Клинически значимые возбудители инфекций дыхательных путей

Конспект врача-клинициста и микробиолога
Часть 1. Пневмококк

Введение
Пневмококки – наиболее частые возбудители целого ряда болезней органов дыхания: пневмонии, бронхита, трахеита, обострений хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), ЛОР-органов (синусита, острого среднего отита), а также некоторых опасных инфекций (менингита, перитонита, сепсиса). Большинство этих заболеваний требуют госпитализации ввиду их тяжелого течения и риска летального исхода. По данным ВОЗ, ежегодно от пневмококковых инфекций погибают около 1 млн детей [1].
Актуальные проблемы сегодня – повсеместный рост резистентности возбудителя к антимикробным препаратам (АМП), что снижает эффективность лечебных мероприятий, требует дополнительных врачебных усилий и повышенных экономических затрат, а также отсутствие надежных отечественных эпидемиологических данных микробиологического профиля чувствительности микроорганизма (МО), что связано с определенными сложностями в диагностике этого возбудителя.

Характеристика и диагностика пневмококка
Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae, пневмококк) – грамположительные диплококки, факультативные анаэробы. Пневмококк может присутствовать в составе нормальной микрофлоры зева и полости рта. Около четверти здорового населения являются его носителями. Кроме того, высокая частота носительства этого возбудителя и вспышек пневмококковых пневмоний наблюдается в замкнутых коллективах.
Пневмококк распространяется воздушно-капельным путем от больных пневмонией и носителей. Медицинские работники и лица, контактирующие с больными, могут заразиться при кашле больного.
Пневмококк – частая причина развития неинвазивных (острый средний отит, синусит, трахеит, бронхит, внебольничная пневмония с эмпиемой (или без нее) и бактериемией) и инвазивных заболеваний (бактериальный менингит и первичная бактериемия у детей, спонтанный бактериальный перитонит, сепсис с поражением определенных органов и тканей – септический артрит, перикардит, эндокардит, миозит, остеомиелит) [1, 2].
Выделение S. pneumoniae. Пневмококк – труднокультивируемый, требующий особых условий микроорганизм. В средах для выделения необходимо высокое содержание аминного азота и нативного животного белка. Обычно для этого к среде добавляют кровь лошади или барана (5% дефибринированной крови) либо используют готовые специализированные пневмококковые среды (различные кровяные агары). Кровь добавляют также с целью контроля вероятной гемолитической реакции, благодаря которой можно идентифицировать МО. Кроме того, инкубация требует повышенного содержания СО₂ (5%), что достигается при применении СО₂-термостата или же (что менее надежно) эксикатора с зажженной свечей. Цитратная кровь не пригодна для исследования. Для приготовления кровяного агара используют основу для кровяного агара (Blood agar base), колумбийский агар (Columbia agar), агар для бруцелл (Brucella agar), эритрит-агар, шоколадный агар (Chocolate agar), ГРМ-агар и др. Вероятность выделения МО увеличивается при добавлении к среде селективных добавок, подавляющих рост других МО (например, гентамицин в концентрации 5 мг/л). Чтобы дифференцировать пневмококк от пиогенных стрептококков, используют тест с оптохином и/или тест лизиса с желчью (солями желчных кислот) [2-4].
Учитывая, что скорость и чувствительность бактериологического метода идентификации пневмококка относительно невысоки, в последние годы активно ведется разработка альтернативных методов диагностики. Таковыми на данный момент являются серологические тесты и полимеразная цепная реакция (ПЦР), из них наиболее распространены – латекс-агглютинация, тест Нейфельда и экспресс-тест для выявления антигена пневмококка в моче.
