Патология ногтей при хронических дерматозах

Untitled

Изменения ногтевых пластин в первую очередь ассоциируются с микотической инфекцией. И это понятно, так как микозы – одни из наиболее распространенных заболеваний в повседневной практике врача-дерматолога.

Грибковой инфекцией обусловлено от 30 до 50% заболеваний ногтей. В других случаях поражения ногтей имеют негрибковую природу и вызваны различными патологическими процессами, такими как:

• онихии и паронихии при различных кожных заболеваниях (псориаз, экзема, красный плоский лишай, красная волчанка, склеродермия, красный волосяной лишай, буллезные дерматозы и т. д.; рис. 1, 2);
• поражения ногтей и их придатков при инфекционных заболеваниях негрибковой этиологии (сифилис, лепра, туберкулез, малярия, брюшной тиф и др.);
• поражения ногтей и их придатков при нервно-психических и эндокринных заболеваниях;
• поражения ногтей и их придатков при заболеваниях внутренних органов (легких, сердца и крупных сосудов);
• травматические поражения ногтей (подногтевые гематомы, геморрагии, вросший ноготь, заусеницы);
• новообразования ногтей и их придатков (доброкачественные: бородавки, фибромы, хондромы, экзостоз, кератоакантомы, пиогенные гранулемы и т. д.; злокачественные: рак базальноклеточный и плоско-
клеточный, меланома, подногтевая саркома);
• врожденные и наследственные поражения ногтей;
• профессиональные поражения ногтей [1, 2].

При изучении патологических изменений ногтей можно констатировать, что, несмотря на различные этиологические причины, в ногтях часто обнаруживаются сходные изменения, например, точечные вдавливания на поверхности ногтевой пластины могут наблюдаться при псориазе и экземе, а поперечные канавки на поверхности ногтя (борозды Бо) – при псориазе, экземе, пузырчатке, нарушении кровообращения, кори, скарлатине и т. д. Эти и другие дистрофические изменения ногтевого органа обычно возникают вследствие воздействия экзогенных и эндогенных факторов на его матрицу; рост ногтевых пластинок также зависит от состояния ногтевого ложа и ногтевых валиков.

Как и другие придатки кожи, ногтевые пластинки развиваются из эктодермы эмбриона начиная с конца 3-го месяца внутриутробного периода жизни. Вначале образуется ногтевое ложе, затем – ногтевые валики и ногтевая кожица, и лишь на 7-8-й месяц формируются ногтевые пластинки. В связи с этим, пороки развития эктодермы часто вызывают изменения ногтевого органа [1].

Симптомы поражения ногтей можно объединить в несколько групп:

• изменение формы и размера ногтя;
• дистрофия ногтей;
• нарушения их пигментации.

К изменениям размеров ногтя относят:

• онихогрифоз (рис. 3): идиопатический, который часто развивается в пожилом возрасте, а также возникающий вторично при травматических и воспалительных поражениях ногтевого ложа (сифилис, грибковая, пиококковая инфекции и др.) и при нарушении циркуляции крови;
• подногтевой гиперкератоз: это патологическое изменение часто наблюдается при псориатической ониходистрофии, дерматофитной инфекции, а также сопровождает некоторые хронически протекающие дерматозы, такие как красный плоский лишай, экзема и др.;
• микронихии – маленькие короткие ногти на пальцах кистей и нередко – стоп. Часто это врожденная аномалия, но она может наблюдаться у грызущих ногти лиц, при генуинной эпилепсии, прогрессирующей склеродермии, трофоневрозах и некоторых других заболеваниях;
• пахионихия конгенитальная, которая характеризуется гипертрофическими изменениями всех ногтевых пластин, сочетающимися с гиперкератозом, диссеминированным фолликулярным кератозом, лейкокератозом языка;
• у лиц с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, больных хроническим туберкулезом, энфиземой легких, с новообразованиями в легких, а также лейкозом или другими хронически протекающими тяжелыми заболеваниями ногтевые пластины, а также концевые фаланги пальцев увеличиваются в размерах, становятся куполообразными, более широкими, нередко по форме напоминают часовые стекла. Некоторые авторы обозначают такие изменения, как «барабанные» пальцы (ногти Гиппократа; рис. 4). Иногда гиппократовы ногти расценивают как своеобразную наследственную или врожденную аномалию.

