Наружную терапию совершенно оправданно рассматривают как важную со​ставляющую комплексного лечения больных дерматологического профиля. Осо​бенно продуманной, адекватной по силе воздействия, дозе, экспозиции, лекарст​венной форме она должна быть в случае терапии дерматозов (псориаз, красный плоский лишай), при которых чрезмерное воздействие на кожу может привести к развитию изоморфной реакции (симптом Кебнера). Для этого, безусловно, необ​ходимы широкий арсенал различных по механизму действия и лекарственной форме наружных средств и умение врача использовать его в соответствии с кли​нической формой и стадией заболевания.
Целью настоящей публикации является информирование дерматологов о принципах использования современных высокоэффективных препаратов в лечении различных клинических форм псориаза.
Если этиология псориаза, несмотря на многочисленные исследования, пред​ставляется гипотетически, то многие звенья патогенеза описаны достаточно де​тально. В данном случае нас интересуют, прежде всего, те стороны патогенеза, на которые мы имеем возможность влиять, применяя наружную терапию.






Наиболее часто для лечения больных псориазом используют следующие препараты:
• кератолитические и кератопластические средства;
• глюкокортикостероидные (ГКС) препараты, содержащие:
    • ГКС различной силы действия;
    • комбинированные ГКС препараты:
        • ГКС + кератопластическое или кератолитическое средство:
            • салициловая кислота;
            • мочевина;
        • ГКС + вещества антимикробного и антимикотического дей​ствия;
• препараты дегтя;
• синтетические аналоги витамина D₃, в том числе в сочетании с ГКС;
• фитопрепараты наружного действия;
• средства по уходу за кожей.
Морфологическую сущность псориаза составляют гиперпролиферация кле​ток эпидермиса и нарушение кератинизации. Для коррекции нарушений кератинизации при псориазе и ряде других дерматозов (дискоидная красная волчанка, красный плоский лишай, нейродермит и др.) традиционно используются препараты, содержащие салициловую кислоту. Салициловая мазь (с разным, в зависимости от стадии заболевания, содержанием салициловой кислоты, как правило, от 2 до 10%), несмотря на ряд присущих ей недостатков, широко применяется для лечения указанных дерматозов. Одним из основных недостатков является то, что она готовится лишь на гидрофобной, чаще всего вазелин-ланолиновой основе, которая нарушает терморегуляцию кожи, в связи с чем непригодна для использования на обширных участках пораженной кожи в течение длительного периода времени. Такие наружные средства чрезвычайно неудобны для амбулаторного лечения, поскольку их применение нарушает обычный ритм жизни: они пачкают одежду, требуют тщательного смывания и т. д. Гидрофобная основа делает их также непригодными для использования на волосистой части головы, особенно в амбулаторных условиях, а также для лечения больных с экссудативными формами псориаза и пустулезным псориазом.
В качестве кератолитического и кератопластического средства также используется мочевина [1]. Х.С. Коштоянц в своих работах доказал, что изменения структуры белков сопровождаются увеличением количества сульфгидрильных групп, которые облегчают передачу нервных импульсов [2].
Э.Э. Мартисон, А.Я. Линд также установили роль сульфгидрильных групп при их блокировании и деблокировании и доказали методами электрофореза, ультрафиолетовой спектрофотометрии, а также изотопным изменения макроструктуры белков под влиянием нейрогуморальных факторов. Авторы указывают, что изменения макроструктуры белков являются необходимой предпосылкой восприятия физиологического раздражения, специфичного для данного эффектора. Сульфгидрильные группы при этом играют, очевидно, роль рецептивных биохимических механизмов, и мочевина, как один из факторов этого изменения, может оказать положительное влияние в случае возможных нарушений макроструктуры тканевых белков при ряде патологических состояний, восстанавливая тем самым утраченное нормальное трофическое влияние нервной системы на пораженную анатомо-физиологическую [2].
Профессор А.М. Ариевич, исходя из кератолитических свойств мочевины, предложил использовать ее в качестве средства для лечения онихомикоза и гиперкератоза [3]. Г.Д. Селисский и Б.Г. Стоянов применили защитную пасту «Аэро», включающую мочевину, для защиты кожи от действия органических веществ, технических растворителей и т. д. [4].
