Острые инфекционные диареи: алгоритмы ведения пациентов

В последние годы среди инфекционных болезней, по данным ВОЗ, наиболее распространенными являются бактериальные и вирусные диареи. Проблема острых кишечных инфекций (ОКИ) – одна из актуальнейших и в отечественном здравоохранении. С одной стороны, уровень заболеваемости остается достаточно высоким, без тенденции к отчетливому снижению, с другой – отмечается появление сероваров, обусловливающих тяжелое течение болезни (S. flexneri 2a, энтерогеморрагическая эшерихия OI57 и др.) [11].
Наряду с сальмонеллами, шигеллами, ротавирусами все чаще в роли этиологического фактора выступают такие микроорганизмы, как Cyclospora, Cryptosporidium, Giardia, Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, калицивирусы и другие энтеропатогенные вирусы.
Многие из этих микроорганизмов легко передаются от человека к человеку с пищей или через воду. Некоторые из них чрезвычайно опасны для лиц с иммунодефицитным состоянием и патологией желудочно-кишечного тракта. Кроме «вклада» в острую заболеваемость и летальность, некоторые возбудители инфекционной диареи вызывают развитие тяжелых, длительно протекающих осложнений, таких как гемолитико-уремический синдром (ГУС) с почечной недостаточностью (при энтерогеморрагическом эшерихиозе), синдромы Гийена-Барре при заболеваниях, вызванных C. jejuni, и мальабсорбции с диареей или без нее при инфекции, обусловленной энтероагрегативными штаммами E. coli, криптоспоридиями и, возможно, другими возбудителями кишечных инфекций [5].

Основные понятия и определения
Острые кишечные инфекции (острые диарейные болезни), по терминологии ВОЗ, это большая группа заболеваний, объединенных развитием диарейного синдрома. Число клинических форм превышает 30 нозологических единиц, возбудителями которых могут быть бактерии, вирусы и простейшие [12].
В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10 пересмотра; 1995), в группу кишечных инфекций (А.00–А.09) входят следующие заболевания:
• А.00 – холера; 
• А.01 – брюшной тиф и паратифы А, В, С; 
• А.02 – другие сальмонеллезные инфекции; 
• А.03 – шигеллез; 
• А.04 – другие бактериальные инфекции, в том числе эшерихиоз, кампилобактериоз, кишечный иерсиниоз, клостридиоз, вызванный Сl. difficile; 
• А.05 – другие бактериальные пищевые отравления, в том числе стафилококковое, ботулизм, клостридиоз, вызванный Cl. perfringens, Vibrio parahaemolyticus, Bac. cereus, бактериальное пищевое отравление неуточненной этиологии; 
• А.06 – амебиаз; 
• А.07 – другие протозойные кишечные болезни, в том числе балантидиаз, лямблиоз, криптоспоридиоз, изоспороз;
• А.08 – вирусные кишечные инфекции, в том числе ротавирусный энтерит, вызванный агентом Норфолк, аденовирусный гастроэнтерит; 
• А.09 – диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения. 
В зависимости от источника инфекции и естественного резервуара возбудителя ОКИ могут быть разделены на антропонозы, зоонозы и сапронозы. В 30-40% случаев инфекционная диарея обусловлена вирусами, в 20% – патогенными бактериями, в 40% – микроорганизмы выделить не удается [7]. 
Под диареей понимают изменение нормальной характеристики фекалий, проявляющееся увеличением содержания жидкости, объема или частоты дефекаций. Изменение консистенции (разжижение) фекалий и увеличение частоты стула до 3 и более раз в сутки часто используются в качестве определения диареи при проведении эпидемиологических исследований.
Инфекционная диарея – это диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто сопровождающаяся тошнотой, рвотой или схваткообразной болью в животе.
Острая диарея – это эпизод диареи продолжительностью до 14 дней.
Персистирующая диарея – диарея продолжительностью более 14 дней. Некоторые специалисты выделяют понятие хронической диареи с продолжительностью более 30 дней [5]. 
Инфекционные диареи могут быть 2 типов: инвазивные, которые сопровождаются воспалительными изменениями кишечника, и неинвазивные, при которых воспалительных изменений нет или они минимальные [1]. 

