Врожденная эритропоэтическая порфирия

Порфирия (от др.-гр. porfurioς – багряный, пурпурный) – группа наследственных заболеваний, при которых нарушен синтез гемоглобина, в результате чего происходит накопление порфиринов либо их прекурсоров. Впервые это патологическое состояние описано Гиппократом в IV ст. до н. э. В 1874 г. Felix Hoppe­-Seyle проводит первые биохимические исследования крови пациентов с этой болезнью, а в 1889 г. датский врач B.J. Stokvis дает первые развернутые клинические описания порфирий [1, 3, 4].

Врожденная эритропоэтическая порфирия (porphyria erythropoetica congenita) является основным клиническим вариантом группы порфирий. Это редкое заболевание с аутосомно-рецессивным механизмом наследования, при котором у больных обнаруживается повышение активности синтеза d-аминолевуленовой кислоты и снижение активности уропорфириногена III косинтазы [8]. Уропорфирин I накапливается в костном мозге, в эритроцитах, в плазме крови, в наружном покрове и в зубах, что приводит к развитию гемолитической анемии, фотосенсибилизации кожи и эритродонтии. В моче обнаруживают большое количество уропорфирина I, а в кале – копропорфирина I [1, 2­7].

Среди механизмов, обусловливающих изменения со стороны наружного покрова, предполагается участие лизосомальных гидролитических ферментов, высвобождающихся под действием света биологически активных веществ, таких как гистамин или гистаминоподобные вещества и брадикинин [1, 3, 4, 8, 9].

Чаще всего дебют заболевания случается в первые 5 лет жизни ребенка, очень часто – уже в первые недели или месяцы. Болезнь наблюдается примерно с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек. В медицинской литературе есть описание очень позднего дебюта заболевания – в подростковом (15­-летнем) возрасте [2]. Обычно состояние пациентов тяжелое.

Клинически заболевание манифестирует:

• фоточувствительной кожной эритемой;
• повышенной ранимостью наружного покрова;
• пузырчатыми элементами с геморрагической составляющей, при разрыве которых образуются трудно заживающие и часто подверженные инфекции эрозии [1, 2].

Наружный покров приобретает коричневую окраску, как при солнечном загаре; на этом фоне обнаруживаются атрофические очаги, гипо- и ахромии, телеангиэктазии, милиум­подобные кисты. За счет рубцовых изменений и склерозирования могут формироваться дерматогенные контрактуры. Страдает также зрительный анализатор – часто встречаются конъюнктивиты, кератиты, кератоконъюнктивиты, возможно даже развитие слепоты. Со стороны придатков кожи (волосы, ногтевые пластинки) наблюдаются дистрофические изменения. Иногда развивается гипертрихоз, чаще – генерализованный, с участками рубцовой алопеции в области волосистой части головы. Развитие склеродермоподобных изменений делает лицо маскоподобным. Значительно повышена фоточувствительность наружного покрова – наблюдаются ожоговые реакции даже при незначительной солнечной экспозиции. Зубы теряют свою нормальную белую окраску и темнеют, приобретая красноватый оттенок. Со стороны внутренних органов обычно обнаруживается спленомегалия. Наблюдается повышенная частота переломов костей.

Дети плохо растут, подвержены частым инфекциям, обычно умирают в молодом возрасте. Иногда первым, алармирующим симптомом, появляющимся сразу после рождения малыша, может быть красно­багровое окрашивание пеленок из­-за большого количества порфиринов в моче. При клинической лабораторной диагностике обнаруживаются признаки гемолитической анемии [1, 2, 9­–12].

Основным диагностическим ключом является повышенное содержание уропорфирина I в моче, эритроцитах и в плазме крови, а также копропорфирина – в кале [4].

В дифференциально­-диагностическом плане необходимо иметь в виду: весь спектр фотодерматозов, световую оспу, буллезный эпидермолиз, пигментную ксеродерму [1, 2, 4].

