Актуальні проблеми алергології в Україні
В Україні алергологія перебуває у дещо парадоксальному становищі, оскільки як наука є малорозвинутою, а як практична галузь – не поступається такій у західних країнах. Подібна ситуація (якщо не вдаватися у деталі) пояснюється, з одного боку, байдужістю держави, зокрема МОЗ, до алергології як науки, з іншого – тим, що діагностика найпоширеніших алергічних захворювань (АЗ) будується на досить простих методах, а для їх лікування в Україні є практично все те, чим користуються алергологи світу. Пояснимо це та відповідно аргументуємо.
Алергологія як наука
В Україні ніколи не було науково-дослідного інституту або, як в Росії (де їх три), інституту імунології-алергології. Кафедри клінічної імунології-алергології в медичних вузах України – це, практично, кафедри імунології, оскільки там майже немає фахівців з алергології. За 6-річний період навчання в медичних вузах України вивченню алергології присвячено лише 5 днів. Усе це пояснює не тільки практично відсутність алергології як науки в Україні, а й малу обізнаність лікарів-практиків із проблемами АЗ.
З-поміж актуальних проблем алергології – визначення поширеності АЗ у різних регіонах України, їх причин, тенденцій, розвиток аеропалінології, що вже давно є в розвинутих країнах світу; створення хімічних, грибкових алергенів тощо.
Викладання алергології у ВНЗ, зважаючи на орієнтацію на сімейну медицину, потрібно суттєво розширити, аби дати майбутньому фахівцю широкого профілю не тільки уяву про АЗ, а й певні діагностичні та лікувальні навички.
Поширення АЗ в Україні, економічні аспекти
Ситуація із АЗ в Україні залишається практично невідомою. МОЗ уперто продовжує користуватися недосконалою офіційною статистикою, яка відображає лише приблизно кожного 20-го хворого з бронхіальною астмою (БА), кожного 60-го з алергічним ринітом (АР), а ситуація з іншими формами АЗ узагалі невідома. Найбільш значним дослідженням поширеності АЗ в Україні досі залишається наше (Б.М. Пухлик, Б.Ф. Гохштейн, Л.В. Міхей, І.І. Єкімова, О.Б. Бондарчук), яке було проведено в період 1981-1992 років і охопило понад 100 тис. жителів Вінницької області. Вже на той час ми одержали дані про зростання поширеності АЗ із 6,03 до 9,28% (у 1,5 разу). Нині реальною щодо поширеності АЗ в Україні є цифра у 20%, або й більше, проте це потребує доведення.
Зокрема, дослідження А. Акопян (2002) серед дітей м. Києва, С.М. Недельської (2005) серед дітей м. Запоріжжя показали, що справжня частота бронхіальної астми (БА), алергічного риніту (АР) перевищує цифри офіційної статистики у десятки разів, а В.А. Клименко, обстеживши 13 250 дітей м. Харкова взагалі зазначає, що симптоматику алергії мають 36,4% обстежених.
Алергічні захворювання спричиняють значні економічні збитки. Так, у США в 1974 році з цієї причини спеціально створено Раду з соціальної економіки алергії. За даними Р. Патерсона та ін. (2000), у 1990 р. збитки від БА становили 6,2 млрд доларів на рік, а в 1996 році витрати на лікування хворих на поліноз досягли 1,8 млрд доларів. Є дані, що в Европі прямі витрати на лікування АР становлять 1-1,5 млрд євро на рік, непрямі – ще 1,5-2 млрд євро (European Allergy White paper, 1997).
Річні витрати на лікування безпосередньо одного хворого на БА в різних регіонах Росії наприкінці минулого сторіччя коливалися в межах 255-372 доларів – прямі витрати і 159-338 доларів – непрямі витрати (А.Г. Чучалин та ін., 2001).
В Україні розрахунки щодо економічних збитків унаслідок АЗ не проводилися. Якщо визнати за реальну частоту основних форм АЗ, наприклад полінозу (близько 8% населення, тобто 3,7 млн осіб, 5% хворих на цілорічний АР – 2,3 млн, 5% хворих на БА – 2,3 млн) і з урахуванням сучасних стандартів та цін на відповідні лікарські засоби оцінити мінімальну вартість життєво необхідних цим хворим препаратів, то виявиться, що ці особи мають витрачати, відповідно, 250 грн., 500 грн. і 2400 грн. на рік, що сумарно становитиме, відповідно, 925 млн грн., 1150 млн грн. і 12700 млн грн. (разом – 14 775 млн грн.). Зазначимо, що наведені цифри можуть дещо відрізнятися від реальних. Проте невідомо, в який бік.