В норме ногтевые пластины бледно-розового цвета, блестящие с незначительным центральным побледнением, которое у свободного края переходит в узкую сероватую полоску, а у основания ногтя, частично покрытого задним ногтевым валиком, – в полушарие, имеющее матовую поверхность. Большую роль в изменении окраски ногтей играют скопления меланина, гемосидерина и гепатогенных пигментов. Различают первичные и вторичные изменения окраски ногтей:

• первичные изменения окраски ногтей встречаются редко. Пигментированные темные пятна на ногтях наблюдаются у людей, имеющих темную кожу. У лиц как с темной, так и со светлой кожей можно встретить значительно пигментированные продольные полосы, происхождение которых неясно. У женщин могут наблюдаться окрашенные в коричневый цвет продольные полосы на ногтях, возникающие вследствие гормональных нарушений, после оперативных вмешательств на женских половых органах, а также при беременности и сахарном диабете;
• вторичные изменения окраски ногтей встречаются чаще. При таких изменениях ногтевая пластинка может быть прозрачной, а изменение пигментации – происходить в ногтевом ложе (рис. 5). Так, например, ливидный цвет ногтей отмечается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, вследствие нарушения циркуляции крови; белые или матового цвета ногти бывают при циррозе печени, заболеваниях пищеварительного тракта, болезнях почек, инфекционных, аутоиммунных заболеваниях, метаболических расстройствах, злокачественных опухолях, псориазе, дерматофитиях. При онихомикозах ногти часто изменяют окраску и становятся: коричнево-зелеными – при кандидозе, грязно-серыми – при трихофитии, желтыми – при рубромикозе, фавусе и эпидермофитии стоп; при поражении ногтей аспергиллами наблюдается черная, коричневая или желтая их окраска. В зеленый цвет ногти окрашиваются при поражениях синегнойной палочкой, в черный или темно-коричневый – при невусах, травмах, меланомах, тромбозах, диабетической гангрене, а также при воздействии различных лекарственных средств (резохин, перманганат калия).

Среди дисхромии ногтей, или изменения цвета ногтей, выделяют:

• точечную;
• полосовидную;
• тотальную;
• субтотальную (рис. 6).

Дистрофические изменения ногтевых пластин делятся на:

• врожденные, к которым относятся анонихия (порок развития – отсутствие ногтевых пластин);
• приобретенные дистрофические изменения, которые могут наблюдаться при хронических тяжело протекающих дерматозах (красный плоский ли-шай, акантолитическая пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз и др.).

К дистрофическим изменениям ногтевых пластин относят:

• поперечные борозды ногтей (борозды Бо – поперечные канавки);
• продольные борозды ногтей (чаще встречаются при сенильных изменениях или тяжелых заболеваниях);
• гапалонихию – размягчение ногтевых пластин, ломкость ногтей;
• онихолизис – частичное или полное отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа;
• онихорексис – ломкость или расщепление ногтей в продольном направлении, онихошизис – в поперечном направлении (рис. 7, 8).

Кроме того, наблюдаются дистрофические изменения, при которых ногтевая пластинка становится тусклой, шероховатой, может шелушиться мелкими тонкими чешуйками.

Таким образом, характер изменения ногтевых пластин при различных хронических дерматозах зависит от степени вовлечения в процесс матрицы и ногтевого валика, причем в ряде случаев поражение ногтевой пластинки может быть единственным проявлением заболевания. Так, например, псориатическая онихо-дистрофия может обнаруживаться задолго до появления псориатических бляшек на гладкой коже или волосистой части головы.

В этом случае для псориаза ногтей наиболее характерны:

• точечные углубления на поверхности ногтей, которые вначале возникают в проксимальной части ногтевой пластинки и могут быть единичными и множественными, сгруппированными или располагаться рядами (рис. 9);
• псориатический онихолизис, при котором в дистальной части ногтевого ложа часто обнаруживают просвечивающую через ногтевую пластинку узкую красно-розовую полоску;
• эритематозно-пятнистые или папулезные формы, когда сквозь толщу ногтя просвечивают мелкие и более крупные геморрагические пятна, постепенно приобретающие желтоватый оттенок;
• лейконихия в виде дымчатых линий, заметных только после нанесения на поверхность пораженных ногтей капли кедрового масла;
• сухость, утолщение, ломкость ногтей, появление выпуклости, подногтевой гиперкератоз [3].

Поражение ногтей, сочетающееся с теми или иными проявлениями дерматоза на коже, характеризуется изменением формы ногтевой пластинки, образованием чешуек, глубоких поперечных борозд, изменением цвета, частичным или полным онихолизисом и др. На ногтевых валиках, которые поражаются, нередко можно обнаружить псориатические папулы. Довольно характерны пластинчатое шелушение, гнойное отделяемое из-под заднего ногтевого валика (рис. 10).

Литература

1. Дифференциальная диагностика кожных болезней: рук-во для врачей / Под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницина. – М.: Медицина, 1989. – 672 с.
2. Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л. Секреты дерматологии: пер. с англ. – М.; СПб.: БИНОМ – Невский диалект, 1999. – 512 с.
3. Ариевич А.М., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. – Тбилиси, 1976. – 294 с.