Визначення, діагностика та лікування хронічної індукованої кропив’янки: оновлення та перегляд спільних рекомендацій EAACI / GA2LEN / EDF / UNEV 2016 р.

Дані рекомендації щодо визначення, діагностики та лікування хронічної індукованої кропив’янки (ХІКР) розширюють, переглядають і оновлюють попередній звіт щодо фізичної і холінергічної КР [1] – спільну ініціативу EAACI (Європейської академії алергології та клінічної імунології), цільової групи GA²LEN (Глобальна Європейська мережа алергії та астми) щодо КР, EDF (Європейського дерматологічного форуму) і UNEV (мережі кропив’янки e.V.).

Хронічна індукована кропив’янка

ХІКР є підгрупою хронічної кропив’янки (ХКР), групи захворювань, що характеризуються рецидивним утворенням сверблячих пухирів і/або ангіоневротичним набряком (АНН) протягом більше 6 тиж (табл. 1) [2]. Більшість випадків ХІКР характеризуються появою пухирів і/або АНН. У групі ХІКР до фізичної КР відносять симптоматичний дермографізм/штучно спричинену КР, холодову і теплову, відстрочену КР від тиску, сонячну КР та вібраційний АНН. До нефізичної ХІКР включають холінергічну, контактну та аквагенну КР.

ХІКР, на відміну від ХСКР, характеризується необхідністю впливу специфічних тригерів для виникнення пухирів і/або АНН. Пухирі та АНН у пацієнтів з ХІКР розвиваються тільки у відповідь на специфічний критичний стимул (наприклад, контакт з холодними об’єктами/холодом при холодовій КР). Ознаки ХІКР зазвичай обмежуються ділянками шкіри, які зазнають впливу зазначеного специфічного тригера. У деяких пацієнтів можуть проявлятися два або більше типів ХІКР, а в рідкісних випадках необхідна дія двох або більше тригерів одночасно для виникнення ознак і симптомів КР.

Важливо точно визначити тригерний фактор, його характеристики і індивідуальний поріг пацієнта, а також відрізняти ХІКР від ХСКР (див. табл. 1). Холінергічна, контактна і аквагенна КР, на відміну від фізичної, спричинені не фізичними факторами, а активним і пасивним нагріванням в разі холінергічної уртикарії і при контакті зі шкірою речовин, що індукують розвиток пухиря/АНН, та води у випадку контактної і аквагенної КР, відповідно. Існують рідкісні варіанти і нетипові форми ХІКР (наприклад, відстрочений дермографізм, холінергічний дермографізм, холодозалежний дермографізм, холодова холінергічна рефлекторна КР та ін.), але їх не було включено у ці рекомендації.

Діагностика ХІКР базується на анамнезі пацієнта і результатах провокаційного тестування. У всіх пацієнтів з підозрою на ХІКР в анамнезі, якщо можливо, для підтвердження діагнозу слід провести провокаційне тестування. У пацієнтів з тяжкою ХІКР можуть мати місце системні ознаки і симптоми під час провокаційного тестування, які варіюють від запаморочення, вертиго, блювання/діареї і свистячого дихання аж до розвитку анафілактичного шоку. Таким чином, провокаційне тестування має проводитися тільки лікарями, які пройшли спеціальну підготовку та мають досвід надання екстреної допомоги при алергічних реакціях, і лише у закладі, де є засоби для невідкладного лікування.

Оскільки у пацієнтів з ХІКР може проявлятися більше одного типу КР, необхідно провести провокаційне тестування щодо всіх імовірних тригерів (наприклад, тепло, холод, УФ-випромінювання, тиск, вібрація, штрихове подразнення, фізичні вправи). У пацієнтів з ХІКР, у яких також спостерігається ХСКР, остання повинна діагностуватися і лікуватися згідно з наявними поточними міжнародними рекомендаціями [2]. Як і ХСКР [3, 4], ХІКР може значно погіршувати якість життя, а ХІКР, у свою чергу, також може мати значні наслідки для професії та роботи.

Загальні рекомендації щодо діагностики ХІКР

Діагноз ХІКР ґрунтується на ретельному аналізі анамнезу і проведенні провокаційних проб. Незважаючи на те що тригерні фактори зазвичай можуть бути ідентифіковані, механізми розвитку захворювання дотепер невідомі (окрім контактної КР). Диференційна діагностика проводиться з автозапальним та брадикінін-опосередкованим АНН на основі аналізу анамнестичних даних [5]. Діагностика ХІКР повинна бути спрямована на підтвердження діагнозу і оцінку активності захворювання.

На результати провокаційного тестування впливає низка чинників, у тому числі лікування пацієнтів. Тому симптоматичне лікування повинно бути припинено до початку тестувань, якщо це можливо. Прийом антигістамінних препаратів (АГП) необхідно припинити принаймні за 3 дні (5 періодів напіврозпаду препарату в плазмі) і глюкокортикоїдів (ГК) – за 7 днів до тестування. Деякі пацієнти не переносять припинення лікування перед провокаційним тестуванням, для них відповіді на провокаційні проби мають бути інтерпретовані з обережністю.

