Хронический тонзиллит

Воспалительно-инфекционные заболевания лимфаденоидного глоточного кольца (ЛАГК) Пирогова-Вальдейера широко распространены в клинической практике. До сих пор не прекращаются острые дискуссии о роли ЛАГК в организме в норме и при патологии. На каждом этапе развития медицинских наук, в частности иммунологии, гистохимии, биохимии, привносились новые сведения о функциях лимфаденоидного глоточного кольца (см. историческую справку), формировались новые взгляды относительно стратегии лечения при его патологии. Происхождение ЛАГК, основу которого составляет лимфо-эпителиальный симбиоз, определяет его значение в организме как важного образования, задействованного в обеспечении гомеостатических реакций организма путем активного участия в осуществлении иммунологической защиты, прежде всего местных защитных реакций (Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999). Чаще других воспалительный процесс инфекционного характера развивается в небных миндалинах, поэтому в статье речь пойдет о хроническом тонзиллите (ХТ).

Следует отметить, что истинная распространенность ХТ исследована недостаточно. По данным многих исследователей, частота его встречаемости среди различных контингентов населения весьма вариабельна: от 0,8 до 45% и более (Б.С. Преображенский, Г.Н. Попова, 1970; В.А. Попа, 1984; В.Т. Пальчун, Б.М. Сагалович, 1995; В.В. Кищук, 1996; Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999).

Одной из ведущих функций миндалин является обеспечение защиты слизистых оболочек дыхательных путей и глаз секреторными антителами классов А и М, которые проходят через эпителиальные барьеры и связывают микроорганизмы (О.Ф. Мельников и соавт., 2002). Механизм формирования гуморального иммунитета слизистых оболочек представляется следующим. В миндалинах происходит отбор из кровотока «наивных» В-лимфоцитов и формирование из них клеток, продуцирующих антитела против микроорганизмов, попадающих в дыхательные пути. Так, за сутки небная миндалина обновляет свой клеточный состав на 30%. Клетки, контактировавшие с антигеном, способны заселять слизистые оболочки дыхательных путей и глаз, железы и синтезировать специфические секреторные иммуноглобулины (Brandtzaeg, 1995). При ХТ уровень секреторного иммуноглобулина А (IgA) в ротоглоточном секрете снижается по сравнению со здоровыми пациентами в 1,5-3 раза у 70,0% (рис.). Хроническое воспаление миндалин, особенно небных, характеризуется также снижением числа рецепторов к ряду регуляторных пептидов-цитокинов, уменьшением формирования комитированных В-лимфоцитов – будущих продуцентов IgA. 

Признание важной роли лимфоэпителиальных образований глоточного кольца Пирогова-Вальдейера в защитных реакциях организма диктует необходимость реализации современных теоретических достижений, в первую очередь иммунологических, в русле задач практической отоларингологии. Именно иммунологические исследования и эксперименты позволили сформировать стратегию отношения к лимфоидным структурам глотки, как безусловно активным компонентам системы иммунитета с особыми функциям, необходимости их сохранения в организме за исключением тех случаев, когда они действительно превращаются в очаг инфекции, их этиологическая роль в возникновении сопутствующих ХТ заболеваний является доказанной, а консервативные методы лечения малоэффективны.

В обосновании актуальности работ по проблеме хронического тонзиллита 20-30 лет назад преобладало признание широкой распространенности этого заболевания и угрозе возможных органно-системных осложнений при его несвоевременном либо недостаточно эффективном лечении. Результаты массовых тонзиллэктомий 50-х годов прошлого века обратили внимание врачей на то, что люди, лишенные миндалин, особенно в детском возрасте, чаще заболевали тяжелыми формами инфекционных заболеваний, преимущественно вирусного происхождения (Parkinson, 1951; А.Е. Вершигора, 1980; Т.И. Гаращенко, 1999). 

