Опыт проактивной терапии пациентов с атопическим дерматитом

Атопический дерматит (АД) до настоящего времени остается одним из наиболее распространенных аллергических дерматозов у детей. Кроме того, с каждым годом увеличивается число взрослых пациентов с данной патологией [2, 5]. Многолетнее хроническое рецидивирующее течение дерматоза, разнообразие и многочисленность провоцирующих факторов в различные возрастные периоды рождают пессимизм у пациентов и некоторых врачей в отношении возможности эффективной терапии данного заболевания. Нерациональное ведение пациентов, особенно в дебюте АД, отсутствие преемственности среди специалистов различного профиля (педиатров, аллергологов, дерматологов, семейных врачей), оказывающих помощь таким больным, приводит к развитию тяжелых инвалидизирующих форм заболевания и/или атопического марша (аллергического ринита, бронхиальной астмы) [5].

Наружной терапии и уходу за кожей придают большое значение на всех этапах ведения больных с АД [3, 4]. Топические кортикостероиды занимают лидирующее место в наружной терапии дерматоза, однако их длительное применение может привести к развитию осложнений, а хроническое течение иммунозависимого воспаления кожи требует в некоторых случаях пролонгированного базового топического лечения [1, 6]. В связи с этим особый интерес представляет проактивная терапия АД, заключающаяся в длительном интермиттирующем применении топического препарата группы ингибиторов кальциневрина – такролимуса [7].

Целью работы являлась оценка переносимости и эффективности проактивной терапии у пациентов различного возраста с АД среднетяжелого течения.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 52 пациента с АД среднетяжелого течения в возрасте от 3 лет до 21 года, среди них 28 – мужского пола и 24 – женского. Эффективность лечения оценивали в 2 сравниваемых группах. Пациенты (32) 1-й, основной, группы получали вначале традиционную терапию, затем – проактивную терапию, которая включала длительное наружное применение топического препарата такролимус – мази протопик 0,1% (взрослым) или 0,03% (детям) в интермиттирующем режиме. У 20 пациентов 2-й группы (сравнения) применяли только традиционную терапию. Разработанный протокол проведения исследования включал верификацию диагноза и оценку степени выраженности симптомов и тяжести течения АД, обследование с целью выявления и, при необходимости, лечения фоновой соматической патологии, назначение терапии и мониторинг ее эффективности, информированное согласие и обучение пациента (табл. 1).

Критерии включения:
• пациенты с АД среднетяжелого течения (индекс SCORAD от 20 до 40) в стадии обострения;
• возраст от 3 до 45 лет;
• информированное согласие больных или их родителей на участие в исследовании.

Критерии исключения:
• больные с АД с индексом SCORAD до 20 или свыше 40;
• тяжелая соматическая патология (болезни печени, почек, сердца, легких, аутоиммунные заболевания);
• системные или кожные инфекционные заболевания;
• применение в течение последних 4 нед топических ингибиторов кальциневрина;
• нежелание пациента/родителей сотрудничать.

Дизайн работы: до начала лечения, в процессе терапии и далее – через 1, 3, 6, 12 и 18 мес все пациенты проходили дерматологический осмотр с целью определения состояния кожи, степени выраженности симптомов болезни по системе SCORAD.

Лечение пациентов включало 2 этапа. На первом этапе активную терапию обострения АД проводили всем 52 больным одинаково. Наружная терапия включала базовый лечебный уход за кожей: в зависимости от степени выраженности сухости кожи применяли локобейз липокрем или локобейз рипеа. На очаги микробного воспаления наносили пимафукорт крем 2 раза в сутки в течение 7–10–14 дней, затем, при сохранении воспалительной инфильтрации или лихенификации, а также изначально при отсутствии микробного компонента, – гидрокортизона-17 бутират (локоид) в лекарственной форме, адекватной морфологии высыпаний: крем – при экссудативной и островоспалительной инфильтрации; липокрем или мазь – при лихенификации, воспалительной инфильтрации; локоид крело – на высыпания в складках, волосистой части головы или при экссудативной инфильтрации. После регресса островоспалительных явлений на места «фиксированных» высыпаний (воспалительной инфильтрации и лихенификации) применяли топический ингибитор кальциневрина – такролимус – мазь протопик 0,03% (детям) и 0,1% (взрослым) 1 раз в сутки вечером в течение 2–4 нед до полного регресса воспалительных явлений. Системная терапия включала антигистаминные препараты II или III поколения (левоцетиризин, кетотифен, дезлоратадин), сорбенты, пребиотики, гепатопротекторы.