Первый метод достаточно быстр и прост, однако позволяет определять антигены только в крови или ликворе инедостаточно специфичен. Второй может быть использован при обычной фазово-контрастной микроскопии на стекле, но имеет недостаточно высокую чувствительность и требует выделения культуры. Третий метод сегодня наиболее применяем. Его суть заключается в иммунохроматографическом выявлении пневмококкового полисахарида (С-полисахарида) в моче с помощью мембраны, на которую нанесены антипневмококковые антитела. Исследование занимает всего около 15 минут при чувствительности 86% и специфичности 94%. Однако в популяциях с высоким уровнем назофарингеального носительства (в организованных коллективах – детсадах, школах, казармах и пр.) не исключены ложнопозитивные результаты [2, 3, 7].

Определение чувствительности к АМП. Пневмококки характеризуются хорошей природной чувствительностью к различным группам АМП (кроме аминогликозидов). В последние годы существенно возросла приобретенная резистентность ко всем β-лактамным антибиотикам (особенно незащищенным ингибиторами β-лактамаз), за исключением карбапенемов; к макролидам, линкозамидам, тетрациклинам, фторхинолонам (кроме фторхинолонов III-IV поколений – респираторных).
По данным исследования Alexander Project, за 1998-2000 гг. [5] резистентность к пенициллину (минимальная подавляющая концентрация (МПК) ≥ 2 мг/л) среди 8 882 изолятов S. pneumoniae составила 18,2%, тогда как, по данным предыдущей фазы этого исследования [6], в 1996 г. – всего 10,4%, в 1997 г. – 14,1%. Резистентность к макролидам (МПК эритромицина ≥ 1 мг/л) составила 24,6%, причем за время исследования увеличилась в 19 из 26 стран. В 1996 г. резистентными были 16,5% МО, в 1997 г. – 21,9%. Частота фторхинолонрезистентных S. pneumoniae (МПК офлоксацина ≥ 8 мг/л) составила 1,1%, в 1997 г. – только 0,54%. В то же время, с учетом штаммов с промежуточной чувствительностью, частота встречаемости «фторхинолонпроблемных» штаммов составила 6,3%, что вызывает опасения о возникновении новой серьезной проблемы резистентности.
Следует отметить, что резистентность S. pneumoniae значительно отличается в разных странах. Наиболее проблемные регионы – Гонконг, ЮАР, страны Западной Европы, Юго-Восточной Азии и Северной Америки, где резистентность к пенициллину (ПЕН) и/или эритромицину достигает 40-80%. Самыми малоэффективными АМП в мире считаются тетрациклины и ко-тримоксазол. (табл. 1). Очень часто резистентность к ПЕН и эритромицину сочетанная. Кроме того, серьезной клинической проблемой является появление штаммов с перекрестной резистентностью к трем и более группам АМП (мультирезистентностью) (табл. 2).
Резистентность к β-лактамным антибактериальным препаратам (АБП) обусловлена модификацией пенициллинсвязывающих белков клеточной стенки МО. Наибольшее клинико-диагностическое значение имеет приобретенная резистентность к ПЕН. Штаммы с такой резистентностью могут быть устойчивы и к ряду цефалоспоринов (вплоть до цефалоспоринов III поколения). Для диагностики резистентных S. pneumoniae применяют скрининг-тест диско-диффузным методом (ДДМ) с дисками, содержащими 1 мкг оксациллина. Этот тест является первым этапом в определении чувствительности. Те МО, зона подавления роста которых превышает 20 мм, расценивают как чувствительные ко всем β-лактамным АБП. В ином случае пневмококки могут быть как чувствительными, так и резистентными, и требуется определение МПК ко всем изучаемым β-лактамным АБП (дополнительным, АМП 2-й линии) с помощью Е-теста или метода серийных разведений в бульоне. Следует подчеркнуть, что ДДМ не пригоден для определения чувствительности S. pneumoniae к β-лактамным АБП. После изучения чувствительности к оксациллину (основному АМП), в качестве дополнительных АМП, в первую очередь, обычно исследуют чувствительность к цефалоспоринам III поколения (цефтриаксону или цефотаксиму), а также к аминопенициллинам (ампициллину, амоксициллину), цефалоспоринам II (цефуроксиму) и IV (цефепиму) поколений, карбапенемам (имипенему или меропенему).
