Помилки надання невідкладної допомоги та інтенсивної терапії дітям з бронхіальною астмою

«Хворий на бронхіальну астму ходить у чверть кроку, думає у чверть думки, говорить у чверть голосу і тільки задихається у повну силу без усіляких чвертей». (К.Г. Паустовський)

Бронхіальна астма (БА) є загальним і потенційно серйозним хронічним захворюванням, яке на сьогодні не є виліковним, проте може бути медикаментозно контрольованим [36]. За даними Центру з контролю і профілактики захворювань (Center for Disease Control and Prevention; CDC) за 2013 р., у США 22 млн (7,3%) людей страждали на БА. З них 6,1 млн (8,3%) – діти, при цьому 4,2% – хворі віком від 0 до 4 років; 9,9% – діти від 5 до 14 років; 8,6% – від 15 до 18 років. Згідно з даними звіту, рівень смертності від астми у дітей становив 3,0:1 000 000 [2, 27].

БА є гетерогенною хворобою, яка зазвичай характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів (ДШ) і проявляється такими симптомами, як утруднене свистяче дихання, задишка, почуття тажкості у грудях і кашель, які є варіабельними і змінюються за часом їх виникнення, частотою та інтенсивністю, разом з варіабельністю обмеження потоку видихуваного повітря [38] внаслідок:

• бронхоконстрикції (звуження ДШ);
• потовщення стінки ДШ;
• збільшення кількості слизу в ДШ.

Симптоми можуть виникнути або посилитися після дії вірусних інфекцій, причинно-значущих алергенів, тютюнового диму, фізичного навантаження, стресу тощо [38].

За даними станції швидкої медичної допомоги м. Єкатеринбурга (РФ), кожний п’ятий виклик педіатричної бригади в зв’язку з хворобами органів дихання здійснюється з приводу гострої обструкції ДШ [13, 28, 29]. З усіх дітей з бронхообструкцією 22% склали пацієнти із загостренням БА на тлі ГРВІ. Серед госпіталізованих дітей синдром бронхообструкції, асоційований з ГРВІ, відзначено у 73% випадків, у 21% хворих він розвинувся на тлі кашлюка, у 3% дітей його причиною була тимомегалія, діти з цитомегаловірусною інфекцією і бронхолегеневою дисплазією склали 2 і 1% відповідно, що підтверджує провідну роль респіраторних інфекцій у виникненні синдрому бронхообструкції у дітей.

На жаль, традиційно склалося так, що у нашій країні невідкладна терапія при загостренні БА у дітей нерідко проводиться застарілими лікарськими засобами, що вже втратили свою клінічну значущість. Так, на Другому міжнародному конгресі «Швидка допомога-2001» при проведенні анкетування лікарі станцій швидкої медичної допомоги серед засобів, які вони застосовують для лікування загострення БА у дорослих, називали еуфілін (90%), адреналін (45%), супрастин (28%), димедрол (19%), реланіум (17%), серцеві глікозиди (16%), но-шпу (14%), папаверин і фуросемід (по 12%), анальгін та глюконат кальцію (по 9%; рис. 1). Застосування даних препаратів не тільки малоефективне, але й супроводжується високою частотою побічних реакцій, сприяє зростанню кількості повторних викликів швидкої медичної допомоги та госпіталізацій, а також значною мірою підвищує витрати на лікування. Особливо це буває трагічним при використанні цих лікарських засобів у дітей. Більш того, застосування цих медикаментів лікарями швидкої медичної допомоги в ургентних ситуаціях сприяє появі у пацієнтів віри саме у ці препарати, які вводяться, як правило, парентерально, і які пацієнти у подальшому купують і самостійно без користі застосовують при загостренні хвороби [3, 4].

Для того щоб лікування захворювання перебігало без проблем, слід уникати помилок, поширених у разі призначення лікування без рекомендацій лікаря.

Частими помилками надання невідкладної допомоги дітям з БА є призначення препаратів і засобів, які є недоцільними або навіть шкідливими при загостренні астми:

1. Стартова монотерапія Н₁-антигістамінними препаратами (АГП) як І (димедрол, супрастин, піпольфен, тавегіл та ін.), так і ІІ покоління (лоратадин, дезлоратадин, цетиризин, фексофенадин, левоцетиризин) малоефективна як на догоспітальному, так і на стаціонарному етапах надання невідкладної допомоги, оскільки є патогенетично невиправданою у зв’язку з тим, що гістамін не відіграє провідної ролі у розвитку нападу астми:

• після прийому АГП не витісняється гістамін, що вже зв’язався з рецепторами, це є лише профілактична дія на подальше утворення гістаміну;
• споріднення димедролу до Н₁-гістамінових рецепторів значно нижче, ніж у власного гістаміну [1].

Більш того, призначення препаратів блокаторів гістамінових рецепторів може бути навіть шкідливим через посилення бронхообструкції за рахунок підвищення в’язкості мокротиння:

• застосування дипразину (піпольфену) небезпечне посиленням м’язової гіпотонії;
• використання АГП індукує підсушуючий ефект.

Слід особливо зауважити, що застосування блокаторів гістамінових рецепторів у разі нападу астми лише призводить до невиправданої втрати часу [9].

2. Рутинне використання на початку лікування амінофіліну (еуфіліну) хоча й ефективне, однак не призводить до додаткового бронходилятуючого ефекту, але супроводжується збільшенням частоти численних побічних ефектів (тремор, головний біль, тахікардія, неспокій, нудота і/або блювання, збільшення діурезу, гастро-езофагеальний рефлюкс, дерматит; внаслідок малої терапевтичної широти можливе передозування і ризик раптової смерті від аритмії або судом) [6]. Доцільно нагадати, що амінофілін (еуфілін) являє собою комбінацію теофіліну (80%), який саме визначає фармакодинаміку препарату, та етилендіаміну (20%), що забезпечує його розчинність, тобто амінофілін і тео­філін – це фактично один і той самий препарат [12].

Особливо небезпечним є застосування при нападі БА внутрішньовенного амінофіліну у доповнення до терапії β₂-агоністами короткої дії (БАКД) через частий розвиток односпрямованих побічних реакцій, які вже перераховані вище, що робить призначення амінофіліну не тільки не показаним у разі нападу БА у дітей раннього віку, а й навіть шкідливим.

