Проблемные вопросы нозокомиальной пневмонии в практике врача-клинициста

В клинике внутренних болезней особое место занимают нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции (НИ), ведущими среди которых являются нозокомиальная пневмония (НП), сепсис, урологические инфекции и инфекции, связанные с хирургическим вмешательством. 
Эта статья посвящена таким проблемным аспектам в практике врача-клинициста, как факторы риска, сложность диагностики (нозологии и возбудителя), спектр и резистентность возбудителей, лечение и профилактика заболеваний, связанных с НП.
Нозокомиальная пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 часов и позднее после госпитализации (при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли быть в момент госпитализации в инкубационном периоде) [1].
Риск развития НП составляет от 0,3 до 20% и более, это зависит от профиля отделения (в отделениях интенсивной терапии он максимальный), эпидемиологической обстановки в лечебном учреждении, клинических и индивидуальных особенностей состоящих на лечении пациентов и т.д. [2]. Летальность от НП достигает 
10-80% и существенно зависит как от особенностей возбудителя НП, так и от правильно назначенного лечения [2]. Традиционно НП считают второй по частоте НИ [3].

Факторы риска
Нахождение пациента в стационаре уже является фактором риска развития НП. Так, по данным Gregory S. Martin (2005), вероятность ее развития у больных палат интенсивной терапии в первые 5 дней мала, затем она резко возрастает на 5% каждый день, и после 14 дня вновь снижается – на 1% в день (рис. 1). Кроме того, существует еще целый ряд значимых возможных причин развития заболевания. Среди них наиболее значимой считается искусственная вентиляция легких (ИВЛ), она повышает риск развития НП в несколько раз (в зависимости от длительности пребывания) и является независимым фактором риска [4, 5]. 
Из прочих факторов риска следует отметить следующие: желудочная или ротоглоточная аспирация, нарушение сознания, операции на органах грудной клетки и брюшной полости, хронические легочные заболевания (преимущественно структурные), полиорганная дисфункция, снижение желудочной кислотности, предшествующая антибактериальная терапия (АБТ) и возраст больного [4, 5]. Эти факторы можно условно разделить на несколько групп: связанные с медицинским влиянием, с особенностями заболевания, с наличием сопутствующих патологий и с индивидуальными особенностями (табл. 1) [2, 3]. 
Некоторая часть из этих факторов повышает риск летального исхода, о чем, несомненно, важно знать врачу-клиницисту. Таковыми являются пожилой возраст, шок, нейтропения, сахарный диабет, двустороннее поражение легких, бактериемия, предшествующая АБТ, неадекватная стартовая АБТ, инфекция, обусловленная синегнойной палочкой или Acinetobacter. 

