Специфические методы лечения аллергических заболеваний

К сожалению, современная медицина еще не научилась излечивать аллергические заболевания (АЗ). Во-первых, это связано с тем, что механизмы их развития не до конца изучены, во-вторых, излечение, скорее всего, лежит в плоскости генной терапии, которая пока лишь развивается. Сегодня мы можем говорить только о возможном достижении длительной (применяя специфические методы лечения) или краткосрочной (путем фармакотерапии) ремиссии. Это относится, главным образом, к тем заболеваниям, в основе которых лежат аллергические реакции первого типа (по Кумбсу и Джеллу), в отношении остальных методы лечения остаются весьма примитивными.
Как указано в официальном документе ВОЗ (1997), лечение АЗ должно включать четыре направления: образование больных, элиминационную терапию, фармакотерапию, аллерговакцинацию. Первые два мероприятия необходимо проводить постоянно. Как можно раньше нужно начинать специфическую иммунотерапию (СИТ) аллергенами, однако в ряде случаев ей должна предшествовать фармакотерапия. На практике СИТ в чистом виде применяют крайне редко, поэтому правильнее говорить о комбинированной, или сочетанной терапии АЗ.

Элиминационная терапия
Теоретически – это наиболее простой и эффективный способ лечения АЗ, на практике же должного эффекта элиминации, то есть предотвращения контакта пациента с причинным аллергеном, достичь почти никогда не удается. Действительно, как устранить влияние пыльцы, бытовых, эпидермальных, пищевых и других повсеместно распространенных агентов? Тем не менее, этого необходимо добиваться, прежде всего создав определенную мотивацию у пациента. Больной поллинозом должен знать, что уменьшить контакт с пыльцой растений, к примеру, можно при соблюдении следующих рекомендаций в сезон пыления растений:
• ограничить пребывание на воздухе;
• закрывать форточки мокрой марлей;
• не открывать окна в машине;
• ежедневно проводить влажную уборку в доме;
• исключить из рациона питания продукты, в которые могут входить пыльца или другие части соответствующих растений;
• носить солнцезащитные очки.
При аллергии к микрогрибам следует:
• избегать работы осенью и весной в саду, на даче, связанной с прелой травой, которая является источником микрогрибов;
• с осторожностью употреблять в пищу дрожжевое тесто, пиво, квас, шампанское;
• садиться в машину только через пять минут после включения кондиционера, за это время происходит выброс спор грибов из системы кондиционирования;
• лечить грибковые заболевания кожи, ногтей, волос;
• в доме не должно быть комнатных растений, аквариума.
С помощью современных кондиционеров снижается количество пыльцы в помещении. Существуют специальные фильтры воздуха, для систем отопления, полезные как для больных поллинозом, так и для лиц с бытовой аллергией. К ним можно отнести и аппараты фирмы «Цептер» (Therapy Air Plus). Врач должен посоветовать больному использовать такие кондиционеры, фильтры и аппараты, а также знать сроки пыления наиболее частых «виновников» поллиноза в Украине и вовремя подсказать пациенту быть более осторожным в это время (табл. 1).
Вне сезона пыления обострения поллиноза у больных наблюдаются при употреблении в пищу некоторых овощей и фруктов, а также при лечении фитопрепаратами (табл. 2).
При круглогодичном аллергическом рините (АР) и бронхиальной астме (БА), вызванными бытовыми агентами (клещами домашней пыли, другими факторами домашней и библиотечной пыли, экскрементами насекомых, грызунов и пр.), необходимо соблюдать следующие рекомендации:
• использовать специальные чехлы для постелей;
• стирать белье в горячей воде (не ниже 70 градусов) с использованием специальных акарицидных добавок;
• поддерживать влажность в помещении не выше 50%;
• заменить ковровые покрытия линолеумом, паркетом, пластиком;
• не спать на мягкой мебели;
• исключить все пылесборники, то есть предметы и вещи, концентрирующие на себе пыль;
• раз в неделю проводить уборку помещений пылесосами, имеющими фильтры типа «НЕРА»;
• применять акарициды – специальные растворы для уничтожения клещей домашней пыли (Acarosan, Acardust), бензилбензоат, 3% раствор танина;
• зимой периодически проветривать спальные принадлежности на морозе.
Кроме того, желательно не курить в помещении, не пользоваться освежителями воздуха и инсектицидами, установить на кухне вытяжку, исключить перьевые подушки, мягкие игрушки, не держать в доме животных, бороться с тараканами (не инсектицидами).
Следует помнить, что при избытке аллергенов в окружающей больного среде надеяться на успех лечения достаточно трудно.

