Особливості діагностики та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, в осіб із груп ризику, уразливих щодо інфікування вірусом імунодефіциту людини

Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), – національна проблема охорони здоров’я України. За даними МОЗ України, в країні щороку реєструють близько 400 тис. нових випадків ІПСШ. Проблему ІПСШ не можна відокремлювати від епідемії ВІЛ/СНІДу в Україні, оскільки статевий шлях передачі відіграє важливу роль у поширенні ВІЛ-інфекції.
Згідно з результатами епідеміологічних досліджень, поширеність ІПСШ серед населення України є нерівномірною. Чітко виділяють так звані уразливі групи, тобто частину населення, що відіграє провідну роль у динаміці епідемічного процесу (працівники комерційного сексу, чоловіки, що мають статеві відносини з чоловіками, споживачі ін’єкційних наркотиків:
• споживачі ін’єкційних наркотиків (СІН) – люди, які вживають наркотики ін’єкційним шляхом. Приналежність до цієї групи визначають на підставі даних анамнезу та результатів об’єктивного обстеження (сліди від ін’єкцій) та/чи відомостей про суб’єкта, наданих неурядовою організацією (НУО). Широке визначення включає як осіб, що ін’єкційно вводили наркотики експериментально або іноді продовжують їх вводити, так і осіб із тяжкою залежністю, які можуть вводити наркотики кілька разів на день. СІН можуть вживати легальні та нелегальні наркотики, стимулянти (наприклад кокаїн або амфетаміни), депресанти (героїн або бензодіазепіни) або інші речовини, такі як стероїди. Вони можуть вводити наркотики внутрішньом’язово або внутрішньовенно. (Загальна нарада щодо відповіді охорони здоров’я на профілактику та спостереження за ВІЛ/СНІДом у молодих людей. Досягаючи глобальної мети: доступ до послуг. Технічний звіт по нараді ВООЗ, Монтре, Швейцарія, 17-21 березня 2003 р.);
• працівники комерційного сексу (ПКС) – особи, що мають велику кількість статевих партнерів (більше 5 за останній місяць) та обмінюють секс на гроші або товари з метою заробити на життя цілком або частково (Мавров Г.І. та співавт., 2006). Приналежність до цієї групи визначають на підставі даних анамнезу та/чи відомостей про суб’єкта, наданих НУО. На регіональному семінарі ООН по боротьбі з ВІЛ/СНІДом – UNAIDS, що відбувся в Абіджані (Кот-д’Івуар) 21-24 березня 2000 р., було прийнято таке визначення: «Комерційний секс – будь-яка угода між двома і більше особами, в якому єдиною і кінцевою метою є статевий акт в обмін на матеріальну винагороду, для якої обов’язковими є попередні переговори щодо ціни». Комерційний секс варто відрізняти від шлюбного контракту, сексуального патронажу, угоди між коханцями, що включають подарунки або гроші, але не пов’язані з домовленістю щодо ціни статевого акту як такого, і не залежать лише від надання сексуальних послуг (Vandepitte J. та співавт., 2006);
• чоловіки, які мають статеві стосунки з чоловіками (ЧСЧ )– чоловіки, що мають епізоди статевих контактів з чоловіками. Приналежність до цієї групи визначають на підставі даних анамнезу та результатів об’єктивного обстеження та/чи відомостей про суб’єкта, наданих НУО. Термін охоплює не лише чоловіків, які ідентифікують себе як геї або гомосексуалісти і мають секс лише з іншими чоловіками, а й бісексуалів, транссексуалів і гетеросексуальних чоловіків, які можуть іноді мати секс з іншими чоловіками. Секс між чоловіками виникає за різних обставин. Він включає спектр типів сексуальної та гендерної приналежності людей у різних соціально-культурних контекстах. ЧСЧ часто є одруженими, особливо у випадку існування дискримінаційних законів або соціальної стигми щодо сексуальних стосунків між чоловіками. Секс між підлітками чоловічої статі розглядають як частину сексуальних експериментів. У місцях, де чоловіки тривалий час перебувають у суто чоловічому оточенні, наприклад тюрмах або школах-інтернатах, секс між чоловіками може бути звичайним явищем, незалежно від сексуальної приналежності, а також бути насильницьким. Варто зауважити, що група ЧСЧ не є окремою чи специфічною спільнотою. Термін «ЧСЧ» застосовують у контексті охорони здоров’я, зокрема профілактики захворювання на ВІЛ-інфекцію/СНІД, як такий, що описує сексуальну поведінку чоловіків, а не їх сексуальну орієнтацію чи самоідентифікацію (HIV and SEX BETWEEN MEN. Policy brief. UNAIDS, August 2006).
Ланкою, що пов’язує уразливі групи із загальним населенням, є проміжні групи, що мають статеві контакти з представниками ядерних груп (наприклад клієнти ПКС або статеві партнери СІН).
У кожній групі епідемічний процес має свої особливості, що можуть бути «загублені» під час аналізу епідемічної ситуації загалом. Без активного скринінгу, лікування та профілактики серед уразливих груп населення служби охорони здоров’я зможуть охопити лише невелику частину осіб, які заразилися ІПСШ.

У 2009 р. статевий шлях передачі ВІЛ становив 43,5%. Це зумовлює необхідність інтенсифікації заходів з діагностики та лікування ІПСШ в уразливих щодо ВІЛ групах населення для запобігання подальшому поширенню ВІЛ в Україні.

