Протокол діагностики та лікування дітей з анафілактичним шоком

Класифікація за МКХ-10
Т78.2. Анафілактичний шок неуточнений.
Т78.0. Анафілактичний шок, зумовлений патологічною реакцією на харчові продукти.
Т80.5. Анафілактичний шок, зумовлений введенням сироватки.
Т88.6. Анафілактичний шок, зумовлений патологічною реакцією на адекватно призначені та правильно введені медикаментозні препарати.
Анафілактичний шок (АШ) – максимально тяжкий прояв алергічної реакції негайного типу. АШ – стан, який виникає гостро і загрожує життю, супроводжується порушенням гемодинаміки, що призводить до недостатності кровообігу та гіпоксії в усіх життєво важливих органах. АШ характеризується швидким розвитком переважно загальних проявів анафілаксії: зниженням артеріального тиску, температури тіла, порушенням функції ЦНС, підвищенням проникності судин, спазмом гладком’язових органів тощо. АШ виникає після контакту хворого з алергеном, до якого він чутливий: лікарські засоби, вакцини, сироватки, харчові продукти, яд комах, коливання температури та з інших причин.
На частоту і час розвитку АШ впливає шлях введення алергену в організм. У разі парентерального введення алергену АШ спостерігається частіше, особливо небезпечне внутрішньовенне введення медикаментозного препарату, хоча АШ цілком можливий при будь-якому шляху застосування лікарських засобів. 
Виділяють п’ять клінічних форм АШ: асфіктичний; гемодинамічний; абдомінальний; церебральний; змішаний. 
За типом перебігу АШ може бути: гострий доброякісний; гострий злоякісний; затяжний; рецидивуючий; абортивний.
Коментар. Після тяжкого перебігу АШ ймовірний розвиток уражень внутрішніх органів: енцефаліт, міокардит, інфаркт міокарда, нефрит, гепатит, гемопатія, васкуліт тощо. У разі рецидиву АШ – перебіг завжди тяжкий.

Діагностика
Клініка АШ залежить від шляхів уведення препарату. При внутрішньовенному введенні реакція виникає через 3-5 хвилин і проявляється загальною кволістю, шумом у голові, вухах, головним болем, запамороченням, нудотою, блюванням, кашлем, відчуттям жару в усьому тілі, здавлення та розпирання грудної клітки, занімінням пальців, язика, губ, зниженням зору, болем у ділянці серця, живота, у м’язах, суглобах, попереку. Можуть бути набряк гортані, бронхоспазм.
Ангіоневротичний набряк. Спостерігається набряк обличчя, висип на шкірі уртикарного характеру. Можуть виникати мимовільні сечовипускання, дефекація, кров’янисті виділення з піхви. Пульс малого наповнення, частота – 120-150 за хвилину. АТ різко знижений або не визначається. Тони серця послаблені, над легенями прослуховуються сухі свистячі хрипи, які можуть змінитися картиною «німої легені». З подальшим розвитком АШ симптоми наростають, можуть виникати носові та шлункові кровотечі.