Диагностика, особенности течения и оценка тяжести заболевания
Своевременная и адекватная диагностика НП в клинике в настоящее время остается серьезной проблемой. 
Во-первых, это связано с возможным нетипичным течением заболевания. В работах Н.П. Домниковой, Л.Д. Сидоровой и других (1999, 2000) отмечено, что НП протекает в нескольких вариантах: типичном, малосимптомном, скрытом [6]. Они существенно различаются по клиническим проявлениям, прогнозу и риску летального исхода. Так, малосимптомная НП чаще выявляется у первично тяжелых больных, с предшествующей терапией глюкокортикостероидами, для нее характерны высокая летальность, зачастую рентгеннегативная картина, высокая резистентность возбудителей к АБТ. При скрытом течении НП общая воспалительная реакция возникает еще до ее развития, что обусловлено основным или сопутствующим заболеванием (травмой, значительным повреждением тканей, деструкцией, опухолью). У пациентов часто регистрируют нарушения сознания и гомеостаза. В случае нетипичной НП нередко отмечается мелкоочаговое, двустороннее поражение легких, прогноз менее благоприятен.
По нашим данным (Т.А. Перцева, Р.А. Бонцевич, 2001-2005), нетипичное течение НП встречается достаточно часто. Малосимптомный вариант выявляется в 26,3% случаев, скрытый – в 15,8%, кроме того, скрытое течение отмечается у больных хирургического профиля (в 19% случаев), малосимптомное – у нехирургического (в 40%) (рис. 2) [7].
Во-вторых, ввиду недостаточной настороженности врачей по отношению к НП очень часто имеет место 
гиподиагностика заболевания, когда диагноз пневмонии устанавливает патологоанатом умершим пациентам. 
Гиподиагностика может достигать 40-50%, надо полагать, что еще чаще происходит поздняя диагностика, а это 
заметно снижает эффективность лечения [7, 8]. В 5-10% случаев в клинике встречается гипердиагностика пневмонии, когда диагноз не подтверждается при вскрытии (рис. 3). Названные проблемы существуют потому, что на данный момент нет однозначных и общепринятых критериев диагностики НП. 
Мы предлагаем обратить внимание на две достаточно популярные и проверенные временем диагностические схемы (шкалы). 
I. Согласно стандартам CDC [9], диагноз НП должен отвечать одному из двух следующих критериев.
1. Хрипы и притупление легочного звука при физикальном обследовании больного и какой-либо из таких признаков:
a) новый приступ кашля с гнойной мокротой или изменение характера мокроты;
б) микроорганизм (МО), выделенный при посеве гемокультуры;
в) выделение возбудителя из пробы, которая получена из трахеального аспирата с помощью биопсии или бронхиальной щеточки.
2. Установлены при рентгенографии органов грудной клетки новый или прогрессирующий инфильтрат, консолидация, образование полости или плевральный выпот, 
а также другие признаки:
а) новый приступ кашля с гнойной мокротой или изменение характера мокроты;
б) МО, выделенный при посеве гемокультуры;
в) выделение возбудителя из пробы, которая получена из трахеального аспирата с помощью биопсии или бронхиальной щеточки;
г) обнаружение вируса или его антигена в секрете дыхательных путей;
д) диагностический одиночный титр антител (IgM) к возбудителю или четырехкратное увеличение в парных сывороточных образцах IgG;
е) гистологическое подтверждение пневмонии.
II. Балльная система CPIS (Сlinical Рulmonary Infection Score) для диагностики нозокомиальной пневмонии [10] состоит из четырех пунктов:
а) клиническая шкала легочной инфекции CPIS (табл. 2);
б) клиническая картина отвечает пневмонии;
в) отсутствие данных об альтернативном источнике сепсиса;
г) гистологическая картина биопсийного материала отвечает пневмонии.
Клиническая шкала оценивается каждый день. 
Пневмония может быть ретроспективно подтверждена, если CPIS >8 баллов и имеется один из признаков (б-г), или CPIS >6 баллов и присутствуют два признака из (б-г). Пневмония является «неопределенной» при отсутствии инфильтратов на рентгенограмме или невозможности провести это исследование. Не следует забывать о том, что в 10-30% случаев при пневмонии, в силу разных причин, наблюдается рентгеннегативная картина [6], так называемая рентгеннегативная пневмония.

Тяжесть течения
До сих пор не выработано критериев распределения НП на легкие, среднетяжелые и тяжелые, существуют только критерии тяжелого течения. Таким образом, на данный момент НП можно и целесообразно разделять на две группы: нетяжелые и тяжелые. Тяжесть течения НП определяют по наличию или отсутствию следующих 
критериев [1, 3, 7]:
1) быстрое рентгенологическое прогрессирование (более чем на 50% за сутки), мультилобарная пневмония или образование полостей (деструкция) в легочных инфильтратах;
2) дыхательная недостаточность, которая определяется как необходимость в проведении ИВЛ или оксигенотерапии; острый респираторный дистресс-синдром; выраженная гипоксемия (РаО₂ <60 мм рт. ст., SaО₂ <90% или РаО₂/FiО₂ <240);
3) тяжелый сепсис с гипотензией и/или тяжелая органная дисфункция (диурез <20 мл/ч и/или креатинин 
>177 мкмоль/л и/или потребность в гемодиализе);
4) гипотензия (систолическое артериальное давление 
<90 мм рт. ст. и/или диастолическое <60 мм рт. ст.); шоковое состояние; потребность в введении вазопрессоров более 4 часов;
5) нарушение сознания на фоне развития НП;
6) гипертермия (>40 оС);
7) любой из упомянутых ранее факторов риска летального исхода, который не вошел в этот список.
При наличии таких критериев НП считается тяжелой, и больной нуждается в лечении в отделении (палате) интенсивной терапии. 