Стратегія наближення дерматовенерологічної допомоги до пацієнтів уразливих груп стикається з проблемою відсутності можливості обстеження в обладнаних лабораторіях під час проведення діагностики ІПСШ у таких осіб. Це потребує застосування простіших у виконанні, але достатньо чутливих і специфічних методів лабораторної діагностики ІПСШ. Таким вимогам відповідають швидкі тести: прості у використанні діагностичні набори, які дають змогу отримати результат дослідження упродовж кількох хвилин. Вони є альтернативою використанню класичних діагностичних тест-систем, оскільки не потребують наявності дорогого обладнання та висококваліфікованого персоналу. Принцип дії таких тестів заснований на тих самих імунологічних реакціях, застосуванні таких самих імунобіологічних продуктів, як і у разі використання добре відомих класичних тест-систем для ІФА. В різних країнах світу, зокрема і у високорозвинутих, такі тести давно й успішно застосовують, якщо потрібно швидко, вірогідно та, що важливо, з незначними економічними затратами одержати результат. Представники уразливих груп здебільшого негативно ставляться до діагностики та лікування в офіційних медичних закладах. З об’єктивних причин ефективність диспансерної роботи серед таких контингентів вкрай низька. У разі застосування класичних методів діагностики пацієнт одержує результат дослідження через кілька днів. У випадку обстеження осіб з уразливих груп немає впевненості, що після проведення діагностики пацієнти звернуться за результатом. При цьому вони залишатимуться джерелом інфікування ІПСШ і ВІЛ.

В Україні за підтримки Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією проводять міжнародну наукову програму «Підтримка профілактики ВІЛ та СНІДу, лікування та догляд для найуразливіших верств населення в Україні». За участю МБФ «Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІДу в Україні» в межах програми реалізують проект «Методологічний супровід організації лікування ІПСШ представників уразливих до ВІЛ груп населення», в якому бере участь ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» (ІДВНАМНУ). На базі ДУ ІДВНАМНУ в межах проекту створено Всеукраїнський координаційний центр з питань проведення скринінг-тестування та лікування ІПСШ у представників уразливих до ВІЛ груп населення.
Епідемічні відомості про неухильне поширення епідемії ВІЛ/СНІДу в Україні в сучасних умовах зумовлюють необхідність розроблення нових підходів до ведення пацієнтів з ІПСШ. Як виняток, у представників уразливих до ВІЛ груп населення рекомендують:
• проведення діагностики ІПСШ за допомогою швидких тестів;
• за неможливості проведення діагностики – призначення лікування на підставі клінічної симптоматики захворювання;
• призначення одноразових схем лікування ІПСШ;
• призначення превентивного лікування на підставі анамнестичних даних.
Розроблено клінічну та лабораторну діагностику ІПСШ, зокрема сифілісу, гонореї, урогенітального хламідіозу, трихомонозу, генітального герпесу, кандидозу в групах, уразливих щодо зараження ВІЛ.

Сифіліс

Сифіліс може бути набутим і вродженим. Набутий сифіліс поділяють на ранній і пізній. Ранній сифіліс своєю чергою поділяють на первинний, вторинний і ранній латентний (набутий з давністю до 2 років). Пізній сифіліс (набутий, тривалістю понад 2 роки) включає: пізній латентний, третинний, включаючи гумозний, кардіоваскулярний і нейросифіліс.
Клінічна діагностика
Інкубаційний період: 10-90 днів до появи шанкру (первинний сифіліс). Антитіла до Treponema pallidum не визначаються.
Первинний сифіліс: виразка (шанкр) зазвичай супроводжується регіональною лимфаденопатією. Виразка поодинока, безболісна та щільна, з чистим дном, супроводжується виділенням прозорої світлої рідини, розташована в аногенітальній ділянці. Іноді виразка може бути атиповою: множинною, болісною, гнійною, деструктивною, екстрагенітальною.
Антитіла до Treponema pallidum можуть бути виявлені вже на 4-7-й день після виникнення шанкру.

Вторинний сифіліс: розвивається через 3-6 тиж після появи шанкру. Спостерігають мультисистемне ураження внаслідок бактеріємії, що може рецидивувати упродовж двох років після інфікування. Виникають генералізована несвербляча поліморфна висипка, що часто уражує долоні та підошви; широкі кондиломи, вогнища на слизових оболонках; генералізована лімфаденопатія; рідше – вогнищева алопеція, передній увеїт (тобто сифіліс очей, також можуть розвиватися склерит, ірит, ретиніт, папіліт, неврит очного нерва), менінгіт, параліч черепних нервів, гепатит, спленомегалія, періостит і гломерулонефрит.
Латентний сифіліс: позитивні серологічні тести на сифіліс без клінічної картини трепонемної інфекції.
Пізній сифіліс включає:
• гумозний сифіліс: типові вузли, бляшки чи виразки;
• нейросифіліс: менінговаскулярний, паренхіматозний (загальний парез, tabes dorsales); безсимптомний (аномальна спинномозкова рідина; CМР);
• кардіоваскулярний сифіліс: аортит (безсимптомний), стенокардія, розширення висхідного відділу аорти, стеноз усть коронарних артерій, аневризма аорти (головним чином грудного відділу).
Асоціація сифілісу та ВІЛ-інфекції. ІПСШ та ВІЛ-інфекція мають схожі шляхи передачі, але різну тривалість інкубаційного періоду. За останніми даними, сифіліс виявляють у третини хворих на СНІД. Частина дослідників зазначає, що клініка є типовою, інші – повідомляють про злоякісний перебіг захворювання. Встановлено, що стан імунодефіциту змінює перебіг сифілісу і значно впливає на результати лікування. У ВІЛ-інфікованих рецидиви сифілісу після лікування розвиваються досить часто.