Цілі провокаційного тестування:

• визначення відповідного тригера в окремих пацієнтів;
• оцінювання порогового рівня тригерного фактора.

Вимірювання порогу дії тригера корисно для консультування пацієнтів щодо уникнення відповідних тригерів, а також для вимірювання і контролю відповіді на лікування. Провокаційне тестування тригерів і порогових рівнів повинно проводитися як до призначення лікування, так і під час терапії. Повторне проведення провокаційних проб може допомогти оптимізувати лікування.

Тестування слід проводити на ділянках шкіри, які не були уражені КР протягом останніх 24 год, оскільки такі ділянки можуть проявляти несприйнятливість протягом рефрактерного періоду після перенесеної реакції у вигляді КР. Для пацієнтів, що страждають на холінергічну КР, тестування слід проводити щонайменше за 24 год після зникнення симптомів. Провокаційне тестування у випадку фізичної КР слід проводити на рекомендованих ділянках шкіри (див. рисунок). Це дає змогу порівнювати результати тестів кокретного пацієнта з показниками інших пацієнтів, а також опублікованими даними.

У пацієнтів з негативною реакцією на провокаційний тест, але підозрою на ХІКР на основі аналізу анамнезу слід повторити проби. У таких випадках слід проводити проби із залученням тих ділянок шкіри, які, на думку пацієнта, раніше, але не останнім часом (протягом останніх 3 днів), були уражені. Також важливо перевірити, чи якісь ліки, що вживає пацієнт, не могли спричинити пригнічення тест-реакції. У деяких хворих з ХІКР діагноз не може бути підтверджений за допомогою стандартного провокаційного тестування, хоча клінічна історія наводить на думку про КР.

Зазвичай провокаційні проби у пацієнтів, що показали позитивний результат, призводять до швидкого розвитку алергічних реакцій. При холодовій КР і симптоматичному дермографізмі, наприклад, пухирі зазвичай розвиваються протягом декількох хвилин після провокації. Винятком з цього правила є запізнілий розвиток відповіді на пробу при відстроченій КР від тиску. Необхідно чекати декілька годин, а отже, може бути доцільним довіритися пацієнтам щодо повідомлення про позитивну відповідь на провокаційну пробу.

Загальні рекомендації щодо лікування ХІКР

Активація опасистих клітин шкіри з виділенням гістаміну та інших прозапальних медіаторів призводить до розвитку ознак і симптомів ХІКР. При ХСКР основними причинами активації мастоцитів є автореактивність (у тому числі поява функціональних автоантитіл), інфекційні захворювання, а також непереносимість харчових продуктів або лікарських засобів [2]. На противагу цьому, основні причини ХІКР залишаються невідомими. Оскільки діагностичні заходи не визначають основні причини захворювання чи призводять до конкретних терапевтичних методів, діагностичні заходи при ХІКР мають обмежуватися підтвердженням діагнозу та оцінкою активності захворювання за рівнем порогів тригерних факторів, якщо можливо. Терапія повинна бути спрямована на запобігання впливу тригерного фактора і усунення симптомів з метою досягнення повного контролю ознак і симптомів ХІКР.

Симптоматичне лікування ХІКР впливає на опасисті клітини шляхом пригнічення їх активації (наприклад, застосування омалізумабу, циклоспорину) або шляхом блокування клітинних медіаторів опа­систих клітин (наприклад, H₁-АГП, антагоністи лейкотрієнових рецепторів). Оскільки існує невелика кількість досліджень щодо лікування більшості типів ХІКР, що були проведені протягом останніх десятиліть, симптоматичні схеми лікування часто адаптовані з результатів досліджень та рекомендацій щодо ХСКР [2]. Цікаво, що деякі типи ХІКР можна лікувати методом десенсибілізації до тригера. Це було описано для холодової [6, 7], теплової [8] і сонячної КР [9]. Хоча ХІКР може мати хронічний перебіг (табл. 2), за рідкісними винятками у пацієнтів може спостерігатися спонтанна ремісія.

Для того щоб визначити ефективні варіанти лікування ХІКР, було проведено пошук у MEDLINE і доповнено результати шляхом документування додаткових опублікованих даних, відомих авторам гайдлайну (табл. 3). Для пошуку у базі MEDLINE (pubmed.com), було використано наступні стратегії: перша стратегія полягала у пошуку встановлених термінів для типів ХІКР в поєднанні з обмеженням «Контрольоване клінічне випробування»; друга – у пошуку встановлених термінів для типів ХІКР у поєднанні з терміном «лікування»; третя – у пошуку встановлених термінів у поєднанні з індивідуальними термінами, що використовуються для певних медичних втручань, наприклад, «PUVA», «антигістамінні препарати» або «цетиризин». Тільки ті дослідження/звіти щодо підходів до лікування, які застосовуються і є доцільними на даний час, а також показали позитивні результати у лікуванні пацієнтів, включалися у звіт. Рівні доказовості були визначені на основі насупних даних: рівень А – для подвійних сліпих контрольованих випробувань; B – для серії досліджень, у яких понад 5 пацієнтів отримували однакове лікування; C – для клінічних випадків і серії випадків, що включають 5 або менше пацієнтів; 0 – якщо немає опублікованих даних (відповідно до GRADE, Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation, categorization of ELs). Також було обрано варіанти лікування, які є «найкращою рекомендованою практикою», на основі клінічного досвіду дослідників.