Специфическая иммунотерапия
В последние десятилетия ученым многих стран удалось установить многообразие иммунологических механизмов, лежащих в основе СИТ. Перечислим основные из них:
• увеличение количества розеткообразующих Т- и В-лимфоцитов;
• стимуляция синтеза блокирующих антител;
• уменьшение выделения медиаторов аллергии;
• повышение активности супрессорных клеток и механизмов;
• увеличение числа клеток, продуцирующих интерлейкин (ИЛ)-2;
• повышение функциональной активности Т-лимфоцитов;
• усиление функции лимфоцитов хелперов Тh₁ и снижение Тh₂;
• уменьшение бластообразования лимфоцитов под влиянием специфического аллергена;
• индуцирование толерантности В-лимфоцитов, которые продуцируют IgE;
• усиление функции изотипических Т-супрессоров;
• регуляция индукции IgE идиотипическими антителами;
• снижение реактивности медиаторпродуцирующих клеток.
С учетом вышесказанного, СИТ имеет ряд существенных достоинств:
– сохраняет длительную (иногда десятки лет и даже всю жизнь) ремиссию после успешных курсов СИТ;
– предупреждает расширение спектра АГ, к которым у пациента формируется повышенная чувствительность;
– способствует более легкому течению заболевания и переходу проявлений аллергии в более легкие формы;
– уменьшает потребность в фармакологических препаратах.
Эти несомненные достоинства СИТ зафиксированы в официальном документе ВОЗ (WHO Position paper in Allergen Immunotherapy: Therapeutic vaccines for allergic diseases, 1997), в котором подчеркивается, что только СИТ способна естественным образом изменять течение аллергического заболевания. Эффективность этого метода составляет при инсектной аллергии 85-95%, поллинозе – 80-90%, круглогодичном рините – 70-80%, бронхиальной астме – 70-75%.
Наиболее важные постулаты этого документа ВОЗ таковы.
• Иммунотерапия аллергенами – это технология введения постепенно увеличивающихся доз аллерговакцины до действенной, которая позволяет достичь клинической ситуации, при которой экспозиция причинного аллергена не вызывает патологических признаков.
• Иммунотерапия АГ эффективна у больных с аллергическим ринитом/конъюнктивитом, аллергической астмой и аллергическими реакциями от ужалений насекомых.
• Иммунотерапия должна использоваться в комбинации со всеми другими методами лечения с целью исчезновения симптоматики аллергии у больного.

• Иммунотерапия АГ целесообразна у больных, у которых доказано наличие специфических IgE к клинически значимым АГ. Она показана в тех случаях, когда, с одной стороны, элиминация причинного АГ невозможна, а с другой – если введение аллергена может положительно влиять на инволюцию клинических признаков заболевания.
Иммунотерапия – единственный метод, который воздействует на естественный ход аллергических болезней, а также предупреждает переход аллергического ринита в бронхиальную астму.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ проведение СИТ показано в случаях, когда:
• подтвержден IgE-опосредованный характер АЗ;
• заболевание имеет продолжительное течение с выраженными проявлениями;
• невозможна полная элиминация АГ;
• имеется в наличии нужный стандартизованный АГ;
• доказана роль соответствующего АГ в возникновении АЗ.
При этом нужно учитывать, что возраст больного должен быть от 5 до 50 лет, а число причинных АГ – более 3-4.
При лекарственной аллергии СИТ назначают крайне редко, только в случаях, когда лекарственный препарат жизненно необходим (например, инсулин при сахарном диабете); при пищевой – лишь в случае, если исключение пищевого продукта может привести к тяжелым последствиям (например, молоко у маленьких детей); при эпидермальной – тогда, когда исключение контакта с животными связано с изменением профессии (зоотехники, ветеринары, лаборанты и пр.) или тяжелой психологической травмой при расставании с домашними животными.

