Професійна бронхіальна астма

Продовження, початок в № 5(10)

Частина ІІ

Патофізіологічні механізми, описані в І частині, призводять до розвитку типової клінічної картини професійної бронхіальної астми (ПБА) [1, 2].
Клінічна картина. Основним клінічним симптомом ПБА є напади задишки експіраторного характеру, зумовлені бронхоспазмом, гіперсекрецією бронхіальних залоз, набряком слизової оболонки бронхів. У разі малосимптомного перебігу ПБА на тлі майже постійно вираженої бронхообструкції прояви нападу є практично непомітними або виявляються його еквівалентами, що мають назву типових респіраторних симптомів захворювання (рис. 1) [5].
За результатами оцінювання низки показників, зокрема частоти, вираженості та тривалості нападів експіраторної задишки, стану хворого в період між нападами, клінічних проявів, варіабельності та зворотності порушень бронхіальної прохідності, відповіді на лікування, визначають ступінь тяжкості ПБА згідно з клінічною класифікацією (табл. 1) [5]. Функціональні показники для визначення тяжкості захворювання оцінюють до лікування, в період відсутності епізодів експіраторного диспное.
На сучасному етапі БА розглядають як хронічний процес, який має періоди ремісії та загострення, що характеризується певною лабільністю клінічної симптоматики і результатів інструментально-лабораторного дослідження.
У період ремісії клінічні симптоми хвороби відсутні, пацієнт почувається добре.
У період загострення стан хворого значно погіршується, що характеризується нападами БА. Перед початком нападу пацієнти часто відмічають відчуття закладеності в носі, кашель, утруднення дихання. Під час нападу БА посилюється задишка, що має експіраторний характер, швидкість видиху сповільнюється, а його тривалість значно збільшується порівняно з фазою вдиху. В акт дихання включаються допоміжні м’язи плечового пояса, грудної клітки, черевного преса. Хворі займають вимушене положення сидячи, нахиливши тулуб уперед і спершися на руки. Губи, нігтьові пластинки, шкіра – ціанотичні. Грудна клітка розширена, набуває емфізематозного вигляду. Під час фізикального дослідження відмічають: коробковий перкуторний звук над легенями, нижні межі легенів опущені, рухомість нижніх легеневих країв обмежена, абсолютна серцева тупість зменшена в розмірах. Аускультативно дихання жорстке або ослаблене з подовженим видихом, розсіяні сухі хрипи у великій кількості, переважно високого тембру на видиху, які чути на відстані.
Унаслідок закупорки бронхіол згустками харкотиння дихання на відповідних ділянках легенів не прослуховується. У вкрай тяжких випадках дихальні шуми можуть бути взагалі відсутні («німа легеня»).
Пульс частий, серцеву тупість не визначають (результат наявності емфіземи), температура тіла нормальна або підвищена. Під час електрокардіографічного дослідження у ІІ та III стандартних відведеннях виявляють збільшений загострений зубець Р.
Після нападу виділяється невелика кількість слизового, в’язкого, склистого харкотиння, відновлюється, частково або повністю, перкуторна й аускультативна картина в легенях.
Залежно від клінічної симптоматики, отриманих даних щодо функціональних порушень діяльності системи дихання та кровообігу виділяють чотири ступеня тяжкості загострень БА (табл. 2) [4, 5].
Такий розподіл дає змогу чітко диференціювати тяжкість загострень БА, призначати лікування в потрібному обсязі й об’єктивно його контролювати.
Тяжкий ступінь загострення БА, відповідно до сучасних уявлень, є аналогом астматичного статусу (status asthmatіcus).
Діагностика
Основними критеріями встановлення діагнозу ПБА є:
1. Характерні симптоми БА та відповідний анамнез. Типові клінічні прояви захворювання, викладені в частині І. Клінічні прояви ПБА не відрізняються від таких при БА іншої етіології.