Ані визначення рівня доказової бази, ані дані рекомендацій не відображають показанння для призначення ліків, а лише медичну літературу і клінічний досвід авторів. За винятком деяких АГП, більшість з названих варіантів лікування у цьому звіті у більшості країн використовують не за призначенням.

Симптоматичний дермографізм

Симптоматичний дермографізм (синонім – штучно спричинена КР) – найбільш поширена форма фізичної КР (див. табл. 2), що характеризується свербежем і/або печінням шкіри, а також появою сверблячих пухирів (а в рідкісних випадках – і АНН) за рахунок сили, що діє на шкіру при терті, дряпанні або очищенні. Симптоматичний дермографізм слід відрізняти від звичайного дермографізму, коли пухирі з’являються, але при цьому не виникає свербежу, після того як на шкіру діють шляхом натискання [10–12]. Інші типи дермографізму, такі як білий дермографізм (у хворих з атопією), не пов’язані з cимптоматичним дермографізмом.

В рамках діагностики симптоматичного дермографізму застосовують гладенький тупий предмет (закрита кулькова ручка або дерев’яний шпатель), які слід тримати перпендикулярно до шкіри і здійснити легке натискування на внутрішню поверхню передпліччя або верхню частини спини. Шкіра досліджуваної ділянки повинна бути неушкодженою, а також без видимих ознак інфекції або запалення. Результат вважається позитивним, якщо протягом 10 хв після провокації виникають сверблячі пухирі, які можна пропальпувати. Виникнення у відповідь несверблячих пухирів вказує на простий дермографізм (загальний фізіологічний варіант).

Калібрований дермографометр є комерційно доступним (HTZ Limited, New Addington, UK). Він має підпружинений гладенький сталевий наконечник діаметром 2,3 мм. Тиск на наконечнику може змінюватися шляхом повороту головки, згорнутої у верхній частині приладу. Налаштування згідно зі шкалою від 0 до 15 є еквівалентне діапазону тисків від наконечника у межах 20–160 г/мм² (196–1569 кПа). Інструмент повинен бути відкалібрований перед використанням у клінічній практиці для регулювання прикладеного тиску до необхідних значень. Виникнення сверблячих пухирів, що пальпуються, у відповідь на прикладений тиск силою < 36 г/мм² вважається діагностичною ознакою симптоматичного дермографізму. Регульованість інструменту дає змогу визначити поріг дії тригерного фактора [10, 13].

Нещодавно був розроблений спрощений тестер дермографізму [14] – це інструмент (FricTest; Моxie, Берлін, Німеччина), який складається з пластикового гребінця з чотирма наконечниками (довжиною 3,0; 3,5; 4,0 і 4,5 мм відповідно), які застосовуються поступово на шкіру, що дає змогу визначити поріг дії. Кожен наконечник має діаметр 3 мм і дещо закруглений кінець, щоб мінімізувати травматизацію шкіри. Для того щоб отримати відповідь, прилад поміщають вертикально таким чином, щоб кінчики торкалися шкіри, а потім один раз проводять по всій ширині по внутрішній поверхні передпліччя уздовж близько 60 мм. Відповідь на дермографічну пробу вважається позитивною, якщо сверблячий пухир, що пальпується, шириною ≥ 3 мм з’являється протягом 10 хв після провокації.

Щодо лікування cимптоматичного дермографізму: окрім того що пацієнтам дається рекомендація уникати тригерного чиннику, застосовують також медикаментозне лікування. Як першу лінію терапії призначають неседативні Н₁-АГП ІІ покоління у дозі, що вказана в інструкції (рівень доказовості А, найкраща практична рекомендація). У пацієнтів, які не досягають контролю хвороби за допомогою першої лінії лікування, рекомендують збільшення дози АГП аж до чотирьох разів (рівень доказовості 0, найкраща практична рекомендація) [2, 15, 16]. Такий метод лікування вважається другою лінією терапії, і, хоча переконливі докази відсутні, через відмінний профіль безпеки, низьку ціну і високу ефективність, як стверджують автори досліджень, останні рекомендації вважають таке лікування прийнятним. Варіанти третьої лінії терапії включають омалізумаб (рівень доказовості B, найкраща практична рекомендація) [2, 17, 18] і циклоспорин (рівень доказовості В) [19]. Фототерапія і фотохіміотерапія (рівень доказовості В) також вважаються ефективними [20–24].