Тому не випадково, що в останній редакції GINA 2016 взагалі відсутні рекомендації щодо призначення амінофіліну під час загострення БА у дітей віком 5 років і молодше, а у дітей вікової категорії 6-11 років препарати теофіліну не рекомендовані для базової контролюючої терапії.

Проте в діючому Уніфікованому клінічному протоколі з надання медичної первинної і вторинної (спеціалізованої) допомоги дітям з БА (2013 р.) [27] є рекомендації з використання амінофіліну у дітей при тяжкому нападі БА та астматичному стані незалежно від віку, що і дотепер підтримується багатьма провідними дитячими алергологами. Вважаємо, що призначення амінофіліну внутрішньовенно (у дозі 4-5 мкг/кг, максимум 6-10 мкг/кг) як доповнення до системних ГКС, β₂-агоністів і холінолітиків у дітей перших 5 років життя може бути необхідним лише у вкрай рідкісних випадках і повинно розглядатися як «терапія відчаю».

Поєднане використання цих препаратів чинить незначний додатковий бронхоспазмолітичний ефект, проте слід пам’ятати, що його ціною є чотириразове підвищення ризику розвитку блювання [7], яке саме по собі є загрозою аспірації, посилення бронхообструкції та інших побічних ефектів поєднаної терапії. До цього варто додати формування адитивного (сумаційного) односпрямованого небажаного ефекту амінофіліну, системних ГКС та БАКД – розвиток тахікардії (в тому числі пароксизмальної тахікардії, що ми спостерігали у 25,5% дітей грудного віку, госпіталізованих з приводу нападу БА) [20, 21, 32] та інших побічних реакцій.

Використання еуфіліну після адекватної інгаляційної терапії β₂-агоністами збільшує ризик розвитку побічних ефектів (тахікардія, аритмії), який перевищує користь від введення еуфіліну. Еуфілін не застосовується інгаляційно, у свічках і внутрішньом’язових введеннях!

3. Застосування спазмолітиків загальної дії (но-шпа, папаверин, платифілін) патогенетично не обґрунтоване, а тому недоцільне і навіть зайве [10].

4. Використання фітопрепаратів з відхаркувальною метою чи задля отримання жарознижувального ефекту при загостренні БА не лише недоцільне, а й може бути шкідливим, оскільки фітопрепарати є похідними рослин, тому можуть містити пилкові алергени, завдяки чому можуть сприяти розвитку справжніх алергічних реакцій, в тому числі перехресних, тому їх призначення не рекомендоване при БА взагалі та особливо протипоказане при загостренні [16].

5. Широке застосування інших відхаркувальних засобів, що стимулюють утворення слизу, якого під час нападу астми у ДШ накопичується занадто багато, може лише зашкодити дитині із загостренням БА.

6. Включення препаратів кальцію (кальцію глюконат, кальцію хлорид) до комплексу невідкладних заходів при нападі БА патогенетично невиправдане, їх механізм дії у цьому плані невідомий [31], а тому їх гіпосенсибілізувальна дія не доведена. У разі внутрішньовенного введення можуть бути шкідливими, оскільки представляють загрозу розвитку тромбозів і зумовлених ними некрозів, оскільки іонізований кальцій, який утворюється при їх розчиненні, є самостійним плазмовим фактором згортання крові.

7. Сульфат магнію внутрішньовенно спричинює сонливість і гіпотонію мускулатури, в тому числі і дихальних м’язів, робота якої спрямована на поліпшення вентиляційної функції, а тому і газообміну в альвеолах, а сонливість заважає правильно оцінити загальний стан хворого, особливо його свідомість [19].

8. Ефедрин-умісні препарати (солутан, бронхолітин) мають загальну симпатоміметичну дію з великою кількістю побічних реакцій [6].

9. Неселективним бронхолітикам (β-адреноміметики (астмопент, алупент, ізадрин) також притаманна велика кількість небажаних серйозних ефектів, що переважає над користю від їх застосування [6].

10. Інгаляційні селективні β₂-агоністи тривалої дії (БАТД): сальметерол заборонений для застосування у дітей перших 4 років життя, не є препаратом швидкої дії; формотерол заборонений для використання у дітей віком до 5 років, відрізняється від сальметеролу швидшим бронхолітичним ефектом: початок дії – через 30 хв [43, 44].

11. Інгаляційні селективні БАКД (сальбутамол) у дітей перших 4 років життя у зв’язку з їх незначним ефектом у пацієнтів цього віку (мала кількість у ДШ β₂-адренорецепторів, їх низька чутливість до БАКД) не рекомендовані. Слід зазначити, що, за даними GINA 2015 [37], часте застосування БАКД є фактором ризику загострень БА, а їх надмірне використання (наприклад, понад 200 доз на місяць) є фактором ризику астма-пов’язаної смерті.

Пероральні β₂-агоністи, за даними GINA 2015, не рекомендуються для купірування загострень БА у дітей будь-якого віку через повільний початок дії та численні побічні реакції.

12. Застосування інгаляцій протинабрякової суміші: її ефект сумнівний, доказово не доведений [25].

13. Використання ацетилсаліцилової кислоти та інших нестероїдних протизапальних препаратів протипоказано при «аспіриновій» астмі, ризику непереносимості аспірину.

14. Зігріваючі компреси (спиртові, картопляні, сирні, будь-які масляні), банки, гірчичники: можливе погіршення стану, викликають дискомфорт у хворого, посилюють бронхоспазм.

15. Масивна гідратація: її ефект не доведений; показана лише адекватна регідратація для відновлення балансу рідини після її втрати зі значним потовиділенням, вираженою ядухою або внаслідок посиленого діурезу після застосування еуфіліну [36].

16. Серцеві глікозиди не рекомендовані за відсутності показань з боку серцево-судинної системи (наприклад, у разі незначної тахікардії). Одночасне застосування еуфіліну і серцевих глікозидів збільшує небезпеку розвитку дігіталісних аритмій, у тому числі шлуночкових, оскільки за наявності гіпоксемії підвищується чутливість міокарда до глікозидів. Немає ніякого зв’язку між дозою серцевих глікозидів та їх впливом на активність синусового вузла, тому їх вплив на частоту серцевих скорочень при синусовому ритмі є непередбачуваним.

17. Використання заспокійливих (седативних) або снодійних засобів, які зменшують глибину дихання і тому можуть обтяжувати стан дитини із загостренням БА, протипоказане [35].

18. Психотропні препарати та наркотичні анальгетики пригнічують дихання за рахунок центральної міорелаксуючої дії.