Ретельно зібраний анамнез захворювання дає змогу виявити зв’язок виникнення патологічного процесу і погіршення стану хворого з негативними виробничими чинниками, що можуть спричинити ПБА. Типовим для ПБА є симптом елімінації й експозиції. В разі елімінації, припинення контакту з виробничим алергеном, а особливо це помітно після відпочинку (відпустка, вихідні дні), загальний стан хворих покращується, зникає симптоматика захворювання. Повернення пацієнта у виробничі умови, повторний контакт з алергеном призводять до вираженого погіршення загального стану.
2. Варіабельність показників ФЗД при спірографії. За умови ефективної терапії часто спонтанно, у фазу ремісії захворювання, показники ФЗД можуть не відрізнятися від нормальних величин. Одноразове їх вимірювання часто не відображає справжньої картини бронхіальної прохідності. Тому потрібно провести повторні дослідження показників у динаміці.
Характерним для ПБА є 15% коливання даних ОФВ1, форсованої життєвої ємності легенів (ФЖЄЛ), пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШ_вид.) під впливом медикаментозних проб, курсового лікування.
Особливо інформативною є пікфлоуметрія, що дає змогу проводити самооцінку стану хворого, аналіз ефективності лікування. Пікфлоуметрія виявляє характерні для БА «вранішні дірки»: різке зниження ПОШ_вид. рано вранці, добові коливання ПОШ_вид. перевищують 15%. Показовим для встановлення діагнозу ПБА є моніторинг пікфлоуметрії як у робочі, так і вихідні дні.
Для встановлення діагнозу БА важливе значення має виконання функціональних провокаційних проб із гістаміном, ацетилхоліном, алергенами, фізичним навантаженням. Важливим у діагностиці БА є зниження показників бронхіальної прохідності на 20% і більше у провокаційних пробах.
У разі ПБА застосовують провокаційні тести з професійними агентами – метод провокації. Під час провокації хворому протягом 10 хв дають вдихати через інгалятор 1 мл індиферентного розчинника. Потім переходять до інгаляції антигену в поступово зростаючих концентраціях 1:1000-1:100-1:20. Метод провокації не слід застосовувати у тяжких випадках, тому що він може спричинити виражені алергійні реакції.
Для виявлення зворотного компоненту бронхіальної обструкції проводять пробу з бронхолітиком – β₂-агоністом короткотривалої дії. При БА після проби відмічають порівняно з вихідними даними зростання показників ОФВ1 та ПОШ_вид. більше ніж на 15%, або 200 мл.
3. Покращання загального стану хворого – позитивна відповідь на лікування з приводу БА.
4. Зміни в периферичній крові у вигляді еозинофілії.
5. Наявність у харкотинні еозинофілів, спіралі Куршмана, кристалів Шарко – Лейдена. Визначають також клітини запалення в індукованому харкотинні, отриманому шляхом небулайзерної інгаляції гіпертонічного розчину.
6. Позитивні результати алергологічних досліджень, що включають шкірні прик-тести з алергенами, описані вище провокаційні проби та визначення сироваткового ІgЕ.
З-поміж методів алергологічного дослідження великого значення надають алергологічному тестуванню шляхом шкірних прик-тестів зі спеціально приготованими розчинами алергенів визначеної концентрації. Проби виконують у період відносної ремісії захворювання за умови задовільних показників бронхіальної прохідності. Алергени для шкірних прик-тестів підбирають на основі анамнезу. За допомогою цих тестів виявляють специфічні ІgЕ на поверхні опасистих клітин і базофілів. Це відбувається завдяки реакціям між специфічним ІgЕ і алергеном та подальшому виділенню медіаторів запалення з дегранульованих клітин, яке призводить до локального набряку й гіперемії, що і є критерієм оцінювання. Реакція при цьому може бути розцінена в такий спосіб: негативна (–), сумнівна (±), слабко позитивна (+), позитивна (++), різко позитивна (+++), дуже різко позитивна (++++). Чотирма плюсами оцінюють гіперемію в разі внутрішньошкірного введення стандартного розчину гістаміну (зазвичай 0,02 мл розчину 1:10000). Нулем (0) позначають реакцію на контрольне впорскування розчину, на якому готують антиген.