Патогенетические виды диареи 
Известны 4 вида диареи, в основе которых лежат различные патогенетические механизмы. Причем каждому заболеванию кишечника свойствен тот или иной вид диареи, а иногда их сочетание. 
Секреторная диарея
В ее основе лежит усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. Реже она обусловлена снижением всасывательной способности кишечника. Примером секреторной диареи может служить диарея при холере. Экзотоксин («холероген») проникает через рецепторные зоны в энтероциты и активирует аденилатциклазу, которая способствует усилению синтеза циклического 3’-5’-аденозин-монофосфата (цАМФ). Это приводит к повышению секреции энтероцитами электролитов и воды в просвет кишки в соотношении: 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гидрокарбоната и 1 г калия хлорида в 1 литре испражнений. Определенная роль отводится простагландинам, стимулирующим синтез цАМФ. Помимо холеры, секреторная диарея наблюдается и при других кишечных инфекциях – сальмонеллезе, эшерихиозе, клебсиеллезе. Однако она может возникать и у неинфекционных больных при терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме, поражении поджелудочной железы (так называемая панкреатическая холера), ворсинчатой аденоме прямой кишки, а также под влиянием повышенной продукции свободных и длинноцепочечных жирных кислот, секретина, серотонина, кальцитонина и высокоактивных пептидов. 
При секреторной диарее осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Стул у больных водянистый, обильный, иногда зеленого цвета. 
Гиперэкссудативная диарея
В ее основе лежит выпотевание плазмы, крови, слизи и сывороточных белков в просвет кишки. Этот вид диареи наблюдается при инфекционно-воспалительных процессах в кишечнике, например при шигеллезе, кампилобактериозе, сальмонеллезе, клостридиозе. Следует помнить, что гиперэкссудативная диарея может возникать при неинфекционных заболеваниях кишечника – неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, лимфоме и карциноме кишечника. 
Осмотическое давление фекальных масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных жидкий, с примесью слизи, крови и гноя. 
Гиперосмолярная диарея 
Наблюдается при синдроме мальабсорбции – расстройстве всасывания в тонкой кишке одного или нескольких питательных веществ и нарушении обменных процессов. В основе синдрома мальабсорбции лежат не только морфологические изменения слизистой оболочки, но и функциональные нарушения ферментных систем, моторики и транспортных механизмов, а также развивающийся дисбактериоз. Гиперосмолярная диарея может наблюдаться при неумеренном употреблении солевых слабительных. 
Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Стул у больных обильный, жидкий, с примесью полупереваренной пищи. 
Гипер- и гипокинетическая диарея 
Возникает при нарушениях транзита кишечного содержимого. В ее основе лежит повышенная или пониженная моторика кишки. Она часто наблюдается у больных с синдромом раздраженного кишечника, при неврозах и злоупотреблении слабительными и антацидами. 
Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови. Стул у больных жидкий или кашицеобразный, необильный. 
Таким образом, третий и четвертый тип диареи встречается только у неинфекционных больных [12].

Алгоритмы ведения пациентов с инфекционной диареей
К настоящему времени по диагностике и лечению острых кишечных инфекций накоплено большое количество сведений, содержащихся в отдельных статьях и руководствах. Ценность тех или иных рекомендаций для практического врача определяется, в первую очередь, их соответствием принципам доказательной медицины. С этой точки зрения большой интерес представляют рекомендации Американского общества инфекционных болезней [5], которые основаны на доказательных данных и сопровождаются характеристикой качества доказательств (оцениваются по шкале от I до III) и степени достоверности рекомендаций (оцениваются по шкале от А до Е, табл. 1 ).
Данные рекомендации касаются таких вопросов, как оральная регидратация, клиническое и эпидемиологическое обследования пациента, проведение селективных бактериологических исследований испражнений, избирательное назначение антимикробной терапии, противопоказания к применению противодиарейных препаратов, использование доступных специфических вакцин (табл. 2, рис. 1, 2, 3, 4).

