогеном, створюють сприятливі умови для маніфестації кандидозу. Безумовно, захворювання досить рідко розвивається на тлі нормальної активності мікробіоти піхви (лактобактерій > 10⁶ КУО/мл і pH < 4,5), проте в сучасних умовах молочнокисла мікрофлора піхви сама часто вражається від застосування нераціональної антибіотикотерапії, лікування кишкових дисбіозів, непотрібних санацій та ін. Причини високої поширеності ВВК, в тому числі рецидивного, досить численні: захворювання макроорганізму, що супроводжуються ослабленням імунної системи або порушенням секреторної ланки імунітету (цукровий діабет, гіпер- і гіпотиреоз, дисгормональні стани в ендокринології, в тому числі центрального походження, особливо імунодефіцити) створюють сприятливі умови для поширення та розмноження грибів роду Сandida.

Один з основних факторів патогенності C. аlbicans – маннозовмісна складова аспарагінової протеїнази. Саме манопротеїни клітинної стінки цього виду дріжджеподібних грибів виконують функцію поверхневих антигенів, які переважно і забезпечують адгезію та інвазію в епітелій піхви, що є початковим і найважливішим етапом патогенезу кандидозу, який дає змогу грибам утриматись на гладенькій поверхні багатошарового плоского епітелію здорової слизової оболонки. Відомо, що здатність до адгезії безпосередньо корелює з поширеністю штаму і найсильніша у С. albicans, далі – у C. tropicalis, далі – у C. рarapsilosis і C. glabrata.

Гідрофільність клітинної стінки грибів сприяє їх адгезії не лише до живих тканин, але й до полімерних матеріалів: гриби можуть заселяти поверхні протезів, катетерів, внутрішньоматкових контрацептивів. Крім того, в несприятливих умовах міцелій Candida здатний проростати вглиб до шести шарів багатошарового плоского епітелію піхви, що спричинює тяжку запальну реакцію. У запальний процес при кандидозі можуть залучатися також уретра, цервікальний канал, бартолінові залози і навіть ендометрій. Опубліковані дані, які свідчать, що кандидозні ураження слизової оболонки матки становлять до 8% у структурі всіх ендометритів.

Всупереч досить поширеній думці дискусію про можливість передачі кандидозу геніталій статевим шляхом можна вважати закритою – кандидоз не передається статевим шляхом.

Приблизно половина жінок з хронічним кандидозом, які потребують лікування 4 рази на рік і більше, взагалі не ведуть статеве життя; при цьому лікування статевих партнерів сексуально активних жінок з метою профілактики рецидивів захворювання також є неефективним. З урахуванням цих даних кандидоз геніталий був виключений з числа інфекцій, що передаються статевим шляхом, в європейських та американських підручниках і настановах. Також чітко не був встановлений зв’язок між наявністю грибів у кишечнику і рецидивом генітального кандидозу. При призначенні протигрибкової терапії для елімінації Candida з кишечнику дослідники не досягли запобігання рецидивам хронічного кандидозу. Численні наукові роботи дали змогу визначити, що хронічний перебіг кандидозу виникає на тлі локального імунодефіциту, при метаболічних розладах і дисфункції імунної системи, особливо на місцевому рівні.

У медичній літературі на сучасному етапі виділяють такі форми захворювання: гострий кандидоз – тривалістю до 2 міс з вираженою і типовою клінічною симптоматикою; хронічний кандидоз геніталій – як мінімум 4 рецидиви впродовж року.

Діагностика гострого ВВК не становить труднощів – найчастіше для встановлення правильного діагнозу досить тільки скарг пацієнтки. Свербіж і печіння в ділянці вульви вважають одними з найбільш неприємних проявів вагінального кандидозу, які значно знижують якість життя. Свербіж може бути постійним або виникати періодично у другій половині дня, може бути нестерпним. Сильний свербіж вночі може спричинювати розлади сну аж до безсоння, що в тяжких випадках може призвести до нервових або поведінкових розладів. Фізичні навантаження, тривалі прогулянки і менструація можуть сприяти посиленню свербежу впродовж дня.

При гострому і підгострому ВВК із залученням слизових оболонок зовнішніх статевих органів, піхви та шийки матки уражені тканини гіперемійовані й набряклі. Виділення з піхви (білі) можуть бути рідкими, профузними або густими, сироподібними, зеленувато-білого кольору. Виділення, як правило, супроводжуються неприємним кислуватим запахом. Характерною ознакою захворювання також є нальоти сірувато-білого кольору на ураженій слизовій оболонці піхви та ендоцервіксу. Нальоти можуть бути точковими або бляшкоподібними (округлої або неправильної форми діаметром 3–5 мм, які складаються зі злущених клітин епітелію, міцелію грибів і лейкоцитів).