Способы проведения СИТ
Иммунотерапия должна проводиться только под наблюдением врача-аллерголога, после введения АГ больного наблюдают не менее 20 минут.
В зависимости от способа введения АГ различают инвазивные, или парентеральные (подкожный, внутрикожный, аппликационный и метод кожных квадратов), и неинвазивные методы СИТ (оральный, сублингвальный, интраназальный, конъюнктивальный, ингаляционный). В нашей стране наиболее широко применяют парентеральный и пероральный (драже) методы.
По продолжительности курсов лечения различают круглогодичную и предсезонную СИТ. Учитывая многие положительные качества современных химиопрепаратов, СИТ можно и нужно комбинировать с базовой и симптоматической терапией кромонами, ингаляционными глюкокортикостероидами, холинолитиками, метилксантинами. Это оговорено в документах ВОЗ и подтверждено многолетним опытом, накопленным аллергологами Украины.
При специфической иммунотерапии нужно стремиться использовать региональные АГ: изготавливать пыльцевые АГ из растений разных климато-географических зон; при аллергии к факторам домашней пыли – из аутопыли, то есть пыли, собранной в квартире больного. При нескольких причинных АГ лучше приготовить «коктейль» из них, нежели вводить каждый по отдельности. Если причинные АГ относятся к разным группам (бытовые, пыльцевые и пр.), желательно вводить их в разные дни и разными способами (парентеральный + назальный, парентеральный + пероральный).

Альтернативные пути проведения СИТ
Сегодня в мире большое внимание уделяется неинвазивным методам проведения СИТ. Их преимуществами являются отсутствие риска парентеральных инфекций, снижение вероятности развития анафилаксии, безболезненность, лучшее восприятие больными. СИТ можно охватить большее число лиц, проживающих в отдалении от аллергологических кабинетов, малодисциплинированных больных, детей. Более реальны длительные схемы проведения СИТ, при которых удается ввести больному большее количество специфического белка, что обеспечивает лучший эффект лечения.
Говоря о применении орального способа СИТ, следует сказать, что его относительно высокая эффективность обусловлена двумя основными особенностями иммунной системы человека: наличием лимфоглоточного кольца, куда непосредственно попадает АГ при пероральной СИТ, и особенностью иммунной системы желудочно-кишечного тракта (куда часть АГ поступает с заглатываемой слюной), при стимуляции иммунокомпетентных клеток пейеровых бляшек кишечника активизируется местная иммунная система не только желудочно-кишечного, но и урогенитального тракта, органов дыхания и других.
После анализа двухлетнего применения пероральной СИТ с помощью созданных нами драже (см. ниже) со смесью бытовых аллергенов в 12 аллергологических кабинетах и научных центрах Украины мы установили такие достоинства этого метода.
1. Высокая эффективность.
2. Минимальная частота легкоустранимых побочных реакций.
3. Снижение необходимости в контроле процедуры медработниками, возможность применения метода у жителей сельской местности под дистанционным наблюдением.
4. Удобство применения для медработников и пациентов.
5. Большая эстетичность метода, отсутствие неприятных ощущений, что уменьшает количество отказов от СИТ.
6. Лучшая возможность комбинирования с фармакотерапией.
7. Большая экономичность.
При круглогодичном аллергическом рините после третьего года лечения отличные и хорошие результаты составили 85,87%, после первого года лечения – 73,11% (при менее 1% маловыраженных побочных реакций). Таким образом, при круглогодичном АР необходимо проводить СИТ в течение не менее трех лет.
Положительные результаты СИТ с помощью драже у больных с бронхиальной астмой (96,25%) подобны таковым при аллергическом рините, как и доля отличных и хороших результатов – 76,45%, и соответствуют данным ВОЗ для СИТ при БА ( 70-75%).
Так же, как и при АР, при БА на третий год лечения наблюдались лучшие результаты, нежели в первый (отличные и хорошие результаты составили 85,27 и 73,05%). Таким образом, при БА продолжительность СИТ должна составлять три и более года.
Еще более важным, на наш взгляд, результатом СИТ и при АР, и при БА является то, что ни в одном из случаев этот метод не вызывал ухудшения течения заболевания.
Безусловно, мы не знаем точно, как оценивали специалисты результаты СИТ, приведенные ВОЗ, однако нет сомнения, что результаты, полученные отечественными аллергологами, так же качественны.
Согласно литературным данным, работа с аллергенами в бывшем СССР была поставлена не хуже, нежели в США, Англии, Израиле. К счастью для нашей аллергологической службы и больных, в Украине не утеряны традиции отбора больных для СИТ и лечения этим методом. По-видимому, не страдает и качество аллергенов, производимых в Украине. Что же касается такой формы, как драже с включением аллергенов, то прямых аналогов за рубежом, насколько нам известно, нет (есть водно-глицериновые капли, таблетки, которые, на наш взгляд, уступают такой форме, медленно рассасывающиеся драже).
Этот факт подтверждает и очень малое количество побочных реакций при проведении СИТ – всего 9 на 1 194 лечившихся больных (0,75%) в течение двух лет. Среди них не было ни одной реакции, которую с полным правом можно назвать анафилактической. Все они – боль в горле, зуд неба, явления бронхоспазма у 3 больных, обострение хронического гайморита, по мнению аллергологов, проводивших лечение, связаны с нарушением больными режима СИТ и легко устранялись. Мы уверены, что сегодня не существует ни одного фармацевтического препарата, в том числе применяемого для лечения АЗ, который столь безопасен, как аллергены, заключенные в форму драже.
Немаловажен также и факт, что СИТ с помощью драже значительно дешевле не только фармакотерапии, но и парентерального метода СИТ. Мы не противопоставляем эти методы, а считаем, что на определенных этапах лечения СИТ и фармакотерапия должны сочетаться.
Как показали результаты применения пероральной СИТ с бытовыми аллергенами, этот метод имеет чрезвычайно высокую эффективность и может быть рекомендован детям и взрослым при неосложненных формах АР и интермиттирующей форме атопической БА.
После завершения эффективных курсов СИТ удерживается длительная ремиссия заболевания. По данным Р.М. Алешиной (2005), у 75% больных ремиссия может достигать 10-18 лет. В менее эффективных случаях уменьшается потребность в фармакопрепаратах, отсутствуют осложнения, сохраняется удовлетворительное качество жизни пациентов. При проведении СИТ больным с АР, как правило, трансформации его в БА не происходит.
Многочисленные публикации отечественных специалистов показали, что при поллинозе, инсектной аллергии эффективность СИТ еще выше, чем при АР и БА.
Как свидетельствует опыт многочисленных отечественных и зарубежных аллергологов-педиатров, эффективность СИТ у детей значительно выше, чем у взрослых. СИТ способна практически полностью прерывать развитие аллергического процесса и приводить к многолетней ремиссии.
Однако приходится констатировать, что существуют факторы, снижающие эффективность СИТ, ведущими из них являются:
• неверный подбор больных;
• недостаточное обследование больного (наличие в анамнезе анафилактических реакций, неточно определенный спектр АГ и уровень гиперчувствительности);
• неверно выбранная схема лечения (очень «крутой подъем» доз, начало терапии с высокой дозы, большой интервал между инъекциями, низкая или чрезмерно высокая поддерживающая доза);
• ошибки медперсонала при разведении АГ, использование флаконов разных серий, нарушения техники введения АГ (внутрикожное или внутрисосудистое);
• контакт больного с причинным АГ на фоне СИТ;
• недисциплинированность больного, плохой комплайенс между врачом и больным.

