Кашель як симптом, шляхи корекції

Кашель як симптом зустрічається в медичній практиці педіатра, сімейного лікаря дуже часто і потребує чіткої диференціації його характеристик, правильної інтерпретації та призначення адекватної терапії з урахуванням особливостей виникнення, розвитку та механізмів, які підтримують чи погіршують даний патологічний стан. І звичайно, треба пам’ятати про кашель як захисну реакцію організму. 
Передусім необхідно класифікувати кашель на гострий і хронічний. Поділ між цими категоріями не зовсім чіткий, однак прийнято вважати, що кашель тривалістю до 3 тижнів є гострим, більше 3 – хронічним. У клінічній практиці часто доводиться класифікувати кашель залежно від причинного фактора. Велике діагностичне значення має інформація про час виникнення кашлю, його продуктивність, а також супутні симптоми. У зв’язку з тим, що кашель може викликатися різними термічними, хімічними і фізичними подразниками, слід шукати причину захворювання, що проявляється кашлем, за локалізацією кашльових рецепторів. Виділяють два типи кашльових рецепторів: іритативні рецептори, які розташовані в дихальних шляхах проксимально і збуджуються під дією екзогенних подразників (механічних, хімічних, термічних), і рецептори та волокна, які розташовані дистально, збуджуються під впливом ендогенних подразників (медіаторів запалення). Крім рецепторів, дуга кашльового рефлексу містить у собі афферентні і ефферентні нерви, кашльовий центр і дихальні м’язи [1, 6, 7, 8]. Імпульс іде по дузі кашльового рефлексу через афферентні волокна до центру кашлю, розташованого в довгастому мозку, а потім через ефферентні (моторні) волокна – до м’язів-еффекторів. Таким чином, кашель – це фізіологічний захисний механізм, який попереджає вплив шкідливих факторів на дихальні шляхи. 
Детальна характеристика симптому кашлю (частота, інтенсивність, тембр, періодичність, хворобливість, продуктивність, характер мокротиння, час появи і тривалість та ін.) поряд з уточненням анамнезу й відповідною оцінкою результатів клінічного обстеження дозволяють встановити правильний діагноз і призначити адекватне лікування [1, 5]. З метою симптоматичної терапії застосовують препарати, серед яких залежно від фармакодинаміки виділяють протикашльові, муколітичні та відхаркувальні лікарські засоби [3, 4, 7]. Раціональне їх застосування вимагає строго диференційованого підходу до кожної клінічної ситуації. Вибір конкретних препаратів залежить від клінічних і патогенетичних особливостей захворювання, індивідуальних особливостей дитини, а також від фармакологічних характеристик самих лікарських засобів [1, 3, 7]. Також треба враховувати вікові особливості дітей. Після народження продовжуються диференціювання тканин бронхів (приблизно до 7 років) і ріст бронхіального дерева. Особливо інтенсивно бронхи ростуть на першому році життя та в період статевого дозрівання, до 20 років розміри бронхіального дерева збільшуються в 31-32 рази. Після 40 років бронхи піддаються інволютивним процесам: атрофії слизової оболонки і підслизової тканини, кальцинації хрящів та ін. Найважливіші функції бронхів – проведення повітря до легень і назад, захист периферійних відділів дихальної системи від потрапляння в них пилових часток, мікроорганізмів, газів. Регуляція повітряного потоку, що проходить по бронхах, здійснюється за рахунок зміни різниці між тиском повітря в альвеолах і зовнішньому середовищі, що досягається роботою дихальних м’язів. Іншим механізмом є зміна просвіту бронхів шляхом нервової регуляції тонусу їх гладеньких м’язів. У нормі при вдиху просвіт і довжина бронхів збільшуються, при видиху – зменшуються. Порушення регуляції тонусу гладеньких м’язів бронхів лежить в основі багатьох захворювань органів дихання (бронхіальної астми, хронічного обструктивного бронхіту та ін.) [6, 9, 10]. 