В зависимости от величины МПК ПЕН выделяют три группы пневмококков [2]:
• чувствительные (МПК ≤ 0,06 мг/л);
• умеренно резистентные (МПК 0,12-1 мг/л);
• резистентные (МПК ≥ 2 мг/л).
Аналогичным образом по уровням МПК разделяют и другие АМП.
В исследованиях последних лет показано, что при назначении высоких терапевтических доз ряд β-лактамных АБП клинически эффективны в лечении инфекций, вызванных резистентными in vitro штаммами МО. В связи с этим ведущие центры по работе с МО и АМП изменили критерии чувствительности и резистентности к некоторым АМП. Так, по отношению к амоксициллину до 2000 г., согласно стандарту NCCLS S. pneumoniae считали чувствительным при МПК ≤ 0,5 мг/л, теперь отправной точкой является показатель 2 мг/л, и показатели резистентности были изменены с 2 до 8 мг/л. С 2002 г. изменились показатели и для цефотаксима с цефтриаксоном (МПК чувствительности – с 0,5 до 1 мг/л, МПК резистентности – с 2 до 4 мг/л). В 2005 г. CDC предложило также изменить критерии к ПЕН: МПК чувствительности – с 0,06 до 1 мг/л, МПК резистентности – с 2 до 4 мг/л [7]. В России в 1998-2000 гг. уровень пенициллинрезистентных штаммов составил 1,2%, умеренно резистентных – 5%, что значительно меньше, чем в мире в целом [5]. Чувствительность к АМО, АМО/КК равнялась 100%, к цефтриаксону – 98,8%. Данные глобальных общероссийских исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II за 1999-2005 гг. [8] коррелируют с данными Alexander Project: резистентность к ПЕН – в пределах 10%, к цефтриаксону – 2%, к АМО и АМО/КК – около 0% [6]. В Украине показатели чувствительности пневмококка, вероятно, близки к российским, однако в нашей стране имеется серьезный недостаток собственных качественных данных, базирующихся на крупных исследованиях. Несколько украинских центров только недавно подключились к исследованию ПеГАС. По данным нашей кафедры и диагностического центра ДГМА (были изучены 20 штаммов S. pneumoniae, выделенные с сентября 2005 г.), 95% штаммов являются пенициллинчувствительными.
Чувствительность к другим группам АМП может быть определена с помощью как Е-тестов или метода серийных разведений, так и ДДМ. В развитых странах для этого метода рекомендуется использовать стандартизованную (предпочтительно коммерческую) среду – агар Мюллера-Хинтона с добавлением 5% дефибринированной бараньей крови. Следует учесть, что для многих отечественных лабораторий приобретение такой среды финансово затруднено. Российские коллеги [2] при проведении сравнительного анализа воспроизводимости результатов чувствительности на средах Мюллера-Хинтона и АГВ установили, что к нижеперечисленным АМП (при отсутствии агара Мюллера-Хинтона) возможно исследовать чувствительность ДДМ на среде АГВ (также с добавлением 5% дефибринированной бараньей крови): оксациллин, кларитромицин, азитромицин, клиндамицин, офлоксацин. Однако среда АГВ не пригодна для определения чувствительности пневмококков к ко-тримоксазолу. Подобные результаты были получены и в диагностическом центре ДГМА.