Звертають увагу на майже постійне виявлення у таких хворих потиличних, підщелепних, шийних, пахвових і пахвинних лімфатичних вузлів. Вони безболісні, рухомі при пальпації, щільноеластичної консистенції, шкірні покриви над ними не змінені. Вважають, що ВІЛ-інфіковані в разі зараження сифілісом мають підвищений ризик розвитку раннього нейросифілісу. Є певні труднощі діагностики асоціації сифілісу та ВІЛ-інфекції, а також можливе виникнення серонегативності у хворих на СНІД. Зміна загальної патології та перебігу сифілісу за одночасного зараження ВІЛ може стосуватися не лише серологічних реакцій, а і клінічної картини сифілісу.
Пацієнтам, у яких на підставі зібраних скарг, анамнезу, виявлених клінічних симптомів і особливостей поведінки (групи, уразливі щодо зараження ВІЛ) було запідозрено, а потім підтверджено лабораторними методами діагностики наявність ІПСШ, призначають лікування та подальше спостереження.
Лабораторна діагностика:
• діагностика із застосуванням швидких тестів.

Гонорея

Гонорея – це захворювання, що передається статевим шляхом (збудник – бактерія Neisseria gonorrhoeae). Гонорея є найчастішим захворюванням, зараження яким відбувається під час статевого контакту, включаючи вагінальний, оральний і анальний секс. Під час інфікування мікроорганізми здатні ушкоджувати глотку, зумовлюючи тяжкі ураження, а також анус та пряму кишку, створюючи умови для розвитку проктиту. У жінок збудник може спричинювати подразнення вагіни (вагініт). Інфікування уретри призводить до розвитку уретриту, що супроводжується болісним сечовипусканням і виділеннями з уретри. Жінки скаржаться також на появу вагінальних виділень, частих сечовипускань, що супроводжуються дискомфортом. При поширенні запального процесу на маткові труби та черевну порожнину може виникнути інтенсивний біль унизу живота та лихоманка.
Інкубаційний період при гонореї триває 2-5 днів після статевого контакту з інфікованим партнером, однак у деяких випадках симптоми можуть з’явитись і через 2 тиж. Попередній діагноз можна встановити під час огляду пацієнта.

Залежно від інтенсивності реакції організму на проникнення гонококів, тривалості перебігу та клінічної картини гонореї виділяють такі її форми:
• свіжу (гостра, підгостра, торпідна), коли з моменту захворювання минуло не більше 2 міс;
• хронічну, якщо термін виникнення захворювання невідомий або після початку лікування пройшло понад 2 міс;
• латентну, або гонококоносійство, коли у хворих немає клінічних ознак захворювання, але виявляють N. gonorrhoeae.
Клінічна діагностика
Чоловіки
• Симптоми й ознаки уретриту, що характеризуються виділеннями з уретри та печінням під час сечовипускання.
• Виділення з прямої кишки чи періанальний біль у разі ректальної інфекції.
• Гострий орхоепідидиміт – зазвичай у чоловіків, старших 40 років.
• Можлива безсимптомна інфекція уретри, прямої кишки, глотки.
• Підвищення температури тіла, петехії чи пустульозна висипка на шкірі, асиметрична артралгія, септичний артрит, тендосиновіт у разі дисемінованої інфекції. Дуже рідко спостерігають менінгіт або ендокардит.
Жінки
• Зміни характеру піхвових виділень та ознаки цервіциту (слизово-гнійні ендоцервікальні виділення, контактна кровотеча).
• Гострий біль у нижній частині живота і болісність при пальпації.
• Типова безсимптомна інфекція шийки матки, прямої кишки, глотки.
• Підвищення температури тіла, петехії чи пустульозна висипка на шкірі, асиметрична артралгія, септичний артрит, тендосиновіт у разі дисемінованої інфекції. Дуже рідко спостерігають менінгіт або ендокардит.
Показання для тестування:
• виділення з уретри;
• слизово-гнійний цервіцит;
• наявність у статевого партнера ІПСШ чи запального захворювання органів малого таза;
• скринінг на ІПСШ на прохання пацієнта чи у зв’язку з недавньою появою нового сексуального партнера;
• виділення з піхви за наявності чинників ризику ІПСШ (вік до 25 років, новий статевий партнер);
• гострий орхоепідидиміт у чоловіків, молодших 40 років;
• гостре запальне захворювання органів малого таза.
Лабораторна діагностика:
• діагностика із застосуванням швидких тестів.
У випадках, пов’язаних з лікуванням та діагностикою ІПСШ у групах населення, уразливих щодо зараження ВІЛ-інфекцією, допустимо діагностувати гонорею та призначати лікування на підставі лише клінічних і анамнестичних ознак.