Абсолютные противопоказания к проведению СИТ
1. Отсроченные положительные кожные пробы с АГ (в качестве антител выступают иммуноглобулины, преимущественно класса G).
2. Беременность.
3. Острые и хронические инфекции в стадии обострения.
4. Соматические заболевания, сопровождающиеся нарушением функции соответствующих органов и систем.
5. Персистирующая форма БА (2-3-й степени тяжести).
6. Осложненное течение БА (эмфизема легких, пневмосклероз, легочное сердце).
7. Опухоли.
8. Психические заболевания в фазе обострения, заболевания крови.

Относительные противопоказания к СИТ
1. Возраст 50 лет и старше.
2. Кожные заболевания.
3. Хронические инфекционные заболевания.
4. Низкая чувствительность кожи к АГ.
5. Неэффективность предыдущей СИТ (если она проводилась правильно).
При использовании с целью специфической иммунотерапии перорального метода относительными противопоказаниями также являются заболевания полости рта (стоматит, глоссит, опухоли), при эндоназальном методе – инфекционные заболевания придаточных пазух носа.
В каждом кабинете, где проводится СИТ, должен быть набор противошоковых средств. При возникновении анафилактических реакций доврачебную и врачебную помощь необходимо оказывать в соответствии с ведомственными инструкциями, которые должны вкладываться в каждую упаковку аллергенов.
В заключение следует упомянуть о том, что периодически, по соображениям недобросовестной конкуренции или недостаточной осведомленности, в печати появляются сведения об опасности анафилактических реакций при проведении СИТ. Литературные данные, сведения официальной статистики позволяют заявить, что в Украине, несмотря на сотни тысяч больных, лечившихся методом СИТ, не было ни единого случая фатальной анафилактической реакции на введение АГ. В связи с этим есть все основания полагать, что СИТ в десятки тысяч раз более безопасный метод, чем фармакотерапия. Тем не менее, меры предосторожности должны находиться под строгим врачебным контролем, поэтому необходимо проводить соответствующую подготовку медицинских работников.