Опыт проведения аллерген-специфической иммунотерапии различными методами в Украине: отдаленные результаты

Уже давно не вызывает сомнения тот факт, что метод аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) оказался наиболее эффективным среди методов лечения аллергических заболеваний (АЗ) [4, 6]. Продолжается изучение многообразных механизмов АСИТ [1, 3], которые распространяются на большинство известных звеньев иммунной системы [5, 12]. Чрезвычайно важным оказалось то, что, в отличие от фармакотерапии, правильно проведенная АСИТ позволяет вызвать длительную ремиссию АЗ [2, 7, 10, 16]. Известны более чем 30-летние наблюдения за эффективностью АСИТ и выявлен высокий процент лиц с полной ремиссией АЗ даже при таком сроке наблюдения [6].

Безусловно, в настоящее время ценность имеют научные исследования, опирающиеся на доказательную базу [10, 14, 15]. Однако их весьма сложно проводить ввиду крайне тяжелого положения отечественной науки и ученых, а также в сложившихся в Украине экономических условиях. Поэтому, стараясь проиллюстрировать эффективность АСИТ в Украине в прошлые годы, мы большей частью полагались на систематизированный обзор однородных по своему характеру когортных исследований (уровень доказательности 2а), тем более что, по нашим данным, до 20 тыс. больных АЗ в Украине ежегодно получают АСИТ, то есть существует большой материал для подобных исследований.

Так, в 2004 г. в Украине группой специалистов из 11 областей и различных научных учреждений было проведено мультицентровое изучение эффективности АСИТ при аллергическом рините (АР) и бронхиальной астме (БА) с помощью пероральных драже смеси аллергенов клещей домашней пыли и пера подушки (уровень доказательности В, 2с). В исследовании приняли участие 1 194 пациента, из них: 608 лиц с круглогодичным аллергическим ринитом (КАР) и 586 – с БА и сенсибилизацией к бытовым аллергенам. Среди участников исследования было 575 детей и 619 взрослых. 847 больных применяли АСИТ в течение 1 года, 347 – в течение 2 лет. Во всех практических и научных учреждениях были получены идентичные результаты, что дало право анализировать их вместе.

При пероральной АСИТ с помощью драже у больных с АР с сочетанной сенсибилизацией к бытовым и пыльцевым аллергенам среди взрослых и детей в первый год лечения удалось достичь 96,71% положительных результатов АСИТ, причем, суммарно удельный вес отличных и хороших результатов составлял 73,11%. Второй год позволил несколько улучшить результаты АСИТ у больных АР: суммарно удельный вес отличных и хороших результатов составил 85,87%. Суммарно все положительные результаты применения АСИТ в форме драже у пациентов с БА (96,25%) не уступали таковым у пациентов с АР, как и суммарная доля отличных и хороших результатов – 76,45%, что соответствует приведенным в документе ВОЗ результатам АСИТ при БА (70-75%). Второй год АСИТ при БА также позволил повысить ее эффективность – 99,39% положительных результатов, а сумма отличных и хороших результатов составляла 85,27%. Важным было и то, что ни одного случая ухудшения течения АР и БА отмечено не было. Среди 1 194 человек, которые получали АСИТ, было зарегистрировано всего 9 случаев (0,75%) слабовыраженных нежелательных реакций, что не потребовало отмены терапии.

Коллектив авторов не оставлял попыток проведения анализа эффективности АСИТ, поскольку, прежде всего, не имел права использовать «втемную» отечественные препараты для проведения терапии, тем более что в Украине появились зарубежные аллергены для АСИТ. В 2010-2011 гг. нам удалось обобщить достаточно обширные наблюдения аллергологов из регионов Украины относительно эффективности АСИТ АЗ органов дыхания (БА, поллиноз, КАР); результаты приведены в таблице 1.

Таблица 1. Средняя суммарная эффективность годичного режима АСИТ АЗ органов дыхания по данным регионов Украины (2010-2011 гг.)

Как видно из таблицы 1, общая эффективность АСИТ при АЗ органов дыхания колебалась от 73,0% у взрослых до 81,0% у детей при минимуме побочных эффектов (4-6%), которые, однако, не повлияли на проведение дальнейшего лечения. Несколько лучше были результаты пероральной АСИТ и ее эффективности у детей, что соответствует данным мировой литературы [14-16].