Мочевина отличается своей безвредностью, являясь естественной составляющей нашего организма. Учитывая различные патологические процессы, происходящие в дерме при хронических дерматозах, с одной стороны, и экзогенное высушивающее влияние на кожу, с другой, необходимо включение в состав наружных средств увлажнителей. Мочевина же и является тем увлажнителем, который в дерматологии применяется чаще всего и исследован наиболее тщательно. В силу своей растворимости в воде [5] она более предпочтительна для введения в гидрофильные основы, которые дают возможность наносить препарат на обширные участки кожи, не нарушая ее функции, и не требуют специальных условий применения. Их можно использовать при выраженной экссудации, т. е. в острый период заболевания.
Лекарственные формы для наружного применения, содержащие мочевину, оказывают кератолитическое, противозудное, отшелушивающее и антимикробное действие [6-8]. Гидратирующее действие мочевины [5] обусловливает целесообразность ее применения не только в качестве наружного средства для лечения таких дерматозов, как ихтиоз [9] и псориаз [5, 8, 10], но и как гигиенического средства по уходу за сухой кожей [8].
Противомикробный эффект мочевины особенно важен в профилактике возможного развития пиококковой инфекции у больных экземой с выраженной лихенификацией и у лиц с сухой кожей [6, 8].
С учетом вышесказанного и характера изменения кожи при хронических дерматозах был разработан крем на гидрофильной основе, содержащий 10% мочевины (Карбодерм-Дарница).
Показаниями к его назначению являются прогрессирующая стадия обычного псориаза, псориаз волосистой части головы, ладонно-подошвенный псориаз. Крем наносится 1-2 раза в сутки на очаги поражения и не требует последующего смывания. В стационарной стадии заболевания крем используется при проведении фонофореза на инфильтрированные, сопровождающиеся выраженным гиперкератозом бляшки.
В настоящее время в литературе топические ГКС рассматриваются как одно из основных средств наружного лечения больных псориазом [11-15]. Это связано с тем, что они обладают прямым цитостатическим эффектом благодаря тормозящему влиянию на синтез ДНК [12, 16-19]. А при псориазе, как известно, более чем в 4 раза по сравнению с нормой увеличивается митотическая активность клеток базального слоя эпидермиса и в 7 раз возрастает скорость продвижения клеток от базального слоя к поверхности. В эксперименте доказано нормализующее влияние ГКС на состояние митоза, а также стабилизирующее воздействие на лизосомальные мембраны [20-21]. В то же время существует мнение (подтвержденное экспериментально на культуре кератиноцитов, которые в значительной мере страдают при псориазе), что лизосомальные мембраны самым тесным образом связаны с процессами ороговения этих клеток.
ГКС оказывают стабилизирующее влияние на мембраны клеток [22], дестабилизация которых влечет за собой нарушение кальциевого обмена, играющего важную роль в патогенезе псориаза [23]. Важным эффектом ГКС является стимуляция образования липокортина, молекулы которого ингибируют фосфолипазу А2 в клетках посредством дефосфорилирования фермента, ответственного за превращение фосфолипидов в арахидоновую кислоту – исходный продукт каскада разнообразных ферментативных и окислительно-восстановительных реакций, ведущих к образованию ряда медиаторов воспаления (простагландинов, лейкотриенов и др.) в очаге воспаления [19, 24].
Таким образом, указанные исследования хотя и не дают исчерпывающего описания действия ГКС, однако объясняют выраженный терапевтический эффект от их применения при лечении больных псориазом. Несмотря на множество источников отечественной и особенно зарубежной литературы по вопросам применения ГКС при псориазе, мы все же не считаем препараты этой группы основным средством наружного лечения больных псориазом. Наше мнение обосновано следующими факторами: псориаз является хроническим заболеванием, требующим, как правило, длительного, а иногда и постоянного, поддерживающего лечения, и часто сопровождается поражением больших участков кожи. Это влечет за собой значительное увеличение дозы и экспозиции применения наружного ГКС, при этом резко возрастает риск развития побочных эффектов, несмотря на то что современные ГКС наружного действия разрабатываются так, чтобы свести их к минимуму. Вышеуказанное относится, прежде всего, к обычному псориазу.
Однако существуют клинические формы заболевания, при которых либо практически невозможно достичь выраженного терапевтического эффекта без топических ГКС, либо их назначение является тем «наименьшим злом», которое позволяет уменьшить дозу, а следовательно и количество осложнений при применении системных ГКС и цитостатиков.
В связи с этим показаниями к назначению наружных ГКС при псориазе, прежде всего, являются:
• пустулезный псориаз;
• тяжелые экссудативные формы псориаза;
• псориаз волосистой части головы;
• ладонно-подошвенный псориаз.