19. Широке застосування адреналіну (епінефрину (епіпену), який показаний лише для екстреного лікування анафілаксії (анафілактичного шоку, генералізованої кропив’янки або ангіоневротичного набряку), не рекомендовано. При БА існує суттєвий ризик розвитку серйозних побічних ефектів, що перевищує користь від його застосування [36].

20. Антибіотики та інші антибактеріальні препарати при загостренні БА не рекомендовані і призначаються за суворими показаннями [36]: немає доказів доцільності їх використання, а їх призначення етіопатогенетично не обґрунтоване, оскільки переважними провокаторами загострень БА у дітей є численні респіраторні віруси, проти яких антибіотики та інші антибактеріальні засоби неефективні. Антибактеріальні препарати показані при загостренні БА лише у разі чіткої наявності бактеріальної інфекції: катарально-гнійного або гнійного отиту, гнійного риносинуїту, катарально-гнійного або гнійного ендобронхіту, у разі наявності лихоманки і гнійного мокротиння. В інших випадках антибіотик не допомагає в лікуванні астми, проте може завдати шкоди дитині з алергією.

Що стосується пневмонії, то у дітей із загостренням БА вона практично не розвивається, тому що бронхообструкція є захисним механізмом, завдяки якому інфекційні агенти не потрапляють в альвеоли через звужені ДШ.

Взагалі у наш час бактеріальна інфекція відіграє роль тригера загострення БА у дітей досить рідко. Під час агресивного лікування ГКС потрібно розглянути показання для призначення антибіотиків.

Частими суттєвими помилками надання невідкладної допомоги дітям з БА, починаючи з перших етапів, є також непризначення або пізнє призначення таких заходів, які конче необхідні у разі загострення астми, особливо на амбулаторному етапі [17, 24]:

• бронходилятаційних препаратів – бронхолітиків (БАКД або холінолітиків, чи їх фіксованої комбінації) при гострій бронхообструкції (найчастіше вірус-індукованій) і нападі БА [18];
• системних та інгаляційних ГКС – їх неадекватні щодо тяжкості загострення малі дози (пероральні або внутрішньовенні малі дози – 0,5 мг/кг/добу), що зумовлено незнанням фармакодинаміки цих препаратів і пов’язаним з цим перебільшеним страхом перед їх застосуванням.

Нарешті, варто пам’ятати, що існує низка препаратів, які ще з 2006 р. GINA не рекомендувала застосовувати при нападі астми [36], що підтримано Уніфікованим клінічним протоколом [26]:

• седативні препарати (седуксен, оксибутират натрію, аміназин), які абсолютно протипоказані;
• фізіотерапевтичні процедури: електропроцедури (електрофорез на грудну клітку тощо);
• муколітики (трипсин, хімотрипсин) – посилюють кашель і бронхоспазм;
• гідратація великими об’ємами рідини у старших дітей, але дітям віком до 3 років показаний значний об’єм інфузійної терапії у зв’язку зі значною перспіраційною (внаслідок задишки) втратою рідини у разі задишки та/або фебрилітету;
• епінефрин (адреналін) може застосовуватись лише для лікування анафілактичних реакцій чи ангіонабряку (набряку Квінке);
• магнезії сульфат парентерально у дітей раннього віку, оскільки спричинює сонливість і гіпотонію мускулатури, в тому числі і дихальних м’язів, що заважає правильно оцінити загальний стан хворого, особливо його свідомість.

Слід зазначити, що в останній версії GINA 2016 [38] є рекомендація розглянути питання про застосування через небулайзер ізотонічного розчину магнію сульфату (150 мг) 3 дози у першу годину для дітей віком 2 і більше років з тяжким загостренням астми.

У наш час сучасним шляхом введення значної кількості препаратів є ендобронхіальний, про перевагу якого у щорічних міжнародних рекомендаціях GINA 2006-2016 [36-38] сказано, що «…головною перевагою інгаляційного способу введення є можливість доставки препаратів безпосередньо в ДШ, що дає змогу досягати вищої місцевої концентрації лікарської речовини і значно зменшує ризик системних побічних ефектів…»

До помилок, що стосуються правильного використання медикаментів, додаються помилки у застосуванні небулайзера [25]:

• замість фізіологічного розчину як розчинника використовують дистильовану або кип’ячену воду, 2% розчин питтєвої соди, мінеральні води, особливо лужні (наприклад, боржомі);
• часто замість маски у дітей дошкільного віку використовують мундштук;
• помилкою є також нещільне прилягання маски до обличчя, що значно знижує ефективність інгаляції;
• іноді діти не витримують достатнього терміну інгаляції через небулайзер, яка триває всього 3-5 хв замість 10-15 хв;
• для скорочення часу на інгаляції декількох інгаляційних препаратів і швидшого їх проведення в одній інгаляції суміщають введення 4-5 препаратів, хоча тільки для деяких комбінацій препаратів доведено високу ефективність поєднання окремих засобів. Так, наприклад, доведено хороший ефект від поєднання 3 різних препаратів в одній інгаляції – беродуалу, будесоніду та амброксолу (лазолвану), а також небутамолу та небуфлюзону. Поки що тільки ці препарати сумісні одне з одним, що підтверджене дослідженнями.

Помилками у використанні препаратів за допомогою небулайзера є застосування засобів, які взагалі не пристосовані для інгаляційного введення [25, 35]:

• масляні розчини категорично заборонені у зв’язку з ризиком розвитку набряку легень та масляної пневмонії, для якої характерний розвиток незворотних змін;
• системні ГКС (дексаметазон, гідрокортизон, преднізолон), дія яких не є місцевою, а системною, тому їх призначення недоцільне;
• різні суспензії (відвари трав, розчин 2% натрію бікарбонату (питтєвої соди) і сиропи (навіть такі, що містять бронхолітики, муколітики) мають значно більші розміри часточок суспензії, ніж розміри часточок респірабельних фракцій, а тому не досягають необхідного рівня ДШ (наприклад, дрібних бронхів);
• системні спазмолітики (еуфілін) не мають безпосередньої дії на слизову оболонку ДШ.

До перерахованого слід додати, що ефективність інгаляційного шляху введення згаданих вище засобів не вивчалася у серйозних клінічних випробуваннях, а тому доказово не підтримана. Навпаки, не виключається негативний вплив зазначених медикаментів за такого способу доставки, що може призвести до погіршання дихальних розладів.