Холодова КР

Холодова КР визначається появою пухирів після охолодження і зігрівання шкіри (див. табл. 1) [12, 25, 26]. Вона є другою за поширеністю формою фізичної КР. Щорічна захворюваність на холодову КР становить 0,05% [27], вона часто розвивається у молодих людей, поширеність дещо вища серед жінок [28]. Симптоми зазвичай виникають протягом декількох хвилин після того, як шкіра контактувала з холодними повітрям, рідиною або твердими предметами, і зберігаються протягом години [25, 29, 30]. У тяжких випадках може виникнути системна реакція, в тому числі анафілаксія [31]. Холодова КР часто характеризується тривалим перебігом, згідно з повідомленнями – 4,8–7,9 року [27, 28, 32].

Провокаційний тест повинен проводитися з використанням холодного стимулу на шкіру передпліччя. Холодні методи провокації включають традиційний тест з кубиками льоду, тестування з прохолодними пакетами або холодною водою у ванній, а також вимірювальними системами TempTest (див. рисунок). Якщо кубик льоду використовується для тестування, він повинен танути в тонкому пластиковому мішку, щоб уникнути пошкодження шкіри, а також для запобігання прямого контакту з водою, щоб уникнути плутанини з аквагенною КР у випадку позитивної проби [33]. Використання холодної води у ванній потребує особливого догляду, оскільки цей метод може індукувати розвиток системної реакції.

TempTest є пристроєм для проведення провокаційної проби і базується на провокаційному девайсі Peltier. Модель TempTest 4,0 (Courage & Khazaka, Köln, Germany) має один елемент Peltier (довжина: 350 мм, ширина: 2 мм), що забезпечує постійний градієнт температури вздовж пристрою (від 4 до 44 °С) [34]. Використання TempTest дає змогу відтворювати стандартизовані провокаційні проби на холод (тепло) і визначати порогові рівні температури [34, 35]. Провокаційна проба на холод має бути виконана протягом 5 хв. У деяких пацієнтів можуть бути доцільними коротші або триваліші проби, наприклад, 30 с (у пацієнтів, які дуже чутливі і/або бояться генералізованих реакцій) або до 20 хв (у хворих з КР в анамнезі, але відсутністю пухирів після стандартного тестування) [32, 36, 37].

Альтернативні методи випробувань можуть знадобитися у пацієнтів з негативною реакцією на кубик льоду; наприклад, рука може бути занурена в холодну воду за температури 5–10 °С протягом 10 хв. Ділянки, на яких проводяться проби, повинні бути перевірені, і відповіді на пробу повинні бути оцінені через 10 хв після закінчення тестування. Випробування слід вважати позитивним, якщо на ділянці пальпуються і чітко видно пухирі та шкірні реакції за типом спалаху. Ця реакція в більшості випадків супроводжується свербежем і/або печінням.

У пацієнтів, які демонструють позитивну реакцію, треба проводити визначення порогу дії тригера, якщо це можливо. Це дає змогу визначити час стимуляції або порогове значення температури. Пороговий час стимуляції [32] – найкоротша тривалість впливу холоду, достатня для того, щоб виникла позитивна реакція на тест; визначається варіацією часу аплікаії холоду, необхідного для індукції пухирів та гіперемії. Визначення порогового часу проводиться за допомогою кубика льоду або TempTest (див. рисунок). У випадку використання льоду пороговий час ≤ 3 хв є асоційованим з вищою активністю захворювання [32].

Температурний поріг пацієнтів з ХК, тобто найвища температура, достатня для того, щоб спричинити позитивну реакцію на пробу, може бути оцінена лише за допомогою TempTest. Порогові температури повинні визначатися щоразу, коли TempTest доступний, оскільки інформація може допомогти пацієнтам уникнути ризикованих ситуацій у повсякденному житті. Вимірювання температурного порогу необхідно для оцінки тяжкості захворювання і його активності, а також ефективності терапії [38].

Основні причини холодової КР наразі невідомі. Саме тому етіотропна терапія неможлива. У деяких пацієнтів лікування за допомогою доксицикліну або пеніциліну протягом декількох тижнів може спричиняти ремісію [27, 39]. Всім пацієнтам рекомендовано уникати тривалого контакту шкіри з об’єктами, температура яких нижча від порогових значень.

Першою лінією симптоматичного лікування є неседативні H₁-АГП (рівень доказовості А, найкраща практична рекомендація). Ця рекомендація підтримується кількома контрольованими дослідженнями [40–42]. У багатьох пацієнтів, однак, стандартна доза АГП не забезпечує повний захист навіть при щоденному використанні. Високі дози H₁-АГП є більш ефективними при холодовій КР, аніж стандартні дози [43–47] і повинні застосовуватися у пацієнтів, які не відповідають на стандартну дозу препарату (рівень доказовості А, найкраща практична рекомендація).