Сбор анамнеза, клиническое обследование
Всестороннее изучение анамнеза пациента, включая клинические и эпидемиологические данные, должно быть первым шагом в обследовании больных, имеющих характерные признаки диареи. Существенное значение имеют следующие клинические особенности.
• когда и как началось заболевание (например, внезапное или постепенное начало, продолжительность симптомов);
• характеристика испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи или гноя, жирные и т. д.);
• частота стула и относительное количество испражнений;
• наличие симптомов дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя в испражнениях);
• симптомы эксикоза – жажда, тахикардия, ортостатическая гипотензия, уменьшение диуреза, вялость и заторможенность, снижение тургора кожи;
• сопутствующие симптомы, их частота и интенсивность (тошнота, рвота, боль в животе, спазмы, головная и мышечная боль, расстройства сознания).
Кроме того, у всех пациентов должно быть выяснено наличие эпидемиологических факторов риска развития отдельных заболеваний или их распространения. Они включают следующие обстоятельства:
• поездки в развивающиеся страны;
• посещение детских учреждений и род занятий (профессия);
• употребление в пищу небезопасных продуктов (недостаточно термически обработанного мяса, сырых яиц, непастеризованного молока и соков); купание в загрязненных водоемах или использование для питья сырой воды из них (например, из озера или реки);
• контакт с дикими или домашними животными, у которых отмечается диарея;
• наличие в окружении больных, имеющих сходные симптомы (например, в общежитии, на работе);
• регулярный или недавний прием лекарств (антибиотиков, антацидных препаратов, противодиарейных средств);
• наличие медицинских факторов, предрасполагающих к развитию инфекционной диареи (СПИД, прием иммунодепрессантов, гастрэктомия в анамнезе, ранний детский или старческий возраст);
• анальный секс или орально-анальные половые контакты (герпетический проктосигмоидит может проявляться диареей);
• принадлежность к декретированным группам населения (работники питания, воспитатели детских учреждений).
Для клинической картины ОКИ характерно наличие 3 синдромов: гастроэнтерита (или гастроэнтероколита, энтероколита или колита); интоксикации; обезвоживания [3].
При разных кишечных инфекциях локализация поражения того или иного отдела желудочно-кишечного тракта различна. Примерами могут служить пищевые токсикоинфекции с преимущественным поражением желудка и тонкой кишки и шигеллез с преимущественным поражением толстой кишки. 
Особую значимость при ОКИ имеют синдромы интоксикации и обезвоживания. 
Интоксикация – это сложный симптомокомплекс, обусловленный, с одной стороны, интегрированным действием микробов и их токсинов, и ответной реакцией организма – с другой. При этом происходит нарушение функционально-адаптационных процессов во многих органах, системах и, в итоге, обменные нарушения на уровне клетки (В.И. Покровский и соавт., 1983). Различают 3 степени интоксикации при ОКИ: легкую, среднюю и тяжелую. 
Обезвоживание – синдром, обусловленный потерей организмом жидкости и солей, имеющий место при рвоте и диарее. У взрослых больных при ОКИ отмечается изотонический тип обезвоживания. Выявляется транссудация бедной белком изотонической жидкости, которая не в состоянии реабсорбироваться в толстой кишке. При этом происходит потеря не только воды, но и электролитов Na+, K+, Cl–. Различают 4 степени обезвоживания при ОКИ (В.И. Покровский, 1978): при I степени потеря массы тела не превышает 3%, при II – 4-6%, при III – 7-9%, при IV – 10% и более [12]. 
Ранняя диагностика ОКИ должна иметь синдромальный характер с целью выявления симптомов, свойственных синдромам интоксикации и обезвоживания. Только при этом может быть обеспечено: снижение числа диагностических ошибок и своевременное и адекватное проведение неотложной патогенетической терапии [8]. 

Лабораторно-инструментальные методы диагностики
Для диагностики ОКИ используются бактериологические, серологические методы, ПЦР (особенно для выявления L-форм сальмонелл).
Поскольку анамнестические и клинические данные во многих случаях позволяют судить о возможной этиологии диареи, существует множество мнений о том, что с медицинской точки зрения следует считать показанием для проведения бактериологического исследования фекалий. Большинство авторов сходятся в том, что этиологическая расшифровка прежде всего необходима для проведения противоэпидемических мероприятий. Так как результаты лабораторных исследований часто запаздывают, а большая часть ОКИ проходит без лечения, данные тесты могут дать мало диагностически значимой информации, непосредственно относящейся к ведению конкретных пациентов, и вести к необоснованным затратам. В то же время каждый положительный результат культурального исследования фекалий может оказаться важным для эпидемиологической службы, стремящейся своевременно выявлять вспышки инфекционных заболеваний и принимать адекватные меры.
Американским обществом инфекционных болезней рекомендуется избирательный подход для назначения культурального исследования испражнений (рис. 1, 2, 3, 4).
Использование методов иммуноферментного анализа (ИФА) и ПЦР позволяют значительно повысить чувствительность диагностического исследования. При серологических исследованиях надо учитывать, что нарастание титра антител в сыворотке крови больного зависит не только от вида возбудителя, но и от реактивности организма и зачастую выражено незначительно [12].
В тех случаях, когда при использовании полного набора микробиологических диагностических методов не определен конкретный возбудитель, следует подумать и о неинфекционных, или внекишечных, причинах диареи, к которым относятся: 
• синдром раздраженного кишечника;
• воспалительные заболевания толстой кишки (если диарея имеет персистирующий или рецидивирующий характер, в испражнениях содержатся лейкоциты или лактоферрин, а природа диареи остается не установленной); 
• ишемическое поражение кишечника (возраст пациента старше 50 лет или наличие облитерирующего поражения периферических сосудов); 
• употребление слабительных средств; 
• частичная обструкция; 
• ректосигмоидный абсцесс; 
• болезнь Аддисона-Бирмера; 
• синдром мальабсорбции; 
• дивертикулы тонкой кишки; 
• склеродермия; 
• целиакия.
Дополнительные лабораторно-инструментальные исследования, такие как биохимический анализ крови, развернутый общий анализ крови, исследование ее на стерильность, общий анализ мочи, рентгенологическое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия и эндоскопическое исследование, следует назначать только тогда, когда степень тяжести заболевания или клинические и эпидемиологические данные свидетельствуют о необходимости использования данных методов [5].