Ще більше різноманітних помилок відбувається при користуванні дозованими аерозольними інгаляторами (ДАІ). Так, 92% пацієнтів мали одразу декілька видів порушень техніки інгаляції, або взагалі техніка застосування інгалятора була неправильною. Більшість дітей навчалося проведенню інгаляції самостійно при знайомстві з інструкцією до цього доставкового пристрою. Тільки 27% пацієнтів техніку інгаляції демонстрували лікарі, які призначили препарат, при цьому близько 50% з них маневри інгаляційної техніки були показані неправильно. Частота найбільш поширених помилок при користуванні ДАІ наведена у таблиці 1. І навпаки, пацієнти виконують багато зайвих дій і не виконують правильних, про що свідчать дані таблиці 2.

Отже, на кожному візиті слід перевіряти досконале володіння дитиною інгаляційною технікою і постійно ретельно вчити пацієнта та його батьків правильному користуванню доставковими пристроями, оскільки від цього залежить не тільки ефективність лікування, в тому числі й невідкладної допомоги, а й передозування з його серйозними побічними реакціями.

Лікування загострень БА може проводитися у різних умовах залежно від тяжкості стану і доступності медичних послуг: вдома, амбулаторно, бригадою швидкої медичної допомоги, у відділенні стаціонару або інтенсивної терапії і реанімації [27].

Метою невідкладної терапії загострення БА є швидке (наскільки можливо) зменшення обструкції бронхіального дерева і гіпоксемії, а також запобігання наступним рецидивам хвороби. Бронходилятація – перша мета терапії загострень БА (рівень доказовості A). Лікувальні заходи слід починати ще в домашніх умовах (частина плану дій при астмі); у відділенні швидкої допомоги – одразу після оцінки ступеню тяжкості та уточнення обсягу раніше проведеного лікування [25, 26]. Діти з легким та середньотяжким загостренням БА можуть лікуватись амбулаторно під наглядом дільничного лікаря та дитячого алерголога. Тяжке загострення потенційно загрожує життю пацієнта і потребує госпіталізації.

Загальні принципи надання невідкладної допомоги [38]:

• при первинному огляді дитини оцінюються тяжкість нападу, проводиться пікфлуометрія;
• усунення причинно-значущих алергенів або тригерних факторів;
• уточнення лікування, яке раніше проводилося дитині: кількість доз бронхоспазмолітичного препарату, шлях введення; час, який пройшов з моменту останнього прийому бронхолітика; чи використовувалися ГКС і в яких дозах;
• надання невідкладної допомоги залежно від тяжкості нападу (у процесі терапії і спостереження тяжкість може бути переглянута);
• спостереження в динаміці за клінічними симптомами, моніторування пікової швидкості видиху (ПШВ);
• навчання хворої дитини і/або батьків користуванню небулайзером і ДАІ зі спейсером.

Лікування загострення БА охоплює заходи, що спрямовані на усунення бронхоспазму, зменшення вазо-секреторних розладів, поліпшення реології та елімінації мокротиння, ліквідацію дихальної і серцевої недостатності, гіпоксії, метаболічних порушень і наднирникової недостатності. Вимірювання пульсу, частоти дихання та аналіз симптомів допомагають в оцінці ефективності терапії; важливим є дослідження функції зовнішнього дихання, а у тяжких випадках – пульсоксиметрія. Якщо у хворої дитини є ознаки погіршення стану, вона повинна лікуватися відповідно до більш тяжких ознак [27].

Лікарські засоби невідкладної допомоги [26]

вверх

У сучасній терапії загострень астми застосовується поєднання бронхолітичних і ГКС-препаратів, а також оксигенотерапія.

БАКД (сальбутамол, фенотерол) – стимулятори адренергічних рецепторів – при інгаляційному використанні чинять швидкий, через 3-5 хв, бронходилятуючий ефект. Залежно від початку настання ефекту β₂-агоністи поділяються на швидкодіючі (1-3 хв) і бронхолітики з повільним початком дії (20 хв); залежно від тривалості дії – на бронхолітики короткої (4-6 год – сальбутамол) і тривалої (понад 8-12 год – сальметерол, формотерол) дії.

У випадку недостатньої ефективності БАКД при загостренні БА їх комбінують з холінолітиком – іпратропію бромідом (беродуал – найбільш універсальний препарат з високим профілем безпеки).

Препарати бронхоспазмолітиків використовуються у вигляді дозованих порошкових інгаляторів (ДПІ), ДАІ, ДАІ зі спейсером, розчинів для розпилення через небулайзер у терапії інтермітуючої та гострих епізодів персистуючої БА у дітей.

ГКС є засобами широкого спектру дії, які, перш за все, впливаючи на запальний процес у ДШ під час загострення БА, знижують його високу активність, тим самим прискорюють бронходилятуючу дію бронхоспазмолітиків. З цією метою ГКС можна вводити різними шляхами: системно (парентерально – довенно, дом’язово або ентерально – per os або per rectum), а також місцево – інгаляційно. Найбільш фізіологічним системним шляхом є пероральне введення препаратів ГКС (преднізолону, а краще – метилпреднізолону) у гранулах, які швидко розчинюються у воді, що важливо для дітей раннього віку. На жаль, в Україні немає такої форми преднізолону, тому як можливу альтернативу використовують, особливо у разі відсутності преднізолону, препарат фізіологічного попередника преднізолону в організмі – преднізон у свічках (ректодельт).

Перевагами ректодельту в цьому плані є можливість застосування у дітей будь-якого віку, відсутність протипоказань, зручність використання, що дозволяє без значних проблем застосовувати його у дітей будь-якого віку. Окрім того, дуже важливим і менш травматичним для дитини є ректальний шлях введення порівняно з болючим парентеральним і не завжди можливим у гострому стані за наявності у дитини неспокою і блювання пероральним шляхом введення препарату швидкої допомоги. Більш того, можливі і поєднані методи введення ГКС, наприклад, ректальний та інгаляційний у разі обструкції як верхніх (загострення астми у вигляді псевдокрупу), так і нижніх ДШ (типова бронхообструкція).

Достоїнством препарату є також широкий діапазон терапевтичної дії – увесь спектр системного протизапального впливу, що може бути корисним за наявності поєднаних з БА алергічного риніту, атопічного дерматиту тощо. Застосування даного препарату безпечне для дітей незалежно від віку, оскільки завдяки його високій ефективності (дія – через 30 хв) тривалість лікування становить 1-2 дні. Отже, ректальний преднізон може застосовуватися як в амбулаторних, так і стаціонарних умовах.