Из макролидных и линкозамидных АБП для постановки теста и его интерпретации достаточно использовать только два АБП – эритромицин и клиндамицин. При резистентности только к эритромицину имеет место М-тип устойчивости S. pneumoniae, обусловленный активным выведением АБП. В таких случаях МО будет чувствителен к 16-членным макролидам (спирамицину, мидекамецину, джозамицину), линкозамидам и стрептограминам и резистентным к 14- и 15-членным макролидам (эритро-, олеандо-, рокситро-, азитро- и кларитромицину). При резистентности к обеим исследуемым группам АБП имеет место MLSB-тип перекрестной устойчивости ко всем макролидам, линкозамидам и стрептограминам, обусловленный метилированием мишени действия [2]. Чувствительность к эритромицину в 1998-2000 гг. выявлена у 93,8% российских штаммов, к клиндамицину – у 96,9%; согласно данным Alexander Project, оба показателя выше, чем среднемировые. По данным исследований ПеГАС (1999-2005 гг.), чувствительность к эритромицину колеблется в диапазоне 91-94%, к клиндамицину – 98-97%. Все штаммы пневмококков были макролид- и линкозамидчувствительны (в исследованиях изучали чувствительность к эритромицину и клиндамицину).
В рутинной практике определение чувствительности к фторхинолонам (ФХ) можно не проводить, поскольку фторхинолоны I-II поколений не являются адекватными в терапии пневмококковых инфекций, фторхинолоны III-IV поколений (респираторные, антипневмококковые) в большинстве случаев эффективны, постановка чувствительности к ним возможна как к дополнительным препаратам, так и с целью проверки или подтверждения каких-либо лечебно-диагностических и научных гипотез.
Так как S. pneumoniae не обладают перекрестной резистентностью ко всем ФХ, то в вышеупомянутых случаях необходимо исследовать каждый ФХ в отдельности. Обычно дополнительным диском исследуют чувствительность к левофлоксацину, а в случае резистентности к нему испытывают ФХ IV поколения, например моксифлоксацин. Для формирования устойчивости к последнему должны произойти несколько последовательных мутаций в двух различных ферментах (ДНК-гиразе и топоизомеразе-4), что наблюдается достаточно редко. В России уровень чувствительных к офлоксацину штаммов в 1998-2000 гг. составил 95,7%. По отношению ко всем штаммам, исследованным в Alexander Project, достаточная активность офлоксацина – 92,7%, наиболее активным ФХ оказался гемифлоксацин (в 99,9% случаев). В исследованиях ПеГАС изучали активность левофлоксацина, чувствительность к которому не достигала 99,9%. Все штаммы оказались фторхинолончувствительными (испытывали ципро-, мокси-, гати- и офлоксацин).
Изучение чувствительности к другим группам АМП имеет меньшую клиническую значимость вследствие уменьшения показаний к их использованию по различным причинам (безопасность для пациента, резистентность пневмококка в популяции и др.) [2]. Традиционно принято изучать (в том числе и с эпидемиологическими целями) чувствительность к тетрациклинам (доксициклину либо тетрациклину) и ко-тримоксазолу. По данным Alexander Project, в РФ в 1998-2000 гг. чувствительными к ко-тримоксазолу были только 57,1% штаммов S. pneumoniae, к доксициклину – 66,5%. Эти цифры ниже, чем в мире в целом. По результатам исследований ПеГАС, чувствительность к ко-тримоксазолу снижалась с 67% в 1999-2000 гг. до 59,3% в 2003-2005 гг., к тетрациклину – с 73 до 70,4% соответственно. Из штаммов, выделенных в нашем центре, было только по одному штамму (7,7%), резистентному к тетрациклину и ко-тримоксазолу, причем резистентность не являлась перекрестной.
Завершая анализ данных чувствительности, микробиологических и фармакологических предпосылок для ее определения, подчеркнем, что определять чувствительность к большому количеству подобных по действию АМП нерационально.
К маркерным АМП, по отношению к которым целесообразно определять чувствительность S. pneumoniae, относятся [4] следующие:
1. Препараты первой линии (обязательные):
а) оксациллин (на первом этапе диагностике, при скрининге на пенициллинрезистентность, ДДМ);
б) эритромицин;
в) линкомицин или клиндамицин;
г) тетрациклин или доксициклин;
д) ко-тримоксазол.