Стерті форми захворювання мають перебіг без виражених симптомів: періодичний помірний свербіж або виділення не спричиняють занепокоєння. Виділяють два варіанти перебігу ВВК:

• неускладнений ВВК: поодинокі або рідкісні випадки; легкий або середньотяжкий перебіг; ВВК спричинений C. albicans; перебіг без порушень імунітету пацієнтки;
• ускладнений ВВК: часті рецидиви; при тяжких формах; при інфікуванні Candida non-albicans; при супутніх станах, які супроводжуються імуносупресією та гормональними порушеннями, – некомпенсованому цукровому діабеті, інших тяжких захворюваннях, вагітності, імуносупресії.

У низці випадків ВВК необхідне додаткове обстеження. Кольпоскопія для встановлення діагнозу на потоці не застосовується, але може бути методом скринінгу для отримання даних про стан вагінального епітелію та ектоцервіксу (виявлення захворювань шийки матки, дисгормональних і дистрофічних процесів), що може вплинути на тактику лікування, тому кольпоскопія доцільна у всіх жінок з підозрою на гострий кандидоз. Для виключення захворювань шийки матки бажано також провести цитологічне дослідження мазків з ендо- та ектоцервіксу. pH-метрія вагінального вмісту додатково може бути підказкою лікарю щодо наявності інших захворювань статевої сфери: зміни в лужний бік може бути маркером ІПСШ, ускладненням якої може бути кандидоз (в нормі рН коливається від 3,8 до 4,4).

Діагноз ВВК повинен в ідеалі підтверджуватись виділенням культури дріжджових клітин з вульви й піхви. Найпоширенішим є мікроскопічне дослідження і посів матеріалу на живильне середовище з наступною культуральною діагностикою грибів. Хронічний рецидивний ВВК в обов’язковому порядку потребує видової ідентифікації збудника, фазово-контрастної мікроскопії (при рецидиві частота виявлення грибів Candida, що не належать до виду С. albicans, сягає 20–25%). Це необхідно для раціонального призначення ліування.

Кандидоносійство діагностують у тому випадку, якщо в пацієнтки немає клінічних ознак захворювання і дріжджоподібні гриби виявлені в низькому титрі (< 10⁴ КУО/мл) при нормальній мікробіоті піхви (домінують лактобацили, pH 3,8–4,4). Тактика ведення пацієнта передбачає виділення виду гриба, залежить від форми та перебігу захворювання й можливості розвитку ускладнень. Якщо діагностовано кандидоносійство, лікування призначається у таких випадках:

• якщо кандидоносійство загрожує перейти в стадію гострого кандидозу (у ВІЛ-інфікованих, при поліорганних ураженнях, нейтропенії);
• за наявності факторів ризику (жінка приймає антибіотики, глюкокортикоїди або цитостатики);
• у випадках суб- і декомпенсації цукрового діабету;
• якщо жінка готується до гінекологічної операції або інвазивних діагностичних втручань;
• у разі ризику передачі Candida від матері до плоду під час вагітності та пологів;
• коли інфікування небезпечне для статевого партнера (якщо він страждає на декомпенсований цукровий діабет або приймає глюкокортикоїди, цитостатики, імуносупресанти тощо).

У випадках гострого і тим більше хронічного перебігу ВВК лікування призначають усім жінкам без винятку. Європейські та Американські протоколи передбачають високу комплаєнтність лікування, застосування коротких курсів і комбінацію засобів місцевої дії з системними препаратами. Рекомендації IUSTI/ ООЗ (2016) передбачають такі варіанти лікування ВВК:

• пероральні препарати: флуконазол – 150 мг одноразово; ітраконазол – 200 мг двічі на добу – 1 день;
• препарати для інтравагінального введення: клотримазол у формі вагінальних таблеток – 500 мг 1 раз/добу або 200 мг 1 раз/добу впродовж 3 днів; міконазол (вагінальні овулі) – 1 200 мг одноразово або 400 мг 1 раз/добу протягом 3 днів; еконазол у формі вагінального песарія – 150 мг одноразово.

Під час вагітності допускається застосування лише місцевих протигрибкових препаратів. Ністатин, який не є похідним азолу (протигрибковий засіб полієнового ряду), може бути застосований у жінок зі зниженою чутливістю до препаратів азолового ряду. Доза в лікарській формі песарія становить 100 000 ОД (1–2 песарія на ніч упродовж 14 ночей).

При хронічному ВВК, спричиненому C. glabrata, потрібно застосовувати більш тривалий курс лікування. Першою лінією терапії є застосування ністатину впродовж 21 дня і місцеве застосування флуцитозину (в монотерапії або в комбінації з топічним амфотерицином). Також може використовуватись борна кислота у формі вагінальних супозиторіїв 600 мг на добу впродовж 14–21 дня. Відповідь на лікування слід оцінювати на підставі даних культурального дослідження, оскільки для досягнення симптоматичної відповіді іноді може знадобитись кілька місяців.

При лікуванні рецидивного ВВК (≥ 4 симптомних рецидивів на рік) рекомендується початкове інтенсивне лікування протягом 10–14 днів, а потім проведення підтримувальної терапії (щотижня протягом 6 міс). Інколи при рецидивному ВВК застосовують пригнічення овуляції за допомогою прогестинів.

