Рекомендации Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Asthma, GINA), пересмотр 2006 г.
Продолжение. Начало в № 2 (07) 2007 г.
Раздел 2. Диагноз и классификация
Ключевые положения
• Клинический диагноз бронхиальной астмы (БА) обычно основывается на выявлении таких симптомов, как эпизодическая одышка (удушье), свистящие хрипы, кашель и чувство стеснения в груди.
• Исследование функции легких (спирометрия или пикфлоуметрия) позволяет оценить степень бронхообструкции, ее обратимость и вариабельность и таким образом подтвердить диагноз БА.
• Определение аллергологического статуса у некоторых пациентов может помочь идентифицировать индивидуальные факторы риска, провоцирующие появление симптомов БА.
• Дополнительные методы диагностики БА целесообразно использовать у детей младше 5 лет, лиц пожилого возраста, а также в случае профессиональной астмы.
• У пациентов с симптомами, напоминающими астму, но имеющих нормальные показатели функции легких, установить диагноз БА можно путем определения гиперреактивности дыхательных путей.
• В предыдущих руководствах БА классифицировалась по степени тяжести заболевания. Однако степень тяжести со временем может изменяться, она зависит не только от выраженности исходных симптомов, но и от восприимчивости к лечению.
• В клинической практике рекомендуется использовать классификацию БА, разработанную в соответствии с уровнем контроля заболевания.
• Клинический контроль астмы подразумевает:
• отсутствие (дважды или менее в неделю) симптомов в дневное время;
• отсутствие ограничения дневной активности, включая физическую нагрузку;
• отсутствие ночных симптомов или пробуждений в связи с приступами БА;
• отсутствие (дважды или менее в неделю) необходимости в применении средств симптоматической терапии;
• нормальные или близкие к нормальным показатели функции легких;
• отсутствие обострений.
Правильная диагностика астмы очень важна для назначения соответствующей медикаментозной терапии. Симптомы БА зачастую носят интермиттирующий характер, и пациенты, и врачи могут не придавать им должного значения. В связи с тем что проявления астмы неспецифичны, существует вероятность постановки неверного диагноза (например, астматического бронхита, хронического обструктивного заболевания легких или одышки у лиц пожилого возраста). Особенно это касается детей, у которых ошибочно диагностируют различные формы бронхита или круп, что ведет к неправильному выбору тактики лечения.
Клиническая диагностика
Анамнез
Симптомы. Клинический диагноз бронхиальной астмы обычно выставляется на основе таких симптомов, как эпизодическая одышка (удушье), свистящие хрипы, кашель и чувство стеснения в груди. В пользу БА также свидетельствуют появление симптомов после контакта с аллергеном, сезонный характер проявлений и отягощенный семейный анамнез по бронхиальной астме и атопии. Астма, связанная с ринитом, может быть интермиттирующей, при этом в межсезонный период пациент полностью асимптоматичен, или наблюдается сезонное ухудшение симптомов БА, или заболевание носит персистирующий характер. Симптомы БА вариабельны. Часто у больных наблюдается реакция на неспецифические раздражители, такие как табачный дым, газы, сильные запахи, физическая нагрузка; нередко их состояние ухудшается ночью. Подтверждает диагноз БА положительная реакция на противоастматическую терапию. Вопросы, на которые следует обратить внимание при диагностике БА, сформулированы в блоке 1.
Блок 1. Перечень вопросов, на которые следует обратить внимание при диагностике БА
• Наблюдались ли у пациента приступы или повторные приступы свистящих хрипов?
• Имеет ли место мучительный ночной кашель?
• Появляются ли свистящие хрипы или кашель после физической нагрузки?
• Жалуется ли пациент на свистящие хрипы, чувство стеснения в груди или кашель после контакта с аэроаллергенами или поллютантами?
• Переходит ли простуда в легкие или длительность ее составляет более 10 дней?
• Уменьшается ли выраженность симптомов в ответ на противоастматическую терапию?