Хламідіоз

Chlamydia trachomatis є одним з найчастіших збудників ІПСШ. C. trachomatis складається з елементарних тіл (інфекційна форма) та ретикулярної структури (реплікативна форма). C. trachomatis значно поширена, має високий ступінь асимптоматичного проникнення та спричинює часті ускладнення у жінок і новонароджених. Ускладнення, що спричинені хламідіозом, призводять до виникнення цервіциту, уретриту, ендометриту, запалення жіночих статевих органів, частих ускладнень вагітності та безпліддя. Передача цього захворювання під час пологів від роділлі до новонародженого спричинює бактеріальні ускладнення у вигляді кон’юнктивіту та пневмонії.
Урогенітальний хламідіоз поділяють на:
• неускладнений;
• ускладнений;
• персистувальний, або носійство хламідій, коли у хворих немає клінічних ознак захворювання, але виявляють С. trachomatis.
Клінічна діагностика
Ознаки та симптоми зумовлені переважно цервіцитом і уретритом, а також їх ускладненнями.
Жінки
Урогенітальна інфекція приблизно в 30% випадків супроводжується такими симптомами:
• слизово-гнійний цервіцит;
• гнійні виділення з піхви;
• біль у нижній частині живота;
• посткоїтальна чи міжменструальна кровотеча;
• дизурія;
• ознаки запального захворювання органів малого таза, хронічний біль в органах малого таза.
Чоловіки
Приблизно в 75% випадків урогенітальна інфекція супроводжується такими симптомами:
• виділення з уретри;
• дизурія;
• ознаки епідидиміту чи простатиту.
Симптоми, характерні як для чоловіків, так і для жінок:
• аноректальні виділення і дискомфорт;
• кон’юнктивіт;
• артралгія.
Лабораторна діагностика:
• діагностика із застосуванням швидких тестів.
У випадках, пов’язаних з лікуванням та діагностикою ІПСШ в групах населення, уразливих щодо зараження ВІЛ-інфекцією, допустимо діагностувати урогенітальний хламідіоз і призначати лікування на підставі лише клінічних і анамнестичних ознак.

Трихомоноз

Урогенітальний трихомоноз – значно поширене захворювання, збудником якого є Trichomonas vaginalis, яка спричинює запальні процеси в сечостатевій системі чоловіків і жінок, а також розвиток перинатальних ускладнень. Як і інші ІПСШ, трихомонадна інфекція збільшує ймовірність інфікування ВІЛ. T. vaginalis можуть сприяти передачі цього вірусу, тому що зумовлюють локальне скупчення збудника СНІДу в чутливих клітинах запального інфільтрату (лімфоцитах і макрофагах), спричиненого трихомонадами.
Трихомоноз поділяють на:
• неускладнений;
• ускладнений.
Клінічна діагностика
Ознаки та симптоми обумовлені переважно вагінітом і уретритом, а також їх ускладненнями.
Жінки:
• гнійні виділення з піхви;
• слизово-гнійний цервіцит;
• біль у нижній частині живота;
• дизурія.
Чоловіки:
• виділення з уретри;
• дизурія;
• ознаки простатиту.
Лабораторна діагностика:

Взяття та приготування зразка
Для виявлення збудника трихомонозу якість отриманого зразка дуже важлива, тому процедура його взяття потребує чіткого дотримання техніки, що забезпечить наявність адекватної кількості збудників трихомонозу в мазку.
Необхідно:
• використовувати стерильний зонд (чоловіки) або ватні/дакронові тампони (жінки);
• у чоловіків необхідно досліджувати виділення з уретрального каналу та парауретральних ходів. Головку статевого члена в ділянці зовнішнього отвору уретри витирають ватним тампоном, змоченим стерильним фізіологічним розчином натрію хлориду. За незначних виділень або їх відсутності попередньо проводять масаж уретри, а потім здійснюють зскрібок зі слизової оболонки передньобокових стінок. Для цього дистальну частину статевого члена беруть між третім і четвертим пальцями лівої руки, вказівним і великим пальцями тієї самої руки розширюють губки зовнішнього отвору уретри. Тупу ложку або тампон просувають в уретру приблизно на 3-4 см і легким масажувальним рухом беруть матеріал. Матеріал з парауретральних ходів одержують завдяки натисканню на них. Маніпуляцію проводять обережно, щоб не поранити слизову оболонку;
• під час обстеження жінок обов’язково беруть мазки з уретри, цервікального каналу, піхви. Перед взяттям матеріалу ділянку уретри, парауретральних ходів і шийки матки витирають сухим стерильним тампоном. Потім уретру масажують з боку піхви, притискаючи її до лобкової кістки. Беруть матеріал, вводячи інструмент в уретру на 1,5-2 см, намагаючись одержати виділення легким пошкрябуванням передньої та бокових її стінок. У разі взяття матеріалу з піхви/шийки матки вводять кінчик тампона в заднє склепіння піхви/ендоцервікального каналу і повертають тампон на 360 ° в одному напрямку (за годинниковою стрілкою або проти), а потім виймають його. Маніпуляцію проводять обережно, щоб не поранити слизову оболонку;
• на предметне скло наносять краплю стерильної дистильованої води, а потім зондом/тампоном рівномірно розтирають на ньому досліджуваний матеріал.
Рекомендовано проводити мікроскопію зразків одразу після їх отримання.
Матеріали:
• 0,9% розчин натрію хлориду;
• мікроскоп з освітлювачем (об’єктив х40, окуляр х7 або х10);
• предметне скло та покривні скельця;
• стерильний чоловічий уретральний зонд;
• ватні/дакронові тампони для жінок;
• спиртова горілка.