Историческая справка об изучении функций небных миндалин

1882 – Shtor – небные миндалины – физиологические раны

1884 – Flemming – орган лимфоцитообразования

1895 – Manguby – защитная функция (противомикробный секрет)

1902 – Menzer, 1933 В.И.Воячек – защитные свойства эпителия миндалин

1903 – С. Никитин, 1926 – Hellmann – фагоцитирующие клетки миндалин

1912 – Digby, 1956 – Drabe, 1971 – Э.В. Гюллинг, О.Ф. Мельников – защита за счет образования антител клетками миндалин

1921 – Shoneman, 1937 – Rossle – миндалины – «входные ворота» инфекции

1925 – Цытович М.Ф., Ясиновский М.А. – защита за счет трансмиграции лейкоцитов

1930 – М.Д. Ястребова, 1933 – Ricci, 1960 – Falk, 1974 – Э.В. Лукач,

1974 – О.Ф.Мельников и соавт. – эндокринная функция (синтез регуляторных пептидов)

1964 – KoscardVaro, 1979 – В.Н. Горбачевский – теория «информационного поста»

1966 – Gunter, 1997 – С.А. Лакиза, 2001 – В.В. Кищук – теория контроля за опухолевым ростом

1975 – Brandtzaeg, 1995 – В.П. Быкова, 1998 – О.Ф. Мельников – миндалины – индуктивно эффекторная зона иммунитета слизистых оболочек

Примечание: синим цветом выделены взгляды о миндалинах как органе с вредоносными функциями, «входных воротах» инфекции.

Сейчас благодаря успехам в решении теоретических основ иммунофизиологии миндалин тонзиллярная проблема в ее клиническом аспекте сместилась в сторону щадящего отношения к лимфоэпителиальным структурам рото- и носоглотки, как особым образованиям системы иммунитета, которые называются «пограничной лимфоидной тканью», связанной с иммунитетом слизистых оболочек (Международный симпозиум по тонзиллярной проблеме, Gent-Plzen, 1999). Был описан клинико-иммунологический симптомокомплекс, развивающийся у части пациентов после тонзиллэктомии. Его иммунологическую основу составляет развитие вторичного иммунодефицита с местными и системными проявлениями (В.Н. Верес, 2004), однако последствия тонзиллэктомии не должны оставаться вне интересов широкого круга медицинских исследователей. Проблема ХТ из сугубо отоларингологической перерастает в клинико-иммунологическую, а с появлением новых данных о существовании в миндалинах механизмов тканевого контроля и адаптации к пищевым антигенам – и общемедицинскую.

Среди медико-социальных задач, определяющих научную и практическую стратегию в решении проблемы ХТ, центральное место занимают вопросы диагностики заболевания, которые в свою очередь базируются на подходах к определению функционального состояния небных миндалин при различных формах ХТ. К сожалению, как в Украине, так и во многих странах Европы вопрос об удалении или сохранении небных миндалин в организме решается субъективно врачом-отоларингологом, и это в значительной степени зависит от его медицинской эрудиции и опыта. Вместе с тем разрабатываются и предлагаются новые объективные тесты, основанные на иммунологических либо микробиологических подходах.

Метод определения функционального состояния небных миндалин при ХТ, разработанный в Институте отоларингологии им. А.С. Коломийченко АМН Украины, позволяет дать объективную оценку их состояния и определить стратегию лечения – удалять миндалины либо лечить консервативно (В.В. Кищук, 2001). Суть метода заключается в следующем. При использовании переменного магнитного поля низкой частоты с последующим трехкратным нанесением на поверхность небных миндалин бактериальной вакцины, например ИРС-19, стимулируется синтез секреторного IgA. При сохранившемся иммунологическом потенциале тканей миндалин (наличие различных групп клеток, правильные топографические взаимоотношения между клетками и стромой, достаточное капиллярное кровоснабжение) в ротоглоточном секрете повышается содержание общего секреторного IgA, минимум на 30% превышающее уровень до стимулирования (патент Украины № 32108 А.). В этом случае следует применять консервативные методы лечения. Если же содержание секреторного IgA увеличивается после стимуляции до 30%, принимается решение о тонзиллэктомии. Кроме того, проведение такой процедуры носит характер пробного консервативного лечения, что при сопоставлении субъективных ощущений больного, объективного осмотра врача и заключения иммунолога после проведения теста является наиболее доказательным в решении стратегических вопросов иммунодиагностики и лечения ХТ.