Варіанти лікування холодової КР, що резистентна до АГП, включають терапію омалізумабом (рівень доказовості B, найкраща практична рекомендація) [18, 48–50], лікування антибіотиками (рівень доказовості В) [27] і холодову десенсибілізацію (рівень доказовості B) [6, 7, 51]. Було виявлено, що десенсибілізація, тобто зниження чутливості шкіри до холоду шляхом багаторазового впливу холоду, допомагає запобігати розвитку симптомів у подальшому. Тим не менш, це лікування може спричинювати анафілактичний шок під час індукції і, отже, має проводитися тільки під наглядом лікаря [51]. Також для підтримки холодової толерантності необхідно щоденно приймати холодний душ. Зазвичай в домашніх умовах лише незначна частина пацієнтів готова продовжувати терапію [52]. В окремих випадках анакінра (анти-IL-1) і етанерцепт (TNF-інгібітор) можуть бути ефективними (рівень доказовості С) [53, 54].

Теплова КР

Теплова КР (син. – теплова контактна КР) є винятково рідкісною формою фізичної КР, що характеризується появою пухирів після контактного нагрівання шкіри протягом декількох хвилин (див. таблицю 1) [55, 56]. Теплову КР слід диференціювати від холінергічної і сонячної.

Провокаційні проби мають виконуватися із застосуванням гарячого стимулюючого чинника до шкіри внутрішньої поверхні передпліччя. Методи теплової провокації, які можуть бути використані для проби, включають застосування металевих/скляних циліндрів, заповнених гарячою водою, ванн з гарячою водою або TempTest (див. рисунок). Тепло застосовується протягом 5 хв при температурі до 44 °С. У деяких пацієнтів час проведення провокації може бути скороченим чи подовженим, можуть бути доцільними також і вищі температури.

Через 10 хв після тестування повинні бути обстежені ділянки шкіри, що підлягають проведенню проби, а також оцінена відповідь на провокаційну пробу. Тест вважається позитивним, якщо на шкірі візуалізується пухир, який можна пропальпувати, а також гіперемія. Ця реакція в більшості випадків супроводжується свербежем і/або відчуттям печіння. У пацієнтів, в яких виявлено позитивну реакцію на тест, необхідно визначити порогові значення тривалості стимуляції і/або температури. Це допомагає визначити активність захворювання і оцінити відповідь на терапію.

Існує обмежене коло варіантів лікування теплової КР. Застосування неседативних Н₁-АГП, окремо або в комбінації з блокаторами Н₂-рецепторів, вважається ефективним лікуванням (рівень доказовості С, найкраща практична рекомендація) [57, 58]. Деякі клінічні випадки свідчать про те, що омалізумаб може бути корисним для лікування пацієнтів з тяжким перебігом захворювання (рівень доказовості С, найкраща практична рекомендація) [59, 60].

Відстрочена КР від тиску

Відстрочена КР від тиску визначається виникненням набряку шкіри у відповідь на тривалу дію тиску (див. табл. 1) [61–63]. Як і інші ХІКР, вона може виникати одночасно з іншими формами ХКР, в тому числі і зі спонтанними [64]. Реакція розвивається впродовж від 30 хв до 12 год (зазвичай 6–8 год) після впливу тиску і може тривати до 72 год.

Принцип тестування полягає у застосуванні тиску на шкіру. Методи проведення проб включають прикладання гирьок через плече (7 кг на 3-сантиметровий плечовий ремінь), застосування брусів, опущених вертикально на шкіру, на ділянку спини, стегна або передпліччя, а також використання дермографометра. Два останніх способи дають змогу забезпечити відтворюваність вимірювань і проведення оцінювання порогових значень.

У літературі існують дані про використання багатьох різних брусів і гирь (з широким діапазоном тисків, прикладених до шкіри пацієнта). Lawlor і співавт., наприклад, використовують брус діаметром 1,5 см вагою від 2,29 кг (127 кПа) до 4,79 кг (266 кПа) протягом 15 хв на ділянку спини [62]. Barlow застосовував бруси діаметром 1,5 см і вагою 2,5 кг (139 кПа) та 3,5 кг (194 кПа), що прикладалися до передніх ділянок стегон на 20 хв [64]. В лікарні Шаріте використовують брусок вагою 5 кг діаметром 5,5 см (20,7 кПа), який прикладають на передпліччя пацієнта на 15 хв. При тестуванні з дермографометром пристрій має розташовуватися перпендикулярно до верхньої частини спини при 100 г/мм² (981 кПа) протягом 70 с.

Тест слід вважати позитивним, якщо на ділянці проведення проби з деяким відстроченням виникає відчутна червона припухлість. Контрольні ділянки повинні бути обстежені, відповідь на пробу має бути оцінена (пацієнтом або лікарем) приблизно через 6 год після закінчення провокаційного тестування. Реакція зазвичай не супроводжується свербінням, але можливе виникнення відчуття печіння/болю. Відстрочену КР від тиску необхідно диференціювати від симптоматичного дермографізму, який розвивається негайно після дії тригера. Визначення порогового рівня тиску повинно проводитися у пацієнтів з позитивною відповіддю на тест. Це допомагає визначити активність захворювання і оцінити відповідь на терапію.