Виведення дрібних пилових часток і деяких мікроорганізмів (дренажна функція бронхів) здійснюється шляхом мукоциліарного транспорту: слизовий секрет бокаловидних клітин та слизових залоз бронхів тонким (5-7 мкм) шаром покриває поверхню війок епітелію, що синхронно коливаються з частотою 160-250 разів за хвилину, забезпечуючи постійне просування слизу з осілими на ньому сторонніми частками в напрямку до трахеї і гортані. Слизовий секрет, який надходить до ротоглотки, як правило, заковтується. У нормі частки (наприклад, пил, бактерії) виводяться зі слизистим секретом бронхів і трахеї протягом 1 години. Видалення твердих часток і газів із дихальних шляхів відбувається також за допомогою кашлю. У бронхах може здійснюватися детоксикація ряду шкідливих речовин, через їх слизову оболонку здатні виводитися деякі сполуки ендогенного походження.
В нормальних умовах трахеобронхіальний слиз характеризується низькою в’язкістю і високою плинністю. При розвитку запальних процесів відзначається значне погіршання його реологічних параметрів і, як наслідок, – утруднене виведення. Причиною цього є зміна якісного складу слизу при запаленні (збільшення концентрації нейтральних і кислих глікопротеїнів та ін.). Унаслідок зменшення вмісту в складі слизу води і збільшення концентрації муцинів слиз стає в’язким, що значно погіршує його плинність. Одночасно відзначається гіперпродукція слизу. Крім цього, в результаті запалення розвиваються функціональні або структурні порушення миготливого епітелію, що призводить до зниження мукоциліарної активності. Усе це зумовлює неадекватний мукоциліарний кліренс і сприяє нагромадженню мокротиння [6, 8, 9, 10]. В цих умовах кашель стає єдиним ефективним механізмом санації трахеобронхіального дерева [8]. У такий спосіб поява кашлю повинна розглядатися як прояв неспроможності фізіологічних механізмів санації трахеобронхіального дерева. При цьому найбільш частими причинами кашлю є патологічні зміни в органах дихання (запалення, стороннє тіло тощо). 
Важливе значення в патогенезі бронхолегеневих захворювань надається порушенням мукоциліарного транспорту – одного з основних механізмів захисту респіраторного тракту. Негативно впливають на мукоциліарний транспорт інгаляції кисню, аміаку, формальдегіду, паління, сенсибілізація організму та ін. Він порушується при хронічному бронхіті, бронхоектатичній хворобі, бронхіальній астмі, муковісцидозі і деяких інших захворюваннях. Збільшення кількості та підвищення в’язкості секрету бронхіальних залоз, порушення його виведення можуть призводити до обтурації бронхів і розвитку «німої легені» (при астматичному статусі) або навіть ателектазу сегмента чи частки легені при обтурації великого бронха. 
Підвищення реактивності бронхів лежить в основі бронхоспазму – звуження просвіту бронхів і бронхіол унаслідок спастичного скорочення м’язів бронхіальної стінки. Неспецифічна гіперреактивність бронхів пов’язана з посиленням впливу регуляції парасимпатичної нервової системи – ацетилхоліну, а також із дисфункцією адренергічної ланки регуляції. Найважливішим фактором формування бронхіальної гіперреактивності вважають запалення, що розвивається в результаті дії як інфекційних, так і фізико-хімічних агентів, у тому числі пилку рослин та компонентів тютюнового диму. Центральне місце в реалізації механізмів бронхіальної гіперреактивності відводиться гладеньким клітинам, що секретують медіатори запалення і бронхоконстрикції: гістамін, нейтральні протеази, фактори хемотаксису еозинофілів та нейтрофілів, продукти метаболізму арахідонової кислоти (простагландини, лейкотриєни, фактор активації тромбоцитів) та ін. Клітинні і субклітинні механізми бронхоспазму полягають, головним чином, у зміні співвідношення внутрішньоклітинних нуклеотидів: циклічного 3’,5’-АМФ і циклічного 3’,5’-гуанозин-монофосфату за рахунок збільшення останнього. Важливим патогенетичним механізмом бронхоспазму може бути підвищення вмісту іонів кальцію всередині клітин [6, 9, 10].