Кашлевой вариант бронхиальной астмы. У пациентов с кашлевым вариантом БА хронический кашель является главным, если не единственным симптомом. Особенно этот симптом характерен для детей; он часто более выражен в ночное время, тогда как днем состояние больного может быть вполне нормальным. У таких пациентов целесообразно определять вариабельность показателей легочной функции и гиперреактивность дыхательных путей, также исследовать мокроту на наличие эозинофилов. Кашлевой вариант БА дифференцируют с так называемым эозинофильным бронхитом, при котором у пациентов имеются кашель и эозинофилы в мокроте, но показатели легочной функции по данным спирометрии и реактивность дыхательных путей в норме. Другие состояния и заболевания, которые следует иметь в виду, проводя дифференциальную диагностику, – это кашель, индуцированный ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, гастроэзофагеальный рефлюкс, кашель, вызванный выделениями из носоглотки, хронический синусит, дисфункция голосовых связок.
Бронхоконстрикция, индуцируемая физической нагрузкой. Физическая активность является важным пусковым фактором появления симптомов БА у большинства пациентов, а у некоторых – его единственной причиной. Бронхоконстрикция, как правило, развивается на протяжении 5-10 мин после окончания (редко – во время) физической нагрузки. Возникают типичные проявления астмы (иногда мучительный кашель), которые проходят спонтанно в течение 30-45 мин. Некоторые виды физических упражнений, такие как бег, являются более сильными триггерами. Бронхоконстрикция, спровоцированная физическим усилием, может наблюдаться в любых климатических условиях, но чаще возникает при вдыхании сухого холодного воздуха, менее вероятно ее появление в жарком и влажном климате.
Быстрое купирование симптомов, вызванных физической нагрузкой, при помощи ингаляционных β2-агонистов или предотвращение их появления путем ингаляции
β2-агонистов перед физической нагрузкой свидетельствует в пользу диагноза БА. У детей, имеющих симптомы астмы, связанные исключительно с физическим усилием, а также в случае, когда диагноз БА под вопросом, помочь в диагностике может легко выполнимая в клинической практике проба с нагрузкой – 8-минутный бег на тредмиле.
Физикальное обследование
В связи с тем что симптомы БА вариабельны, в ходе физикального обследования дыхательной системы можно и не выявить отклонений от нормы. При аускультации обычной находкой являются свистящие хрипы, свидетельствующие об ограничении прохождения воздушного потока через дыхательные пути. Однако у некоторых пациентов с БА даже в случае выраженной бронхообструкции свистящие хрипы могут отсутствовать совсем или обнаруживаться только при форсированном выдохе. Редко, при тяжелых обострениях астмы, свистящие хрипы отсутствуют вследствие значительной бронхообструкции и сниженной вентиляции. Тем не менее у пациентов в этом состоянии обычно имеются другие симптомы, по которым можно судить об обострении и степени его тяжести: цианоз, сонливость, затрудненная речь, тахикардия, вздутие грудной клетки, вовлечение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры и втяжение межреберных промежутков и др.
Методы диагностики и мониторинга
Оценка функции легких. Диагностика астмы, как правило, основывается на выявлении характерных симптомов. Вместе с тем исследование функции легких, особенно обратимости ее нарушений, в значительной мере повышает достоверность диагноза. Дело в том, что пациенты с БА часто не обращают внимания на симптомы заболевания и недооценивают тяжесть своего состояния, особенно если они болеют астмой уже давно. Оценка врачами таких симптомов, как диспноэ и свистящие хрипы, также может быть неточной. Исследование функции легких позволяет оценить степень тяжести бронхообструкции, ее обратимость и вариабельность, а также верифицировать диагноз БА. Несмотря на то что оценка легочной функции как у взрослых, так и у детей строго не коррелирует с симптомами заболевания и другими методами оценки контроля БА, она предоставляет дополнительную информацию по различным аспектам контроля астмы. Существуют различные методы определения бронхообструкции, но два из них получили наиболее широкое признание для использования у пациентов старше 5 лет. Это спирометрия, в частности определение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), а также пикфлоуметрия – измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ).
Должные значения показателей ОФВ1, ФЖЕЛ и ПСВ определены по результатам популяционных исследований с учетом пола, возраста и роста человека. Они регулярно пересматриваются. По ним можно судить, являются ли полученные результаты нормальными или нет (исключение составляет ПСВ, для которой диапазон должных величин очень широк).