Кроме того, мы считаем, что показания к применению этих препаратов обусловлены косметической необходимостью, в первую очередь профессиональной. Не случайно в последние годы много внимания уделяется влиянию тех или иных заболеваний на качество жизни. При этом необходимо принимать во внимание не только такие очевидные проблемы, как наличие субъективных ощущений, сложности в общении с близкими и коллегами, но и влияние заболевания на выбор одежды, занятия спортом, на образ жизни больного в целом.
Особо тщательно следует выбирать топический стероид (как действующее вещество, так и основу) при лечении детей, а также для применения у взрослых в так называемых проблемных зонах. Учитывая морфофункциональные особенности кожи, в этих случаях вопросы безопасности стоят особенно остро. На современном этапе разработаны препараты нового поколения, в которых используются нефторированные ГКС сильного действия (мометазона фуроат, гидрокортизона бутират, метилпреднизолона ацепонат), которые наряду с высокой эффективностью отличаются большей безопасностью.
Институт дерматологии и венерологии располагает значительным опытом применения наружных ГКС, содержащих мометазона фуроат (элоком, элоком С). Многолетнее использование данных препаратов продемонстрировало значительные их преимущества:
• Эффективность:
    • нефторированный ГКС сильного действия, обеспечивающий высокую (92,7%) терапевтическую эффективность;
    • широкие возможности выбора лекарственной формы, соответствующей клинике заболевания:
        • мазь, крем, лосьон;
    • модификация основ крема и мази, минимизирующая отрицательные эффекты каждой из них.
• Безопасность:
    • отсутствие атрофогенности (подтверждено гистологически при 12-месячном применении);
    • минимальное системное всасывание (0,4-0,7%).
• Комплаентность:
    • применение 1 раз в сутки;
    • хорошие потребительские характеристики (не пачкает одежду, отсутствуют цвет, запах).
Одним из путей повышения эффективности топических ГКС является создание комбинированных препаратов, в частности включение в состав последних кератопластических и кератолитических веществ. Среди достижений последних лет – разработка препарата элоком С, действующими веществами которого являются мометазона фуроат и салициловая кислота. При этом салициловая кислота обеспечивает кератопластический эффект, а также способствует пенетрации ГКС в глубокие слои эпидермиса и тем самым усиливает его терапевтический эффект. Так, значительное уменьшение шелушения, гиперемии и инфильтрации мы отмечали уже в первые дни применения препарата (рис. 1рис. 2).
Прорывом в наружной терапии псориаза явилось создание кальципотриола – синтетического аналога наиболее активного метаболита витамина D₃. Взаимодействуя со специфическими рецепторами кератиноцитов, кальципотриол вызывает торможение пролиферации этих клеток и ускоряет их морфологическую дифференцировку, воздействуя таким образом на основные патогенетические звенья заболевания [25, 26]. Особого внимания заслуживает первая и единственная стабильная комбинация кальципотриола и ГКС бетаметазона дипропионата – дайвобет. Уникальная технология производства обеспечивает оптимальную биодоступность обоих компонентов препарата. При этом комбинированный препарат действует эффективнее, чем каждое из содержащихся в нем активных веществ в отдельности. Эффективность дайвобета обусловлена синергическим действием его компонентов на пролиферацию и дифференцировку кератиноцитов, а также на воспалительный процесс. Основа же обеспечивает оптимальную доставку обоих препаратов в кожу. В ней достаточно хорошо растворяется как кальципотриол, так и бетаметазона дипропионат, она повышает проницаемость кожи для действующих веществ и гарантирует их высокую устойчивость. Применение препарата в течение недели снижает индекс тяжести псориатического процесса (PASI) на 39,2%, а в течение месяца – на 65,0-74,4% [27, 28].
Нами отмечена выраженная положительная динамика при применении препарата дайвобет в течение недели: значительное уменьшение гиперемии, шелушения, инфильтрации и практическое разрешение крупных инфильтрированных бляшек через 4 нед (рис. 3).
В стационарной стадии возможно применение препаратов, содержащих кальцитриол (форкал).
Также доказана эффективность ингибиторов кальциневрина (элидел) в лечении больных псориазом, что особенно важно при локализации высыпаний в области проблемных зон: лицо, крупные складки.