Існує низка причин, що зумовлює значні прямі та непрямі економічні витрати, пов’язані з АЗ:
• значна поширеність АЗ;
• несвоєчасне їх виявлення;
• труднощі та помилки у діагностиці й лікуванні АЗ;
• численні ускладення.
Діагностика АЗ
Як уже зазначалося, вона є відносно нескладною і базується на кваліфікованому збиранні анамнезу, проведенні шкірних (або, у разі неможливості, лабораторних) тестів з алергенами, функціональних і деяких лабораторних досліджень. Безперечно, тут є чимало нюансів, оскільки вміння збирати анамнез у галузі алергології досягається роками навчання і досвіду. При цьому обов’язковими є достатня попередня терапевтична або педіатрична підготовка, ерудиція в питаннях імунології, оториноларингології, дерматології. Якщо цього немає, то лікар постійно матиме проблему з диференціальної діагностики алергічного і вазомоторного риніту, бронхіальної астми і хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ), кропив’янки, атопічного і контактного дерматитів з багатьма східними, суто дерматологічними захворюваннями. Інколи складно буває відрізнити алергічні та токсичні побічні реакції на лікарські препарати, укуси комах тощо.
Оскільки ці питання є непростими і для фахівця-алерголога, то вони, природно, виявлятимуться архіскладними для лікаря загальної практики або сімейного, яких масово планує випускати МОЗ. Їх для цього слід відповідно готувати, оскільки забезпеченість лікарями-алергологами в нашій країні не перевищує 1 на 300-500 тис. населення, тобто передбачає обізнаність у цих питаннях лікарів загальної практики, терапевтів, педіатрів. Проте достатньої до- та післядипломної підготовки лікарів у галузі алергології не проводилося ні за часів СРСР, ні за часів суверенної України, відтак, за нашими дослідженнями у деяких областях України, 80-90% хворих на АЗ в Україні є невідомими установам охорони здоров’я, а 70-80% тих, що виявляються, виявляють із запізненням. Лікування більшості хворих в Україні на АЗ не відповідає визнаним світовим технологіям, відтак у нас є багато інвалідів з БА, надто високою залишається смертність від цього захворювання, є (але приховуються) померлі від побічної дії лікарських засобів, укусів комах, крім того, якість життя у хворих на алергію є низькою.
В Україні відсутня будь-яка державна політика щодо запобігання і встановлення причин масових спалахів АЗ. І це при надто примітивному захисті від техногенних викидів у навколишнє середовище, зношеності устаткування підприємств, транспортних засобів, водогонів тощо. Та й природні чинники (пилок рослин, запиленість повітря, продукти харчування, епідерміс тварин, інфекційні агенти) так само впливають на імунну систему людини. Згадаймо з цього приводу відомі випадки дерматиту у Миколаївській області, сезонні масові спалахи ядухи у м. Комсомольську Полтавської області, аналогічні явища, ймовірно, пов’язані з полінозом у м. Запоріжжі. Цього можна було запобігти або кваліфіковано усунути без громадського резонансу, що кожний рік спостерігається у м. Запоріжжі. Ми особисто двічі зверталися до обласної та міської адміністрації Запоріжжя, вже цьогоріч зустрічалися з керівництвом облздраву, проводили конференцію лікарів з цього питання, проте уже в серпні 2005-го були дані про повторення масових приступів ядухи в місті. Наведений приклад підтверджує необхідність державної підтримки медичних працівників у справі боротьби з АЗ, оскільки вони також через значну поширеність, негативний вплив на економіку мають соціальне забарвлення.
Навпаки, у м. Комсомольську Полтавської області, завдяки наполегливості адміністрації, активності місцевих медичних працівників, нашій допомозі вдалося повністю припинити масові напади ядухи серед населення міста, хоча певною мірою проблема тут була ще більш критичною.
Свого часу ми зверталися до МОЗ та МНС стосовно створення мобільної лабораторії для оперативного реагування на подібні ситуації, визначення причин масової сенсибілізації населення, напрацювання профілактичних і лікувальних заходів, але цю ідею «рішуче» відкинули. Водночас така лабораторія була при Мінмедбіопромі СРСР. Ми ж очікуватимемо, коли ці проблеми розв’язуватимуться Президентом (як це вже було при Л.Д. Кучмі), закордонними фахівцями тощо.
Щоправда, якби в областях виконували спільний наказ МОЗ та АМН України за № 127/18 від 02.04.2002 року, де йдеться, зокрема, про скринінг АЗ серед населення з метою їх раннього виявлення, то такі масові спалахи АЗ просто не могли б виникнути. Проте вміння виконувати у нас завжди відставало від уміння пропонувати.
