Лікарям загальної практики: діагностика алергічних захворювань

Є всі підстави вважати, що діагностика алергічних захворювань (АЗ) в Україні, як і в інших країнах світу, здійснюється, головним чином, лікарями загальної практики. Ще за часів СРСР на підставі недосконалої офіційної статистики АЗ було заплановано одну штатну одиницю лікаря-алерголога на 1 млн мешканців. Зараз у зв’язку з від’ємним приростом населення України, певним збільшенням штатних посад дитячих алергологів забезпеченість населення лікарями-алергологами дещо поліпшилась, і в Україні їх працює понад 300. Неважко розрахувати, що оглянути всіх хворих на АЗ вони спроможні лише за 7,5 року. Отже, кількість і якість діагностики в нашій країні цілком залежить від лікарів інших спеціальностей (табл. 1).
Дані, наведені у таблиці 1, є приблизними, оскільки ситуація у різних областях дещо відрізняється. Є також відмінності, пов’язані з місцевістю, організацією охорони здоров’я, традиціями тощо. Поки що у вищенаведеній структурі немає місця сімейним лікарям, але в подальшому, напевне, їх частка буде найбільшою.
В той же час лікарі загальної практики ні у вузі, ні після його закінчення майже не отримують підготовки з клінічної алергології. Це пояснює ситуацію, при якій понад 90% хворих на АЗ (це встановили проведені нами дослідження в багатьох областях і містах України) є невідомими установам охорони здоров’я, а у випадках виявлення захворювання у 95% – воно несвоєчасне. З іншого боку, більшість хворих, яких направляють на консультацію до алергологів, не мають АЗ, що знижує ефективність роботи цих фахівців.
Таблиця 2 ілюструє своєчасність виявлення різних форм АЗ.
Таким чином, зрозуміло, чому в нас страждає виявлення АЗ, чому так багато помилок і в діагностиці, і в лікуванні цих захворювань. Щорічно 7-8 тис. пацієнтів
помирає в країні від бронхіальної астми, сотні – від медикаментозної алергії (останню майже не реєструють), десятки тисяч стають інвалідами.

Власний досвід і досвід багатьох інших фахівців з алергології свідчать, що головними помилками при діагностиці бронхіальної астми (БА) є: 
• невміння ідентифікувати приступ ядухи;
• труднощі у діагностиці БА і ХОЗЛ (хронічні обструктивні захворювання легень);
• неврахування особливостей перебігу різних варіантів БА, зокрема, алергічної БА;
• помилки при визначенні ступеня тяжкості БА;
• труднощі при встановленні етіології БА.

Основними помилками у діагностиці алергічного риніту (полінозу) є:
• недооцінка проблеми;
• невміння диференціювати алергічний риніт (АР) з ідіопатичним (вазомоторним) ринітом;
• труднощі у визначенні етіології АР.

При діагностиці атопічного дерматиту (АтД), алергічної кропивниці, набряку Квінке основними помилками є:
• незнання класичних клінічних проявів АтД, кропивниці;
• невміння провести диференційну діагностику з іншими дерматитами, коростою тощо;
• невиправдане раннє застосування гормональних мазей, що утруднює діагностику;
• недостатність терпіння при проведенні послідовних діагностичних процедур (елімінаційних дієт, харчового щоденника, провокаційних проб тощо).

При діагностиці інсектної алергії (ІА) помилками є :
• недооцінка проблеми ІА;
• невміння відрізнити ІА від токсичних реакцій на укуси комах;
• незастосування алергенів;
• відсутність моніторингу за такими хворими.

Типовими помилками у діагностиці медикаментозної алергії (МА) є:
• хибна уява про МА;
• погано зібраний анамнез;
• невміння проводити шкірні проби;
• відсутність науково обґрунтованих лабораторних методів діагностики МА.

Переважна більшість АЗ проявляється, практично, декількома основними синдромами (схема).
Послідовність (етапи) діагностики АЗ повинні бути такими:
1. Збирання скарг та поглибленого анамнезу.
2. Об'єктивне обстеження хворого.
3. Проведення шкірних алергологічних проб.
4. Провокаційні тести.
5. Проведення функціональних та інструментальних досліджень.
6. Лабораторне обстеження.
7. Консультування в інших фахівців. 