Відповідно до двох типів алергійних реакцій виділяють «швидкі» та «сповільнені» шкірні проби. «Швидкі» реакції розвиваються протягом перших 20 хв після введення алергену і проявляються різкою місцевою гіперемією, іноді з центрально розташованою папулою. «Сповільнена» реакція проявляється через 24 год після введення алергену.
7. Імунологічні методи діагностики. При БА в сироватці крові виявляють підвищений рівень загального ІgЕ – понад 100 МО/мл.
Визначення специфічного сироваткового ІgЕ є цінним у клінічних ситуаціях, коли неможливо виконати шкірний прик-тест з алергеном: при тяжкій БА з низькими функціональними показниками бронхіальної прохідності, під час загострення захворювання, в разі алергійного ураження шкіри, неможливості припинити вживання антигістамінних препаратів. Слід пам’ятати про випадки, коли шкірні прик-тести з алергенами можуть бути потенційно небезпечними щодо розвитку серйозних системних реакцій. Водночас застосування в таких ситуаціях радіоалергосорбентного тесту (РАСТ) для визначення причинного алергену є високоінформативним і цілком безпечним.
Серед методів імунологічної діагностики застосовують також реакції специфічної агломерації лейкоцитів, гальмування міграції лейкоцитів, зв’язування комплементу та пасивної гемаглютинації, показник специфічного ушкодження нейтрофілів.
Додатковими критеріями діагностики є:
1. Біохімічні зміни – диспротеїнемія, підвищення вмісту α₂- і γ-глобулінів, гістаміну й гістаміноподібних сполук у крові, зниження екскреції із сечею 17-оксикортикостероїдів.
2. Ознаки легеневого серця на ЕКГ.
3. Рентгенологічні ознаки емфіземи, низьке стояння купола діафрагми і зменшення його амплітуди під час дихання.
Прогноз при ПБА залежить від того, наскільки вчасно встановлено діагноз. На ранніх етапах розвитку захворювання алергійна реакція настає у відповідь на вплив одного (зазвичай відомого) промислового алергену, з яким хворий постійно контактує в процесі професійної діяльності. Виникає так звана моновалентна сенсибілізація. Саме на цьому етапі розвитку ПБА своєчасне раціональне працевлаштування запобігає подальшому прогресуванню патологічного процесу, і настає тривала ремісія захворювання, що можна вважати клінічним видужанням. У разі продовження роботи в умовах дії професійних чинників, які зумовили захворювання, стан хворого поступово погіршується внаслідок розвитку полівалентної сенсибілізації. У цей період завдяки припиненню контакту хворих зі шкідливими чинниками не вдається досягти покращання їхнього стану, процес виходить з-під контролю і супроводжується постійним прогресуванням клінічної симптоматики. Такий прогноз характерний в основному для атопічної ПБА.
Вплив речовин з подразнювальною та фіброгенною дією, біологічних чинників не має такої закономірності. Тому ПБА на тлі змін у легенях, спричинених цими агентами, має тенденцію до прогресування навіть у разі припинення контакту.
Слід пам’ятати, що під впливом професійних чинників, які можуть зумовлювати виникнення ПБА, виникає певна стадійність патологічних змін в організмі. На ранніх етапах розвиваються алергійні шкірні прояви. Під час прогресування патологічного процесу до нього залучаються носоглотка й верхні дихальні шляхи. На пізніх етапах розвивається ПБА.
На тяжкість перебігу та термін розвитку ПБА впливають декілька чинників, а саме:
1. Кількісні та якісні характеристики речовин, які спричинюють ПБА – хімічна структура, токсична активність, концентрація в повітрі робочої зони, наявність модифікувальних чинників. Найнесприятливішими вважають речовини, що мають одночасно алергійні й подразнювальні властивості. В цьому разі створюються умови для швидкого проникнення алергенів в організм.