Бронхоспазм являє собою один із варіантів бронхіальної обструкції і клінічно проявляється утрудненням акту видиху (експіраторною задишкою або ядухою). При цьому прослуховуються твердий подих із подовженим видихом, велика кількість сухих свистячих хрипів. При функціональному дослідженні легень виявляють зниження швидкісних показників (ОФВ1, МВЛ, тесту Тіффно). 
Бронхоспазм може бути локальним, дифузним і тотальним. Локальний бронхоспазм (спастичне скорочення м’язів окремих бронхів) частіше викликається локальним подразненням слизової оболонки бронхів, наприклад стороннім тілом. При стійкому дифузному бронхоспазмі (розповсюдженому спастичному звуженні бронхів, частіше дрібного калібру), що спостерігається при бронхіальній астмі і хронічному обструктивному бронхіті, розвиваються явища дихальної недостатності, гіпоксія, гіперкапнія, що у свою чергу підсилюють бронхоспазм. При тотальному бронхоспазмі (різкому одномоментному спазмі бронхів усіх генерацій), що частіше буває при астматичному статусі, самостійне дихання практично неможливе через неефективність зусилля дихальних м’язів. У цих випадках показана штучна вентиляція легень. 
У сучасній педіатрії широко застосовують найрізноманітніші форми лікарських препаратів: відвари, настої, чаї, таблетки, еліксири, сиропи, краплі тощо. Широке застосування мають рекомендації народної медицини щодо застосування коріння алтею, плодів анісу, трави і паростків багульника, кореневищ та коріння дев’ятисилу (оману), трави материнки, листя мати-й-мачухи та подорожника, коріння солодки, соснових бруньок, трави термопсису, тім’яну та фіалки трибарвної тощо. Український фармацевтичний ринок має багато препаратів на основі цих та інших фітозасобів.
Такі лікарські засоби резорбтивної дії, як калій йодид, ряд рослинних препаратів (тим’ян, росянка, термопсис, іпекакуана та ін.) мають і пряму дію на секреторні бронхіальні клітини, підсилюючи секрецію слизу та збільшуючи його об’єм. Частково активізується моторна функція бронхіол і війчастого епітелію слизової оболонки бронхів. Однак рослинне походження лікарського засобу ще не означає його повної безпеки для дитини, особливо раннього віку. Наприклад, препарати іпекакуани сприяють значному збільшенню об’єму бронхіального секрету, підсилюють блювотний рефлекс. Також підсилює блювотний і кашльовий рефлекси трава термопсису. Аніс, солодка і материнка мають досить виражений проносний ефект і не рекомендуються за наявності у хворої дитини діареї. Ефективно розріджують бронхіальний секрет унаслідок зміни структури слизу муколітичні засоби, зокрема протеолітичні ферменти і синтетичні муколітики [2]. Ацетилцистеїн, карбоцистеїн, М-ацетилцистеїн, бромгексин і амброксол порушують цілісність дисульфідних зв’язків кислих мукополісахаридів мокротиння, тим самим розріджуючи його. Зниження в’язкості слизу полегшує виділення мокротиння з дихальних шляхів. Отже, муколітики є препаратами вибору за наявності в’язкого слизово-гнійного або гнійного мокротиння, у дітей зі зниженим синтезом сурфактанту (при недоношеності, тривалому перебігу бронхіту, пневмонії, муковісцидозі, дефіциті α-1-антитрипсину тощо).