При создании алгоритма наружного лечения больных псориазом необходимо руководствоваться следующими практическими принципами: • выбор ГКС должен соответствовать выраженности клинической картины псориаза, т. е. быть адекватным степени поражения кожи; • химическая формула, концентрация ГКС, частота применения не должны вызывать побочных эффектов; • лекарственная форма препарата должна быть адекватна патологическому процессу, его морфологическим особенностям, локализации поражения; • в ряде случаев целесообразно использовать комбинированные препараты, так как введение вспомогательных веществ (кератолитики, антибактериальные, противогрибковые средства и др.) расширяет спектр действия ГКС и сводит к минимуму их концентрации согласно молекулярным механизмам взаимодействия.

Необходимо учитывать особенности различных клинических форм заболевания и применять лекарственные формы, содержащие ГКС разной силы действия. Так, при экссудативных формах псориаза, при острых формах в период резкого прогрессирования процесса показано применение препаратов на гидрофильной основе или даже гелей, в частности тримистина.
Этот уникальный на сегодняшний день топический стероид замечателен тем, что имеет гелевую основу, которая усиливает противовоспалительный и антиэкссудативный эффект триамцинолона ацетонида. Кроме того, основа препарата подобрана таким образом, чтобы потенцировать действие данного ГКС. Тримистин содержит также катионный антисептик мирамистин, обладающий антибактериальным и фунгицидным действием, предотвращающим развитие вторичной пиококковой или грибковой инфекции – нередких осложнений при длительном применении ГКС. Особенно важен этот эффект при использовании препарата в области крупных складок. Гелевая основа тримистина позволяет использовать его при псориазе волосистой части головы. Применение препарата не нарушает обычного образа жизни пациента и возможно в амбулаторных условиях.
Для лечения наиболее тяжелых форм псориаза, которые требуют интенсивного воздействия и в то же время «не приемлют» раздражающего действия, в частности нарушения функционального состояния кожи, может быть рекомендован крем, содержащий мометазона фуроат (элоком). У взрослых вне «проблемных» зон можно также использовать кремы, содержащие бетаметазон (бетаметазон, целестодерм). Дополнительное применение этого крема позволяет ускорить достижение клинической ремиссии, а следовательно, снизить курсовую дозу ГКС и в дальнейшем проводить поддерживающую терапию, избегая возможных побочных эффектов.
В случае необходимости воздействия на инфильтрированные бляшки с выраженным гиперкератозом целесообразно использовать комбинированные препараты, содержащие ГКС и вещество, обладающее кератопластическим и кератолитическим действием. Примером такого препарата является элоком С, а также средства, содержащие ГКС и кальципотриол (дайвобет).
При осложнении процесса вторичной инфекцией врач имеет возможность включить в терапевтический комплекс мази, содержащие 0,5% мирамистин или 1% фузидиевую кислоту. Катионный антисептик мирамистин обладает широким спектром антибактериального и противогрибкового действия, а его основа, оказывая выраженный антиэкссудативный и противовоспалительный эффект, позволяет применять препарат в самый острый период заболевания, включая период мокнутия. В этом случае возможно также назначение комбинированных препаратов, содержащих ГКС и противомикробные средства. При выраженном воспалительном процессе такими препаратами могут быть тримистин, крем целестодерм с гарамицином, тридерм, фузидерм Б.
Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что при обычном псориазе в прогрессирующей стадии применяют препараты, содержащие кератопластические вещества (карбодерм). Этот же препарат используется при ладонно-подошвенном псориазе (рис. 4). В случае необходимости применения ГКС наружного действия (экссудативный (рис. 5), пустулезный, ладонно-подошвенный псориаз) показано назначение топических ГКС на гидрофильной основе, а у детей и в «проблемных» зонах – исключительно нефторированных ГКС.
Особого подхода требует наружная терапия псориаза волосистой части головы. В таких случаях широко применяют лосьоны, содержащие только ГКС (лосьон элоком) или ГКС в сочетании с салициловой кислотой (лосьон дипросалик), а также топические ГКС и кремы с мочевиной на гидрофильной основе (рис. 6).
При резистентных к обычным наружным средствам высыпаниях в стационарной стадии заболевания целесообразно использовать ГКС + кератолитики (элоком С) (рис. 7) либо ГКС + кальципотриол (дайвобет). После уменьшения шелушения возможно назначение элокома.
Широкий спектр лекарственных средств для наружного применения позволяет проводить этапное лечение больных псориазом в зависимости от клинической формы и стадии заболевания (рис. 8) и адекватное по механизму и силе воздействия, тем самым повышая его эффективность и безопасность.