Термины «обратимость» и «вариабельность» характеризуют изменение выраженности симптомов, связанных с изменениями степени бронхообструкции, спонтанными или в результате лечения. Термин «обратимость» обычно применяется в отношении быстрого улучшения ОФВ1 (или ПСВ), который измеряется в течение нескольких минут после ингаляции быстродействующего бронходилататора, например 200-400 мкг сальбутамола (альбутерола), или более продолжительного улучшения – через несколько дней (недель) после проведения эффективной контрольной терапии ингаляционными кортикостероидами. Вариабельность относится к улучшению или ухудшению симптомов заболевания и функции легких с течением времени. Она может иметь место на протяжении одного дня («суточная вариабельность»), нескольких дней, месяцев или носить сезонный характер. Сбор данных анамнеза, касающихся вариабельности, – важный компонент диагностики БА. К тому же оценка вариабельности является частью контроля астмы.
Спирометрия – рекомендуемый метод определения степени бронхообструкции и ее обратимости при установлении диагноза БА. Измерение ОФВ1 и ФЖЕЛ проводится с использованием спирометра путем выполнения маневра форсированного выдоха. Опубликованы рекомендации по стандартизации спирометрии. Принятая степень обратимости бронхиальной обструкции, которая указывает на диагноз БА, составляет
≥12% (или ≥200 мл) от показателя ОФВ1 до приема бронходилататора. Однако у многих астматиков обратимость может наблюдаться не при каждом измерении, особенно у тех, кто получает лечение, поэтому данный тест не является достаточно чувствительным. Рекомендуется проводить повторное обследование при каждом визите.
Спирометрия воспроизводима, но ее результаты зависят от прилагаемого усилия. Поэтому больного необходимо инструктировать, каким образом следует осуществлять форсированный выдох; в расчет принимается самый высокий показатель из трех полученных. Для каждого пациента следует установить должные значения ОФВ1 и ФЖЕЛ с учетом возможных этнических различий. Границы нормы более широкие и должные показатели менее надежны у лиц молодого (моложе 20 лет) и пожилого (старше 70 лет) возраста. Так как многие заболевания легких могут вызывать уменьшение ОФВ1, важным показателем бронхообструкции является соотношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (индекс Тиффно – Прим. ред.). В норме оно составляет более 0,75-0,80, а у детей допускается более 0,90. Любые более низкие значения указывают на бронхообструкцию.
Пикфлоуметрия. Оценка пиковой скорости выдоха, измеряемой пикфлоуметром, также является важным методом диагностики и мониторинга астмы. Современные пластиковые пикфлоуметры относительно недороги, портативны и идеальны для ежедневного объективного определения степени бронхообструкции в домашних условиях. Однако пикфлоуметрия не заменяет другие способы оценки функции легких, такие как измерение ОФВ1, у взрослых и детей. При определении ПСВ можно недооценить степень бронхообструкции, особенно в случае ухудшения обструкции и газообмена. Так как показатели ПСВ, полученные при помощи разных пикфлоуметров, отличаются, а диапазон должных значений слишком велик, целесообразно определять ПСВ у данного пациента с использованием его собственного пикфлоуметра и проводить сравнение с наилучшими значениями показателей из ранее полученных. Лучшее из прежних измерений обычно фиксируется, когда больной асимптоматичен или получает адекватную терапию, оно служит критерием для сравнения при мониторинге эффективности лечения.
Поскольку результаты пикфлоуметрии зависят от физического усилия, прилагаемого пациентом, для их достоверности необходимо подробно инструктировать больного о технике правильного использования пикфлоуметра. Обычно ПСВ определяется первый раз утром до приема лечения, когда показатели близки к самым низким, и второй раз – вечером, когда показатели, как правило, выше. Один из методов оценки суточной вариабельности ПСВ – определение амплитуды (разницы между максимальным и минимальным значениями за день), выраженной в процентах от среднего показателя ПСВ и усредненной за 1-2 нед. Другим способом определения вариабельности ПСВ является измерение минимального утреннего значения ПСВ до приема бронходилататора в течение 1 нед, выраженное в процентах от недавнего наилучшего показателя (мин%макс) (рис. 1). Этот ПСВ-индекс считается оптимальным для оценки лабильности обструкции в клинической практике. Для его определения требуется измерение ПСВ только 1 раз в день, он лучше, чем другие индексы, отображает связь с гиперреактивностью дыхательных путей, его легко рассчитывать.