Генітальний герпес

Генітальний герпес – вірусне захворювання, що передається статевим шляхом. Збудник генітальної герпетичної інфекції – вірус простого герпесу (ВПГ) 2 (найчастіше) та 1 типів. Ризик передачі інфекції найбільший підчас рецидиву захворювання або в продромальний період.
Клінічні форми:
• первинне інфікування (через 2-20 днів після інфікування виникає грипоподібний синдром, а через 3-4 дні з’являються везикули на статевих органах);
• латентний перебіг;
• хронічно-рецидивний перебіг.
Класично генітальний герпес може бути розпізнаний за наявності типової папульозної висипки, що перетворюється на пухирці, на місці яких утворюються невеликі ерозії, що мають тенденцію до злиття. На них формується кірочка, ерозивна поверхня загоюється протягом кількох днів, не залишаючи рубця. Везикули на слизовій оболонці кірочкою не покриваються, а затягуються сірувато-жовтою плівкою. Часто спостерігають регіонарний лімфаденіт.
Жінки
Ураження, зумовлені ВПГ, у жінок виявляють на вульві, у пахвинних складках, на шкірі промежини, сідницях, стегнах і в ділянці кульшових суглобів, а також на слизовій оболонці піхви, сечівника та шийки матки. Часто спостерігають регіонарний лімфаденіт.
Чоловіки
Герпетичні ураження статевих органів зазвичай розвиваються на статевому члені та внутрішній поверхні вінця головки. У деяких випадках вони розташовуються на калитці, уретрі чи промежині. Процес часто супроводжується місцевим болем, лихоманкою, аденопатією пахвинних лімфатичних вузлів.
Лабораторна діагностика
У випадках, пов’язаних з лікуванням та діагностикою ІПСШ в групах населення, уразливих щодо зараження ВІЛ-інфекцією, допустимою є діагностика генітального герпесу та призначення лікування на підставі лише клінічних ознак. Однак у всіх випадках для диференційної діагностики потрібно проводити тестування на сифіліс.
Диференційний діагноз
• Первинний сифіліс розвивається з папули, яка згодом перетворюється на ерозію або виразку; безболісний, твердий інфільтрат, без ознак гострого запалення, округлої форми; дно рожевого кольору, гладеньке, блискуче; спостерігають лімфангоїт, лімфаденіт; позитивні серологічні реакції на сифіліс.
• Шанкроїд – виразка з нерівним дном, краї м’які, підриті; характерна велика численність виразок; лімфаденіт з почервонінням шкіри, болем, утворенням фістульного ходу з виділенням гною; лабораторні дані.