У рекомендаціях, які використовують дерматовенерологи США – рекомендації CDC (2015), – тактика лікування визначається перебігом захворювання:

• найчастіше у разі гострого ВВК використовують короткий курс лікування місцевими протигрибковими препаратами, одноразово або протягом 1–3 днів, переважно азолами;
• місцева терапія протягом 7–14 днів або пероральний прийом флуконазолу в дозі 100, 150 або 200 мг кожні 3 доби до досягнення 3 доз, тобто на 1-, 4- і 7-й дні лікування;
• першою лінією підтримувального лікування при рецидивному ВВК є пероральний прийом флуконазолу (в дозі 100, 150 або 200 мг) щотижня протягом 6 міс;
• тяжкий ВВК передбачає застосування топічного препарату азолового ряду протягом 7–14 днів або пероральний прийом флуконазолу – 150 мг у вигляді 2 послідовних доз (друга доза через 72 год після першої);
• при захворюванні, спричиненому Candida non-albicans, збільшення тривалості терапії (7–14 днів) з використанням як засобів першої лінії пероральних або місцевих препаратів азолового ряду (але не флуконазолу);
• при рецидиві захворювання рекомендується інтравагінальне введення борної кислоти в дозі 600 мг у формі желатинових капсул 1 раз/добу протягом 2 тиж;
• щодо лікування ВВК під час вагітності в рекомендаціях CDC прямо вказано, що у вагітних рекомендується використання тільки місцевих препаратів азолового ряду впродовж 7 днів.

Зростання частоти змішаних вагінітів, у тому числі змішаних кандидозних вагінітів, визначає увагу до можливостей комбінованої терапії. Визнаною фахівцями є комбінація метронідазолу і міконазолу, яку містять вагінальні супозиторії препарату Ліменда, виробництва Rotapharm. Міконазол забезпечує протигрибкову дію, а метронідазол чинить антибактеріальний та антитрихомонадний ефекти. Спектр дії міконазолу охоплює патогенні гриби, у тому числі С. аlbicans, крім того, він впливає на деякі грампозитивні бактерії. Високі концентрації речовин в супозиторіях – метронідазолу 750 мг та міконазолу 200 мг – дозволяють ефективно застосовувати препарат для місцевого лікування змішаних вагінальних інфекцій, в тому числі резистентних до інших препаратів. Застосування Ліменди рекомендовано для лікування вагінального кандидозу, бактеріального і трихомонадного вагініту та вагініту, зумовленного змішаними інфекціями.

Таким чином, при виборі лікарського засобу слід враховувати загальний стан організму, варіант перебігу захворювання, ефективність попереднього лікування, безпеку та зручність для пацієнта, що дасть змогу забезпечити максимальну ефективність призначеної терапії.

Список літератури

1. Claxton A. J., Cramer J., Pierce C. A systematic review of the associations between dose regimens and medication compliance // Clin. Ther. – 2001. – № 23 (8). – P. 1296–1310. (PMID: 11558866)

2. STD Treatment Guidelines 2010: http://www.cdc.gov/std/treatment/2010/vaginal-discharge.htm

3. Clinical practice Guidelines for the management ofCandidiasis: 2009 update by the Infectionis Diseases Sosiety of America / P. G. Pappas [et al.] // Clin. Infectionis Diseases. – 2009. – № 48. – P. 503–535.

4. Радзинский В. Е., Кира Е. Ф., Фурнье А. Излечим ли вульвовагинальный кандидоз? // Здоров’я України. – 2007. – № 13/14. – С. 52–53.

5. Мирзабалаева А. К., Климко Н. Н. Диагностика и лечение кандидоза половых органов у женщин, девочек и подростков: учеб. пособие. – СПб.: СПбМАПО, 2009. – 58 с.

6. Мирзабалаева А. К. Кандидоз гениталий в акушерско-гинекологической практике // Status Praesens. – 2011. – № 1 (4). – С. 56–61.

7. Руководство по практическим занятиям по гинекологии / под ред. В. Е. Радзинского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 342 с.

8. Хамаганова И. В., Карамова А. Э., Кальменсон В. В. Резистентность к противогрибковым препаратам: решение проблемы: учебно-метод. пособие. – М., 2006. – 20 с.

9. Климко Н. Н. Диагностика и лечение оппортунистических микозов: учеб. пособие. – СПб., 2008. – 197 с.

10. Соловьева А. В., Плаксина Н. Д., Сильвестрова Г. А. Вульвовагинальный кандидоз: как избежать рецидивов. – Status Praesens, 2013. – 16 c.

Вульвовагинальный кандидоз, особенности течения и коррекции

Е. А. Бардова
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика

Резюме

В статье приведены данные о распространении, тактике ведения пациентов с вульвовагинальным кандидозом, возможности современной терапии.

Ключевые слова: вульвовагинальный кандидоз, грибы рода Candida, эндометрит, клотримазол.

Vulvovaginal candidiasis, features of diseases and correction

K. O. Bardova
National Medical Academy of Postgraduate Education named after Shupyk

Abstract

This article represented distribution, management of patients with vulvovaginal candidiasis, possibilities of modern therapy.

Key words: vulvovaginal candidiasis, Candida, endometritis, clotrimazole.