Рекомендации по лечению 
Регидратационная терапия 
Регидратационная терапия – это основа лечения ОКИ. Ее целями являются дезинтоксикация и восстановление водно-электролитного и кислотно-основного состояний. Регидратация в основном осуществляется полиионными кристаллоидными растворами (трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль). Доказана нецелесообразность использования моноионных растворов (физиологический раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы). Коллоидные растворы (декстранов) можно использовать в целях дезинтоксикации лишь при отсутствии обезвоживания [2]. 
По мнению В.И. Покровского (1982), лишь 5-15% больных с ОКИ нуждаются во внутривенной терапии, в 85-95% случаев лечение должно осуществляться оральным путем. С этой целью используют растворы цитроглюкосалана, глюкосалана, регидрона. В последнее время с успехом стали применять сложные углеводы – рис в виде пудры и другие злаковые. Они способствуют повышению эффективности оральных регидратационных растворов и снижению потребности в них, уменьшению продолжительности заболевания и объема каловых масс [4].
Регидратационная терапия (внутривенная и оральная) осуществляется в 2 этапа: 
I этап – ликвидация имеющегося обезвоживания; 
II этап – коррекция продолжающихся потерь. 
Водно-солевая терапия ОКИ (пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез) при тяжелом течении болезни осуществляется внутривенно со скоростью 70-90 мл/мин и в объеме 60-120 мл/кг, при среднетяжелом течении – со скоростью 60-80 мл/мин и в объеме 55-75 мл/кг. При холере с обезвоживанием II-IV степени оптимальная скорость внутривенной инфузии составляет 70-120 мл/мин, а объем инфузии определяется массой тела и степенью обезвоживания. При шигеллезе объемная скорость введения полиионных кристаллоидных растворов составляет 50-60 мл/мин. При более низкой объемной скорости и меньшем объеме регидратационной терапии возникают условия для прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких и пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности [2]. Оральная регидратационная терапия проводится в тех же объемах, но с объемной скоростью 1-1,5 л/ч. 

Антидиарейные препараты 
Для лечения ОКИ предложено несколько групп препаратов с антидиарейным действием: 
• Индометацин – ингибитор биосинтеза простагландинов, способствующий купированию секреторной диареи. Назначают по 50 мг 3 раза с интервалами в 3 часа в течение 1 или 2 дней. Отсутствие или недостаточный эффект лечения в некоторых случаях зависит от того, что при сальмонеллезе и пищевых токсикоинфекциях патогенез диареи обусловлен не только ее секреторной формой, на которую индометацин воздействует, но и гиперэкссудативной, на которую индометацин влияния не оказывает. 
• Октреотид – ингибитор синтеза активных секреторных агентов, способствующий снижению секреции и моторной активности. Это синтетический октапептид, являющийся производным соматостатина. Выпускается в ампулах по 0,05, 0,1 и 0,5 мг. Вводится подкожно 1-2 раза в день. 
• Препараты кальция, активизирующие фосфодиэстеразу, которая препятствует образованию цАМФ. Рекомендуют применение 5 г глюконата кальция per os 2 раза с интервалом в 12 ч. 
• Сорбенты (полифепан, энтеросгель, полисорб, карболонг, пепидол и др.) применяют с целью уменьшения интоксикации. 
• Диосмектит – препарат многоцелевого действия (сорбент и протектор, защищающий слизистую оболочку кишечника).
• Атропиноподобные препараты (реасек, лиспафен). 
• Препараты, воздействующие на опиоидные рецепторы (лоперамид, тримебутин). 
• Вяжущие препараты (десмол, порошки Кассирского). 
• Эубиотики (аципол, линекс, ацилак, бифидумбактерин форте) и в том числе биококтейль «NK». 
• Ферменты. 
• Кишечные антисептики. В основном применяют 4 препарата указанной группы (для лечения легкой и средней степени тяжести энтероинвазивных диарей). 
Интестопан обладает антибактериальной и антипротозойной активностью, является 8-оксихинолином. Назначают взрослым по 1-2 таблетки 4-6 раз в день. 
Интетрикс эффективен в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, дизентерийных амеб и грибов типа Сandida. Назначают по 1-2 капсуле 3 раза в день. 
Энтеро-седив активен против широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, некоторых простейших, является оксихинолином. Назначают по 1 таблетке 3 раза в день. 
Энтерол – противодиарейный препарат биологического происхождения. Противомикробное действие осуществляется дрожжами Saccharomyces boulardii. Назначают по 1-2 капсулы 2 раза в день. 