До мукорегуляторів, що стимулюють утворення сурфактанту, належать бромгексин і амброксол. Сурфактант як антиателектатичний чинник забезпечує стабільність альвеолярних клітин у процесі дихання, захищає їх від дії зовнішніх несприятливих чинників. Гвайфенезин займає проміжне місце між секретомоторними і муколітичними препаратами. Його дія базується на зниженні поверхневого натягу і прилипання мокротиння до слизової бронхів, зниженні її в’язкості за рахунок деполімеризації кислих мукополісахаридів, а також здатності збільшувати секрецію слизу. Існує декілька класів подібних препаратів, які різняться між собою механізмом дії. Зокрема, виділяють групу лікарських засобів переважно рослинного походження, муколітична, відхаркувальна дія яких зумовлена вагальним гастропульмональним мукокінетичним рефлексом (ВГПМКР). Даний рефлекс грунтується на впливі препаратів на нервові закінчення в слизовій оболонці шлунка і опосередкованому їх рефлекторному впливі (через центр довгастого мозку) на бронхіальні залози, в результаті чого відмічається підвищене виділення бронхіального слизу. При цьому внаслідок підвищення секреторної активності бронхіальних залоз та бокаловидних клітин слизової оболонки бронхів, за умови достатньої регідрації (питного режиму), спостерігається розрідження бронхіального секрету, покращання мукоциліарного кліренсу і, як наслідок, покращання відходження мокротиння. До муколітичних середників, які діють через ВГПМКР, належать алкалоїди, сапоніни та подібні їм субстанції, які входять до складу рослин (термопсис, дев’ятисил (оман), іпекакуана та ін.). Найчастіше препарати даної групи в силу своєї безпеки є безрецептурними лікарськими засобами. Однак при їх застосуванні практично неможливо визначити правильну дозу муколітичних субстанцій, які містяться в рослинній сировині. У зв’язку з цим важко спрогнозувати їх терапевтичну активність. Один із засобів, що мiстить гвайфенезин, – Трайфед експекторант. Метою нашого дослiдження було вивчення клінічної ефективностi препарату Трайфед експекторант, який є збалансованою комбінацією речовини з антигістамінними властивостями – трипролідину, симпатоміметичного засобу – псевдоефедрину, який має деконгестивну, протинабрякову дію на верхні дихальні шляхи, та гвайфенезину. Трипролідин – сучасний блокатор Н1-гістамінових рецепторів, який, порівняно з іншими антигістамінними препаратами, має менш виражені побічні ефекти. Псевдоефедрин – симпатоміметичний засіб для перорального застосування, що зменшує секрецію слизової оболонки носа, відновлює носове дихання. Асоціація трьох компонентів призводить до оптимізації фармакотерапевтичної дії комплексного препарату – впливу на всі ланки патогенезу при респіраторних захворюваннях. Такі властивості зробили можливою високу клінічну ефективність препарату Трайфед експекторант у лікуванні захворювань верхніх дихальних шляхів [3, 4, 5]. 
Матеріали та методи дослідження. Обстежено 28 хворих з діагнозом гострий бронхіт із бронхоспазмом. Вік дітей – 10-15 років. Обстеження дітей досліджуваної групи включало опитування та клінічний огляд, загальноприйнятий набір скринінгових лабораторно-інструментальних методик: загальноклінічні аналізи крові та сечі, біохімічні тести крові, імунологічне дослідження, дослідження мокротиння, електрокардіографію, рентгенографію органів грудної клітки, ультразвукове обстеження органів черевної порожнини, комп’ютерне дослідження функції зовнішнього дихання у дітей. Діагноз у пацієнтів верифікований згідно з діагностичними критеріями, розробленими НДІ педіатрії, акушерства і гінекології та провідними кафедрами дитячих хвороб.
Обстеження та лікування здійснювалося на базі МДЛ м. Ужгород, відділення науково-практичного об’єднання «Реабілітація» МОЗ України, лабораторії імунології та біохімії обласного санітарно-епідеміологічного управління Закарпатської області, бактеріологічної лабораторії. Проспективно було вивчено терапевтичну ефективність препарату Трайфед експекторант у хворих (n = 28) із вищевказаним діагнозом. 