Перший етап — збирання скарг та поглибленого анамнезу
Цей етап не має ніяких труднощів і може бути засвоєним будь-яким лікарем у будь-яких умовах, але є визначальним у діагностиці АЗ.

Скарги, що мають відношення до алергії
З боку носа: нежить, виділення, закладеність, свербіж, втрата нюху.
З боку очей: свербіж, різь, сльозотеча, набряк, виділення, почервоніння.
З боку органів дихання: задишка, спазм, утруднене дихання, напади кашлю, ядухи, дистанційні хрипи, свисти, виділення харкотиння.
З боку органів слуху: свербіж, закладеність, зниження слуху.
З боку шкіри: свербіж, висипи, набряки.

Скарги, що не мають відношення до алергії
Ряд захворювань сприяє розвитку, прогресуванню або рецидивам АЗ (риніт, бронхіт, гастрит, холецистит, дисбактеріоз та ін.), що обов’язково слід враховувати при збиранні скарг.

Анамнез
Правильно зібраний анамнез має визначальне діагностичне значення і дуже часто призводить майже до вирішальної постановки не тільки клінічного, але й етіологічного діагнозу АЗ.
При збиранні анамнезу ставлять наступні завдання:
1. Встановлення алергічної природи захворювання, нозологічної форми.
2. Орієнтовна диференційна діагностика.
3. Встановлення переважного типу алергічних реакцій у хворого, приблизне виявлення причинного антигену (АГ), тобто окреслення кола АГ, з якими потрібно проводити шкірне чи лабораторне тестування.
4. Виявлення неалергічної патології чи факторів, які можуть викликати алергоподібні реакції.
5. Визначення факторів, що сприяють розвитку АЗ.
5.1. Спадкової схильності.
5.2. Тригерних факторів:
а) впливу навколишнього середовища, професійних агентів;
в) клімату, погоди, фізичних факторів, сезонності;
г) інфекційних захворювань;
д) ятрогенних впливів.
6. Виявлення наявних у хворого інших алергічних і неалергічних захворювань.
7. Оцінка клінічного ефекту від застосування протиалергічних заходів і засобів.
Загалом, алергічні симптоми можуть проявлятися з 
боку самих різних органів (носоглотка, стравохід, кишечник, серце, нирки, печінка тощо), але клініко-анамнестично довести це важко. Анамнез може допомогти виявити це явище, чому сприяють:
а) певний їх зв’зок з підозрюваним АГ (при вдиханні, вживанні з їжею, при безпосередньому контакті, ін’єкціях);
б) гострота чи скороминучість цих явищ, їх повторюваність при контакті з АГ;
в) ефект елімінації;
г) інформація про еозинофілію відповідних біологічних рідин, тканин;
д) ефект антигістамінних чи глюкокортикостероїдних засобів.

Анамнез захворювання. Визначення перебігу хвороби: початок, її причини, зв’язок з екзогенними та ендогенними факторами; прогресування, ремісії і їх причини; вплив сезонності, професійних, побутових факторів, супутніх захворювань, погоди, їжі. Враховують результати попередніх обстежень і лікування.
Анамнез життя. Спадковість, перенесені хвороби. 
Захворювання у дитинстві, наявність у минулому 
діатезу, АЗ, реакцій на щеплення, медикаменти, їжу. Профмаршрут, хатні тварини, птиця, акваріумні риби.
Слід враховувати: 
а) наявність інших проявів алергії;
б) двосторонність та багатоорганність алергічних проявів;
в) оцінка ефективності попереднього лікування;
г) епізодичність проявів.

Другий етап — об’єктивне обстеження
Проводять огляд хворого: фізикальне, пальпаторне та інше об’єктивне обстеження, яке може підтвердити чи відхилити діагноз АЗ. 
Так, у хворих на сезонний чи цілорічний АР шкіра крил носа, верхньої губи має подразнення, екскоріації (розчухування). При риноскопії нижні носові раковини блакитного чи сірого кольору з ділянками гіперемії, набряклі, майже закривають носову перегородку. Іноді є поліпи. На задній стінці глотки – слиз. При отоскопії нерідко є ознаки отиту. Виявляють гіперемію та набряк кон’юнктиви очей, можливий і периорбітальний набряк.
У хворого на БА в залежності від стану (приступний чи міжприступний період), терміну захворювання можна виявити зміни грудної клітки, наявність фізикальних ознак (послабленого дихання, сухих свистячих хрипів). У той же час, навпаки, наявність збільшеної печінки, набряків на нижніх кінцівках може відхилити цей діагноз на користь серцевої астми. Таке ж важливе значення має виявлення на шкірі характерних елементів атопічного дерматиту, кропивниці, контактного дерматиту тощо.
Цей етап діагностики АЗ також не становить труднощів і може бути здійсненим лікарем будь-якої спеціальності.