Призначення ІГКС при загостренні БА з позицій доказової медицини обґрунтоване тим, що ефект парентеральних ГКС настає через 6-24 год і більше, а впродовж 3 год тільки високі дози ІГКС достовірно поліпшували функцію легень порівняно з плацебо (рис. 2), що підтверджене багатьма дитячими алергологами (див. рис. 2, 3, 4).

В Україні ІГКС – препарати флютиказону пропіонату і беклометазону – у дітей до 4 років не використовуються, застосовується єдиний в нашій країні для дітей до 4 років будесонід в небулах.

Головні кроки початкової терапії включають повторні призначення інгаляційних бронхоспазмолітиків короткої дії, раннє введення системних ГКС та оксигенотерапії з контролем потоку кисню. Невідкладна допомога дітям у гострому періоді незалежно від ступеня тяжкості починається з повторних інгаляцій БАКД за допомогою небулайзера або ДАІ зі спейсером, за винятком дітей перших 4 років.

Початкова терапія загострення БА у дітей віком до 4 років [27]

вверх

Лікування загострень БА на етапі первинної медичної допомоги:

• рішення про госпіталізацію повинно бути прий­няте кваліфікованим лікарем після повторної оцінки відповіді на бронхоспазмолітики;
• для легкого і середньотяжкого загострення оптимальним пристроєм доставки лікарського засобу є небулайзер, альтернативним пристроєм може бути ДАІ + спейсер (рівень доказовості А);
• інгаляційні β₂-агоністи взагалі не застосовуються у дітей віком до 4 років;
• пероральні β₂-агоністи не рекомендовані для купірування загострень БА у дітей будь-якого віку (рівень доказовості В) [38];
• перша лінія терапії – комбінація БАКД + іпратропію бромід (беродуал) через ДАІ + спейсер або небулайзер – 0,1-0,4 мл (2-8 крапель) дітям до 6 років (під наглядом лікаря) [34]. Беродуал є єдиним в Україні препаратом для надання невідкладної терапії дітям перших 4 років життя, хворим на БА (рівень доказовості В);
• у дітей із загостренням астми, які знаходяться вдома, з неконтрольованими симптомами під час інгаляцій через ДАІ беродуалу зі спейсером впродовж 1 год необхідно терміново викликати швидку допомогу;
• додаткові дози бронходилятаторів застосовуються за потреби під час очікування лікаря у разі виражених симптомів;
• за неефективності беродуалу дітям з 6-місячного віку додати будесонід-суспензію в дозі: з 6 міс до 5 років інгаляції через небулайзер – 0,25 мг або 0,5 мл [32];
• індивідуалізувати дозу препаратів залежно від тяжкості і відповіді пацієнта (рівень доказовості В);
• для купірування середньотяжких і тяжких нападів БА в умовах стаціонару у дітей раннього віку застосовують інгаляційний будесонід через небулайзер у середніх і високих дозах (1 000-1 500 мкг на добу) [46];
• системні ГКС призначаються на початку терапії гострого нападу як внутрішньо, так і перорально: дітям менше 2 років – преднізолон – 2-3 мг/кг на добу до 10 мг на добу до 3 днів для дітей цієї вікової групи (рівень доказовості В); дітям віком 2-5 років – преднізолон у дозі 20-30 мг і в дозі від 30 до 40 мг для дітей старше 5 років. Тим, хто вже отримує пероральні ГКС, преднізолон призначається з розрахунку 2 мг/кг на добу;
• у дітей, в яких спостерігалося блювання, преднізолон призначається повторно, можливе внутрішньовенне введення ГКС у випадках, коли у дитини є складнощі з пероральним застосуванням препарату, або може вводитися ректальний преднізон;
• лікування пероральним преднізолоном зазвичай є достатнім впродовж 3 днів, але тривалість його прийому може бути збільшена до 14 днів до повного купірування симптомів. Якщо курс ГКС перевищує 14 днів, препарат слід відміняти поступово [35];
• діти з тяжкою або загрозливою для життя БА повинні бути доставлені в лікарню в терміновому порядку;
• під час доставки дитини з гострою астмою до відділення невідкладної допомоги призначається беродуал + будесонід-суспензія через небулайзер з киснем;
• діти із загрозливою для життя БА або у випадку рівня SаtО₂ < 94% повинні отримувати кисень через щільно прилягаючу маску або носові канюлі для досягнення нормальної сатурації [38];
• антибіотики дітям із загостренням астми призначаються за суворими показаннями.

Терапія другої лінії загострення астми у дітей старше 4 років

вверх

Довенний сальбутамол:

• розглянути питання про внутрішньовенне введення сальбутамолу (в дозі 5 мкг/кг впродовж 10 хв) в тяжких випадках, коли пацієнт не відповів на початкову інгаляційну терапію (рівень доказовості В) – в наш час призначається з обережністю, враховуючи можливість розвитку серйозних побічних ефектів;
• при встановленні внутрішньовенної канюлі необхідно взяти зразок крові для визначення електролітів сироватки. Часто після введення декількох доз β₂-агоністів рівні сироваткового калію знижуються, що потребує їх відновлення.

Довенний амінофілін:

• амінофілін не рекомендується у дітей з легким і середньотяжким загостренням астми (рівень доказовості А);
• довенний амінофілін вводиться у відділенні інтенсивної терапії (ВРІТ) у дітей з тяжкою або загрозливою для життя астмою, які не відповідають на максимальні дози бронхолітиків і ГКС (рівень доказовості С).

За даними GINA 2016 [38], початкова невідкладна допомога дітям 5 років і молодше проводиться згідно з даними таблиці 3, які свідчать про використання БАКД у цьому віці, а також збільшення дози системних ГКС до 30 мг на добу. Новою є пропозиція розглянути питання про інгаляційне застосування ізотонічного розчину магнезії сульфату у дітей від 2 років з тяжким загостренням БА.

Слід додати, що рекомендації GINA 2016 містять і розроблені показання до негайної госпіталізації дітей перших 5 років життя з тяжким загостренням БА (див. панель).

У дітей інших вікових категорій невідкладна терапія БА теж має свої особливості.

