Диференційна діагностика інфекційних захворювань з ураженням шкіри в практиці дерматовенеролога

Untitled

Шкіра є зовнішнім покривом тіла людини і одним з найважливіших органів, що беруть участь у підтриманні гомеостазу. Шкіра забезпечує контакт організму людини з навколишнім середовищем, захист від шкідливих зовнішніх впливів, бере участь у терморегуляції та обміні речовин, а також виконує сигнальні функції (дотик, відчуття тепла, холоду, свербежу, болю), реагує на дію різних зовнішніх і внутрішніх подразників, здійснює секреторні та екскреторні функції.

Для нормальної шкіри характерним є постійний склад мікрофлори на її поверхні, і захисна функція шкіри передусім зумовлена такою сталістю мікробного біоценозу, а також кислою реакцією водно-ліпідної мантії і постійним відшаруванням зроговілих клітин. Таким чином, нормальна здорова шкіра є непроникною для більшості мікроорганізмів.

Ураження шкіри є однією з ознак багатьох захворювань, зокрема інфекційного, алергійного, токсико-алергійного походження. Диференційна діагностика екзантем має неабияке значення не лише для діагностики інфекційних захворювань, а й для розмежування інфекційних захворювань між собою.

Локалізація збудників деяких захворювань в ендотелії судин шкіри і безпосередньо поруч з ними або капіляротоксична дія інфекційних агентів і продуктів їх життєдіяльності можуть спричинювати місцеві порушення мікроциркуляції і рефлекторні вазомоторні реакції, переважно паралітичного типу. Також збудники можуть розмножуватися в шкірі, зумовлюючи при цьому розвиток різноманітних запальних змін з утворенням ексудату, клітинною інфільтрацією, переродженням різного типу, розвитком тканинних некрозів, мікроабсцесів, гнійних метастазів залежно від виду мікроорганізму.

Таким чином, для клініциста ретельне вивчення висипу при інфекційних захворюваннях – це насамперед важливий діагностичний прийом, а нерідко й прогностична ознака, яка вказує на очікувану тяжкість перебігу інфекційного захворювання.

У багатьох випадках ретельно вивчений дерматологічний анамнез допомагає правильно встановити діагноз. Необхідно брати до уваги такі чинники:

• характер прояву хвороби: колір, розмір, форма, текстура, межі висипань;
• прояви висипань на шкірі (гладенькі, виступають над поверхнею шкіри, папульозні, пустульозні тощо);
• періодичність зміни висипань та їх тривалість (чи були раніше подібні випадки ушкодження шкіри);
• симптоми: звернути увагу на відсутність чи наявність свербежу, які явища супроводжують свербіж (біль, почервоніння, підвищена чутливість);
• сезонні прояви: реакція на холод, тепло, світло; рекція на травму;
• чинники, що зумовлювали покращення чи погіршення стану (в тому числі лікування);
• попередні проблеми зі шкірою та реакція на лікування;
• історія вживання медикаментів за останні 6 міс (більшість проявів висипу від застосування лікарських засобів з’являються упродовж 3 тиж після першого вживання ліків).

У низці випадків для встановлення правильного діагнозу необхідне спостереження в динаміці, з огляду на те що симптоми інфекційних захворювань можуть швидко змінюватися.

Для спрощення диференційної діагностики інфекційних хвороб варто виділити захворювання, при яких не буває висипань на шкірі. До таких належать:

• харчові токсикоінфекції;
• шигельози, сальмонельози (крім групи паратифів);
• холера;
• ротавірусний гастроентерит;
• амебіаз;
• ботулізм;
• грип;
• гострі респіраторні інфекції (крім адено- і ентеровірусних);
• сказ;
• правець.

Під час встановлення діагнозу важливо враховувати характер прояву і форму індивідуальних патологічних змін шкіри пацієнта, а також те, як хвороба поширюється по тілу. Важливо з’ясувати у пацієнта еволюцію висипу, беручи до уваги всю історію хвороби, оскільки під час огляду на деяких ділянках висипання можуть зникнути і з’явитися в інших місцях. Це пояснюється тим, що захворювання шкіри можуть мати різні прояви, характер яких із часом змінюється. Слід пам’ятати, що в кожному окремому випадку захворювання може проявлятися атипово.

Судинні і тканинні зміни, які призводять до появи висипу, можуть виникати внаслідок гематогенних відсівів бактерій, рикетсій і вірусів, а також унаслідок вивільнення речовин, що мають вазомоторну дію і змінюють проникність судин, наприклад гістаміну.

Діагностичний пошук розпочинається з визначення основних морфологічних елементів екзантеми:

• Розеольозний, розеольозно-папульозний висип може свідчити:
• про черевний тиф;
• паратифи А і В;
• скарлатину;
• псевдотуберкульоз;
• висипний тиф.
• Плямистий (дрібно-плямистий, плямисто-папульозний):
• про кір;
• краснуху;
• лептоспіроз;
• кліщовий рикетсіоз;
• інфекційний мононуклеоз;
• псевдотуберкульоз;
• ентеровірусну інфекцію;
• трихінельоз.
• Еритематозний:
• про бешиху;
• еризипелоїд;
• еритему Розенберга;
• іксодовий кліщовий бореліоз.
• Геморагічний (петехії, пурпура, екхімози):
• про геморагічну гарячку;
• менінгококцемію;
• лептоспіроз;
• висипний тиф;
• жовту гарячку;
• сепсис.
• Вузлуватий:
• про псевдотуберкульоз;
• кокцидіоїдомікоз;
• вузлувату еритему;
• актиномікоз.
• Пухирцевий (везикульозний, бульозний):
• про віспу натуральну;
• віспу вітряну;
• герпетичну інфекцію;
• оперізувальний герпес;
• везикульозний рикетсіоз;
• еритему ексудативну.
• Уртикарний:
• про лептоспіроз;
• ентеровірусну інфекцію;
• гельмінтози: аскаридоз, трихоцефальоз, стронгілоїдоз, трихінельоз, філяріоз, шистостомоз.

