Периоральный дерматит: клиника, дифференциальный диагноз, терапия

Периоральный дерматит (ПД; синонимы: dermatitis perioralis, стероидный дерматит лица, розацеа периоральная, розацеаподобный дерматит, аллергический периоральный дерматит, периоральный себорейный дерматит, болезнь стюардесс) – это хрониче­ский рецидивирующий розацеаподобный дерматоз неясного генеза с периоральной локализацией полусферических мелких папул, папуло-везикул и редко – папуло-пустул на диффузно воспаленной эритематозной коже.

Этиология и патогенез

Этиология ПД до конца не ясна.

Провоцирующими факторами являются:
• наружное применение сильнодействующих глюкокортикостероидов (ГКС; особенно фторированных);
• применение ингаляционных ГКС;
• использование косметики;
• ультрафиолетовое облучение;
• наличие очагов хронической инфекции;
• наличие тяжелых инфекционных заболеваний;
• гормональные дисфункции;
• прием противозачаточных средств;
• применение фторированных зубных паст;
• использование в стоматологии амальгамы (содержит соединения ртути);
• употребление жевательной резинки;
• использование различных лекарственных микстур, предназначенных для полоскания рта;
• применение прополиса.

У пациентов с ПД выделяют культуру Fusobacterium, что предполагает бактериальную природу заболевания. Причиной болезни может быть длительное применение различных очищающих, увлажняющих косметических средств, фторированных продуктов. Также ПД нередко возникает у пациентов, страдающих атопическим дерматитом.

Эпидемиология

Заболеваемость составляет 0,5–1%. ПД встречается у 6% женщин и 0,3% мужчин с дерматологической патологией. Среди всех пациентов, страдающих ПД, большинство (90%) составляют женщины в возрасте от 18 до 50 лет, иногда болеют дети, реже – мужчины.

Клинические проявления

В начальный период на фоне эритемы возникают папулы и пустулы. Сначала на фоне гиперемических пятен появляются мелкие папулы (диаметром 1–2 мм). Позже папул становится значительно больше, они сливаются в бляшки, окруженные по периферии дочерними элементами – папулами, везикулами или пустулами. Бляшки красные, шелушащиеся. Комедонов нет. Телеангиэктазии наблюдаются редко.

Локализация: первые высыпания, как правило, отмечаются вокруг рта. Узкий ободок вокруг красной каймы губ остается непораженным. Мелкие папулы (1–2 мм) и пустулы могут появляться и вокруг глаз (изредка – только вокруг глаз). Иногда поражаются лоб и надпереносье, назолабиальная область. У детей обычно встречается ПД с периназальной и/или периокулярной локализацией либо без таковой. Описаны случаи только периназальной локализации у пациентов, страдающих атопическим дерматитом и длительно применяющих ГКС-кремы. При диффузном поражении кожи лица возможно распространение высыпаний на кожу шеи. В литературе встречается термин «периорифициальный дерматит», который включает в себя поражение различных областей: периоральной, периназальной и периокулярной (рис. 1–12).

Особой формой ПД является периорифициальный гранулематозный дерматит (ПГД), который встречается у детей афро-карибского происхождения. Причина развития ПГД неизвестна. Заболевание характеризуется появлением мелких мономорфных папулезных высыпаний вокруг рта, носа и глаз. Высыпания сохраняются в течение нескольких месяцев, разрешаются без формирования рубцов (рис. 13–15).

Субъективно в периоды обострений пациенты с ПД ощущают легкое жжение и зуд, чувство стянутости кожи. Нередко отмечается усиление неприятных ощущений и гиперемии после приема горячей пищи, алкогольных напитков, смены температуры воздуха и погодных условий (холод, жара, ветер, солнце).

Течение заболевания: высыпания появляются постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Без лечения ПД тянется месяцами и годами, стихая и обостряясь. Рецидивы не исключены даже при правильном лечении.

Дифференциальную диагностику проводят с аллергиче­ским контактным дерматитом, диффузным нейродермитом, себорейным дерматитом, розовыми угрями, обыкновенными угрями, стероидными угрями, импетиго, дискоидной красной волчанкой, саркоидозом, иногда – с эпителиомой кожи.

Лабораторная диагностика

Обязательные исследования:
• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• биохимический анализ крови (общий белок, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, транс­аминазы, глюкоза);
• бактериальные посевы с определением чувствительности к антибиотикам;
• исследование на Demodex;
• КСР.

Рекомендованные исследования:
• бактериологическое исследование кишечной флоры;
• биопсия кожи – при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Гистопатология: в дерме – расширение сосудов, перифолликулярные и периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистиоцитов, фибробластов и плазматических клеток. При ПГД: наличие гранулематозного инфильтрата;
• серологические тесты при диагнозе ПД не важны, за исключением дифференциального диагноза с диффузной телеангиэктатической эритемой и системной красной волчанкой, в последнем случае тесты на антитела положительные.

Консультации специалистов (по показаниям):
• эндокринолога;
• гинеколога;
• гастроэнтеролога;
• психиатра или невропатолога.

Лечение

Диета

Диета № 9. Гипоаллергенная диета: исключить употребление облигатных пищевых аллергенов, острой и пряной пищи, консервированных продуктов, алкоголя, углеводов, очень горячей пищи.

Уход за кожей

Рекомендуется исключить использование абразивных моющих, тяжелых увлажняющих, вяжущих средств, скрабов и пилингов. Необходимо применять мягкие очищающие средства, не содержащие мыло, легкий увлажняющий крем с церамидами, средства, содержащие зеленый пигмент, маскирующий красноту кожи (розалиак, диросил, розельян, дермалибур), и как можно чаще пользоваться фотозащитными средствами.