2. Препараты второй линии (дополнительные):
а) пенициллин*;
б) цефотаксим* или цефтриаксон*;
в) левофлоксацин.
3. Препараты, к которым рационально определять чувствительность, если источник выделения – кровь или ликвор:
а) оксациллин (на первом этапе диагностики, при скрининге на пенициллинрезистентность, ДДМ);
б) пенициллин*;
в) цефотаксим* или цефтриаксон*;
г) карбапенем*;
д) ванкомицин;
е) левофлоксацин;
ж) хлорамфеникол;
з) рифампицин.
Требования к микробиологической диагностике. Важными пунктами для успешной диагностики возбудителя являются правильный забор и своевременная доставка биоматериала в лабораторию: в течение часа летом, двух – зимой, до суток – если используются специальные транспортно-питательные среды. Ниже приведены основные требования к исследованию мокроты и крови [9-11].
Требования к забору и качеству мокроты
1. Первую пробу мокроты желательно получить до начала курса антибиотикотерапии.
2. Мокроту собирают утром до приема пищи после тщательного туалета полости рта (полоскания кипяченой водой).
3. Необходимо получить содержимое именно нижних отделов дыхательных путей, а не ротоглотки, это следует четко объяснить больным и, по возможности, проконтролировать их действия.
4. Забор материала проводят в стерильные интактные контейнеры.
5. Продолжительность хранения мокроты в контейнерах не должна превышать 2 часа (в летнее время – 1 час).
6. В лаборатории качество мокроты оценивают по мазку, окрашенному по Граму. Наличие в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток, просмотр не менее 8-10 полей зрения при малом увеличении позволяют сделать вывод, что мокрота, скорее всего, получена из ротовой полости и является некачественной, следовательно, дальнейшее ее исследование нецелесообразно.
7. Высокая диагностическая ценность исследования признается при выделении возбудителя в концентрации ≥ 10⁶ КОЕ/мл.
Диагностическая ценность бронхоальвеолярного лаважа и метода защищенных щеток существенно выше (10⁴ и 10³ КОЕ/мл соответственно), поэтому для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), они более предпочтительны [12].
У больных, у которых высокая температура удерживается длительное время, а также у пациентов с тяжелым течением заболевания (при подозрении на септический процесс) рекомендуется на пике повышения температуры брать анализ крови на стерильность: исследуют венозную кровь, взятую из разных вен с интервалом более 10 минут, необходим посев как на аэробные, так и на анаэробные (или комбинированные) среды. Чувствительность этого метода не очень высока, однако чрезвычайно высока достоверность результатов при выделении возбудителя [12].

По последним данным [13], анаэробные возбудители из крови выделяются крайне редко, поэтому в рутинной практике такой анализ можно не проводить.
В лаборатории обязательно проведение такого простого, но достаточно информативного метода, как микроскопия мазков, окрашенных по Граму. Экспресс-проведение этого исследования позволяет сделать предварительные выводы относительно патогена (Грам+, Грам-, палочки, кокки) через несколько часов после взятия анализа мокроты. Таким образом, эмпирическая терапия, как правило, является гораздо более эффективной [12].

Патогенез, факторы риска развития и тяжести инфекции
Первый этап в развитии инфекции – адгезия и колонизация МО на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Далее при благоприятных условиях S. pneumoniae продуцирует ряд токсинов, которые обеспечивают ему дальнейшее распространение с развитием местной или генерализованной инфекции. Исход инфекции зависит от индивидуальных особенностей макроорганизма, обусловленных, в том числе, свойствами типоспецифического иммунного ответа. Как следствие, S. pneumoniae вызывает 50-90% всех внебольничных пневмоний, около трети бактериальных бронхитов, синуситов, острых средних отитов [1, 2, 14]. Смертность при пневмонии, по данным метаанализа, включавшего 4 432 случая, составляет 12,3% [15], при бактериемии – до 20%. Значительно чаще пневмококковая инфекция развивается у детей до 2 лет и у лиц старше 65 лет. Значительную роль в развитии инфекции играют социальные факторы (скученные коллективы) и иммунодефицитные состояния [3, 15]. Схема патогенеза пневмококковых инфекций в общем виде представлена на рисунке [3].