Основные терапевтические мероприятия при ведении больных врожденной эритропоэтической порфирией заключаются в:

• проведении спленэктомии;
• переливании свежей эритроцитарной массы;
• постоянном применении фотозащитных средств со сверхвысокой степенью защиты (фактором SPF 50+ и выше);
• ежедневный пероральный прием β-­каротена в дозе от 90 до 120 мг для детей и от 180 до 300 мг для взрослых [12].

Можно попытаться стимулировать синтез защитного меланинового экрана путем периодических кратковременных сеансов облучения пациента ультрафиолетовыми лучами [13].

Приводим описание клинического случая врожденной эритропоэтической порфирии.

Клинический случай

Шестилетний мальчик со своими родителями обратился за медицинской помощью в Университетскую клинику дерматовенерологии УМБАЛ «Алекса­нд­ро­вская» при Кафедре дерматовенерологии Медицинского университета г. Софии 23.07.2007 г. Ребенок предъ­являл жалобы на отечность, зуд и жжение в области наружного покрова после каждой солнечной экспозиции. Описанная проблема длится уже 3 года.

Объективно при госпитализации визуализируются отечность кожи и подлежащих мягких тканей, вскрывшиеся буллезные элементы с образованием надлежащих корок в области носа и губ (рис. 1), пальцев верхних конечностей и дорзальной поверхности стоп (рис. 2 и 3).

Рис. 1. Спонтанно вскрывшиеся буллы с образованием надлежащих корок в области носа и нижней губы

Рис. 1. Спонтанно вскрывшиеся буллы с образованием надлежащих корок в области носа и нижней губы

Рис. 2. Геморрагические элементы в области кончиков пальцев верхних конечностей

Рис. 2. Геморрагические элементы в области кончиков пальцев верхних конечностей

Рис. 3. Большая фликтена на латеральной дорзальной поверхности правой нижней конечности

Рис. 3. Большая фликтена на латеральной дорзальной поверхности правой нижней конечности

Результаты клинико-лабораторных анализов ребенка находятся в рамках референтных значений.

При патогистологическом исследовании наружного покрова пациента (№ 32370 от 24.07.2007 г.) были обнаружены признаки гиперкератоза, акантоза, незначительный периваскулярный круглоклеточный воспалительный инфильтрат и обтурация капиллярных петель. Описанные патогистологические изменения характерны для врожденной эритропоэтической порфирии (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Признаки гиперкератоза и акантоза в толще дермы (патогистологический микропрепарат)

Рис. 4. Признаки гиперкератоза и акантоза в толще дермы (патогистологический микропрепарат)

Рис. 5. Наличие периваскулярного круглоклеточного воспалительного инфильтрата с обтурацией капиллярных петель в дерме (патогистологический микропрепарат)

Рис. 5. Наличие периваскулярного круглоклеточного воспалительного инфильтрата с обтурацией капиллярных петель в дерме (патогистологический микропрепарат)

При проведении метода прямой иммунофлуоресцентной микроскопии (№ 2155 от 23.07.2007 г.) обнаружено гомогенное накопление иммуноглобулинов IgG (++), IgM (+++) и C3-компонента комплемента (+++) как в периваскулярном пространстве на уровне верхней и средней дермы, в пределах кожных придатков, так и на эпидермо-дермальной пограничной зоне, что тоже является потверждением данного диагноза (рис. 6 и 7).

Рис. 6. Гомогенное накопление иммуноглобулинов IgG, IgM и C3-компонента комплемента в эпидермальной пограничной зоне, верхней и средней дерме (прямая иммунофлуоресценция)

Рис. 6. Гомогенное накопление иммуноглобулинов IgG, IgM и C3-компонента комплемента в эпидермальной пограничной зоне, верхней и средней дерме (прямая иммунофлуоресценция)

Рис. 7. Накопление иммуноглобулинов IgG, IgM и C3-компонента комплемента в периваскулярном пространстве (прямая иммунофлуоресценция)

Рис. 7. Накопление иммуноглобулинов IgG, IgM и C3-компонента комплемента в периваскулярном пространстве (прямая иммунофлуоресценция)

Проведенные исследования порфиринового метаболизма показали следующие результаты:

• нормальная экскреция порфобилиногена – 161 нмоль/л (норма < 200 нмоль/л);
• повышенное более чем в четыре раза содержание эритроцитного протопорфирина – 10 369 мкг/дл (норма 200-2500 мкг/дл), что является клинико-лабораторным подтверждением диагноза.