Микробиологическая диагностика
У больных НП и в клиническом, и в эпидемиологическом аспекте важно выделить возбудитель заболевания, это позволяет более эффективно проводить лечение и санитарно-профилактические мероприятия в отделении (больнице). Однако проблема качественной микробиологической диагностики в отечественном здравоохранении неразрывно связана с целым комплексом проблем. Очевидна нехватка сертифицированных лабораторий, работающих по мировым стандартам диагностики. В идеале такие лаборатории должны быть в каждом крупном лечебном учреждении, работать круглосуточно, учитывая нестойкость многих МО в окружающей среде. Отсутствуют в достаточном количестве оборудование, необходимое для экспресс-диагностики, единые стандарты диагностики в микробиологических лабораториях. Часто не соблюдаются методики взятия и условия доставки биоматериалов в лабораторию, а также методики их исследований. Существующие отечественные приказы и рекомендации (70-х годов прошлого века!) во многих отношениях безнадежно устарели. Например, в большинстве лабораторий для определения чувствительности МО применяют среду АГВ, 
во всем цивилизованном мире – стандартизованную среду Мюллер-Хинтона. Результаты исследования при использовании этих двух сред зачастую существенно отличаются в отношении одного и того же МО. Усугубляет ситуацию и традиционно низкая в нашей стране степень кооперации в работе врача-клинициста и микробиолога.
Проблеме микробиологической диагностики мы планируем посвятить отдельную статью.

Возбудитель и его резистентность
Спектр возбудителей НП существенно отличается, причем не только в разных странах и городах, но и в отдельных больницах и отделениях. При ранней НП, которая возникает до пяти суток включительно от момента поступления больного в стационар, спектр возбудителей и их чувствительность во многом подобны таковым при внебольничной пневмонии. А именно: наиболее часто определяют мало- и умеренно-резистентные штаммы пневмококков, МО семейства энтеробактерий, стафило- стрептококков, возможны атипичная флора, гемофилы. При поздней НП, а также по мере увеличения числа факторов риска, растет вероятность того, что НП вызвана 
высокорезистентным штаммом МО (или комбинацией МО). По нашим данным, которые коррелируют со многими мировыми, основными возбудителями НП можно считать следующие МО: Staphylococcus aureus, 
K. pneumoniae, Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae и E. coli (рис. 4) [7].
В последние годы отмечается значительный рост резистентности возбудителей НИ, которому часто способствует нерациональная антибактериальная терапия и профилактика. Наиболее проблемные МО в плане роста резистентности традиционно – Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp. и Staphylococcus aureus MR, а также 
K. pneumoniae, E. coli и прочие кокки. 
Причины, которые способствуют повышению риска инфицирования полирезистентным возбудителем (ПРВ), таковы: госпитализация, терапия антимикробными препаратами (АМП) или глюкокортикоидами за прошедшие 2-3 месяца в течение более двух суток, нахождение в специализированных учреждениях (дома престарелых и т.п.), контакт с членом семьи, выделяющим ПРВ, структурные заболевания легких, локальные эпидемиологические особенности [3].