И все же, несомненно, большую ценность имеет ретроспективное изучение эффективности терапии (уровень доказательности В, 2с) [7, 10, 13, 17]. С этой целью были проанализированы результаты проведенной АСИТ пациентам в Винницкой, Киевской, Львовской, Полтавской, Харьковской и Херсонской областях. Были выполнены «срезы» эффективности АСИТ через 3-, 4- и 5-летний срок после завершения лечения. Результаты АСИТ были изучены у 1 730 пациентов через 3 года после ее проведения, у 1 394 – через 4 года и 1 130 – через 5 лет (уменьшение количества наблюдаемых пацитентов за указанный временной промежуток объясняется чисто техническими причинами). В связи с тем что АСИТ водно-глицериновыми растворами аллергенов собственного производства стала применяться в Украине относительно недавно, ее результаты приведены только в таблице 2.

Таблица 2. Результаты АСИТ через 3 года после ее проведения

Поскольку полученные результаты весьма многочисленны и громоздки, мы приводим эффективность АСИТ лишь в 3 качественных параметрах: отличные, хорошие и слабоположительные/негативные результаты.

Отличным результатом считалось либо полное отсутствие клинических проявлений конкретного АЗ, либо такое его течение, которое требовало минимального лечения (не более 2 вдохов бронхолитика в неделю при БА, применение сосудосуживающих капель не чаще 2-4 раз в неделю или однократный прием антигистаминного препарата (АГП).

Хорошим результатом считалось течение БА, которое требовало применения бронхолитика пролонгированного действия не чаще 1-2 раз в неделю, эпизодического курса (до недели в период пыления «причинных» растений) АГП или назальних стероидов. Для АР было допустимо подобное в течение максимум 2 мес в году.

Негативным или слабоположительным результатом считали таковой, при котором больной был неудовлетворен результатами АСИТ, а клинически нельзя было зарегистрировать четко очерченную ремиссию.

Мы не проводили анализ отказов больных от АСИТ, а включали в исследование лишь тех лиц, которые придерживались рекомендаций врачей и получали АСИТ. Естественно, в данной работе не было оснований для освещения побочных эффектов АСИТ, ибо их можно регистрировать лишь при проспективном наблюдении.

Ввиду громоздкости таблицы 2 полученные данные проще анализировать по доле негативных результатов АСИТ. Как видно из указанной таблицы, они колеблются в пределах 6,66-28,83%. Как объясняют непосредственно осуществлявшие лечение аллергологи, значительную часть этих негативных результатов составили больные, у которых через 3 года ремиссия АЗ, вызванная успешной АСИТ, стала нарушаться. То есть вряд ли можно себе представить, что больной безуспешно лечился такое длительное время. Как правило, через год безуспешной АСИТ ее рекомендуют отменить. Здесь же и ниже «лечение малоэффективно» означает срыв ремиссии.

Как видно из таблицы 2, наиболее высокий результат отмечался у детей с БА, получавших АСИТ в форме драже, наиболее низкий – у детей с БА при применении парентеральной АСИТ.

Данные, приведенные в таблице 3, подтверждают наши соображения относительно того, что негативные результаты АСИТ через 3 и 4 года после ее проведения объясняются срывом ремиссии. Через 4 года эти явления стали происходить реже, то есть частота негативных результатов АСИТ снизилась до 7,85-17,83%.

Таблица 3. Результаты АСИТ через 4 года после ее проведения

Как видно из таблицы 4, через 5 лет наблюдения негативные результаты АСИТ стали регистрироваться реже, чем через через 3 и 4 года наблюдения, то есть, с частотой 3,52-10,40%. Важно, что если через 3 года наблюдений частота отличных результатов АСИТ колебалась в пределах 50,0-63,93%, через 4 года наблюдали такие высокие результаты (а это, по сути, состояние практического здоровья в отношении АЗ) – 50,49-67,92%, то через 5 лет у всех больных независимо от возраста и вида АЗ их частота колебалась в пределах 57,14-66,66%. Безусловно, с помощью вариационной статистики здесь не выявляется достоверных различий (р > 0,05), однако явная тенденция и в отношении минимизации негативных результатов (то есть срыва ремиссии), и в отношении полной ремиссии – налицо.