Гострі інфекційні захворювання можуть бути визначені за первинними екзантемами:

• петехіальні: хронічна гонококова септицемія, плямиста гарячка Скелястих гір, бореліози, рикетсіози, жовта гарячка, краснуха, тропічна малярія;
• везикульозні: простий герпес новонароджених, екзема Капоші;
• пустульозні: дисемінований кандидоз, герпетичний менінгоенцефаліт, стафілококовий ендокардит;
• плямисто-папульозні: гепатит В, хвороба Лайма, хвороба від укусу пацюків, токсоплазмоз, туляремія, лептоспіроз;
• з дифузною еритемою: стафілококовий синдром ошпареної шкіри;
• зміна кольору на фіолетовий: інфекційна гангрена, некротизуючий фасціїт, мукоромікоз.

При деяких патологічних станах геморагічне ураження шкіри не пов’язане з інфекцією:

• порушення коагуляції – недостатність факторів згортання крові;
• токсичний епідермальний некроліз;
• васкуліти;
• синдром Рейно;
• отруєння ріжками.

Також вірусні захворювання можуть зумовлювати появу висипу, що є своєрідною реакцією організму хазяїна на проникнення збудника. Найчастіше виникають кіроподібний висип, плями, папули, везикули, згруповані везикули, висип у вигляді мережива.

Кіроподібний висип найчастіше супроводжує:

• кір;
• краснуху;
• інфекцію, зумовлену вірусом герпесу людини 6 типу;
• інфекційний мононуклеоз;
• цитомегаловірусну інфекцію;
• ентеровірусні інфекції.

Причиною пухирцевих висипань є вірус вітряної віспи, простого герпесу, оперізувального герпесу, віруси Коксакі типу А (пухирчатка порожнини рота і кінцівок).

Висип у вигляді мережива характерний для інфекції, спричиненої парвовірусом В19, – інфекційна еритема.

Скарлатиноподібний висип спостерігають при інфекціях, зумовлених ентеровірусами, аденовірусами, вірусами гепатиту В і С.

Вірус гепатиту В, цитомегаловірус, вірус Епштейна – Барр, вірус Коксакі 16 спричинюють появу висипу на ділянках шкіри зі зниженою температурою: кінцівки, ніс, вушні раковини, сідниці.

Також варто брати до уваги, що екзантема може бути зумовлена укусами комах і членистоногих – кліщів, бліх, павуків, москітів, бджіл, ос, − отрута яких може бути небезпечною для людини. Потерпілий найчастіше скаржитиметься на болючість і свербіж. Реакції на укус можуть бути такими:

• відсутність реакції;
• формування папули (через 24 год);
• уртикарій (одразу після укусу), через 24 год – папула;
• пухирець (уртика) без папули;
• імунологічна стійкість і відсутність реакції.

Дуже важливим у практиці дерматовенеролога є визначення синдрому «первинний афект – регіонарний лімфаденіт». Під афектом розуміють комплекс патологічних змін у місці проникнення в тканини патогенного збудника. Водночас первинний афект – це афект, що виникає в зоні первинної локалізації інфекційного агента. У разі поширення збудників інфекції лімфатичними судинами із вогнища запалення ураження зазнають регіонарні лімфатичні вузли з розвитком регіонарного лімфаденіту. Для виникнення пахвинного лімфаденіту необхідно, щоб первинний афект був розташований біля пахвинних лімфатичних вузлів. При інших інфекційних, а також неінфекційних захворюваннях цей синдром не спостерігають.

Для диференційної діагностики регіонарного лімфаденіту виділяють такі групи захворювань:

• інфекційні хвороби, в клінічній картині яких превалює ураження лімфатичних вузлів;
• хвороби, при яких ураження лімфатичних вузлів є одним із симптомів або однією з клінічних форм;
• лімфаденопатія неінфекційного генезу;
• лімфаденопатія невідомого походження.

Синдром первинного афекту спостерігають лише при інфекціях з трансмісивним шляхом передачі збудника при укусах кліщів. На місці укусу спочатку виникає інфільтрат з некрозом, потім – кірочка діаметром до 5 мм. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені незначно (1,5–2 см), болючі під час пальпації. На відміну від бубону розм’якшення, розплавлення такого лімфатичного вузла не виникає. Від первинного афекту до регіонарного лімфовузла тягнеться червона «доріжка».

До інфекційних хвороб, при яких може розвиватись первинний афект і регіонарний лімфаденіт, наприклад пахвинний, належать:

• марсельська гарячка;
• гарячка цуцугамуші;
• везикульозний рикетсіоз;
• кліщовий енцефаліт.

Таким чином, обґрунтування будь-якого клінічного дерматологічного діагнозу потрібно проводити з урахуванням можливості диференційної діагностики з інфекційними захворюваннями, що стає актуальним з огляду на проведення реформи зі створення інституту сімейної медицини.