Местное лечение
• В острой стадии дерматита рекомендуются холодные примочки из настоев трав (ромашка, череда, шалфей, крапива), из 1–2% водного раствора резорцина или 2% раствора борной кислоты.
• Цинковые взбалтываемые взвеси.
• Метронидазол гель 2 раза в сутки (антибиотик имидазольной группы, ингибирует генерации активных форм кислорода, обладает выраженным противовоспалительным действием).
• Эритромицин 2 раза в сутки (действует на микроорганизмы бактериостатически, не противопоказан при лечении беременных и детей).
• Клиндамицин 2 раза в сутки (полусинтетический антибиотик группы линкомицина).
• Азелаиновая кислота 2 раза в сутки в течение 3–4 мес (производная дикарбоновой кислоты с выраженным антимикробным, противовоспалительным и кератолитическим эффектом).
• Натрия сульфацетамид 10% + 5% серы (в виде лосьона, крема, геля); обладает антибактериальными свойствами, противогрибковым, противодемодекозным и кератолитическим эффектом. Назначается в течение 8 нед.
• Пимекролимус 1% крем (Элидел) – наносят 2 раза в сутки до исчезновения клинических проявлений ПД.
• 0,03% и 0,1% мазь с такролимусом – наносят 2 раза в сутки до исчезновения клинических проявлений ПД.

Если 4-недельный курс местного лечения не приносит результатов, назначают системные антибиотики.

Системная терапия
• Витамины группы В.

Десенсибилизирующие препараты:
• клемастин, хлоропирамин, акривастин, ципрогептадин принимают 2–3 раза в сутки;
• астемизол, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин – 1 раз в сутки.

Терапия системными антибиотиками:
• тетрациклин – по 500 мг 2 раза в сутки;
• доксициклин – по 100 мг 2 раза в сутки;
• миноциклин – по 100 мг 2 раза в сутки;
• эритромицин – по 500 мг 2 раза в сутки;
• джозамицин – по 250–500 мг 2 раза в сутки;
• кларитромицин – по 250–500 мг 2 раза в сутки.

Терапия системными антибиотиками проводится в течение 2–4 нед. Когда в процессе их приема наступает ремиссия, дозу снижают вдвое в течение 2 нед, затем – на 1/4 в течение следующих 2 нед.

Терапия препаратами группы нитроимидазола

В случае устойчивости к вышеперечисленным антибиотикам часто эффективным оказывается прием внутрь препаратов группы нитроимидазолов:
• метронидазол по 1,0–1,5 г в сутки от 10 дней до 4–6 нед;
• орнидазол по 1 000 мг в сутки в течение 10–14 дней.

Криотерапия

Пораженный участок кожи массируют под легким давлением от 0,5 до 1–2 с, через день или ежедневно, курс лечения – 10–15 процедур.

Литература
1. Granulomatous Periorificial Dermatitis. Ann Dermatol. – 2011. Vol. 23, No. 3.
2. Budimir V, Brailo V, Alajbeg I, Vučićević Boras V, Budimir J. Allergic contact cheilitis and perioral dermatitis caused by propolis: case report. Acta Dermatovenerol Croat. 2012; 20 (3): 187–90.
3. James Q. Del Rosso Management of Papulopustular Rosacea and Perioral Dermatitis with Emphasis on Iatrogenic Causation or Exacerbation of Inflammatory Facial Dermatoses. J Clin Aesthet Dermatol. 2011 August; 4 (8): 20–30.
4. Yoon Jee Kim, M.D., Jung Woong Shin, M.D., Jong Suk Lee, M.D., Young-Lip Park, M.D., Kyu-Uang Whang, M.D., Sung Yul Lee, M.D. Childhood.
5. Clementson B, Smidt AC. Periorificial dermatitis due to systemic corticosteroids in children: report of two cases. Pediatr Dermatol. 2012 May-Jun; 29 (3): 331–2. Epub 2011 Nov 28.
6. Peralta L, Morais P. Cutan Ocul Toxicol. Perioral dermatitis – the role of nasal steroids. 2012 Jun; 31 (2): 160–3 Epub 2011 Oct 13.
7. Lipozencic J, Ljubojevic S. Perioral dermatitis. Clin Dermatol. 2011 Mar-Apr; 29 (2): 157–61. doi: 10.1016/j.clindermatol.2010.09.007.
8. Bloem B.R., Kalf J.G., van de Kerkhof P.C.M., Zwarts M.J. Debilitating consequences of drooling. J Neurol (2009) 256: 1382–1383.
9. Fabrizio Guarneri, and Herbert Marini. Perioral Dermatitis after Dental Filling in a 12-Year-Old Girl: Involvement of Cholinergic System in Skin Neuroinflammation? The Scientific World JOURNAL 2008; 8: 157–163.
10. Patricia T. Ting, MSc, MD, Benjamin Barankin, MD FRCPC. Can you identify this condition? Vol 53: july juillet 2007 Canadian Family Physician Le Médecin de famille canadien.
11. Letter: Perioral dermatitis in a child associated with an inhalation steroid. Praveen Kumar, MD, Kalyan R Parashette, MD, Peter Noronha, MD. Dermatol Online J. 2010; 16 (4): 13.
12. Мавров И.И., Савоськина В.А., Дунаева Г.А. Этюды к диагностике и лечению в дерматологии и венерологии. Справочник врача. / К.: «Из. дом «Здоров’я України», 2009. – 432 с.