Третій етап – шкірне тестування з алергенами (АГ)
Як уже було сказано, однією з основних причин виникнення помилок в діагностиці АЗ лікарями загальної практики є непроведення специфічної діагностики алергенами (АГ). Зараз можна стверджувати, що таке явище не має об’єктивної причини. В Україні існує спеціально створений набір для скринінгу АЗ, у 14 областях нами підготовлено близько 800 лікарів загальної практики з цих питань, є наказ МОЗ та АМН України за № 127/18 від 02.04.2002 року, який пропонує у районних лікарнях створити пункти скринінгу АЗ. Зараз все це можна створити і в амбулаторіях сімейного лікаря. Таким чином, практично на будь-якому рівні охорони здоров’я України (як майже ніде в світі) є можливість проводити специфічну діагностику АЗ.
Скринінг АЗ проводять після збирання поглибленого анамнезу. При цьому слід враховувати клінічні особливості дії певних алергенів (табл. 3).
Комплект мікст-алергенів (сумішей алергенів) для скринінгу алергічних захворювань складається з 
5 мікст-алергенів: 4 мікст-алергени – із пилку рослин 
(№ 1 – з пилку берези, дуба, ліщини звичайної, вільхи клейкої; № 2 – з пилку грястиці збірної, китнику лучного,тонконогу лучного, костриці лучної, пажитниці багаторічної; № 3 – з пилку cтоколосу прямого, пирію повзучого, жита посівного, тимофіївки лучної; № 4 – з пилку бур’яну і соняшнику ) та № 5 – мікст-алерген із різних серій домашнього пилу та пір’я подушок, виробництва Вінницького ТОВ «Імунолог». Мікст-алергени – сумішi водно-сольових розчинів вищенаведених алергенів, які у вигляді водно-гліцеринового розчину внесені до ковпачка компакт-ланцету і простерилізовані у закритому вигляді за допомогою променевої стерилізації. До комплекту входить тест-контрольна рідина (негативний контроль) і 0,1% розчин гістаміну (позитивний контроль), що також завчасно внесені до ковпачка компакт-ланцету і простерилізовані.
Показаннями для шкірної діагностики алергеном є анамнез чи дані спеціального анкетування, що проводиться лікарями. На основі тестування цим набором вирішують питання: а) про наявність гіперчутливих реакцій до сумішей відповідних алергенів; б) про необхідність наступного тестування з моноалергенами, що входять до відповідного мікст-алергену. 

Техніка проведення прик-тесту з мікст-алергенами у компакт-ланцетах
Перед проведенням прик-тесту слід ознайомитися з інструкцією із застосування алергенів. Слід перевірити назву на упаковці, щільність закриття кришечок компакт-ланцетів, їх неушкодженість.
Шкіру передпліччя хворого протирають 70% розчином етилового спирту і просушують. Компакт-ланцетами, знімаючи перед цим кришечки, відступивши 10 мм від ліктьового згину з інтервалом у 2 см, проводять уколи у такій послідовності: розчин гістаміну (позитивний контроль), тест-контрольна рідина (негативний контроль), розчини мікст-алергенів від № 1 до № 5; проводять ротаційний прик-тест: після уколу затримують спис ланцету у шкірі 3 сек, потім повільно роблять оберт у шкірі на 180° у одну і протилежну сторони. Після проведення тестів ланцети утилізують.
Оцінку шкірних проб методом прик-тесту проводять через 15-20 хв (реакція негайного типу). Про специфічну реакцію на алерген судять лише тоді, коли відсутня реакція на тест-контрольну рідину та за наявності позитивної реакції на гістамін. Оцінюють розміри папули (табл. 4).
При виявленні будь-якої позитивної реакції на введення мікст-алергенів слід зафіксувати її у відповідному обліковому документі і направити хворого для дообстеження з моноалергенами до алерголога обласного (міського) алергологічного кабінету.
Таким чином, на будь-якому рівні медичного закладу, де проводять діагностику АЗ, є умови для попередньої постановки діагнозу АЗ (у тому числі й етіологічного). Консультація алерголога допоможе підтвердити діагноз, уточнити його етіологію з метою визначення плану наступного лікування.
У той же час більшість хворих, які не мають АЗ, але постійно звертаються до лікарів з алергоподібними скаргами, не матимуть потреби їхати до обласного центру, оскільки всі їхні питання можна буде вирішити на місцях (в умовах районної лікарні, амбулаторії сімейного лікаря). 