Невідкладна допомога
1. Припинити введення ліків, які викликали АШ.
2. Хворого покласти на спину, повернути голову обличчям набік, висунути нижню щелепу, зафіксувати язик. Забезпечити доступ свіжого повітря або провести інгаляцію 100% киснем.
3. Припинити подальше надходження алергену до організму:
а) при парентеральному введенні алергену:
• обколоти навхрест місце ін’єкції (вжалення) 0,1% розчином адреналіну в дозі 0,1 мл/рік життя у 5,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і прикласти до нього лід;
• накласти джгут (якщо дозволяє локалізація) проксимальніше введення алергену на 30 хв, не здавлюючи артерії;
• якщо алергічна реакція викликана введенням пеніциліну – ввести 1 млн ОД пеніцилінази в 2,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду в/м;
б) при крапельному введенні алергену до носа та очей – промити носові ходи та кон’юнктивальний мішок проточною водою;
в) при пероральному введенні алергену – промити хворому шлунок, якщо дозволяє стан.
4. Негайно ввести внутрішньом’язово:
а) 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,05-0,1 мл/рік життя (не більше 1 мл) і 3% розчин преднізолону в дозі 5 мг/кг у м’язи дна ротової порожнини;
б) антигістамінні препарати: 1% розчин димедролу в дозі 0,05 мл/кг (не більше 0,5 мл дітям до 1 року і 1,0 мл – старшим року) або 2% розчин супрастину в дозі 0,1-0,15 мл/рік життя.
Застосування піпольфену протипоказане у зв’язку з його значним гіпотензивним ефектом!
5. Після завершення першочергових заходів – забезпечити доступ до вени і ввести внутрішньовенно струминно 0,1% розчин адреналіну в дозі 5 мкг/кг у 10,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.
Обов’язково контролювати стан пульсу, дихання і АТ!
6. Почати проведення внутрішньовенної інфузійної терапії 0,9% розчином натрію хлориду або розчином Рінгера з розрахунку 20 мл/кг протягом 20-30 хв.
У подальшому за відсутності стабілізації показників гемодинаміки – вводити колоїдний розчин (реополіглюкін) у дозі 20 мл/кг. Об’єм і швидкість інфузійної терапії визначаються величиною АТ, ЦВТ і станом хворого.
7. Димедрол у дозі 1-2 мг/кг внутрішньовенно.
8. Ввести внутрішньовенно глюкокортикостероїди: 3% розчин преднізолону в дозі 2-4 мг/кг (в 1 мл – 30 мг), або гідрокортизон у дозі 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензії – 25 мг), або 0,4% розчин дексаметазону в дозі 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл – 4 мг).
9. Якщо АТ залишається низьким – вводити альфа-адреноміметики внутрішньовенно кожні 10-15 хв до покращання стану хворого: 0,2% розчин норадреналіну в дозі 1-5 мг/кг.
За відсутності ефекту – проводити титроване введення допаміну внутрішньовенно в дозі 8-10 мкг/кг за хв під контролем АТ і ЧСС.
10. Проводити оксигенотерапію.
11. Ввести 2,4% розчин еуфіліну в дозі 5 мг/кг внутрішньовенно струминно в 20,0 мл фізіологічного розчину.
12. Видаляти накопичений секрет із трахеї і ротової порожнини.
13. При проявах стридорозного дихання і відсутності ефекту від комплексної терапії – негайна інтубація, за життєвими показаннями – конікотомія.
За необхідності – проведення комплексу судинно-легеневої реанімації.
14. Симптоматична терапія.
15. Госпіталізація у реанімаційне відділення після проведення комплексу невідкладних лікувальних заходів.
Ліквідація гострих проявів АШ ще не означає сприятливого завершення цього патологічного процесу. Лише через 5-7 днів після гострої реакції прогноз для хворого може вважатися сприятливим.
Заборонено застосовувати шкірні та інші провокаційні тести з медикаментозними препаратами з метою діагностики анафілактичної реакції у зв’язку з їх невисокою інформативністю та небезпечністю для життя хворих.
Тривалість стаціонарного лікування становить від 1 до 10 діб.

Профілактика анафілактичного шоку:
• ретельно зібраний алергологічний анамнез (особистий і сімейний);
• у хворих із обтяженим алергоанамнезом на сигнальному аркуші історії хвороби ставлять штамп «алергія» і перелічують лікарські засоби, які викликають алергію;
• після ін’єкції антибіотика необхідно спостерігати за хворим протягом 20-30 хв;
• медперсонал процедурних, хірургічних, алергологічних та інших кабінетів, медпунктів повинен бути спеціально підготовленим для надання невідкладної медичної допомоги при медикаментозному АШ і лікування подібних станів.
В усіх процедурних, хірургічних та інших кабінетах, у медпунктах необхідно мати протишокову аптечку для надання невідкладної допомоги при АШ.