Генітальний кандидоз

Генітальний кандидоз – захворювання, спричинене грибами роду Candida. Найчастіші збудники – Candida albicans, Candida krusei, Candida tropicalis. Кандидоз є ендогенною інфекцією, однак можливе зараження кандидозним баланітом/баланопоститом від статевої партнерші. Чинниками ризику розвитку кандидозу є: цукровий діабет та інші ендокринні захворювання, порушення імунітету, ВІЛ-інфекція та СНІД, лікування кортикостероїдами та антибіотиками.
Генітальний кандидоз поділяють на:
• гострий;
• хронічний.
Клінічна діагностика
Жінки:
• виділення з піхви;
• дизурія.
Кандидозний вагініт/вульвіт характеризується плямистим почервонінням слизової оболонки піхви з білуватими густими сметаноподібними виділеннями, іноді з крихтоподібним нальотом, що пухко розміщений на гіперемованій слизовій оболонці. Хворі скаржаться на біль, печіння, свербіж вульви та шкіри навколо неї, неприємний запах.
Чоловіки:
• баланіт/баланопостит.
На голівці статевого члена (баланіт) і передній шкірочці (баланопостит) спочатку виникають еритема, папули червоного кольору, фліктени. Потім з’являються ерозії, вкриті білою сироподібною плівкою, біль, печіння.
Показання для призначення терапії:
• симптоми кандидозного баланіту/баланопоститу в чоловіків;
• симптоми кандидозного вагініту/вульвіту в жінок.
Лабораторна діагностика
У випадках, пов’язаних з лікуванням та діагностикою ІПСШ в групах населення, уразливих щодо зараження ВІЛ-інфекцією, допустимо діагностувати генітальний кандидоз та призначати лікування на підставі лише клінічних ознак (особливо в чоловіків). У сумнівних випадках, особливо в жінок зі змішаною урогенітальною інфекцією, потрібно проводити мікроскопічне дослідження нативного препарату.
Взяття та приготування зразка
Для тестування у жінок можна використовувати мазок із заднього склепіння піхви:
• матеріалом для мікроскопічного дослідження є характерні білуваті плівки та крихтоподібний наліт зі стінок піхви, що є основним резервуаром генітального кандидозу (вони містять переважно клітини дріжджоподібних грибів, які перебувають у різних стадіях розвитку). Необхідно повернути тампон на 360° в одному напрямку (за годинниковою стрілкою або проти), а потім вийняти його;
• на предметне скло наносять краплю стерильної дистильованої води, а потім тампоном розтирають на ньому досліджуваний матеріал.
Рекомендовано проводити мікроскопію зразків одразу після їх приготування.
Матеріали:
• 10-20% розчин KOH;
• мікроскоп з освітлювачем (об’єктив х40, окуляр х7 або х10);
• предметне скло та покривні скельця;
• ватні/дакронові тампони;
• спиртова горілка.
На підставі отриманих результатів розроблено алгоритми ведення пацієнтів із симптомами ІПСШ. На рис. 1, 2 наведено алгоритми ведення пацієнтів з клінічними проявами ІПСШ, інфекцій репродуктивного тракту й ведення пацієнток з виділеннями з піхви. Також запропоновано синдромний підхід до лікування захворювань, які спричинюють виразки зовнішніх статевих органів, та лікування уретритів (рис. 3, 4).
Для експрес-діагностики ІПСШ, таких як сифіліс, хламідіоз тощо, розроблено швидкі тести. За типом імунологічної реакції, яка лежить в основі тесту, та умовами проведення дослідження сучасні швидкі тести можна розділити на три групи:
I. Імунохроматографічні тести
При використанні таких тестів досліджуваний зразок наносять на поверхню твердої фази – мембрану, на яку заздалегідь нанесли реагент.
В основі імунохроматографічного аналізу (ІХА) – специфічна взаємодія антигенів і антитіл на хроматографічній мембрані після змочування її рідиною досліджуваного зразка або буферним розчином. Така взаємодія відбувається внаслідок дифузного переміщення забарвленого колоїдним золотом індикаторного імунного компоненту ІХА, який заздалегідь нанесений на мембрану, та антигенів або антитіл досліджуваного зразка після нанесення останнього на мембрану. Для візуального виявлення специфічної імунної реакції в певній зоні – смузі хроматографічної мембрани – попередньо жорстко сорбовані необхідні відомі компоненти додаткових імунологічних реакцій, які дають змогу сконцентрувати барвник у вигляді забарвленої смуги. Введений у тест-систему «із надлишком» індикаторний забарвлений імунний компонент дифундує по хроматографічній мембрані далі від місця проявлення специфічної імунної реакції і зупиняється знов у контрольній смузі внаслідок імунологічної взаємодії з жорстко іммобілізованим там імунним компонентом іншої специфічності. Забарвлення контрольної смуги свідчить про те, що дослідження було проведене коректно.
У різних швидких ІХА-тестах використовують такі типи антитіл:
1. Мобільні моноклональні антитіла до досліджуваного антигену або антитіл, які кон’юговані з колоїдним золотом, тобто барвником. Такі антитіла нанесені на хроматографічний папір поблизу зони нанесення фізіологічної рідини або досліджуваного зразка.
2. Поліклональні антитіла до досліджуваного антигену або антитіл, які жорстко адсорбовані у тестовій (досліджуваній) зоні тест-касети.
3. Вторинні антитіла до моноклональних антитіл, які жорстко іммобілізовані в контрольній зоні тест-касети.
В Україні зареєстровано низку швидких тестів для лабораторної діагностики інфекційних хвороб на основі ІХА.
Тест-касета в цих тестах являє собою нітроцелюлозну мембрану, що заправлена в пластикову касету, на якій позначено: місце нанесення зразка для дослідження (S), місце появи результатів специфічного тесту (Т), місце розташування контрольної смуги (С), назву маркера, для виявлення якого розроблено швидкий тест. Тест-касета запаяна у пластиковий пакет разом із силікагелем і гепаринізованою піпеткою для нанесення зразка. Тобто підготовлені для дослідження матеріали — це тест-касета, одноразова піпетка, буфер (тільки для дослідження цільної крові) та інструкція.
Тлумачення результатів дослідження за допомогою швидких тестів зазначене у відповідних розділах методичних рекомендацій, що містять детальну характеристику конкретних специфічних тестів. Результат тесту може бути оцінений як позитивний, негативний або сумнівний. Як позитивний – за наявності двох чітких забарвлених смуг у зонах Т та С (найчастіше), як негативний – за наявності однієї забарвленої смуги (червона контрольна смуга) у зоні С. Поява червоної контрольної смуги підтверджує також те, що було використано достатній об’єм досліджуваного матеріалу (зразка) та дотримано всі необхідні умови тесту. Тест може бути оцінений як сумнівний, коли контрольна смуга не проявляється.
Зовнішні контрольні реагенти до тест-касет не додаються, але рекомендовано використовувати позитивні (що містять специфічний імунний компонент, який досліджують) та негативні (що не містять специфічний антиген або антитіло, які досліджують) специфічні контролі (якщо такі наявні) у разі проведення тестування в лабораторії.
Швидкі тести, які використовують для лабораторної діагностики ІПСШ, мають такі обмеження:
1. Їх застосовують виключно як методи якісної діагностики (є/немає), за їх результатами не можна визначати кількісну характеристику антигенів або титр антитіл.
2. Результати швидких тестів варто брати до уваги в поєднанні з якомога повнішою клінічною інформацією (анамнестичні відомості, скарги хворих, клінічні прояви).
3. Швидкі тести не дають змоги виявити антигени або антитіла, якщо вони наявні в зразку в кількості, що перебуває за межею чутливості методу.
4. Відносна чутливість більшості швидких тестів становить приблизно 95-98%, відносна специфічність – близько 90-93%.