Невідкладна допомога при легкому нападі БА у дітей віком від 6 до 12 років

1. Призначити 1-2 дози одного з бронхоспазмолітичних препаратів за допомогою доставкових пристроїв: через небулайзер – сальбутамол – 1,25-2,5 мг (1/2-1 небула) впродовж 5-15 хв у дітей старше 4 років або фенотерол + іпратропію бромід (беродуал) – 0,5-1 мл (10-20 крапель) дітям 6-12 років; дітям старше 12 років – по 1-2 мл (20-40 крапель) через небулайзер впродовж 10-15 хв [40, 41]. Початок дії – через 15 хв, максимальний ефект досягається через 1-2 год, тривалість – до 6-8 год.

2. Оцінити ефект терапії через 20 хв згідно з даними таблиці 4.

3. Очікуваний результат: ліквідація нападу [7].

4. Лікування після ліквідації нападу БА:

• продовжити бронхоспазмолітичну терапію стартовим бронхолітиком кожні 4-6 год упродовж 24-48 год в інгаляціях;
• призначити або продовжити прийом базових протизапальних препаратів.

Невідкладна допомога при середньотяжкому нападі БА

1. Призначити інгаляцію 1-2 доз одного з бронхоспазмолітичних препаратів (див. невідкладну допомогу при легкому нападі БА). Перевагу має комбінований бронхоспазмолітик (β₂-агоніст і М-холінолітик) беродуал.

2. Застосування еуфіліну при середньотяжкому загостренні БА не рекомендується, проте у разі відсутності ДАІ або небулайзера можливе введення 2,4% розчину еуфіліну в дозі 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг) на ізотонічному розчині натрію хлориду внутрішньовенно струменево повільно впродовж 10-15 хв [26]. Еуфілін внутрішньом’язово, інгаляційно та у свічках не застосовується!

3. Оцінити ефект терапії через 20 хв (табл. 5).

4. ГКС: преднізолон 1-2 мг/кг на добу перорально (або внутрішньовенно) до 20 мг у дітей до 2 років; до 30 мг – від 2 до 5 років; до 40 мг – 6-11 років (рівень доказовості В); дітям старше 12 років – максимум 50 мг впродовж 3-5 днів (максимально – до 7 днів); тривалість застосування менше 7 днів мінімізує ймовірність розвитку небажаних явищ, дітям молодше 5 років рекомендується 3-5 днів терапії (рівень доказовості D). Препарат відміняють одномоментно, оскільки поступове зниження дози не виправдане. Можна призначати замість системного ГКС – ІГКС – будесонід (пульмікорт) дітям 6-12 років – 0,25-0,5-1,0 мг (250-500–1000-1500 мкг), або 0,5-1–2 мл через небулайзер впродовж 5-10 хв [27, 44].

5. Результат: ліквідація нападу, госпіталізація дітей до стаціонару [7].

6. Лікування після ліквідації нападу:

• продовжити бронхоспазмолітичну терапію стартовим бронхолітиком кожні 4 год у денний час 1-2 дні через ДАІ або небулайзер, потім перехід на пролонговані бронхолітики (β₂-агоністи);
• продовжити базову протизапальну терапію (будесонід, беклометазон, флютиказон) зі збільшенням дози препарату в 1,5-2 рази на 7-10 днів або застосувати комбіновані препарати з протизапальною і бронхоспазмолітичною дією (ІГКС/пролонговані β₂-агоністи).

Невідкладна допомога при тяжкому нападі БА

1. Термінова госпіталізація.

2. Оксигенотерапія через маску або носовий катетер.

3. Проведення інгаляційної терапії:

• бронхоспазмолітики через небулайзер: застосовуються БАКД (сальбутамол) періодично з інтервалом 20 хв впродовж 1 год, потім кожні 1-4 год за потреби або проводиться тривала небулізація. Бронхоспазмолітичний ефект може бути посилений застосуванням комбінованого препарату беродуалу.

4. За відсутності небулайзера та відсутності ознак передозування БАКД призначають 2-3 інгаляції β₂-агоніста (сальбутамол) через ДАІ зі спейсером кожні 20 хв впродовж 1 год, потім кожні 1-4 год, якщо необхідно.
За відсутності інгаляційної техніки (недоступні небулайзер і ДАІ) або при недостатньому ефекті від інгаляційних методів (як «терапію відчаю») ввести 2,4% розчин еуфіліну внутрішньовенно струменево повільно впродовж 20-30 хв у дозі 4-5 мг/кг (0,15-0,2 мл/кг); потім, за необхідності, внутрішньовенно крапельно впродовж 6-8 год у дозі 0,6-0,8 мг/кг/год. Бажано уникати застосування препаратів амінофіліну!

5. Одночасно з бронхолітиками ввести ГКС внутрішньовенно або перорально у дозі за преднізолоном дітям 2-12 міс – 2-3 мг/кг на добу; дітям від 1-12 років – 2 мг/кг на добу; дітям старше 12 років – 1,5-2 мг/кг на добу; або ІГКС: дітям до 5-6 років – 1 500 мкг на добу, дітям старше 6 років – 2 000 мкг будесоніду (пульмікорту) через небулайзер впродовж 5-10 хв. Невчасне введення ГКС підвищує ризик несприятливого кінця [27].

6. Проведення інфузійної терапії в обсязі 30-50 мл/кг глюкозо-сольовими розчинами у режимі гемодилюції – у співвідношенні 1:1 – зі швидкістю 10-15 крапель на хвилину, потім, за необхідності, внутрішньовенно крапельно впродовж 6-8 год [12].

7. Лікування після усунення тяжкого нападу:

• продовжити бронхоспазмолітичну терапію стартовим препаратом кожні 4 год у денний час впродовж 3-5 днів, потім перевести на пролонговані бронхолітики (β₂-агоністи, метилксантини);
• системні ГКС до ліквідації бронхообструкції;
• продовжити базову протизапальну терапію (беклометазон, флютиказон, будесонід) зі збільшенням дози вище середньотерапевтичної або застосувати комбіновані препарати з протизапальною і бронхоспазмолітичною дією (ІГКС/БАТД).

Результат: госпіталізація до стаціонару [7].

Заходи при тяжкому загостренні БА (ПШВ ≤ 50%) або загостренні, що загрожує життю (прояви сонливості, сплутаної свідомості або наявності синдрому «німої легені») [27]:

1. Негайна госпіталізація.

2. Одночасно екстрено бронхоспазмолітична терапія (див. вище).