2. Стан організму хворого – часті інфекції дихальних шляхів, індивідуальна та спадкова схильність.
З огляду на сучасні досягнення медицини, прогноз при ПБА є сприятливим. Недостатньо ефективне і несвоєчасне лікування БА призводить до швидкого прогресування патологічного процесу та виникнення тяжких загострень, на тлі яких поширена обтурація бронхіол в’язким харкотинням може стати безпосередньою причиною смерті хворого.
Лікування. Ефективна терапія ПБА можлива за умови визначення та своєчасного припинення контакту з професійним алергеном. Елімінація чинників, які спричинюють запалення дихальних шляхів і провокують гостру бронхіальну обструкцію, що клінічно проявляється нападом ядухи, забезпечує тривалу ремісію захворювання, адекватну поняттю клінічного видужання при ПБА. У разі несвоєчасного переривання контакту слід зосередити увагу на максимальному зменшенні впливу алергенів на організм і контролювати ці чинники.
З огляду на те, що БА є хронічним процесом, в основі якого лежить концепція запалення, процес лікування має бути постійним для досягнення оптимального контролю над ПБА.
Лікування ПБА в стадії ремісії та загострення відрізняється.
У стадії ремісії найважливіше значення має ступінчастий підхід. Ступінь тяжкості захворювання оцінюють відповідно до клінічних ознак, наведених у табл. 2. Після чого обирають відповідну схему лікування. Ступінчастий підхід у веденні хворих на БА передбачає якомога швидше купірування симптомів і покращання або нормалізацію бронхіальної прохідності, що вимірюється за допомогою пікфлуометрії. Якщо на будь-якому із класифікаційних ступенів отримано повний контроль над перебігом ПБА, тобто лікувальний ефект спостерігають протягом 3 міс, можливим є обережний перехід на нижчу сходинку, тож терапію можна дещо ослабити. Якщо досягти ефекту не вдається, терапію посилюють із переходом на сходинку вгору, а в разі досягнення та збереження необхідного контролю знову можливий перехід на сходинку вниз зі зменшенням терапевтичного навантаження.
Критерії контролю над ПБА:
1. Мінімальні (в ідеалі – відсутні) прояви захворювання вдень і вночі.
2. Відсутність загострень і станів, які вимагають невідкладного втручання (виклику «швидкої допомоги»).
3. Мінімальна (в ідеалі – відсутня) необхідність у застосуванні β₂-агоністів короткотривалої дії для купірування гострих нападів.
4. Нормальний рівень активності, зокрема фізичної.
5. Нормальні (індивідуально найкращі) показники ФЗД (ОФВ1 та/або ПОШ_вид. >80% від належних), добова варіабельність ПОШ_вид. – менше 20%.
6. Мінімальні (відсутні) побічні ефекти терапії.
Якщо контроль симптомів і функціональних порушень у хворого незадовільний, слід перейти на вищий класифікаційний ступінь і посилити терапію зі збільшенням кількості й частоти застосування медикаментозних засобів.
Таким чином, у профілактичному лікуванні ПБА пропонується гнучка класифікаційна схема, що передбачає мінімальне застосування лікарських засобів. Медикаментозну терапію хворих на БА здійснюють, використовуючи різні способи введення препаратів: інгаляційний, пероральний і парентеральний. Перевагу віддають інгаляційному способу, що забезпечує виражену місцеву (а не системну) дію лікарських засобів у легенях, а також дає змогу прискорити позитивний ефект лікування на тлі застосування нижчих доз лікарських засобів.
На сучасному етапі основним принципом профілактичного лікування БА в стадії ремісії є постійне проведення протизапальної (профілактичної) та симптоматичної (бронхолітичної) терапії на основі ступінчастого підходу, що зменшує кількість хронічних симптомів та запобігає загостренню захворювання. В цілому перевагу надають інгаляційним кортикостероїдам та β₂-агоністам пролонгованої дії. Препарати для базисної терапії застосовують щодня, упродовж тривалого періоду, що допомагає досягти ремісії захворювання і підтримувати її.