Вимоги до використання швидких тестів:
• лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) отримують швидкі тести для лабораторної діагностики інфекційних хвороб згідно з розпорядженням головного лікаря ЛПЗ;
• для проведення досліджень використовують лише зареєстровані в Україні швидкі тести;
• до початку застосування швидких тестів в лабораторії ЛПЗ або мобільній амбулаторії фахівці, які будуть проводити й оцінювати результати дослідження, повинні пройти відповідну підготовку;
• не рекомендують проводити дослідження більше 3-4 зразків одним працівником одночасно;
• тлумачення результатів доцільно здійснювати двом фахівцям; в екстрених випадках дозволяють оцінювати результат аналізу одному працівнику;
• приміщення для проведення досліджень з використанням швидких тестів рекомендують обладнати холодильником, ємностями для інактивації використаних тестів і зразків, які досліджували, за необхідності – центрифугою та термостатом;
• результат дослідження на ВІЛ-інфекцію реєструють у формі № 498-1/о «Журнал протоколів проведення лабораторної діагностики інфекційних хвороб за допомогою швидких тестів», яка має бути в лабораторії ЛПЗ, або мобільній амбулаторії, або відділенні ЛПЗ за місцем проведення дослідження;
• у разі отримання негативного результату видають форму № 209/о «Результат аналізу», яку зберігають у «Медичній карті стаціонарного хворого» — форма № 003/о, або в «Медичній карті амбулаторного хворого» — форма № 025/о, або в іншій медичній документації;
• у разі отримання позитивного або сумнівного результату дослідження зразків за допомогою швидких тестів подальші дії медичних працівників мають відповідати певним наказам МОЗ України.
ІІ. Швидкі тести, які є ДОТ-варіантом твердофазного ІФА (Dot blot'-тести)
При використанні цих тестів тверду фазу з реагентом занурюють у досліджуваний зразок. Такі тест-системи застосовують усе частіше в тих випадках, коли необхідно швидко отримати результат поодиноких аналізів в лабораторній діагностиці інфекційних хвороб. Наприклад, за їх допомогою можна визначити маркери гепатиту В: HBsAg, анти-HBs, анти-НВс ІgМ та ІgG; антитіла до ВІЛ 1/2 тощо.
У таких тестах твердою фазою можуть бути, наприклад, полістиролові гребінці із 12 зубцями кожний, в яких на одне дослідження виділяють по 1 зубцю. На зубці нанесено по 2 реагуючі зони (для внутрішнього контролю та досліджуваної проби). В тест-системі, яка розроблена для визначення HBsAg в сироватці крові, на нижній ділянці кожного зубця гребінця адсорбовані анти-HBs, до яких під час занурювання зубців у досліджувану сироватку приєднується HBsAg (якщо він є) з утворенням специфічного імунного комплексу. Утворений специфічний імунний комплекс виявляють, як і в класичному ІФА, внаслідок його взаємодії з кон’югатом.
Варто пам’ятати, що зубці занурюють у спеціальну робочу ванну, яка має 6 рядів по 12 лунок у кожному. В лунках робочої ванни міститься певний розчин реагенту, готовий до застосування на різних етапах постановки реакції. Тест проводять поетапно, переміщуючи гребінець або його окремий зубець із ряду в ряд з відповідною інкубацією на кожному етапі. До початку роботи з тестом зразки сироватки крові або плазми додають до розчинника, що міститься в першому рядку ванни. Якщо проба позитивна, хромогенний субстрат розкладається ферментом, утворюючи кольорову пляму на гребінці. Дослідження супроводжується внутрішнім, позитивним і негативним контролями. Облік результатів проводять візуально. Тривалість дослідження — 3-4 год.
ІІІ. Аглютинаційні тести
В основі цих тестів – специфічне склеювання сенсибілізованих антигенами або антитілами еритроцитів (реакція непрямої аглютинації – РНГА) і часточок латексу (реакція латекс-аглютинації — РЛА).
РНГА традиційно застосовують у лабораторній діагностиці багатьох вірусних інфекцій, в тому числі гепатиту В. Цей метод менш чутливий, ніж ІФА, але в найкращих еритроцитарних діагностикумах чутливість реакції становить 10 нг білка на 1 мл сироватки. Наведемо приклад застосування РНГА для виявлення HBsAg.
Принцип методу: на формалізованих еритроцитах фіксовані анти-HBs (це і є еритроцитарний діагностикум), які за наявності HBsAg утворюють із ним імунологічний комплекс, що спричинює гемаглютинацію, тобто зсідання еритроцитів на дно лунки планшету у формі перевернутої парасольки. У разі негативного результату еритроцити з діагностикуму осідають на дно лунки у вигляді ґудзика. Постановку РНГА супроводжують відповідними контролями. Важливим етапом проведення РНГА є підтвердження отриманих позитивних результатів у нейтралізаційному тесті специфічності (ефект гемаглютинації гальмують додаванням специфічних анти-HBs-імуноглобулінів).
Тривалість аналізу — близько 1 год.
Забезпечення доступу до медичних послуг:
• під час консультування в центрах ВІЛ/СНІДу;
• у спеціально обладнаних кабінетах при ЛПЗ дерматовенерологічного профілю, які проводять діагностику та лікування ІПСШ;
• в умовах швидких пересувних лабораторій/амбулаторій у місцях збору контингентів (наприклад неурядові ВІЛ-сервісні організації).
Таким чином, стратегія наближення дерматовенерологічної допомоги до пацієнтів, які не мають доступу до обладнаних лабораторій, потребує застосування простіших у виконанні, але достатньо чутливих і специфічних методів лабораторної діагностики ІПСШ, таких як швидкі тести, що дають змогу отримати результат дослідження протягом кількох хвилин. Зазвичай в практичній охороні здоров’я тест-системи для експрес-аналізу є додатковими діагностичними засобами, які можуть бути використані в лікарській практиці. Але в популяції зі значним поширенням ІПСШ методи експрес-аналізу можуть мати діагностичне значення та бути альтернативою використанню класичних діагностичних тест-систем.
Чутливість експрес - тестів, зокрема заснованих на методі ІФА, достатньо висока, щоб виявити більшість випадків інфекцій у осіб з наявними симптомами. Однак експрес-тести на основі ІФА не рекомендують застосовувати для масових досліджень населення з низьким рівнем поширення інфекції (менше 5%) і переважанням осіб із безсимптомною інфекцією.