3. Оксигенотерапія киснево-повітряною сумішшю з 50% вмістом кисню (через маску, носові катетери) з цільовим насиченням крові SatО₂ понад 94-98%.

4. Призначення системних ГКС (див. вище) одночасно з бронхоспазмолітиками короткої дії.

5. У випадку переходу тяжкого затяжного нападу БА у стадію декомпенсації (астматичний стан, «німа легеня», гіпоксична кома) показана інтубація трахеї та ШВЛ зі 100% киснем в умовах спеціалізованої бригади швидкої допомоги з екстреною госпіталізацією у ВРІТ.

6. Амінофілін і теофілін призначати як «терапію відчаю», зважаючи на високі дози ГКС та інгаляційних БАКД як препаратів односпрямованих небажаних серйозних побічних реакцій.

У разі розвитку анафілаксії показане внутрішньовенне введення епінефрину у дозі 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг у розведенні 1:1000).

Критерії ефективності лікування. Після усунення нападу повторити визначення ПШВ [7]:

• хороша відповідь на терапію, що проводиться, характеризується стабільним станом хворого, зменшенням задишки і кількості сухих хрипів у легенях, збільшенням ПШВ у дітей на 12-15% від вихідної;
• неповна відповідь на терапію, що проводиться, є тоді, коли стан дитини нестабільний; вираженість симптомів того самого ступеня, як до лікування; зберігаються ділянки з поганою провідністю дихання; немає приросту ПШВ;
• погана відповідь на терапію, що проводиться, проявляється симптомами такого самого ступеня вираженості або навіть їх посиленням, зменшенням рівня показників ПШВ.

Після надання невідкладної терапії терміновій госпіталізації підлягають діти при:

• тяжкому нападі БА або астматичному стані;
• підозрі на розвиток ускладнень;
• відсутності швидкої відповіді на бронходилятаційну терапію впродовж 1-2 год після її початку;
• тривалому (більше 1-2 тиж) періоді загострення БА;
• подальшому погіршенні стану хворого на фоні початого лікування;
• тривалому застосуванні або нещодавно припиненому прийомі системних ГКС;
• наявності критеріїв ризику несприятливого кінця нападу БА.

У наш час до стаціонару також доцільно направляти пацієнтів, які [18]:

• декілька разів госпіталізувалися у відділення інтенсивної терапії впродовж останнього року;
• не дотримуються плану лікування БА;
• не можуть отримувати невідкладну допомогу у домашніх умовах (батьки-інваліди, низький інтелектуальний та соціально-економічний рівень сім’ї тощо);
• мешкають у несприятливих побутових умовах;
• територіально віддалені від лікувального закладу;
• страждають на психічні захворювання.

Діти з високим ризиком летальності від БА [27]:

• діти, у яких була інтубація або штучна вентиляція легень в анамнезі;
• наявність загострення за останній рік, яке потребувало госпіталізації;
• пацієнти, які отримують пероральні ГКС як контролюючий препарат або припинили їх застосування;
• діти, які мають залежність від БАКД (особливо діти, які використовують більше одного інгалятора на місяць);
• діти, які мають психосоціальні проблеми і не виконують рекомендації щодо базової терапії (з відсутністю комплаєнсу) [26].

Про підвищений ризик несприятливого кінця свідчать наступні фактори [18]:

• тяжкий перебіг захворювання з частими рецидивами;
• стероїд-залежна астма;
• повторні астматичні стани в анамнезі, особливо впродовж останнього року;
• понад 2 звернень по медичну допомогу за останню добу або понад 3 звернень впродовж 48 год;
• підлітковий вік хворого з панікою і страхом смерті під час нападу;
• поєднання БА з епілепсією, цукровим діабетом;
• низький соціальний, культурний, економічний рівень сім’ї;
• недотримання рекомендацій лікаря і призначень батьками і пацієнтами.

При ліквідації легкого/середньотяжкого нападу БА, стабільному стані та відсутності ускладнень пацієнти можуть бути залишені вдома.

Рекомендації для дітей, які залишилися вдома:

• виключити контакт з причинно-значущими алергенами;
• виключити (або максимально обмежити) вплив неспецифічних подразників: тютюнопаління, професійних шкідливостей, полютантів, різких запахів тощо. За необхідності лімітувати фізичне і психоемоційне навантаження;
• заборонити прийом β-адреноблокаторів;
• амбулаторна консультація лікуючого лікаря (пульмонолога, алерголога) для визначення наступної тактики ведення хворого (обстеження, лікування загострення БА, підбір базової терапії);
• навчання в астма-школі.

У дітей значна кількість загострень БА обумовлена респіраторною вірусною інфекцією, яка призводить до порушень парасимпатичної регуляції тонусу бронхів, що пов’язано з дисфункцією рецепторів за рахунок підвищення чутливості холінергічних М₁- і М₃-рецепторів, дисфункції холінергічних М₂-рецепторів і дисрегуляції і десенситизації β₂-рецепторів, наслідком чого є збільшення тонусу блукаючого нерва і посилення вагус-опосередкованої бронхообструкції та зменшення ефективності β₂-агоністів. Саме тому вагус-зумовлений бронхоспазм не може бути ефективно подоланий монотерапією β₂-агоністами і потребує застосування препарату беродуал при появі синдрому бронхіальної обструкції [5, 30, 33, 42, 45].

Комплексна терапія загострення БА включає використання бронхоспазмолітичної і протизапальної терапії. Застосування муколітичної терапії при загостренні БА не всіма лікарями визнається обов’язковим. Проте вважаємо, що показаннями до призначення препарату муколітичної і мукокінетичної дії амброксолу є загострення БА з утрудненим відходженням мокротиння у дітей, особливо раннього віку, для яких характерна продукція значної кількості густого слизу у ДШ. Амброксол є ендогенним метаболітом бромгексину і чинить бронхосекретолітичну і виражену відхаркувальну дію. Бронхосекретолітичний ефект досягається завдяки стимуляції серозних клітин залоз слизової оболонки бронхів і нормалізації співвідношення серозного та слизового компонентів мокротиння, а також за рахунок стимуляції синтезу ферментів, які розщеплюють мукополісахариди мокротиння. Амброксол стимулює утворення сурфактанту, нормалізує реологічні властивості мокротиння, зменшуючи її вя’зкість та адгезивні властивості. Відхаркувальна дія є наслідком збільшення мукоциліарного транспорту: амброксол стимулює рух війок епітелію бронхів і запобігає їх злипанню, сприяючи евакуації мокротиння. Отже, секретолітична і секретомоторна дія амброксолу забезпечує швидку зміну характеру хрипів (внаслідок змін реологічних характеристик мокротиння), появу продуктивного кашлю, зменшення його інтенсивності і ліквідацію ознак загострення астми [14].