Факторы риска развития тяжелой пневмококковой инфекции
1. Возраст: дети моложе 2 лет и взрослые старше 65 лет.
2. Хронические заболевания без иммунологических нарушений:
– сердечная недостаточность, кардиомиопатия;
– хронический бронхит, эмфизема легких;
– цирроз печени, особенно у больных алкоголизмом;
– сахарный диабет с заболеваниями сердца и почек;
– хроническая почечная недостаточность.
3. Иммунологические нарушения:
– длительное применение кортикостероидов или цитостатиков;
– функциональная или анатомическая аспления;
– врожденная гипо- или аглобулинемия;
– гемобластозы;
– ВИЧ-инфекция.

Особенности некоторых пневмококковых инфекций дыхательных путей
Пневмококковая пневмония – наиболее частая форма острого воспаления легких среди распространенных (внегоспитальных) пневмоний. Она может протекать в двух клинических формах, определяемых реактивностью макроорганизма и особенностями морфологии процесса, – крупозной или очаговой.
Крупозная пневмония – наиболее очерченная форма, в основе заболевания лежит гиперергическая реакция организма на пневмококк, морфологически проявляющаяся наполнением альвеол экссудатом, содержащим большое количество фибрина. Характерно острое начало заболевания, нередко на фоне полного здоровья. При осмотре больного наблюдаются выраженные пропедевтические признаки пневмонии, в лабораторных данных – нейтрофильный лейкоцитоз с анэозинофилией, гиперфибриногенемия. При рентгенодиагностике выявляют инфильтрацию с поражением доли легкого. У каждого третьего больного начинает отходить «ржавая» вязкая слизистая мокрота.
Очаговая пневмококковая пневмония (бронхопневмония, катаральная пневмония) – одна из наиболее частых форм пневмонии внегоспитального характера, однако ее клиническое течение неспецифично.
Выделяют следующие относительно специфичные признаки пневмококковой пневмонии [11]:
• страх перед исходом заболевания, гипертермия или гипотермия, тахикардия;
• гипоксия и респираторный дистресс, включая тахипноэ и ригидность мышц;
• выраженные и явные признаки синдрома уплотнения легочной ткани;
• плевральный выпот;
• диафрагмальное дыхание.
При обострениях ХОЗЛ и хронического бронхита наличие пневмококковой инфекции вероятно при высоких (незначительно сниженных) показателях ОФВ₁ [11]. При отите и синусите специфические признаки пневмококковой инфекции отсутствуют [11].

Лечение заболеваний, вызванных пневмококком
Исходя из данных, полученных в исследованиях Alexander Project и ПеГАС [5, 6, 8], учитывая особенности возбудителя и заболеваний, которые он вызывает, можно сделать ряд рекомендаций по лечению заболеваний, вызванных S. pneumoniae. Поскольку минимальная резистентность сохраняется по отношению к пенициллинам, цефалоспоринам и макролидам, эти АМП можно рассматривать в качестве препаратов первой линии в лечении пневмококковой инфекции, что соответствует большинству современных стандартов лечения таких заболеваний, как внебольничная пневмония, бронхит, синусит, острый средний отит. В местах, где существует доказанная высокая резистентность S. pneumoniae к ПЕН и макролидам, сохраняет свою активность АМО, в частности АМО/КК. Причем новая форма АМО/КК (2000/125 мг) преодолевает резистентность к значительной части S. pneumoniae, устойчивых к обычному АМО/КК [5].