Второй этап лечения включал проактивную терапию, которую проводили только больным основной группы: на места «фиксированных» высыпаний продолжали применять в интермиттирующем режиме мазь протопик 0,03% (детям) и 0,1% (взрослым): 1 раз в сутки, вечером, 2 раза в неделю в течение 3–6 мес.

Эффективность терапии оценивали по динамике регресса симптомов заболевания, продолжительности ремиссии и числу рецидивов в течение 18 мес наблюдения.

Статистическую обработку результатов проводили по стандартной методике на персональном компьютере.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследовании незначительно преобладали пациенты с АД возрастной группы 7–18 лет: 20 (38,5%) больных (табл. 2).

В исследование были включены только пациенты со среднетяжелым течением АД, с индексом SCORAD от 26,6 до 39,8 балла (в среднем 35,4±1,5 балла), который был наиболее выраженным в возрастной группе 18 лет и старше (в среднем 39,1±1,35 балла; табл. 3). Обе группы были репрезентативны по данному показателю.

Переносимость топического ингибитора кальциневрина – протопика у всех пациентов была удовлетворительной. Аллергических или каких-либо других реакций, требующих отмены препарата, не наблюдали ни у одного из 52 пациентов. Четверо пациентов отмечали незначительный дискомфорт в виде легкого пощипывания, жжения в течение первых 3–5 дней применения протопика. Эти ощущения проходили спонтанно и не требовали коррекции терапии или отмены препарата. В то же время почти все пациенты при длительном применении отмечали дополнительные смягчающие эффекты препарата, что приводило к уменьшению потребности в использовании смягчающих средств.

Оценка ближайших результатов лечения не выявила принципиальных различий в исследуемых группах. Так, терапевтический эффект установлен уже в конце 1-й недели у всех пациентов в обеих группах. Индекс SCORAD после лечения уменьшился на 80–100% у 43 (82,7%) больных, в том числе у 27 (84,4%) – из основной группы и 16 (80%) – из группы сравнения. Уменьшение индекса SCORAD на 50–79% отмечалось у 3 (9,4%) пациентов основной группы и 3 (15%) – группы сравнения; менее 50% – у 2 (6,2%) больных основной группы и 1 (5%) – группы сравнения.

Клиническая ремиссия через 2 нед достигнута у 14 (43,8%) пациентов основной группы и 12 (60%) – в группе сравнения; через 4 нед – у 30 (93,8%) и 19 (95%) больных соответственно. Анализ ближайших результатов лечения в группах не выявил существенных отличий в его эффективности через 1 мес. Более показательными были отдаленные результаты лечения.

Наиболее отчетливо эффективность проактивной терапии такролимусом наблюдали при последующем ведении пациентов в течение 18 мес. Стойкая клиническая ремиссия в течение 1,5 лет наблюдения отмечена у 8 (25%) больных основной группы и ни у одного из 20 больных группы сравнения. Клиническую ремиссию в течение года наблюдали у 11 (34,4%) пациентов основной группы и только у 3 (15%) – в группе сравнения. Шестимесячная ремиссия отмечалась у 12 (37,7%) больных основной группы и у 9 (45%) – в группе сравнения. Кратковременная ремиссия, в течение 3 мес, отмечена у 8 (40%) больных группы сравнения и лишь у 1 (3,1%) больного основной группы (табл. 4).

Особый интерес представляет анализ эффективности проактивной терапии в различных возрастных группах пациентов с АД (табл. 5, 6).