Якщо виключити вплив алергену неможливо й наведена вище медикаментозна терапія не дає бажаного ефекту, постає питання про доцільність застосування специфічної імунотерапії (СІТ).
СІТ дає задовільні результати, якщо її проводять в осіб молодого віку, в період ремісії захворювання, коли ОФВ1 становить не менше 70% від належного значення, в разі моноалергії.
У хворих, сенсибілізованих до багатьох алергенів, а також чутливих до пускових чинників неалергійного походження, СІТ зазвичай не ефективна.
Під час загострення БА найефективнішими засобами для швидкої допомоги вважають β₂-агоністи короткотривалої дії. Лікування загострення БА проводять за схемою в інтерпретації автора, наведеною на рис. 2 [5].
До немедикаментозних методів лікування ПБА належать психотерапія, дихальна гімнастика, лікувальний масаж, голкорефлексотерапія, кліматотерапія.
У період ремісії за відсутності протипоказань хворим на ПБА можуть бути рекомендовані лікувальні заходи, спрямовані на підвищення загальної резистентності організму: фізіотерапевтичні процедури (бальнеолікування, ультрафіолетове опромінення), санаторно-курортне лікування в умовах гірського або сухого морського клімату в теплу пору року. Показане також лікування в умовах мікроклімату соляних шахт селища Солотвино (Закарпаття).
Якщо алерген відомий, одночасно можна проводити специфічну гіпосенсибілізацію. При цьому початкова доза алергену повинна бути в 10 разів нижчою від тієї, що під час проведення шкірної проби дала найменшу позитивну реакцію. На сучасному етапі специфічна гіпосенсибілізація не знайшла широкого застосування, тому що вона недостатньо ефективна, а іноді навіть спричинює загострення патологічного процесу.
Диференційна діагностика. Важливе значення має диференційна діагностика БА професійної та непрофесійної етіології (табл. 3). Труднощі, які виникають під час етіологічної діагностики, пов’язані з тим, що крім дії професійних алергенів і речовин подразнювальної дії, велику роль у розвитку БА відіграють змінена реактивність організму, конституціональні особливості, відхилення у функціонуванні ендокринної системи і такі непрофесійні чинники, як побутова, і найчастіше, бактеріальна сенсибілізація.
Позитивні результати алергологічних та імунологічних досліджень підтверджують професійну етіологію захворювання, однак негативні – не дають права її ігнорувати.
Найчастіше виникає потреба в диференційній діагностиці ПБА із хронічним обструктивним бронхітом (ХОБ). Характерними ознаками ХОБ є тютюнопаління протягом багатьох років в анамнезі, задишка, продуктивний кашель, при цьому чіткі напади ядухи відсутні. Напади утрудненого дихання переважно зумовлені скупченням у бронхах харкотиння, а тому застосування бронхолітичних засобів буває малоефективним. Клінічно захворювання розвивається повільно і проявляється переважно у чоловіків після 40 років та курців із 20-річним стажем. За розгорнутої клінічної картини захворювання відзначається значна, майже незворотна обструкція бронхіального дерева. Аналіз харкотиння, біоптату слизової оболонки бронхів, матеріалу бронхоальвеолярного змиву свідчить про переважання нейтрофільного запалення. Експіраторної задишки, еозинофілії в периферичній крові й елементів БА в харкотинні не спостерігають.
Основні критерії диференційної діагностики цих патологічних процесів наведено у табл. 4 [4].

Профілактика ПБА повинна включати декілька напрямків:
1. Дотримання санітарно-гігієнічних вимог до умов праці.
2. Правильна організація технологічних процесів із дотриманням принципу можливої заміни в технологічних процесах речовин-алергенів. Під час контакту з речовинами подразнювальної дії потрібно користуватися захисними масками, рукавичками, спеціальними комбінезонами. Одночасно варто усувати інші несприятливі модифікувальні чинники виробничого середовища.