Наряду с проведением тестирования на состояние локального иммунитета важным моментом является определение параметров системного, среди которых, по мнению ряда авторов (Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999; В.В. Кищук, 2001), можно выделить следующие:

• активность К-клеток периферической крови;

• титры АСЛ-О, антител к другим микроорганизмам;

• повышенное содержание антител к тонзиллярным лимфоцитам и антигенам соединительной ткани;

• продукция цитокинов типа фактора торможения миграции клеток на микробные и соединительно-тканевые антигены;

• число Т-лимфоцитов и их субпопуляций;

• функциональная активность Т-лимфоцитов;

• чувствительность Т-лимфоцитов in vitro к иммунотропным препаратам;

• определение уровня иммуноглобулинов всех классов в сыворотке крови.

Подобные обследования больного позволяют установить наличие вторичного иммунодефицитного состояния и являются основанием для включения иммунотропных, как правило, стимулирующих иммунитет, препаратов в схему лечения больных ХТ. 

Таким образом, клинико-иммунологические исследования последнего двадцатилетия свидетельствуют о том, что лимфоэпителиальные образования глоточного кольца имеют достаточно выраженный иммунологический потенциал даже в условиях их хронического воспаления. Этот потенциал слагается как из клеток-регуляторов, клеток-эффекторов, так и значительного количества различных медиаторов межклеточного взаимодействия – цитокинов. Хроническое воспаление миндалин, особенно небных, характеризуется снижением рецепторов к ряду цитокинов, а также уменьшением формирования комитированных В-лимфоцитов – будущих продуцентов IgA и IgD – антител к различному спектру антигенов: от микробных до антигенов старения аутоклеток. Вместе с тем миндалины, которые находятся в состоянии хронического воспаления, способны продуцировать некоторые полипептиды, имеющие регуляторные и противоопухолевые свойства (С.А. Лакиза,1997; Bernstein et al.,1997).

Одной из основных задач отоларингологии и клинической иммунологии является создание высокоэффективных технологий лечения хронического тонзиллита. Базисная терапия обострений ХТ включает:

• антибактериальные, противовирусные и растительные препараты (тонзилгон Н);

• противовоспалительные препараты (метилурацил, тонзилгон Н, фенспирид);

• энтеросорбенты, гемосорбенты, плазмаферез;

• антиоксиданты (витамины А, Е, С, комбинированные с микроэлементами, бессмертник);

Однако при этом не следует забывать, что большинство антибиотиков подавляют иммунитет. Поэтому терапия с применением антибактериальных средств должна быть непродолжительной и сочетаться с использованием иммунокорригирующих средств, которые составляют основу иммунотерапии, направленной на повышение антиинфекционной резистентности ткани миндалин и всей слизистой верхних дыхательных путей. Согласно современной доктрине иммунотерапии (В.М. Манько и соавт, 2002) иммунотерапевтические препараты назначают одновременно с антибактериальной терапией либо непосредственно после ее окончания. Применяют производные имидазола, тимические препараты, тиотриазолин, интерфероны, индукторы интерферонов, полиоксидоний, цитокины, комбинации тонзилгон Н и тималина, иммуноглобулины.

В качестве примера можно привести одну из эффективных схем консервативной терапии ХТ, проводимой в так называемом «холодном» периоде его течения. Схема заключается в предварительном промывании лакун небных миндалин раствором антисептика (фурацилин, хлорофиллипт), последующем «омагничивании» зоны проекции небных миндалин на шее в течение 5-12 дней. Обычно применяется низкочастотное магнитное поле с напряженностью 10-15 мТл (В.В. Кищук, 1996), которое сочетается с введением в миндалины по 0,5 мл тимогена или тималина. Кроме того, больные получают антиоксиданты, витамины и стимуляторы фагоцитоза (Т.А. Щетинина, 1999). Доказана целесообразность таких схем лечения и показан высокий терапевтический эффект разработанных технологий консервативного лечения хронического тонзиллита (В.В. Кищук, 2001). Наряду с этим в процессе профилактики обострений ХТ целесообразно применять профилактическую вакцинацию различными группами препаратов, усиливающими гуморальный иммунитет слизистых оболочек, например рибомунилом, который является наиболее эффективным средством и применяется перорально, либо препаратами лизатами из бактерий (типа ИРС 19, имудона, бронховакса, бронхомунала).