Лечение
Лечение НП всегда оставалось одной из самых важных и сложных задач. Это подчеркивается и тем, что НП считается ургентной патологией, требующей немедленного назначения терапии (задержка даже на 6-8 часов увеличивает летальность) [1-3]. Многие ученые в последнее время наиболее оптимальной признают деэскалационную стратегию терапии. При этом эмпирически начинают лечение с мощных препаратов широкого спектра действия, затем (после получения данных о возбудителе, его чувствительности и положительного клинического ответа на терапию) пациента переводят на антибактериальные средства более узкого спектра действия [11]. Также применяют ступенчатую терапию [12].
В нашей стране с учетом принципов деэскалационной терапии и растущей резистентности возбудителей НИ наиболее рациональными для стартовой эмпирической терапии являются следующие АМП: защищенные пенициллины (амоксициллин или тикарциллин с клавулановой кислотой, ампициллин с сульбактамом), цефалоспорины 3-4 поколений (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефепим), респираторные фторхинолоны (лево- и моксифлоксацин) и карбапенемы (ими- и меропенем). В случае высокого риска синегнойной инфекции назначают комбинации антисинегнойных β-лактамных АМП (цефоперазон, цефтазидим, цефепим, тикарциллин, ими- и меропенем) с ципрофлоксацином или амикацином. При риске ацинетобактерной инфекции из β-лактамных АМП преимущество отдают препаратам, содержащим сульбактам.
В настоящее время готовится новый приказ Министерства здравоохранения по лечению болезней органов дыхания, в нем будет рекомендовано придерживаться следующих схем антибактериальной терапии НП. В случае возникновения НП неустановленной этиологии (что бывает чаще всего) – назначать терапию с учетом срока возникновения НП и тяжести ее течения (табл. 3). При значительном риске МRSA¹ показано назначение гликопептидов, а при риске анаэробной инфекции² – добавление в комбинацию имидазолов.
В случае, когда возбудитель НП установлен, действуют следующим образом:
• если лечение НП еще не проводили, назначают соответствующую этиотропную терапию (соответственно полученным микробиологическим данным и/или данным о природной чувствительности МО);
• если лечение НП проводили³, назначенный(ые) АМП соответствует данным микробиологической лаборатории относительно чувствительности возбудителя, предыдущая АБТ была клинически эффективной, то текущую терапию продолжают до выздоровления больного (при необходимости модифицируют ее);
• если лечение НП проводили, назначенный(ые) АМП соответствует данным микробиологической лаборатории относительно чувствительности возбудителя, но предыдущая АБТ была клинически неэффективной, то назначают терапию соответственно естественной чувствительности МО, кроме того, допускают возможность наличия других возбудителей, резистентных МО, и влияние непневмонической инфекции;
• если лечение НП проводили, но назначенный(ые) АМП не соответствует данным микробиологической лаборатории относительно чувствительности возбудителя, и предыдущая АБТ была клинически неэффективной, то назначают терапию в соответствии с лабораторными данными относительно чувствительности возбудителя;
• если лечение НП проводили, но назначенный(ые) АМП не соответствует данным микробиологической лаборатории относительно чувствительности возбудителя, а предыдущая АБТ была клинически эффективной, то продолжают текущую терапию до выздоровления больного (по необходимости модифицируют ее).
Отдельные варианты этиотропной АБТ приведены в таблице 4.
Оценка эффективности лечения
Учитывая большое количество новых данных о результатах лечения НП современными АМП, доказывающими возможность излечения в более короткие сроки, чем считалось ранее, следует отметить, что продолжительность рациональной антибактериальной терапии составляет обычно 7-10 дней. Если сформулировать более определенные временные границы эффективной антибиотикотерапии, то это – 3-5 дней при стабильно нормальной температуре тела. Есть исключение из этого правила, которое касается НП, вызванных атипичными возбудителями: Micoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella spp. Потенциальная угроза рецидива при преждевременной отмене АМП заставляет согласиться с эмпирически подобранными сроками антибактериального лечения в отношении данных внутриклеточных возбудителей – 2-3 недели [2, 3].
Если на протяжении 48-72 часов лечения сохраняются или прогрессируют клинические проявления заболевания, появляются свежие очаговые или инфильтративные изменения в легких, то избранную схему антибактериальной терапии признают неэффективной и заменяют на альтернативную (с учетом определения чувствительности выделенной культуры возбудителя к АМП in vitro). 
Выделены следующие клинические критерии неэффективной антибактериальной терапии [11,13]:
•быстрое раннее прогрессирование заболевания;
•персистирующая инфекция;
•начальное улучшение, за которым наступает ухудшение;
•прогрессирующее, но медленное улучшение.
Важным, а иногда и решающим фактором в выборе АБТ является стоимость лечения, уменьшить ее, не снижая эффективности терапии, могут повышение квалификации врачей в области АБТ, рациональная антибиотикопрофилактика в хирургии, обоснованная монотерапия, ступенчатая терапия, обоснованные короткие курсы АБТ, применение качественных генериков и т.д.