Мониторинг ПСВ важен у пациентов с БА и может использоваться:
• Для подтверждения диагноза БА (несмотря на то что спирометрия является предпочтительным методом выявления бронхообструкции). На астму указывают улучшение ПСВ после ингаляции бронходилататора на 60 л/мин (или на 20% и более от ПСВ до приема бронходилататора), суточная вариабельность ПСВ >20%.
• Для улучшения контроля астмы, особенно у пациентов, которые недооценивают свои симптомы. Тактика ведения больного с астмой, которая включает самооценку симптомов заболевания или применение пикфлуометрии, при лечении обострений обеспечивает лучшие исходы БА. Эффективность терапии легче прослеживается по графику пикфлоуметрии, чем по отметкам значений ПСВ в дневнике, при условии, что постоянно используется один и тот же формат.
• С целью определения роли факторов окружающей среды (включая условия работы), которые способны вызвать симптомы астмы. Для этого необходим ежедневный мониторинг ПСВ пациента (возможно несколько раз в день) в периоды, когда он подвергается воздействию предполагаемых факторов риска дома или на рабочем месте; во время физической нагрузки или другой деятельности, которая может спровоцировать появление симптомов; в периоды отсутствия воздействия этих факторов.
Исследование реактивности дыхательных путей. У пациентов с симптомами, похожими на астматические, но с нормальными показателями функции легких установить диагноз БА можно путем определения реактивности дыхательных путей (тесты с использованием метахолина, гистамина, маннитола или пробы с нагрузкой). Реактивность дыхательных путей отображает их «восприимчивость» к факторам, способным спровоцировать появление симптомов БА (триггерные факторы). Тестами определяется концентрация (или доза) провокационного агента, вызывающая уменьшение ОФВ1 на 20% (рис. 2). Эти тесты чувствительны для диагностики астмы, но малоспецифичны: их негативные результаты могут помочь исключить диагноз персистирующей астмы у больного, который не принимает ингаляционные кортикостероиды, однако позитивный тест не всегда означает наличие БА. Это связано с тем, что гиперреактивность дыхательных путей также описана у пациентов с аллергическим ринитом и бронхообструкцией неастматического характера (например, при муковисцидозе, бронхоэктатической болезни и хронической обструктивной болезни легких [ХОБЛ]).
Неинвазивные маркеры воспаления дыхательных путей. Оценка воспалительного процесса в дыхательных путях при бронхиальной астме может проводиться путем определения эозинофилов и нейтрофилов в мокроте (спонтанно откашливаемой или индуцируемой гипертоническим солевым раствором). Более того, в качестве неинвазивных маркеров воспаления дыхательных путей при БА предложены показатели концентрации выдыхаемого оксида азота (FeNO) и моноксида углерода (FeCO). Концентрация FeNO повышена у пациентов с БА, которые не принимают ингаляционные кортикостероиды, по сравнению с лицами, не страдающими астмой, но эти результаты не являются специфичными. Ни определение эозинофилии в мокроте, ни тест на FeNO не рассматриваются как перспективные методы диагностики астмы, их можно учитывать при назначении оптимального лечения.
Определение аллергологического статуса. Наличие аллергической патологии, в частности аллергического ринита, повышает вероятность диагноза БА у пациентов с респираторными симптомами благодаря тесной взаимосвязи между астмой и аллергическим ринитом. Более того, наличие у пациентов с БА аллергии, подтвержденной кожными пробами или путем определения уровня специфического иммуноглобулина (Ig) E в сыворотке крови, может способствовать идентификации факторов риска, вызывающих симптомы БА. Провокационные пробы с предполагаемым аллергеном или сенсибилизирующим фактором могут помочь установить связь астмы с профессией, но не рекомендуются в качестве рутинного метода, так как с их помощью редко удается верифицировать диагноз, а полученные таким образом результаты требуют тщательной проверки. В то же время проведение этих проб может вызвать угрожающий жизни бронхоспазм.