Таблица 4. Результаты АСИТ через 5 лет после ее проведения

Формат журнала не предусматривает более глубокого анализа полученных данных, но из анализа основных результатов несомненно следующее:

• АСИТ в Украине, проводимая отечественными аллергенами, при анализе ретроспективных данных оказалась высокоэффективной. Причем, с течением времени наблюдения за больными доля лиц с полной ремиссией АЗ возрастает, а доля лиц со срывом ремиссии – снижается.
• При поллинозах АСИТ (это только тенденция) несколько более эффективна, чем при прочих респираторных АЗ.
• АСИТ с применением драже несколько более эффективна, чем парентеральная.
• АСИТ отечественными водно-глицериновыми растворами аллергенов также достаточно эффективна с точки зрения отдаленных результатов.

Список литературы

1. Кайдашев І.П., Драннік Г.М. Теоретичні основи сублінгвальної специфічної імунотерапії та окремі аспекти її практичного застосування / Метод. рекомендації. – К., 2007. – 27 с.

2. Клиническая аллергология и иммунология: руководство для практикующих врачей / Под. ред. Горячкиной Л.А. и Кашкиной К.В. – М: Миклош, 2009. – 432 с.

3. Курбачева О.М. Клинические, патогенетические и экономические аспекты применения аллерген-специфической иммунотерапии. Дис. … д-ра мед наук. – М., 2007. – 195 с.

4. Позиционный документ ВОЗ. Аллерген-специфическая иммунотерапия. Вакцины для лечения аллергических заболеваний //Allergy. – 1998. – Vol. 53, suppl. 44. – P. 1-20.

5. Пухлик Б.М. 100-летие аллерген-специфической иммунотерапии аллергических заболеваний // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2011. – Спецвип. № 2. – С. 6.

6. Хутуева С.X., Федосеева В.Н. Аллергология и иммунология. – Экон, 2000. – 252 с.

7. Calderon M.A., Casale T.B., Togias A. et al. Allergen-specific immunotherapy for respiratory allergies: from meta-analysis to registration and beyond // J Allergy Clin Immunol. – 2011. – Vol. 127 (1). – P. 30-38.

8. Canonica W.G. Sublinqual Immunotherapy. World allergy Organisation Position paper // WAO Journal. – 2009. – P. 233-281.

9. Canonica G, Cox L, Pawankar R, et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update. World Allergy Organ J. 2014;7:6.

10. Devillier P, Dreyfus J, Demoly P, Calderon M. A meta-analysis of sublingual immunotherapy and pharmacotherapy in pollen-induced seasonal allergic rhinoconjunctivitis. BMC Med. 2014;12:1741-7015.

11. Esch R.E., Bush R.K., Peden D., Lockey R.F. Sublingual-oral administration of standardized allergenic extracts: phase 1 safety and dosing results // Ann Allergy Asthma Immunol. – 2008. – Vol. 100 (5). – P. 475-481.

12. Lin SY, Erekosima N, Kim JM, et al. Sublingual immunotherapy for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and asthma. JAMA 2013;309:1278-1288.

13. Moises A. Calderon, Thomas B. Casale, Alkis Togias et al. Allergen-specific immunotherapy for respiratory allergies: from meta-analysis to registration and beyond // J Аllergy Clin Immunol. – 2011. – Vol. 127 (1). – P. 30-38.

14. Passalacqua G, Garelli V, Sclifo F, Canonica GW. Sublingual immunotherapy for allergic rhinitis and conjunctivitis. Immunotherapy 2013;5:257-264.

15. Passalacqua G, Compalati E, Canonica GW. Sublingual immunotherapy: clinical indications in the WAO-SLIT position paper. World Allergy Organ J. 2010;3:216-219.

16. Pleskovic N., Bartholow A., Skoner D.P. Сублингвальная иммунотерапия у детей: недавний опыт. Opin Allergy Clin Immunol. 2014;14(6):582-590.

17. Sun J, Hui X, Ying W, et al. Efficacy of allergen-specific immunotherapy for peanut allergy: a meta-analysis of randomized controlled trials. Allergy Asthma Proc. 2014;35:171-177.