Пацієнтам з відстроченою КР від тиску рекомендовано уникати статичного тиску, наприклад, носити м’яке взуття і одяг. Пацієнти повинні розуміти, що тиск залежить від ваги, а також площі контактуючої поверхні: коли неможливо зменшити вагу предмета, слід максимізувати площу контакту.

Рекомендовані схеми лікування включають неседативні H₁-АГП (рівень доказовості B, найкраща практична рекомендація). Застосування вищих, аніж стандартні, доз АГП потрібно і рекомендовано пацієнтам, у яких не спостерігається покращення стану при лікуванні стандартними дозами препаратів (рівень доказовості 0, найкраща практична рекомендація). Інші можливі варіанти лікування включають комбінацію АГП і монтелукаста (рівень доказовості А) [65–67], омалізумабу (рівень доказовості B, найкраща практична рекомендація) [18, 68, 69], дапсону (рівень доказовості В) [70], сульфасалазину (рівень доказовості В) [71, 72], анти-TNF (рівень доказовості С) [73] або теофіліну (рівень доказовості С) [74].

Сонячна КР

Сонячна КР характеризується появою пухирів у відповідь на вплив сонячного світла протягом декількох хвилин (див. табл. 1) [75, 76]. Діагноз грунтується на анамнезі та результатах провокаційних фототестувань.

Провокаційне тестування повинно бути виконано з використанням УФ-випромінювання і видимого світла. Перед проведенням фотопровокації слід уникати сонцезахисних засобів і світлочутливих препаратів. Для провокаційних проб використовуються сонячні симулятори з фільтрами (УФ типу А і В) або монохроматор (УФ-А і УФ-В, видиме світло). Провокаційні проби слід проводити на сідницях окремо під дією УФ-А, широкосмугових УФ-В і у діапазоні видимого світла. УФ-А випромінювання використовується для проведення проб щодо невеликих ділянок шкіри з розрахунку 6 Дж/см² і УФ-В – з розрахунку 60 мДж/см². У хворих з негативною реакцією фоточутливість до видимого світла може бути перевірена за допомогою проектора з відстані 10 см.

У пацієнтів із сонячною КР провокація призводить до швидкого виникнення реакції у вигляді КР на місці експозиції протягом 10 хв (див. рисунок). Випробування слід вважати позитивним, якщо на ділянці, що зазнала експозиції, виникають чітко видимі пухирі, які можна пропальпувати, та гіперемії. Пухирі, що виникають внаслідок дії провокувального чинника, асоціюються зі свербежем і/або відчуттям печіння.

У пацієнтів з позитивною реакцією на провокаційний тест визначення порогу повинно бути виконано шляхом зміни дози випромінювання, наприклад, шляхом зміни часу експозиції від стандартного джерела світла. Визначення мінімальної дози випромінювання, що спричиняє розиток КР, допомагає визначити активність захворювання і оцінити відповідь на терапію.

Всі пацієнти з сонячною КР повинні уникати прямого сонячного світла, носити захисний одяг або використовувати сонцезахисні засоби захисту, особливо у тому випадку, якщо поріг знаходиться в ультрафіолетовій частині спектра, а також отримувати лікування неседативними H₁-АГП (рівень доказовості A, найкраща практична рекомендація) [77]. Толерантність до УФ-променів може бути досягнута за рахунок десенсибілізації (рівень доказовості В) [78, 79]. Лише в деяких пацієнтів застосування омалізумабу (рівень доказовості С) [18, 76, 80, 81], внутрішньовенного імуноглобуліну (рівень доказовості В) [82–85], циклоспорину (рівень доказовості С) [86] було ефективним [84, 85, 87–90]. Згідно з даними досліджень, афамеланотид, аналог альфа-меланоцитстимулювального гормону (альфа-МСГ) і агоніст рецепторів до меланокортину, також запобігає розвитку симптомів сонячної КР (рівень доказовості В) [91].

Вібраційний АНН

Вібраційний ААН характеризується виникеннням свербежу і набряку протягом декількох хвилин на місці експозиції шкіри до дії вібрації (див. табл. 2) [92, 93]. У діагностичних цілях вібраційний АНН може бути відтворений за допомогою лабораторного вихрового мікшера. Передпліччя утримується на плоскій площині, встановленій на вихровому мікшері, який виконує від 780 [92] до 1 380 обертів за хвилину [94] протягом 5 хв. Ділянку експозиції необхідно оцінити на наявність набряку протягом 10 хв після тестування (див. рисунок). Вимірювання окружності плеча до і після проведення проби у трьох точках (зап’ястя, середина передпліччя і лікоть) допомагає визначити наявність набряку, спричиненого вібрацією.

Вібраційний АНН є дуже рідкісним захворюванням, тож жодної інформації щодо епідеміологічної ситуації немає. Доступні лише кілька тематичних звітів щодо лікування. Окрім уникнення впливу вібрації також було описано застосування H₁-АГП як ефективного лікування (рівень доказовості С, найкраща практична рекомендація). У одному клінічному випадку лікування омалізумабом не було ефективним [95].