Кожные пробы с аллергенами – инструмент первичной диагностики при определении аллергологического статуса. Они просты и быстро выполнимы, имеют низкую стоимость и высокую чувствительность, однако при неправильном выполнении могут дать ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Измерение уровня специфического IgE сыворотки крови не превосходит по надежности кожные пробы и является более дорогостоящим. Главным ограничением использования методов оценки аллергологического статуса считается то, что положительные результаты тестов не всегда означают, что заболевание имеет аллергическую природу или оно причинным образом связано с астмой. Некоторые люди имеют специфические IgE при отсутствии каких-либо симптомов. Связь между воздействием того или иного фактора и возникновением симптомов заболевания должна подтверждаться анамнестически. Определение общего уровня IgE в сыворотке крови не имеет диагностической ценности для выявления атопии.
Проблемы диагностики и дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика у пациентов с подозрением на бронхиальную астму отличается в разных возрастных группах: у детей первых лет жизни и старшего возраста, молодых взрослых и пожилых людей.
Дети в возрасте 5 лет и младше
Диагностика астмы в раннем возрасте достаточно сложна и в большей степени должна основываться на клинической картине, оценке симптомов и данных физикального обследования. Поскольку навешивание ярлыка «астма» при наличии свистящих хрипов у ребенка имеет серьезные клинические последствия, необходимо дифференцировать БА с другими причинами персистирующих и рецидивирующих хрипов.
Эпизодические свистящие хрипы и кашель широко распространены даже среди детей, которые не болеют астмой, особенно в возрасте до 3 лет. У детей младше 5 лет описаны три типа свистящих хрипов:
1) ранние транзиторные свистящие хрипы, которые зачастую самостоятельно проходят в течение первых трех лет жизни. Как правило, они ассоциируются с недоношенностью и курением родителей.
2) персистирующие свистящие хрипы с ранним началом (до трех лет). У этих детей наблюдаются повторные эпизоды свистящих хрипов, связанные с острыми респираторными вирусными инфекциями, при этом у них отсутствуют признаки атопии, и, в отличие от детей третьей группы (с поздним появлением хрипов/астмы), они не имеют отягощенного атопией семейного анамнеза. Персистирующие свистящие хрипы обычно остаются и в школьном возрасте и все еще присутствуют у большей части детей в возрасте 12 лет. Причиной их эпизодического появления до 2 лет, как правило, является респираторно-синцитиальный вирус, у детей старшего дошкольного возраста большую этиологическую роль играют другие вирусы.
3) свистящие хрипы/астма с поздним началом.
У этих детей астма часто персистирует на протяжении всего периода детства и сохраняется во взрослом возрасте. Обычно она протекает на фоне атопии, нередко ей сопутствует экзема.
Диагноз астмы высоковероятен при наличии следующих симптомов:
• частые эпизоды свистящих хрипов (более 1 раза в месяц);
• кашель или свистящие хрипы, индуцируемые физической нагрузкой;
• ночной кашель при отсутствии вирусных инфекций;
• персистирующие с трехлетнего возраста свистящие хрипы и другие симптомы, которые не имеют сезонного характера.
Показано, что наличие у детей в возрасте до 3 лет свистящих хрипов и одного значимого фактора риска (астма или экзема в анамнезе родителей) или двух из трех малых факторов риска (эозинофилия, свистящие хрипы в отсутствие простуд и аллергический ринит) является предиктором заболевания астмой в позднем детском возрасте. Однако лечение детей из группы риска ингаляционными кортикостероидами не оказывает влияния на развитие БА.
Альтернативные причины рецидивирующих свистящих хрипов следует принимать во внимание и исключать:
• хронический риносинусит;
• гастроэзофагеальный рефлюкс;
• рецидивирующие вирусные инфекции нижних дыхательных путей;
• муковисцидоз;
• бронхолегочную дисплазию;
• туберкулез;
• врожденные аномалии, вызывающие сужение интраторакальных дыхательных путей;
• аспирацию инородных тел;
• синдром первичной цилиарной дискинезии;
• иммунодефицит;
• врожденные заболевания сердца.
Появление симптомов в неонатальном периоде, связанных с отставанием в развитии (рвота, очаговые изменения в легких, признаки поражения сердечно-сосудистой системы), позволяют предположить альтернативный диагноз и указывают на необходимость проведения дальнейших исследований.