Наиболее вероятной причиной неэффективности терапии является другой возбудитель, в этом случае рекомендуется заменить АМП на современные ФХ (в нашей стране – оригинальные лево- и моксифлоксацин). При наличии мультирезистентного S. pneumoniae показаны ФХ III поколения или гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин). Схема терапии неинвазивных пневмококковых инфекций с учетом данных чувствительности МО приведена в таблице 3.

Вакцинопрофилактика
Одним из наиболее эффективных превентивных методов в возникновении пневмококковых инфекций считается вакцинопрофилактика. Ее целесообразно проводить в группах риска: у детей до 2 лет, лиц старше 60-65 лет, у больных с иммунодефицитными состояниями, а также в скученных коллективах (детских садах, школах, военных казармах).
Первая 6-валентная полисахаридная вакцина (PPV6) была предложена в 1946 г. В 1977 г. начато применение 14-валентной (PPV14), в 1984 г. – 23-валентной вакцины (PPV23), которая до последнего времени была основной в практической медицине. Ее достоинства: охват 85-90% инвазивных пневмококковых заболеваний, сравнительно хороший антительный ответ (60-70%) после однократного введения у большинства здоровых взрослых. Вакцина рекомендована с уровнем доказательности пациентам старше 65 лет без иммунодефицита, больным от 2 до 65 лет с хроническими сердечно-сосудистыми, легочными заболеваниями, аспленией и сахарным диабетом. Серьезным негативным эффектом PPV23 признают то, что она вызывает недостаточный Т-зависимый иммунный ответ у детей до 2 лет и лиц с иммунодефицитом [1, 3].
С 2000 г. в Европе применяют новую 7-валентную конъюгированную с белком-носителем (нетоксичным, но иммуногенным дифтерийным токсином) вакцину PCV7. Она характеризуется высокими уровнями антител и более выраженным Т-зависимым иммунным ответом у детей до 2 лет, значительной иммунологической памятью, эффективностью более чем в 90% в отношении инвазивных заболеваний и меньшим эффектом – неинвазивных. В прелицензионное исследование в Северной Каролине были включены 37 816 детей. Доказана эффективность PCV7 в 97,4% случаев в отношении заболеваний, вызванных серотипами S. pneumoniae, входящими в вакцину, и в 89,1% случаев в отношении всех инвазивных пневмококковых заболеваний. Постлицензионное наблюдение показало, что частота инвазивных пневмококковых заболеваний в возрастных группах до 1 года и до 2 лет снизилась с 73,8 и 91,3 случаев на 100 тыс. детей до 0,01 [17]. Также отмечена эффективность PCV7 по отношению к неинвазивным пневмококковым заболеваниям: частота пневмоний снизилась на 20%, острых средних отитов – на 6-7%. В ходе наблюдения выявлен ряд специфических эффектов PCV7 [1].
1. Непрямые эффекты:
а) угнетение назофарингеального носительства;
б) образование популяционного иммунитета – польза для невакцинированных людей от вакцинированных: снижение бактериальной трансмиссии (передачи) в обществе и, таким образом, защита невакцинированных граждан.
2. Неожиданные эффекты:
а) замещение штаммов: увеличение частоты колонизации и заболеваний штаммами, не входящими в вакцину, и/или другими МО;
б) отсутствие перекрестного иммунитета между родственными серотипами.
3. Влияние на антимикробную резистентность:
а) снижение частоты инфекций и колонизаций, вызванных включенными в вакцину резистентными штаммами;
б) увеличение частоты встречаемости резистентных, не входящих в вакцину штаммов.
Доказана безопасность PCV7, побочным эффектом которой может быть лишь лихорадка.
Недавно разработаны еще три конъюгированные вакцины: 9-, 11- и 13-валентная. Они охватывают гораздо больший спектр пневмококковых заболеваний, высокоэффективны у детей до 5 лет и у лиц с иммунодефицитами, обладают высокой иммуногенностью [1, 18].