Профилактика нозокомиальной пневмонии
Профилактические методы направлены на снижение заболеваемости, уменьшение последствий заболевания и экономических затрат общества. Основные рекомендации по предупреждению НП следующие.
1. Периоперационные мероприятия по предупреждению послеоперационной НП:
а) выявление пациентов повышенного риска;
б) лечение респираторных инфекций, удаление избыточного респираторного секрета;
в) мероприятия и терапия, которые направлены на улучшение функционирования легких, их расширение (физическое).
2. Тщательное мытье рук персоналом медучреждений.
3. Применение стерильных жидкостей в распылителях, правильное использование одно- и многодозовых препаратов для респираторной терапии.
4. Стерильность респираторного оборудования. 
5. Тщательная санация респираторного тракта.
6. Защита больных от других инфицированных пациентов или персонала.
Тщательный эпидемиологический надзор, деконтаминация и соблюдение правил работы с медицинским оборудованием, предназначенным для лечения органов дыхания, способствуют существенному уменьшению частоты НП. Это подтверждают результаты целого ряда больших исследований и программ, в том числе SENIC и NNIS. 
В них отмечено, что 32% нозокомиальных инфекций можно предотвратить, а потребление АМП снизить на 50% при внедрении программ инфекционного контроля, основанных на данных эпидемиологического мониторинга [14]. 
Одним из важных методов профилактики НП ученые считают повышение уровня образования медицинского персонала и больных. С этой целью проводят просветительные информационные мероприятия, лекции и практические занятия, создают специализированные бригады по профилактике внутрибольничных инфекций, что позволяет снизить заболеваемость НП до 50% в сравнении с начальным периодом создания бригад [15]. 
Кроме указанных методов, важное место занимают агрессивное лечение основного заболевания и рациональная антибактериальная профилактика.

¹ MRSA – метициллин резистентный S. aureus, значительный риск инфицирования MRSA при наличии у больного эндопротезов, эпидемиологическом состоянии в отделении, резистентности S. aureus к стандартному лечению. ² Доказанный случай аспирации (или высокий ее риск). ³ Или проводили лечение другой патологии АМП с подобным (требуемым для лечения НП) спектром действия. 

Литература
1. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia // Am J Resp Crit Care Med. – 2005. – №171. –
С. 388-416.
2. Перцева Т.О. Нозокоміальна пневмонія // Украинский пульмонологический журнал, 2002, № 1, с. 11-17.
3. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Клинические рекомендации. Пособие для врачей / А.Г. Чучалин, 
А.И. Синопальников, Л.С. Страчунский и др. М., 2005, 54 с.
4. Cook D., de Jonghe B., Brochard L., Brun-Buisson C. Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia: evidence from randomized trials // JAMA. – 1998. – № 279. – С. 777-781.
5. Keenan S.P., Heyland D.K., Jacka M.J., Cook D., Dodek P. Ventilator-associated pneumonia. Prevention, diagnosis, and therapy // Crit Care Clin. – 2002. – № 18. – С. 107-125.
6. Домникова Н.П. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии: патоморфогенез, особенности клиники и терапии, критерии прогноза: Дис. д-ра мед. наук. Новосибирск, 1999, 288 с.
7. Бонцевич Р.О. Особливості діагностики та лікування нозокоміальних пневмоній у хворих хірургічного профілю: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Інститут фтизіатрії і пульмонології 
ім. Ф.Г. Яновського, К., 2005, 23 с.
8.Черемисина И.А. Частота патологии легких и уровень клинической диагностики в Санкт-Петербурге по данным аутопсий: Автореф. дис. … канд. мед. наук. С-Пб. – М., 2000, 23 с.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia // Morb Mortal Wkly Rep. – 1997. – № 46. – Р. 1-79.
10. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии // Пульмонология, 2001, № 1, с. 84-91.
11. Therapy of ventilator-associated pneumonia: the Tarragona Strategy / Bodi M., Ardanuy C., Olona M. et al. // Clin Microbiol Infect. – 2001. – N. 7(1). – P. 32-33.
12. Страчунский Л.С., Розенсон О.Л. Ступенчатая терапия: новый подход к применению антибактериальных препаратов // Клиническая фармакология и терапия, 1997, № 4 (6), с. 7-11.
13. Hoffken G., Niederman M.S. Nosocomial Pneumonia. The Importance of a De-escalating Strategy for Antibiotic Treatment of Pneumonia in the ICU // Chest. – 2002. – № 122. – P. 2183-2196.
14. Козлов Р.С. Нозокомиальные инфекции: эпидемиология, патогенез, профилактика, контроль // Клиническая микробиология, антимикробиология, химиотерапия, 2000, №1 (2), с. 16-30.
15. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS). System report, data summary from January 1990 – May 1999, issue June 1999 // Am J Infect Control. – 1999. – № 27. – P. 520-32.