Антибиотикотерапия: проблемы безопасности

Часто, рассматривая различные вопросы эффективного и безопасного применения лекарственных средств (ЛС), мы обращаемся к зарубежному опыту, широко цитируя и интерпретируя данные, полученные нашими коллегами в различных странах, подчас забывая о том, что располагаем огромным и нуждающимся в преломлении к нашим условиям жизни информационным полем. В какой-то мере настоящая статья обязана обратить внимание читателей на одну из ведущих проблем рациональной фармакотерапии – безопасность медицинского применения антибактериальных ЛС в Украине.
В последние десятилетия антибактериальные препараты, в частности антибиотики, являются одной из самых динамичных групп ЛС. Последнее связано со множеством причин, с не полностью оправдавшимися, но, попрежнему, существующими надеждами на их фармакотерапевтическую мощь, а отсюда – продолжающееся необузданное, нередко неадекватное их применение, включая самолечение. Это подтверждают данные, приведенные в «Еженедельнике АПТЕКА»: по результатам объема только аптечных продаж за три квартала 2005 г. в Украине антибактериальные препараты для системного использования занимают первую позицию среди десяти ведущих АТС-групп ЛС. С другой стороны, рациональное применение антибиотиков, по определению ВОЗ, включает в себя оптимальный выбор ЛС как с точки зрения стоимости/ эффективности, обеспечивающих максимальный терапевтический эффект и минимальную токсичность, связанную с применением ЛС, так и незначительного развития антимикробной резистентности.
Группа международных специалистов, изучавших устойчивость к антибиотикам, считает, что хотя антибиотики спасли и улучшили больше жизней, чем любой другой класс медикаментов, их применение «запустило в движение крупнейшее вмешательство в генетику популяции, которое когда-либо видела планета. Результаты этого вмешательства видны в распространении генов, устойчивых к антибиотикам, во всех популяциях бактерий в мире» [1]. Это изменение оказало на здоровье людей такое же глубокое влияние, как и сами антибиотики [2]. R. de Groot отмечает, что резистентность к противомикробным средствам стала глобальной проблемой, в значительной степени влияющей на здравоохранение в развитых и развивающихся странах [3]. S.B. Levy полагает, что «бактерии принадлежат уже не только нам. Можно сказать, что мы их сбрасываем, выделяем и другим образом распространяем в окружающую среду, где они становятся частью общей массы» [4]. Это быстрое распространение означает, что все больше людей не реагируют на антибиотики, которые прежде были эффективны.
Третья группа факторов во взаимоотношениях антибиотик – микроорганизм – макроорганизм – неблагоприятные влияния этих ЛС на организм человека. Практически в большинстве стран мира антибиотики считаются ведущей фармакологической группой по частоте возникновения случаев побочного действия (ПД). Как мы указывали в предыдущих сообщениях, Украина не является исключением в этом отношении (табл. 1).
Следует подчеркнуть, что в общей структуре ПД при применении ЛС существуют региональные отличия от средних данных по Украине (табл. 2).
В то же время в общей структуре по частоте возникновения ПД препараты антибиотиков и других антимикробных ЛС занимают ведущее место – 23,1%. Среди указанных ЛС чаще всего ПД встречались при применении пенициллинов – 26,5%, цефалоспоринов – 22,8%, хинолонов и фторхинолонов – 15,2%, макролидов и линкомицина – 6,9%, аминогликозидов – 8,4%, метронидазола – 6,5%, сульфаниламидов – 4,8%, тетрациклинов – 3,2%, левомицетина – 2,3%, нитрофуранов – 0,84%, ванкомицина – 0,2%. Некоторые представители перечисленных групп ЛС входят в Топ-20 по частоте ПД в Украине. Так, при анализе перечня Топ-20 препаратов выяснено, что лидирующее место по частоте проявлений ПД ЛС (по состоянию на 01.01.06, данные ГФЦ МЗ Украины) занимают антибактериальные ЛС – 9 из 20 (45%) (рис.).
В зависимости от механизма действия антимикробных ЛС на макроорганизм можно выделить три группы ПД.
1. ПД, связанные с изменениями индивидуальной, возрастной, генетической, этнической и другой чувствительности к противомикробным препаратам (аллергические реакции), вызванные идиосинкразией или сенсибилизацией организма к ЛС, зачастую носящие перекрестный характер (табл. 3). Например, около 5-15% населения Земли имеют аллергию к пенициллинам и цефалоспоринам. Этот тип реакций обычно не зависит от дозы введенного препарата, тяжесть поражений широко варьирует от легких кожных реакций до анафилактического шока с летальным исходом.
2. Прямые токсические ПД, дозозависимые и обусловленные органотропностью и специфичностью действия ЛС на макроорганизм, чаще проявляются нефро-, гепато-, нейро- и гематотоксичностью, а также поражениями желудочно-кишечного тракта.
3. ПД, связанные с биологическими изменениями в микроорганизме или в микробном агенте (образование лекарственно устойчивых штаммов возбудителей, суперинфекция, дисбактериоз, угнетение иммунных реакций, расстройство витаминного и электролитного обменов и т. п.).
Часто ПД, имеющие сходные клинические признаки, развиваются в результате воздействия различных причин практически у всех групп этих ЛС (табл. 4).
Например, диарея может быть не только следствием прямого воздействия препарата на слизистую оболочку или нервно-мышечный аппарат кишечника, но и проявлением суперинфекции или дисбактериоза лекарственного генеза. Такие проявления нежелательных ПД на эти ЛС, как агранулоцитоз, гипопластическая анемия, являются, как правило, следствием токсического действия препарата, они дозозависимы, но в их основе могут лежать и реакции сенсибилизированных элементов крови и кроветворных органов со вновь возникающими антигенами, образующимися при связывании лекарственного вещества с белками плазмы крови (ПД аллергического характера).
Системные проявления, возникающие в результате ПД антибиотиков и других антимикробных ЛС, в Украине отличаются мозаичностью, однако превалируют аллергические проявления, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, ЦНС, сердечно-сосудистой системы (табл. 5).
В связи с изложенным выше, считаем целесообразным обратить внимание практикующих врачей и фармацевтов на ряд общих данных из анализа особенностей ПД некоторых основных групп антибиотиков и противомикробных ЛС в Украине, которые приведены в настоящей статье.

Литература
1. O'Brien T.F. et al. Resistance of bacteria to antibacterial agents: report of Task Force 2. Reviews of Infectious Diseases, Vol. 9 (Suppl. 3), May-Jun 1987, p. S244-60.
2. Lester S.C., Pla M.dP. et al. The carriage of Escherichia coli resistant to antimicrobial agents by healthy children in Boston, in Caracas, Venezuela, and in Qin Pu, China. Neva England Journal of Medicine, Vol. 323, No 5, 2 Aug 1990, p. 285-9.
3. De Groot R. Antibiotic Resistance in Haemophilus influenzas, Rotterdam, Erasmus University, 1991, p. 3.
4. Levy S.B. Starting life resistance-free. New England Journal of Medicine, Vol. 323, № 5, 2 Aug l990, p. 335-7.
5. Змушко Е.И., Белозеров Е.С. Медикаментозные осложнения. – СПб: Питер, 2001. – 448 с.