Кроме того, сегодня ведутся попытки разработать эффективные и безопасные вакцины к некапсульным антигенам, общим для всех штаммов S. pneumoniae. Такими антигенами являются пневмококковые поверхностные протеины А и С, адгезин А, пневмолизин, нейроминидаза и др. [1, 3].

Заключение
Таким образом, диагностика S. pneumoniae, лечение и профилактика вызываемых им заболеваний, – актуальные, социально важные и сложные проблемы. В нашей стране требуется существенно улучшить качество микробиологической диагностики и обеспечить переход лабораторий на работу по современным стандартам. Сегодня нет серьезной проблемы резистентности S. pneumoniae к основным группам АМП (β-лактамным АБП, макролидам, фторхинолонам), однако нерациональное назначение и наличие АМП в свободной продаже могут скоро привести к ней. Согласно данным исследований ПеГАС и Alexander Project, в нашем регионе в лечении пневмококковых инфекций тетрациклины и ко-тримоксазол применять не рекомендуется.

*Необходимо использовать метод серийных разведений в бульоне или Е-тест.

Литература

1. Marimon J.M. Vaccines for Streptococcus pneumoniae // Materials of the 5th ESCMID School, Santander, Spain, June 10-16, 2006.
2. Выделение, идентификация и определение чувствительности к антибиотикам Streptococcus pneumoniae: Методические рекомендации под ред. Л.С. Страчунского // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2000. – № 1. – Т. 2. – С. 88-98.
3. Козлов Р.С. Пневмококки: прошлое, настоящее и будущее. – Смоленск, 2005. – 128 с.
4. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04) // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2004. – № 4. – Т. 6. – С. 306-359.
5. Jacobs M.R., Felmingham D., Appelbaum P.C. et al. The Alexander Project 1998-2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infections to commonly used antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2003; 52: 229-246.
6. Felmingham D., Gruneberg R.N. & the Alexander Project Group. The Alexander Project 1996-1997: latest susceptibility data from this international study of bacterial pathogens from community-acquired lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2000; 45: 191-203.
7. Сидоренко С.В. Какие антибиотики нужны для лечения респираторных инфекций? / Материалы Конгресса «Ліки та життя», К., 15-16 февраля, 2005.
8. Антибиотикорезистентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999-2005 гг.: результаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I и ПеГАС-II // К., 2006.
9. Зубков М.Н., Фурлетова Н.М. Микробиологическая диагностика пневмоний. – М.: Агар, 1997. – 15 с.
10. Козлов Р.С. Выбор антибиотиков при нозокомиальных инфекциях в отделениях интенсивной терапии на основе данных многоцентрового исследования резистентности грамотрицательных возбудителей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Смоленск, 1998. – 23 с.
11. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. Проект практических рекомендаций. – М., 2002. – 56 с.
12. Перцева Т.А., Бонцевич Р.А. Особенности этиологической диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии // Мистецтво лікування. – 2003. – № 4. – С. 31-34.
13. Nagy E. Clinical relevance of blood-culture for anaerobes / Materials of the 5th ESCMID School, Santander, Spain, June 10-16, 2006.
14. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – М.: Боргес, 2002. – 384 с.
15. Sinave C.P. Pneumococcal Infections // www.emedicine.com/ med/INFECTIOUS_DISEASES.htm.
16. Белобородов В.Б. Антибактериальная терапия инвазивной пневмококковой инфекции и проблема резистентности пневмококков // www.consilium-medicum.com/media/infektion/00_06/ 168.shtml.
17. Black S. et al. Efficacy, safety and immunogenicity of the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Pediatric Infect Dis J 2000; 19: 187-195.
18. Источник информации: www.medscape.com/viewarticle/ 462416_print Pneumococcal Vaccine Reduces Disease Among Children in South Africa по материалам N Engl J Med 2003; 349: 1341-1348.