Холінергічна КР

Холінергічна КР характеризується свербежем, почервонінням і утворенням папул внаслідок фізичних навантажень і пасивного зігрівання (наприклад, приймання гарячої ванни). У деяких пацієнтів емоційний стрес і вживання гарячої та гострої їжі або напоїв також можуть призводити до розвитку симптомів захворювання. Типова холінергічна КР виглядає як поява невеликих пухирів, що швидко минають, з вираженою гіперемією, які часто локалізуються на тулубі та кінцівках [96–101]. Як правило, шкірні симптоми тривають 15–60 хв. Також можуть виникати й інші симптоми, в тому числі АНН.

Холінергічну КР слід відрізняти від анафілаксії, що індукована лише фізичними навантаженнями, це різновид анафілактичних реакцій [102]. Виникнення таких реакцій може бути пов’язано з прийомом певних продуктів або наркотиків. При анафілаксії, що індукована фізичними навантаженнями, симптоми ураження шкіри зазвичай розпочинаються дистальним свербежем (долоні, підошови, вуха) з наступною появою еритематозного або кропив’янкового висипу з великими ділянками ураження шкіри. На противагу, холінергічна КР зазвичай починається з появи невеликих пухирів, які згодом минають.

Провокаційні проби повинні бути виконані, щоб підтвердити наявність холінергічної КР і виключити наявність анафілаксії, що індукована фізичними навантаженнями. Рекомендовано ретельно спостерігати за пацієнтами, у яких є проблеми з серцево-судинною системою. Попереднє обстеження пацієнтів повинно включати запис попередньо існуючих пошкоджень шкіри (наприклад, акне чи папул), які можуть ускладнювати оцінювання результатів, тому перед проведенням тестування слід позначити ручкою уже існуючі зміни шкіри, щоб ідентифікувати їх від нових утворень потім.

Помірні фізичні навантаження повинні відповідати віку та загальному стану пацієнта (наприклад, на біговій доріжці або велотренажері). Вправа повинна виконуватися до точки потовиділення і до 15 хв після появи симптомів. Носіння теплого одягу в теплому приміщенні сприяє провокаційним пробам. Тест визнають позитивним, якщо виконання вправ призводить до появи типових висипань протягом 10 хв. Якщо відповідь на провокаційне тестування з фізичним навантаженням є позитивною, рекомендовано проведення проби з пасивним нагріванням (принаймні через 24 год, при температурі ванни 42 °С до 15 хв, температура тіла повинна збільшитися на ≥ 1,0 °C), для того щоб виключити анафілаксію, що індукована фізичними навантаженнями.

Нещодавно було опубліковано стандартизований протокол для діагностики та оцінки порогів дії тригера за допомогою пульс-контрольованої ергометрії [103]. Її проведення передбачає виконання вправ пацієнтом з контролем швидкості на велоергометрі залежно від пульсу, тобто пацієнт повинен прискорювати або сповільнювати швидкість обертання педалей, щоб досягти збільшення частоти пульсу на 15 уд. за 1 хв кожні 5 хв до кінцевого максимального збільшення на 90 уд. за 1 хв, вище вихідного рівня проягом 30 хв. Час виникнення пухирів корелює з тяжкістю захворювання. Іншими словами, чим раніше з’являються пухирі, тим вища активність холінергічної КР.

Для пацієнтів з тяжкою холінергічно КР важливо запобігати перегріванню, але це практично неможливо, отже методом вибору є симптоматичне лікування неседативними H₁-АГП (рівень доказовості А, найкраща практична рекомендація) [104, 105] і підвищення дози у пацієнтів, що не відповідають на попереднє лікування (рівень доказовості 0, найкраща практична рекомендація), що є ефективним у багатьох пацієнтів; існують також повідомлення про ефективність омалізумабу (рівень доказовості В, найкраща практична рекомендація) [106, 107], скополаміну бутилброміду (рівень доказовості С) [108], метантелінію броміду (рівень доказовості С) [109], комбінацій пропранололу, АГП і монтелукасту (рівень доказовості С) [110], а також ін’єкції ботулінічного токсину (рівень доказовості С) [111].

Протоколи десенсибілізації включають регулярні фізичні навантаження (рівень доказовості В), також описані випадки лікування деяких пацієнтів автологічним потом [112, 113]. Було повідомлено про ефективність застосування високих доз даназолу (600 мг в день), але його побічні ефекти обмежують використання в практиці (рівень доказовості А, не рекомендація) [114–116], і дозування має бути зменшене до мінімуму.

Аквагенна КР

Аквагенна КР є рідкісною формою ХІКР, при якій контакт з будь-яким джерелом води, незалежно від її температури, спричиняє появу пухирів. Через 30 хв після контакту з водою у пацієнтів розвиваються шкірні симптоми з елементами переважно розміром 1–2 мм. Більшість випадків є спорадичними, хоча відомі випадки сімейної захворюваності [117, 118]. Системні симптоми зустрічаються рідко, але були описані [119, 120]. Аквагенна КР іноді асоціюється з формами фізичної КР. Патогенез залишається неясним, однак існують деякі докази того, що вода виступає носієм епідермального антигену [121]. Цей стан слід диференціювати від аквагенного свербежу, холінергічної, холодової та теплової КР. Диференційну діагностику слід проводити до проведення тестування щодо аквагенної КР.