Пациенту назначена следующая терапия:

• ежедневный пероральный прием β-каротена в суточной дозе 120 мг;
• постоянные аппликации солнцезащитных кремов с фактором SPF 100.

Список литературы

1. Каламкарян А.А., Мордовцев В.Н., Трофимова Л.Я. Кли­ническая дерматология: Редкие и атипичные дерматозы. – Ереван: Айастан, 1989. – 567 с. – С. 402-405.

2. Cox T.M. Protoporphyria // In: Kadish K.M., Smith K.M., Guilard R. (editors) – The Porphyrin Handbook Medical Aspects of Porphyrias. – San Diego: Academic Press, 2003. – P. 121–­149.

3. Duterque M., Cioatte J., Jeanmougin M. et al. Porphyrie Erythropoietique de Gunter de Revelation tardive // Ann. Dermatol. Venereol. – 1983. – N 110. – P. 709­–710.

4. Elder G.H., Smith S.G., Smyth S.J. Laboratory investigation of the porphyrias // Ann. Clin. Biochem. – 1990. – N 27. – P. 395­–412.

5. Gallicchio L., Boyd K., Matanoski G. et al. Carotenoids and the risk of developing lung cancer: a systematic review // Am. J. Clin. Nutr. – 2008. – N 88 (2). – P. 372–­383.

6. Gallis S.S., Feingold M. Congenital erythropoetic porphyria // Am. J. Dis. Child. – 1975. – N 129. – P. 702.

7. Gouya L., Puy H., Robreau A.M., Bourgeois M. et al. The penetrance of dominant erythropoietic protoporphyria is modulated by expression of wildtype FECH // Nature Genetics. – 2006. – N 30. – P.27–­28.

8. Holme S.A., Anstey A.V., Finlay A.Y., Elder G.H. et al. Ery­thropoietic protoporphyria in the UK: clinical features and effect on quality of life // Br. J. Dermatol. – 2006. – N 155. – P. 574­–581.

9. Idriss Z.H., Nadjjar S.S., Der Kaloustian V.M. et al. Congenital erythropoietic porphyria // Am. J. Dis. Child. – 1975. – N 129. – P.701–­702.

10. Maleville J., Babin J.­P., Mollard Z. et al. Porphyrie erytropoietique congenitale de Gunter et carotinoides // Ann. Dermatol. Venereol. – 1982. – N. 109. – P. 883­–887.

11. Sarkany R.P.E., Breathnach S.M., Seymour C.A. et al. The cutaneous Porphyrias // In: Burns T., Breathnach S., Cox N., Griffiths C. (editors) – Textbook of Dermatology. – Oxford: Blackwell Publishing, 2004. – P. 57–­60.

12. Thunell S., Harper P., Brun A. Porphyrins, porphyrin metabolism and porphyrias. Pathophysiology of erythyropoietic protoporphyria – diagnosis, care and monitoring of the patient // Scand. J. Clin. Lab. Invest. – 2000. – N 60. – P. 581–­604.

13. Warren L.J., George S. Erythropoietic protoporphyria treated with narrow­band (TL­01) UVB phototherapy // Austr. J. Dermatol. – 1998. – N 39. – P. 179­–182.

Впервые опубликовано в журнале «Детский доктор» №1 (38), 2015 г.

Вроджена еритропоетична порфірія

С.С. Марина, В.В. Ніколов

У статті представлені літературні дані і дано опис клінічного спостереження авторів по рідкісній патології зі шкірними проявами – вродженої еритропоетичної порфірії.

Ключові слова: вроджена еритропоетична порфірія, шкірні прояви.

Congenital Erythropoietic Porphyria

S.S. Marina, V.V. Nikolov

Abstract

The article presents literature data and clinical observation describes the authors on rare pathology of skin manifestations – congenital erythropoietic porphyria.

Key words: congenital erythropoietic porphyria, cutaneous manifestations.