Антибактериальная терапия 
Целесообразность проведения системной антибактериальной терапии и ее характер полностью зависят от этиологии диареи и, соответственно, от особенностей диарейного синдрома. 
Необходимо запомнить, что при большинстве кишечных инфекций не требуется проведения специфической антибиотикотерапии!
Это касается всех случаев секреторной диареи, вызванной бактериями, продуцирующими энтеротоксины, а также вирусами и простейшими. Антибиотики назначают лишь при холере с целью сокращения периода бактериовыделения и предотвращения распространения возбудителя в окружающей среде.
Диарея с выраженными признаками воспаления (присутствие крови, гноя, слизи и лейкоцитов в фекалиях), сопровождающаяся лихорадкой, скорее всего, вызвана патогенами, в отношении которых назначение этиотропных препаратов может обеспечить клинический и бактериологический эффекты. В таблицах 3 и 4 изложены основные рекомендации по применению антибиотиков при инфекционной диарее. Эмпирическая антимикробная терапия в случае спорадического возникновения диареи с лихорадкой и признаками воспаления в фекалиях предполагает назначение фторхинолонов (норфлоксацин по 0,4 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней, или ципрофлоксацин в дозе 0,5 г каждые 12 ч на протяжении 3-5 дней, или офлоксацин по 0,2 г каждые 12 ч в течение 3-5 дней) [6].
Таким образом, терапия острых кишечных инфекций должна быть комплексной, учитывающей этиологию и патогенез клинических симптомов при различных заболеваниях.

Литература 
1. Андрейчин М.А., Ивахив О.Л. Бактериальные диареи. – К.: Здоров’я. – 1998. – 411 с.
2. Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни. – К.: Здоров’я. – 2000. – Т. 1. – 904 с.
3. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. – М.: ГЭОТАР Медицина. – 2000. – 320 с. 
4. Ивашкин В.Т. Инфекционная диарея в практике гастроэнтеролога // РЖГГК. – 1997. – № 5. 
5. Лобзин Ю.В., Якушин С.Б., Захаренко С.М. Практические рекомендации по ведению пациентов с инфекционной диареей (по материалам рекомендаций Американского общества инфекционных болезней – R.L. Guerrant, T.V. et al. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea. Clin Infect Dis 2001; 32: 331-50). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2001. – Т. 3. – № 2. – С. 163-182.
6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М.: Боргес, 2002. – 381 с.
7. Секачева М.И. Роль бактериальных токсинов и инвазивных бактерий в патогенезе болезней желудочно-кишечного тракта // РЖГГК. – 2000. – № 5. 
8. Шептулин Ф.Ф. Алгоритм диагностики и лечения при синдроме острой диареи // РЖГГК.– 2002. – № 1.
9. Шувалова Е.П., Белякова Т.В., Осипова Г.И. Клиника, диагностика и терапия дизентерии // РЖГГК. – 1997. – № 5.
10. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Дифференциальная диагностика и лечение острых кишечных инфекций // РЖГГК. – 2000. – № 5.
11. Ющук Н.Д., Еремушкина Я.М. Основные принципы лечения острых кишечных инфекций // Фармацевтический вестник. – 2004. – № 8.
12. Ющук Н.Д., Бродов Л.Е. Инфекционные диареи // РМЖ. – 2001. – Т. 9. – № 16-17.
13. Ющук Н.Д., Матвеев И.В., Гуревич К.Г., Бродов Л.Е. Современные принципы лечения диареи // Терапевтический архив. – 2002. – № 2.
14. World Health Organization. The Rational Use of Drugs in the Management of Acute Diarrhoea in Children. World Health Organization, Geneva, 1990.