Висновки

вверх

Терапію гострої бронхообструкції і загострення БА слід починати якомога раніше. Для проведення сучасної невідкладної допомоги дітям з гострою бронхообструкцією (особливо вірус-індукованою) та загостренням БА існує достатня кількість спеціально розроблених препаратів бронхолітичної дії. Препарати БАКД при гострій бронхообструкції і загостренні БА у дітей до 4 років не використовуються, тому засобом вибору є холінолітик у поєднанні з БАКД – іпратропію бромід + фенотерол (беродуал) через небулайзер.

Однією з останніх ефективних міжнародних рекомендацій щодо надання невідкладної терапії при гострій і загостренні хронічної бронхообструкції є застосування високих доз ІГКС через небулайзер, ефективність яких має доведену перевагу над результативністю парентерального застосування системних ГКС, що дозволяє оцінити інтермітуючий курс ІГКС як альтернативу системним ГКС, особливо у разі одночасного застосування за необхідності введення в одному об’ємі рідини фіксованої комбінації іпратропію броміду і фенотеролу (беродуалу). При тяжких загостреннях БА доцільне поєднане використання як інгаляційних, так і системних ГКС, як парентерально, так і ентерально – per os (преднізолон, метилпреднізолон) або per rectum (преднізон – ректодельт).

Амінофілін у невідкладній терапії загострення БА у дітей перших 5-6 років бажано не застосовувати, використовувати його у вкрай тяжких випадках.

Перспективними в плані невідкладної допомоги при загостренні БА у дітей старше 12 років є низькі дози ІГКС/формотеролу, що вже рекомендовано у 2016 р. документом GINA, але, на жаль, не внесено до вітчизняного протоколу з лікування БА у дітей, а також до інструкції до комбінованих препаратів ІГКС/формотеролу.

Як свідчить досвід багатьох педіатрів, у деяких випадках у разі утворення густого мокротиння показане призначення муколітиків.

Призначення антибактеріальних препаратів, особливо антибіотиків, має дуже вузькі показання – тільки доведена бактеріальна інфекція на тлі загострення БА.

Значна частина випадків низької ефективності невідкладної терапії БА у дітей обумовлена помилками у проведенні техніки інгаляції препаратів швидкої допомоги, що потребує ретельного навчання пацієнтів та їх батьків необхідним правилам коректної техніки інгаляції та їх контролю з боку лікаря на кожному візиті хворої дитини.

Список літератури

1. Алексеев, В.Г. Бронхиальная астма. Очерки клинической пульмонологии [Текст] / В.Г. Алексеев, В.Н. Яковлев. – М., 1998. – С. 87-143.

1. Балаболкин, И.И. Неотложная терапия бронхиальной астмы у детей [Текст] // Лечащий врач. – 2008. – № 4. – Электронный доступ: http://www.lvrach.ru/2008/04/5001701/

2. Бараташвили, В.Л. Новые технологии и стандарты неотложной терапии при обострении бронхиальной астмы у больных на догоспитальном этапе. – Автореф. докт. дисс. – Москва, 2004. – 46 с. http://medical-diss.com/medicina/novye-tehnologii-i-standarty-neotlozhnoy-terapii-pri-obostrenii-bronhialnoy-astmy-u-bolnyh-na-dogospitalnom-etape#ixzz4JGsGA9S6

3. Беш, Л.В. Помилки в лікуванні бронхіальної астми у дітей // Електронний ресурс 07.09.2010: www.likar.info

4. Блохин, Б.М. Актуальные вопросы терапии обострений бронхиальной астмы у детей [Текст] / Б.М. Блохин // Трудный пациент. – 2010. – Сентябрь. – Электронный доступ: http://t-pacient.ru/articles/6580/

5. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия [Текст] // Пульмонология. – 1996. – Прил. 166.

6. Бронхиальная астма. Курсы обучения http://feldsher.ru/obuchenie/

7. Геппе, Н.А. Комбинированная бронхолитическая терапия обострения бронхиальной астмы у детей / Н.А. Геппе, О.В. Батырева, В.С. Малышев // Сonsilium Medicum. – Педиатрия. – 2007. – Т. 09, № 1. – С. 3-10.

8. Горячкина, Л.А. Ошибки в диагностике бронхиальной астмы. Результаты клинических наблюдений [Текст] / Л.А. Горячкина, О.С. Дробик, М.Ю. Передельская // Трудный пациент. – 2010. – http://t-pacient.ru/articles/6580/

9. Кароли, Н.А. Ошибки диагностики, ведения и лечения больных бронхиальной астмой [Текст] / Н.А. Кароли, А.П. Реб­ров // Бюллетень сибирской медицины. – 2002. – № 1. – С. 89-96.

11-45: список літератури – у редакції

MISTAKES OF MANAGEMENT PRINCIPLES OF PATHOGENETIC THERAPY OF URGENT CONDITION IN CHILDREN WITH BRONCHIAL ASTHMA

E.N. Okhotnicova

Abstract

Clinical peculiarities of severe asthma and classifications criterions of severe asthma attack and malignant asthma crisis in youngest asthmatics are present. Therapeutical algorithms of urgent care and intensive treating of acute asthma in young children are describe, results of management according to this schemes of patients under five years old are also report. Recommendations about urgent care and intensive therapy of asthma attacks in infants and young children with asthma are given.

Key words: bronchial asthma, urgent care and intensive treating, сhildren.

Ошибки в оказании неотложной помощи и интенсивной терапии у детей с бронхиальной астмой

Е.Н. Охотникова

Резюме

Представлены клинические особенности тяжелого течения бронхиальной астмы, классификационные критерии тяжелого астматического приступа и злокачественного астматического криза у детей. Приведены терапевтические алгоритмы неотложной помощи и интенсивной терапии бронхиальной астмы у детей, а также представлены рекомендации по неотложной и интенсивной терапии астматического приступа у больных младшей возрастной группы.

Ключевые слова: бронхиальная астма, неотложная помощь, интенсивная терапия, дети.