Четвертий етап – провокаційні тести з АГ
Ми вважаємо, що цей етап слід проводити виключно в умовах алергологічного кабінету лікарями-алергологами.

П’ятий етап – проведення функціональних і інструментальних досліджень
До них, насамперед, слід віднести дослідження функції зовнішнього дихання (скринінгове – за допомогою пікфлуометрів, поглиблене – спірографів). За допомогою спеціальних насадок до спірографів можна досліджувати функцію носового дихання (ринопневмометрія), зокрема, визначати ступінь назального опору, що допомагає при діагностиці АР.
Певну інформацію може дати ендоскопічне дослідження порожнини носа, яке проводять за допомогою спеціального ендоскопу. Таким чином, можна більш точно і глибоко (у порівнянні зі звичайною риноскопією з використанням носового дзеркала) вивчити стан носової порожнини, морфологічні та інші її особливості, взяти матеріал для цитологічного та гістологічного дослідження. 
Такі методи, як рентгенографія та томографія порожнини носа мають важливе значення при виявленні ускладнень різних форм АР. Все ширше з метою дослідження додаткових пазух носа використовують ультразвукове дослідження носа, яке є безпечнішим за рентгенологічні методи.
Зараз багато з вищенаведеного вже є в наших медичних закладах різного рівня, тому вони можуть бути використані ях додаткові для діагностики АЗ.

Шостий етап – лабораторні дослідження
Цей етап також можна застосовувати у медичних закладах різного рівня при діагностиці АЗ. Серед лабораторних досліджень слід виділити:
а) неспецифічні – дослідження крові, сечі, носового секрету, харкотиння, аналізи калу на яйця глистів, дисбактеріоз тощо;
б) специфічні – виявлення специфічного IgE різними методами (імуноферментним, радіоалергосорбентним тощо). 
Останні методи в Україні використовують дуже обмежено, тому ми не будемо їх описувати. 
Ми вважаємо за неможливе застосовувати для алергодіагностики тести, достовірність яких є науково недоведеною (метод Фоля, різні варіанти резонансної діагностики тощо), а також малоінформативні тести, які дають багато хибних позитивних або негативних результатів (лейколізису, лейкергії тощо). Це вводить в оману не тільки хворих, але й дезорієнтує лікарів, що знижує ефективність лікування.

Сьомий етап – консультування іншими фахівцями
Цей етап є також необхідним. Так, огляд оториноларинголога (виявлення ним характерного стану слизових оболонок, виключення інших причин хронічного риніту, взяття мазків-відбитків є дуже важливим для діагностики АР). З цих же причин є важливою консультація дерматолога для виключення неалергічного характеру дерматиту тощо.

Висновок. Прояви АЗ можуть бути зведені до небагатьох синдромів (явища риніту, бронхоспазму, свербежу та набряків шкіри, анафілаксії), які нескладно встановити при збиранні анамнезу. Додаткове клінічне, функціональне, лабораторне обстеження хворих, шкірне і лабораторне тестування з алергенами, провокаційні проби можуть дати достатню інформацію не тільки про наявність АЗ, але й про його причини та фактори, що сприяють виникненню чи загостренню.
Отже, починаючи з рівня районної лікарні, в Україні існує достатньо можливостей, щоб грамотно і обґрунтовано проводити постановку діагнозу більшості АЗ і тільки деякі з них (альвеоліти, складні випадки медикаментозної, інсектної алергії, набряку Квінке) потребують обов’язкового обстеження в умовах алергологічного кабінету.
Якби це вдалося реалізувати, ситуація з АЗ в Україні значно покращилася б.