Література
1. ВОЗ. Глобальная стратегия профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними, 2006-2015 гг. // Всемирная организация здравоохранения. – 2007. – 70 с.
2. Застосування швидких тестів у лабораторній діагностиці інфекційних хвороб (методичні рекомендації з наказом МОЗ України № 467 від 23.09.2004) / В.П. Широбоков, І.В. Дзюблик, С. Г. Вороненко та ін. – К., 2004. – 32 с.
3. Мавров Г.И., Чинов Г.П., Ярошенко А.А. Проституция и инфекции, передающиеся половым путем: медицинские, социальные и правовые аспекты // Дерматологія та венерологія. – 2006. – № 3 (33). – C. 3-20.
4. Методичні рекомендації з проведення досліджень для моніторингу відповіді країни на епідемію ВІЛ-інфекції / Балакірєва О.М.. Варбан М.Ю., Довбах Г.В. та ін. // МБФ «Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні». – К., 2008. – 96 с.
5. Моделі організації надання послуг з діагностики та лікування ІПСШ представникам уразливих груп населення (методичний посібник) / Єщенко О.Г., Мавров Г.І., Круглов Ю.В. та ін. – К., 2009. – 59 с.
6. Національний звіт з виконання рішень Декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІДом. Україна. Звітний період – січень 2008 – грудень 2009 р. – К., 2010. – С. 143.
7. Про порядок діагностики хвороб, що передаються статевим шляхом, які підлягають обов’язковій реєстрації (методичні рекомендації) / Укл. Л.Д. Калюжна, Г.І. Мавров, О.А. Каденко, В.Д. Долот. – К., 2001. – 12 с.
8. Степаненко В.І. Стан та проблеми дерматовенерологічної служби в Україні // Дерматологія та венерологія. – 2004. – № 4 (26). – С. 10-15.
9. Тест-системы нового поколения для диагностики сифилиса, гонореи, хламидиоза и трихомониаза (методические рекомендации) / Г.І. Мавров, Л.Д. Калюжная, Л.С. Тацкая, Г.П. Чинов. – К., 2002. – 34 с.
10. Чинов Г.П. Оценка экономической эффективности скрининга на инфекции, передаваемые половым путем, с помощью математической модели // Журнал дерматовенерологии и косметологии им. Н.А. Торсуева. – 2005. – № 1-2 (10). – С. 79-86.
11. Чинов Г.П. Сексуальное поведение как фактор распространения венерических инфекций – демографические и социокультурные параллели // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. – 2007. – № 1-2 (9). – С. 108-120.
12. Уніфікація лабораторних методів дослідження в діагностиці захворювань, що передаються статевим шляхом / Укл. І.І. Мавров, О.П. Бєлозоров, Л.С. Тацька та ін. – Х.: Факт, 2000. – 120 с.
13. Федотов В.П., Федотова А. Я., Шпак А.М. Применение экспресс методов в лабораторной диагностике хламидиоза // Дерматовенерология, косметология, сексопатология (Днепропетровск). – 2005. – № 1-2 (8). – C. 210-211.
14. Alary M., Gbenafa-Agossa C., Aina G., Ndour M., Labbe A.C., Fortin D., Steele M., Peeling R.W. Evaluation of a rapid point-of-care test for the detection of gonococcal infection among female sex workers in Benin // Sexually Transmitted Infections. – 2006. – Vol. 82 (5). – P. 29-32.
15. Benzaken A.S., Sabido M., Galban E.G., Pedroza V., Vasquez F., Araujo A., Peeling R.W., Mayaud P. Field evaluation of the performance and testing costs of a rapid point-of-care test for syphilis in a red-light district of Manaus, Brazil // Sexually Transmitted Infections. – 2008. – Vol. 84. – P. 297-302.
16. Herring A.J., Ballard R.C., Pope V., Adegbola R.A., Changalucha J., Fitzgerald.D.W., Hook E.W., Kubanova A., Mananwatte S., Pape J.W., Sturm A.W., West B., Yin Y.P., Peeling R.W. A multi-centre evaluation of nine rapid, point-of-care syphilis tests using archived sera // Sexually Transmitted Infections. – 2006. – Vol. 82. – P. 7-12.
17. Mahilum-Tapay L., Laitila V., Wawrzyniak J.J., Lee H.H., Alexander S., Ison C., Swain A., Barber P., Ushiro-Lumb I., Goh B.T. New point of care Chlamydia Rapid Test-bridging the gap between diagnosis and treatment: performance evaluation study // BMJ. – 2007. – Vol. 335. – P. 1190-1194.
18. Michel C.C., Sonnex Ch., Carne C.A., White J.A., Magbanua J.P.V., Nadala Jr. E.C.B., Lee H.H. Chlamydia trachomatis Load at Matched Anatomic Sites: Implications for Screening Strategies // Journal of Clinical Microbiology. – 2007. – Vol. 45, N 5. – P. 1395-1402.
19. Peeling R.W., Holmes K.K., Mabey D., Ronald A. Rapid tests for sexually transmitted infections (STIs): the way forward // Sexually Transmitted Infections. – 2006. – Vol. 82. – P. 1-6.
20. Vandepitte J., Lyerla R., Dallabetta G., Crabbе F., Alary M., and Buvе A. Estimates of the number of female sex workers in different regions of the world // Sex. Transm. Infect. – 2006. – Vol. 82 (Suppl. 3). – P. 25.
21. Vickerman P., Watts C., Alary M., Mabey D., W Peeling R. Sensitivity requirements for the point of care diagnosis of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in women // Sex Transm Infect. – 2003. – Vol. 79. – P. 363-367.
22. Vickerman P., Peeling R.W., Watts C., Mabey D. Detection of gonococcal infection: pros and cons of a rapid test // Molecular Diagnostic. – 2005. – Vol. 9 (4). – P. 175-9.
23. West B., Walraven G., Morison L., Brouwers J., Bailey R. Performance of the rapid plasma reagin and the rapid syphilis screening tests in the diagnosis of syphilis in field conditions in rural Africa // Sexually Transmitted Infections. – 2002. – Vol. 78. – P. 282-285.