Результати досліджень та їх обговорення. Діти досліджуваної групи отримували таке лікування: дієта № 15 за Певзнером, теплові процедури, ЛФК, масаж сегментарно-рефлекторний, вживання мінеральної води, Трайфед експекторант по 5 та 10 мл, залежно від віку пацієнта, 3 рази на день після їжі протягом 10 днів, базове лікування. Обстеження проводили на початку лікування та через 10 днів [1]. Після курсового лікування були відмічені позитивні впливи на фізіологічні можливості бронхолегеневої системи, превенція розвитку алергізації організму. При проведенні бальнеотерапії (гідрокінезотерапії) використовували мінеральну воду зі свердловини № 597 м. Ужгород. В 1 л води міститься катіонів – 0,069 г (Al, K, Na, Mg, Ca, Fe , Fe ), аніонів – 0,2809 (Cl, Br, J, HCO3, H2SiO4). 
У хворих було проведено дослідження периферійної крові (табл. 1).
Після проведеного лікування відмічалася тенденція до підвищення рівнів лейкоцитів, лімфоцитів, еозинофілів та зниження ШОЕ, тобто спостерігалося підвищення лейкопоезу і значне напруження імунітету.
Також у дітей досліджували венозну кров з метою виключення побічних ефектів із боку інших органів та систем (табл. 2).
За результатами дослідження венозної крові гепатотоксичної та нефротоксичної дії при лікуванні у дітей не спостерігали. Обстежуваному контингенту проводили дослідження мокротиння (табл. 3).
За даними дослідження мокротиння, відмічено позитивні впливи Трайфеда експекторанта на в’язкість мокроти, що є дуже важливим моментом дії муколітичного препарату, позитивну репаративну дію на альвеолярний епітелій, який є значущим сегментом дихальної системи, що відіграє найважливішу роль у газообміні та активному диханні, а також протизапальний ефект препарату. Дослідження функції зовнішнього дихання теж дало позитивні результати (табл. 4).
Як видно з таблиці 4, спостерігається ріст усіх показників, які характеризують функцію зовнішнього дихання, особливо презентативним є ріст показника СОШ – 25-75% та бажаний клінічний ефект – нормалізація бронхіальної провідності у хворих після проведеного лікування.

Висновки
1. Після проведеного лікування була відмічена тенденція до підвищення рівнів лейкоцитів, лімфоцитів, еозинофілів та зниження ШОЕ, тобто спостерігалося підвищення лейкопоезу і значне напруження імунітету.
2. За результатами дослідження венозної крові не відмічено гепатотоксичної та нефротоксичної дії.
3. За даними дослідження мокроти можна відмітити позитивні впливи на в’язкість, що є дуже важливим моментом дії препарату Трайфед експекторант; позитивну репаративну дію на альвеолярний епітелій, дистальний сегмент дихальної системи, який відіграє найбільш важливу роль у газообміні та активному диханні; також відмічається протизапальний ефект препарату.
4. Як видно з таблиці 4, спостерігається ріст усіх показників, які характеризують функцію зовнішнього дихання, особливо презентативним є ріст показника СОШ – 25-75% та бажаний клінічний ефект – нормалізація бронхіальної провідності.

Література
1. Балаболкин И.И. Бронхиальная астма у детей. – М.: Медицина, 2003. – 318 с.
2. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – Одесса: АстроПринт, 1999. – С. 416-423.
3. Клиническая аллергология / Под ред. Р.М. Хаитова. – М.: Медпресс-информ. – 2002. – 624 с.
4. Ласица О.И. Аллергический ринит (Rhinitis allergica) // Астма та алергія. – 2002. – № 3-4. – С. 58-70.
5. Лукачев И.В., Костинов М.П., Шабалина С.В. Бронхиальная астма и бактериальная инфекция // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2003. – № 4. – С. 48-51.
6. Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов / Под ред. Г.Б. Федосеева и А.Г. Жиронкина. – Л., 1984. – С. 54-60.
7. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. – М., 1998. – С. 11-16.
8. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. – Рязань, 2000. – С. 5-9. 
9. Физиологические и патофизиологические механизмы проходимости бронхов / Под ред. Г.Б. Федосеева и А.Г. Жиронкина. – Л., 1984. – С. 28-35.
10. Шаров Б.К. Бронхиальное дерево в норме и патологии. – М., 1970. – С. 18-20.