Так, 6 из 8 пациентов с АД со стойкой клинической ремиссией в процессе проактивной терапии такролимусом относились к возрастной группе 3–7 лет и лишь по 1 больному – к старшим возрастным группам. Вероятно, раннее начало проактивной терапии в сочетании с проведением обучающих программ (коррекция рациона питания, отслеживание и исключение триггерных факторов и др.) дают возможность изменить течение АД и мотивировать пациентов и/или их родителей к выполнению рекомендаций врача. Обострения АД, которые наблюдали у 24 (75%) больных основной группы, наиболее часто были связаны с погрешностями питания – у 8 (33,3%), ОРВИ на фоне хронической вирусной инфекции – 11 (45,8%), стрессами – 9 (37,5%). Степень выраженности воспалительной реакции кожи во всех этих случаях была во много раз меньше, чем при предшествующем течении дерматоза. Индекс SCORAD во всех наблюдениях не превышал 10 и в среднем составил 9,6±0,8 балла.

При рецидиве дерматоза пациентам назначали коротким курсом топические кортикостероиды (комбинированный – при инфицировании, монокомпонентный – при отсутствии микробного компонента), после регресса остроты воспаления возвращались к применению протопика.

При анализе результатов традиционного подхода к ведению пациентов с АД отмечено, что в течение 6 мес обострения наблюдались у 17 (85%) больных, наиболее часто связанные с ОРВИ на фоне хронической вирусной инфекции – у 9 (52,9%), пищевыми погрешностями – 6 (35,3%), стрессом – 4 (23,5%). При этом степень выраженности воспалительной реакции у большинства из них была такой же, как и при предшествующих обострениях, индекс SCORAD колебался от 22,4 до 36,2 балла и в среднем составил 30,1±1,2 балла.

Таким образом, применение проактивной терапии протопиком продемонстрировало ее хорошую переносимость и высокую эффективность у пациентов с АД во всех возрастных группах, особенно при ее начале в раннем возрасте. Уникальный механизм действия такролимуса, блокирующего рецепторы клеток, вырабатывающих сигнальные молекулы воспаления [7], независимо от того, какой триггер действует: экзогенный или эндогенный, позволяет предупреждать развитие иммунозависимого воспаления в данном участке кожи и/или уменьшать степень его выраженности. Именно с этим связана возможность изменения течения дерматоза. В то же время многофакторность обострений АД в разные возрастные периоды обусловливает необходимость выявления и элиминации всех возможных триггерных факторов воздействия на барьерные ткани (кожа, слизистые оболочки) при каждом обострении дерматоза, а также активного внедрения обучающих программ для пациентов с целью их мотивирования к изменению образа жизни. В этом случае появится возможность «перерасти» болезнь и достичь стойкой ремиссии на годы и десятилетия.

Выводы

1. Применение топических ингибиторов кальциневрина – такролимуса – при АД является эффективным и хорошо переносится пациентами.

2. Проактивная терапия – длительное применение такролимуса (протопик) в интермиттирующем режиме способствует достижению и сохранению стойкой и длительной клинической ремиссии (более 12 мес) у 49,4% больных со среднетяжелым течением АД по сравнению с традиционным лечением (лишь у 15% больных).

3. Проактивная терапия такролимусом может быть вариантом длительной монотерапии АД, особенно у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением дерматоза.

Литература
1. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2011. – 1242 с.
2. Калюжная Л.Д. Современная концепция повседневной терапии атопического дерматита // Укр. журнал дерматології, венерології, косметології. – 2006. – № 3. – С. 56–60.
3. Проценко Т.В. Дифференцированный подход к выбору средств наружной кортикостероидной терапии // Укр. журнал дерматології, венерології, косметології. – 2009. – № 2. – С. 31–34.
4. Смирнова Г.И. Современные технологии местного лечения атопического дерматита // Иммунопатол., аллергол., инфектол. – 2003. – № 3. – С. 75–82.
5. Akdis C., Akdis M., Bieber T. et al. Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adult // J. Allergy. Clin. Immunol. – 2007. – N 118. – P. 152–159.
6. Eichenfield I., Charles N., Ellis M. et al. Evaluation of Adrenal suppression of a lipid enhanced, topical emollient cream formulation of hydrocortisone butyrate 0,1% in treating children with atopic dermatitis // Pediatric Dermatology. – 2007. – N 24. – P. 81–84.
7. Thaci D., Reitamo S., Gonzalez Ensenat M.A. et al. Proactive disease management with 0,03% tacrolimus ointment for children with atopic dermatitis: results of a randomized, multicentre, comparative study // Br J Dermatol. – 2008. – N 159. – P. 1348–1356.