3. Раціональний професійний відбір із проведенням повноцінних попередніх і періодичних медичних оглядів. До роботи на відповідних виробництвах не допускати осіб, які страждають на алергійні хвороби та хронічні захворювання легенів.
Експертиза працездатності. Значущими є раннє виявлення початкових ознак захворювання і раціональне працевлаштування поза контактом з виробничими алергенами.
Хворі на ПБА підлягають раціональному працевлаштуванню, що нерідко потребує зміни професії. Ці питання вирішують індивідуально з урахуванням тяжкості перебігу захворювання, наявності ускладнень, ефективності лікувальних заходів, особливостей умов праці в кожній професії тощо. Хворим на ПБА протипоказані контакт із речовинами, що є алергенами або мають подразнювальні властивості, перебування в несприятливих метеорологічних умовах і значні фізичні навантаження.
Працездатність осіб з інтермітуючою та легкою персистувальною БА зазвичай зберігається завдяки широкому спектру доступних для них видів діяльності. Однак такі хворі потребують раціонального працевлаштування без впливу зазначених вище несприятливих чинників виробничого середовища.
При персистувальній БА середнього ступеня тяжкості працездатність хворих може бути значно обмеженою або цілком утраченою, що значною мірою визначається частотою і тривалістю нападів ядухи, ступенем проявів дихальної недостатності та супутніми захворюваннями.
Через розвиток вираженої дихальної недостатності та декомпенсацію хронічного легеневого серця пацієнти з персистувальною БА тяжкого ступеня зазвичай не працездатні, а багато з них потребує постійної сторонньої допомоги.
Хворим, у яких, незважаючи на припинення контакту із професійним специфічним алергеном, напади ядухи повторюються і захворювання прогресує та супроводжується вираженими функціональними розладами й органічними змінами, що обмежують працездатність у їх професії, встановлюють ІІІ групу інвалідності. У випадку ПБА з повною втратою здатності до регулярної трудової діяльності як у своїй, так і в іншій професії хворих переводять у ІІ групу інвалідності. Потреба в постійному сторонньому догляді є критерієм присвоєння І групи інвалідності.
Зв’язок БА з умовами праці встановлюють за наявності таких критеріїв [3]:
• стаж роботи в контакті з алергенами понад 5 років. При більш ранньому прояві алергійних реакцій робітника варто перевести на іншу роботу поза контактом з алергенами як непридатного до цієї роботи внаслідок індивідуально підвищеної реактивності організму;
• докладної виписки з амбулаторної картки із зазначенням даних про перенесені захворювання за останні 5 років, їх лікування. Особливої уваги надають даним про початок розвитку основної патології, її перебіг, строки втрати працездатності, результати лабораторних досліджень;
• санітарно-гігієнічної характеристики умов праці, де відображено наявність можливих алергенів – їх агрегатний стан, експозиція, стан робочого місця (вентиляція, засоби індивідуального захисту та ін.).
Встановлення зв’язку захворювання з професійною діяльністю після припинення контакту з алергенами можливе найближчим часом у разі проградієнтного перебігу та розвитку ускладнень за наявності документів, які підтверджують контакт з алергенами в минулому і захворюваність під час роботи з ними.

Література
1. Коломієць М.Ю., Хухліна О.С. Професійні хвороби. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 447-476.
2. Костюк І.Ф., Капустник В.А. Професійні хвороби: Підручник. – 2-ге вид., перероб. і доп. – К.: Здоров’я, 2003. – С. 123-140.
3. Принципы и критерии диагностики профессиональных заболеваний. Руководство для врачей / Под ред. Н.Г. Карнауха. – Кривой Рог, 1998. – 100 с.
4. Селюк М.Н., Высотюк Л.А., Соломьяна Е.В. Бронхиальная астма. Патогенез, клиника, диагностика // Doctor. – 2002. – № 2. – С. 59-64.
5. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А. Бронхиальная астма // Doctor. – 2004. – № 2. – С. 31-34.