Для діагностики на тулуб пацієнта накладають компрес або рушник, змочений водою, температурою 35–37 °C або фізіологічним розчином. Компрес або рушник можна зняти через 40 хв або й раніше, якщо пацієнт повідомляє про виникненя свербежу чи появу перших пухирів на ділянках шкіри, що підлягали тестуванню. Проба позитивна, якщо КР розвивається в зоні контакту протягом 10 хв після зняття компресу/рушника.

АГП були описані як ефективне лікування в деяких пацієнтів (рівень доказовості C, найкраща практична рекомендація) [122, 123]. У інших пацієнтів було ефективним поєднання з УФ-терапією (рівень доказовості С) [124, 125]. Також було ефективне застосування спеціального захисного крему (рівень доказовості С) [126].

Контактна КР

Контактна КР характеризується розвитком елементів КР протягом декількох хвилин (як правило, 30 хв) після контакту з екзогенним агентом. Вона є одним зі шкірних проявів синдрому контактної КР, яка може проявлятися у вигляді контактних пухирів, системного залучення і навіть анафілаксії [127].

Контактна КР розподіляється на неімунну, імунну і невизначену контактну КР у випадку невідомого механізму розвитку захворювання. Неімунна контактна КР може розвинутися при першому контакті з індукуючим чинником, таким як рослини (наприклад, кропива), тварини (медуза) або хімічні речовини (альдегід кориці) [128–132]. Неімунна контактна КР строго обмежена ділянками шкіри, на яких індукуючий чинник вступив в контакт зі шкірою.

Імунна контактна КР, на відміну від неімунної, є IgE-опосередкованою реакцією на білки або гаптен-утворюючі молекули, реакція може поширитися за межі зони контакту у вигляді генералізованої КР і навіть спричинити розвиток системних реакцій [133–135]. Одним з найбільш поширених індукуюючих агентів у відділенні інтенсивної терапії був латекс, але реакції на рослини або рослинні продукти, продукти тваринного походження, лікарські, косметичні засоби і хімічні речовини також досить часті. Імунна контактна КР, індукована харчовими продуктами або рослинами, призводить до розвитку ознак і симптомів в порожнині рота після їх споживання [136].

Після ретельного аналізу анамнезу має бути проведено провокаційне тестування, щоб підтвердити неімунну чи імунну контактну КР, використовують відкриті контрольовані аплікаційні проби, шкірне прик-тестування або закриті панч-тести протягом 20 хв. Провокаційні проби не потрібні, коли індукуючий агент є очевидним, наприклад, це може бути кропива або медуза. Діагностика імунної контактної КР повинна бути завершена шляхом визначення конкретних IgE, якщо таке дослідження є можливим.

У багатьох випадках можливо уникнути індукуючих агентів, АГП можуть допомогти запобігти виникненню або зменшити вираженість симптомів контакт­ної КР. Професійна імунна контактна КР повинна лікуватися як і інші професійні захворювання шкіри шляхом усунення алергену з робочого середовища, а також застосування інших заходів, спрямованих на зниження впливу алергену [137, 138].

Документування провокаційнмх тестів при ХІКР

 

Документування провокаційнмх тестів при ХІКР

Документування провокаційнмх тестів при ХІКР

 

Документування провокаційнмх тестів при ХІКР

Проблеми, які потребують подальших досліджень

Подальшого вивчення та дослідження потребують наступні питання:

• основні причини ХІКР, окрім контактної КР, залишаються невідомими. Необхідні подальші дослідження, які б допомогли краще охарактеризувати етіологію та патогенез ХІКР;
• поширеність і захворюваність на ХІКР повинна бути досліджена, оскільки регіональні географічні відмінності є очікуваними, тож на це повинні бути спрямовані глобальні зусилля;
• незважаючи на останні вдосконалення діагностичних засобів і протоколів тестувань для деяких ХІКР, наприклад, холінергічної КР [103], подальші зусилля необхідні для стандартизації та узгодження протоколів тестування, а також для розробки більш ефективних інструментів для виконання тестування порогових рівнів усіх типів ХІКР;
• на даний момент відбувається розроблення специфічних інструментів для оцінювання якості життя пацієнтів, що страждають на холодову КР, симптоматичний дермографізм і холінергічну КР, але не існує інструментів для інших ХІКР, вони повинні бути розроблені.

Список літератури – у редакції.

Реферативний огляд M. Magerl, S. Altrichter, E. Borzova et al. «The definition, diagnostic testing, and management of chronic inducible urticarias – The EAACI/GA²LEN/EDF/UNEV consensus recommendations 2016 update and revision» підготувала Христина Ключківська.

Повну версію дивіться на сайті www.onlinelibrary.wiley.com