Необходимо подчеркнуть, что функции небных миндалин, как и других структур ЛАГК, до конца еще не изучены. Например, не ясно, почему в них образуются пептиды, усиливающие продукцию лимфоцитов структурами костного мозга, что приводит к развитию лимфоцитоза. Также в миндалинах обнаружены растворимые диализабельные гуморальные факторы, в том числе и гамма-интерферон, способные лизировать опухолевые клетки и активировать естественные цитотоксические клетки в отношении широкого спектра алло- и ксеногенных мишеней. Из всего изложенного следует один вывод – небные миндалины и структуры ЛАГК созданы в процессе эволюции (у людей они достигают наиболее сложной морфофункциональной организации) как орган с явно защитно-приспособительным потенциалом. Задача врачей многих специальностей, в первую очередь отоларингологов, педиатров и клинических иммунологов, – сохранить эти структуры активно функционирующими, не дать им превратиться в очаг инфекции, а в случае необходимости использовать весь современный арсенал знаний и практических подходов для восстановления их структуры и функции.



Литература

1. Верес В.М. Обґрунтування та апробація імунореабілітації при хірургічному лікуванні хворих на хронічний тонзиліт: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.19 / Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України. – К., 2003. – 20 с.

2. Вершигора А.Е. Основы иммунологии. – К.: Вища шк. – 1980. – 546 с.

3. Гаращенко Т.И. Тонзиллярная проблема в педиатрии // Рос. ринология. – 1999. – № 1. – С. 59-61.

4. Деклараційний патент України на винахід № 32108 А від 24.12.1998. Бюл. № 7-11 – «Спосіб лікування хронічного тонзиліту».

5. Заболотный Д.И., Мельников О.Ф. Теоретические аспекты генеза и терапии хронического тонзиллита. – К.: Здоров’я, 1999. – 140 с.

6. Кищук В.В. Клініко-імунологічні підходи до оцінки функціонального стану піднебінних мигдаликів для діагностики та лікування хворих на хронічний тонзиліт: Автореф. дис. докт. мед. наук. – 2001. – 33 с.

7. Кіщук В.В. Обґрунтування та ефективність консервативної терапії хворих на хронічний тонзиліт електромагнітним полем та тімічними імуномодуляторами: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.01.18 / Киевский НИИ отоларингологии им. проф. А.С. Коломийченко. – К., 1996. – 20 с.

7. Лакіза С.А. Імунобіологічна дія діалізабельних чинників із лімфоцитів піднебінних мигдаликів хворих на хронічний тонзиліт: Автореф. дис. канд. мед. наук: 14001.19 / Київський НДІ отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка. – К., 1998. – 20 с.

8. Манько В.М., Петров Р.В., Хаитов Р.М. Иммуномодуляция: история, тенденции развития, современное состояние и перспективы // Иммунология. – 2002. – № 3. – Т. 23. – С. 132-138.

9. Мельников О.Ф., Тимченко С.В., Заболотная Д.Д., Смагина Т.В., Негипа Л.С., Бредун А.Ю., Левандовская В.И., Шматко В.И., Калиновская Л.П. Соотношение в показателях местного иммунитета при воспалительных процессах в верхних дыхательных путях // Ринологія. – 2002. – № 4. – С. 11-15. 

10. Пальчун В.Т., Сагалович Б.М. Роль и место учения об очаговой инфекции в патогенезе и современных подходах к лечебной тактике при хроническом тонзиллите // Вестн. отоларингологии. – 1995. – № 5. – С. 5-12.

11. Преображенский Б.С. и др. Ангина, хронический тонзиллит и сопряженные с ними заболевания. – М.: Медицина, 1970. – 540 с.

12. Попа В.А. Хронический тонзиллит. – Кишинев: Штиница, 1984. – 171 с.

13. Щетинина Т.А. Влияние комплекса антиоксидантов, сорбентов и иммунокорректоров на иммунологические показатели у больных хроническим тонзиллитом // Проблемы экологичной и медицинской генетики и клинической иммунологии. – Луганск, 1998. – Вып. 3. – С. 152-164.

14. Bernstein J., Rich G., Odzimec C., Ballow M. Are thymus-derived lymphocytes defective un nasopharyngeal and palatine tonsils of children? // Head & Neck Surgery. – 1994. – V. 109. – № 4. – Р. 693-700.

15. Brandtzaeg P. Basic mechanism of mucosa immunity – a major adaptive defense system // The Immunologist. – 1995. – № 3. – Р. 89-96.

16. Parkinson A. Tonsills and allied problems. – NewYork – 1951. – P. 140-147.