Эффективным способом подтверждения диагноза БА у детей в возрасте до 5 лет является пробная терапия бронходилататорами короткого действия и ингаляционными кортикостероидами. Ощутимое клиническое улучшение во время лечения и ухудшение после его прекращения свидетельствуют в пользу бронхиальной астмы. Применение спирометрии и других методов, рекомендуемых для детей старшего возраста и взрослых (определение реактивности дыхательных путей и маркеров воспаления), у маленьких детей сопряжено с определенными трудностями. Однако начиная с 4-5 лет детей можно обучать технике использования пикфлоуметра, при этом для большей надежности необходим контроль со стороны родителей.
Дети старшего возраста и взрослые
Тщательно собранный анамнез, данные физикального обследования, а также признаки обратимой и вариабельной бронхообструкции (выявленные предпочтительно с помощью спирометрии) в большинстве случаев позволяют установить диагноз БА. В ходе дифференциальной диагностики необходимо исключить такие состояния и заболевания:
• гипервентиляционный синдром и панические атаки;
• обструкция верхних дыхательных путей и аспирация инородных тел;
• дисфункция голосовых связок;
• другие формы обструктивных заболеваний легких, в частности ХОБЛ;
• необструктивные заболевания легких (например, диффузное поражение паренхимы легких);
• внелегочные причины симптомов (например, левожелудочковая недостаточность).
Поскольку астма является распространенным заболеванием, она может обнаруживаться в сочетании с любой из вышеперечисленных патологий, что осложняет диагностику и оценку степени тяжести и стадии БА. Особенно это касается случаев, когда астма ассоциирована с синдромом гипервентиляции, дисфункцией голосовых связок или ХОБЛ. Для определения вклада каждого из заболеваний в общую клиническую картину у конкретного пациента необходимы детальные исследования и назначение соответствующего лечения астмы и сопутствующей патологии.
Пожилые люди
Недиагностированная астма является частой причиной поддающихся лечению респираторных симптомов у лиц пожилого возраста. Осложняет диагностику наличие сопутствующих заболеваний. Свистящие хрипы, одышку и кашель, вызванные недостаточностью левого желудочка, иногда называют сердечной астмой – термином, вводящим в заблуждение, использовать который нежелательно. Наличие симптомов, которые усугубляются после физической нагрузки и в ночное время, также может затруднить постановку диагноза, поскольку оно характерно и для БА, и для левожелудочковой недостаточности. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование в комбинации с ЭКГ и рентгенографией грудной клетки обычно проясняют картину. Большую сложность у пожилых людей представляет дифференциальная диагностика астмы и ХОБЛ, может потребоваться проведение пробной терапии бронходилататорами и/или оральными/ингаляционными кортикостероидами.
Диагностику, лечение и достижение контроля БА у пожилых людей осложняют несколько факторов: недооценка симптомов заболевания, интерпретация диспноэ как «нормального» состояния для пожилого возраста и сниженная физическая активность этого контингента больных.
Профессиональная астма
Астма, приобретенная на рабочем месте, – заболевание, которое нередко пропускается. В связи с тем что ее симптомы развиваются постепенно, у пациентов часто ошибочно диагностируют хронический бронхит или ХОБЛ, поэтому астма или вообще не лечится, или лечится неправильно. Возникновение симптомов ринита, кашля и/или свистящих хрипов, особенно у некурильщиков, должно вызывать настороженность в отношении БА. Выявление астмы профессионального генеза подразумевает подробный расспрос об условиях работы и воздействующих факторах. Для постановки диагноза требуется наличие факта воздействия на рабочем месте известных или предполагаемых сенсибилизирующих агентов; отсутствие симптомов астмы до начала работы или четкое ухудшение симптомов после ее начала. Связь между симптомами и рабочим местом (улучшение самочувствия вдали от рабочего места и ухудшение при возвращении на работу) с высокой вероятностью свидетельствует о связи между сенсибилизирующими факторами и астмой.
Поскольку тактика ведения профессиональной астмы, как правило, подразумевает необходимость смены пациентом работы, что сопряжено со значительными социально-экономическими проблемами, очень важно объективное подтверждение диагноза. Для этого используются специфические бронхиальные провокационные пробы (следует отметить, что необходимое оборудование для их выполнения имеется не во всех центрах). Другим методом является мониторинг ПСВ по крайней мере 4 раза в день в течение 2 нед, когда больной находится на рабочем месте, и такой же период, когда он не работает. Возрастающее признание того факта, что профессиональная астма может персистировать или состояние может продолжать ухудшаться даже при непродолжительном воздействии провоцирующего фактора, подчеркивает необходимость ранней диагностики с целью исключения воздействия данного фактора и своевременного назначения медикаментозного лечения.
Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ
БА и ХОБЛ – хронические обструктивные заболевания респираторного тракта, в основе которых лежит воспаление дыхательных путей. ХОБЛ характеризуется частично обратимой бронхообструкцией, как правило, прогрессирующей, которая обусловлена патологической воспалительной реакцией легких на вредные частицы или газы. У пациентов с БА, которые подвергаются воздействию патогенных факторов (в частности, табакокурению), могут развиться стойкая бронхообструкция и смешанное «астма-ХОЗЛ-подобное» воспаление. Таким образом, несмотря на то что БА обычно дифференцируют с ХОБЛ, у некоторых пациентов с хроническими респираторными симптомами и устойчивой бронхообструкцией это сделать достаточно трудно.
Классификация БА
В зависимости от этиологии
Предпринято немало попыток создания классификации БА по этиологическому принципу, в частности с учетом сенсибилизирующих факторов окружающей среды. Однако разработке такой классификации препятствует факт существования пациентов, у которых невозможно идентифицировать причину развития БА. Несмотря на это, необходимо прилагать все усилия для выявления фактора внешней среды, провоцирующего развитие БА, как, например, в случае профессиональной астмы. Его идентификация с целью элиминации должна являться частью первичного обследования пациента, что дает возможность избрать оптимальную тактику лечения БА. Выделение пациентов, страдающих аллергической астмой, обычно дает незначительную пользу ввиду довольно редкого выявления единственного причинного фактора.
По степени тяжести
В предыдущем руководстве GINA тяжесть БА оценивалась исходя из выраженности симптомов, ограничения проходимости дыхательных путей и вариабельности функции легких с выделением четырех степеней тяжести заболевания: интермиттирующей, легкого пеpcиcтиpующего течения, пеpcиcтиpующего течения средней тяжести и тяжелого пеpcиcтиpующего течения (табл. 1). Классификация БА по степени тяжести важна при принятии решения о выборе стратегии терапии в ходе первичного осмотра пациента, для оценки тяжести БА по причине основной болезни, а также оценки ответа на лечение. В то же время астма может проявляться выраженной симптоматикой и бронхообструкцией и при первичном осмотре расцениваться как тяжелая персистирующая, однако при наличии хорошего ответа на лечение классифицироваться как БА пеpcиcтиpующего течения средней тяжести. Кроме того, течение БА не является стабильным у каждого конкретного пациента и может изменяться в течение месяцев или лет.
Исходя из этих соображений, классификация БА в зависимости от степени тяжести (табл. 1), основанная преимущественно на мнении экспертов, а не на доказательных данных, представляется более приемлемой для принятия решений в ходе продолжающегося лечения. Кроме того, ее можно использовать для характеристики больных БА, не получающих лечение ингаляционными глюкокортикоидами, а также для отбора пациентов с целью их включения в исследования по БА.
По уровню контроля
Степень контроля БА можно определять различными методами. В целом своевременный контроль может способствовать предотвращению развития или даже излечению заболевания. Однако если в настоящем не удается добиться ни того, ни другого, необходимо осуществлять постоянный контроль над астмой. При обследовании пациентов не следует ориентироваться только на клинические признаки БА. Необходимо проводить лабораторные исследования маркеров воспаления и оценку патофизиологических изменений. Имеются веские доказательства того, что снижение активности воспалительного процесса благодаря применению контролирующих средств позволяет достичь клинического контроля БА. Коррекцию лечения ввиду высокой стоимости и частого отсутствия в распоряжении практического врача таких диагностических методов, как эндобронхиальная биопсия, исследование мокроты с определением количества эозинофилов и измерением выдыхаемого оксида азота, рекомендуется проводить на основании оценки нарушения функции легких. В таблице 2 представлены характеристики контролируемой, частично контролируемой и неконтролируемой БА. Эта рабочая схема основывается на соглашении экспертов и пока не утверждена.
Полный контроль над астмой вполне достижим при соответствующем лечении в течение длительного времени, с учетом его переносимости, потенциальных побочных эффектов и стоимости препаратов.
Продолжение следует