Лікування АЗ
У принципі, за ерудицією й умінням алергологи України в питаннях лікування АЗ не поступаються фахівцям інших країн. Проблеми виникають у молодих фахівців, а також через фінансову неспроможність більшості хворих придбати сучасні лікарські засоби. З одного боку, слід визнати, що представництва численних іноземних фармацевтичних фірм роблять добру справу, просуваючи на ринок Україні сучасні високоякісні антигістамінні, протизапальні, відхаркувальні та інші засоби, сприяючи проведенню науково-практичних форумів тощо. З іншого боку, «перетягуючи ковдру на себе», ці фірми певним чином «деформують» уявлення алергологів і деякі нормативні документи на користь відповідних медикаментозних засобів. Така ситуація є в усіх країнах світу і притаманна всім медичним спеціальностям, оскільки потужні фармацевтичні фірми з багатомільярдними щорічними обігами вкладають колосальні кошти в рекламу, наукові дослідження, науковий туризм, тобто «замовляють музику» в медицині. І тут складно опиратися, та й не завжди потрібно, оскільки все це сприяє прогресу в медицині, включаючи алергологію. Однак не з усіма постулатами в алергології, які широко висвітлюються нині, можна погодитися. Зокрема, якщо сприйняти точку зору останнього консенсусу стосовно бронхіальної астми (БА), який, по суті, ігнорує етіологію захворювання, то слід визнати, що БА – це синдром, а не захворювання. Є певна неузгодженість і в проблемі алергічного риніту (АР). Водночас є очевидним, що перебіг БА «побутової», «епідермальної» або «пилкової» етіології суттєво різниться. Така сама ситуація спостерігається і стосовно, скажімо, «пилкового», «грибкового», «побутового» АР тощо.
Викладене не є суто теоретичним міркуванням, оскільки мають відрізнятися підходи як до діагностики, профілактики, так і до лікування усіх цих варіантів АЗ. Нині можна говорити виключно про комплексне лікування різних форм АЗ, яке має включати фармакологічну і специфічну імунотерапію (СІТ) алергенами. Як саме, в якій послідовності, у які терміни – все це має бути включеним до вітчизняних стандартів (протоколів) діагностики і лікування АЗ, як у всіх країнах, де існує страхова медицина. Нами завчасно подані проекти відповідних стандартів для всіх форм АЗ головним фахівцям МОЗ із алергології, оториноларингології, які висвітлювалися на науково-практичних конференціях, з’їздах, публікувалися, проте є побоювання, що у цих стандартах не будуть представлені або мінімізовані елементи специфічного лікування АЗ. Нижче ми покажемо, чого в такому випадку позбавляться хворі на АЗ в Україні.
Специфічні методи діагностики та лікування АЗ
Цей аспект проблеми АЗ є для нас найактуальнішим, оскільки саме йому присвячено понад 20 останніх років роботи і життя. Починати варто з того, що в Україні, яка за часів СРСР одержувала алергени з Росії, нині є понад 120 найменувань власних алергенів – побутових, харчових, пилкових, епідермальних, інсектних. Це більше, ніж нині є в Росії, де над цією проблемою працюють три науково-дослідних інститути з виробничою базою. Низка найменувань – набори для скринінгу АЗ, діагностики медикаментозної алергії, драже для СІТ – не мають прямих аналогів у світі. Крім того, завершено доклінічне випробування найпоширеніших грибкових алергенів і 3-х найменувань алергенів із хімічних речовин.
Слід додати, що нами напрацьовані технології специфічної діагностики АЗ:
• скринінгу, що дає можливість виявляти ці захворювання на ранніх етапах;
• шкірної діагностики медикаментозної алергії, що дає змогу підвищити інформативність цього методу, його об’єктивність і безпечність;
• тесту уколом (ротаційний прик-тест) спеціально сконструйованими компакт-ланцетами. Взагалі прик-тест є найуживанішим у світі з огляду його технологічності, безпечності, естетичності. Наші новації полягають у спеціальній конструкції ланцета, що дозволяє дещо підвищити його інформативність, а також уводити алерген безпосередньо до ковпачка ланцета (не потрібні ані флакони, ані піпетки тощо).
Зазначимо, що більшість новацій дуже важко впроваджуються у практику. Скажімо, проведення скринінгу в районних, міських лікарнях при розумінні актуальності й важливості цього заходу керівниками охорони здоров’я на місцях дає змогу наблизити спеціалізовану алергологічну допомогу до сільського населення і значно покращити раннє виявлення АЗ. Якщо вважати, що в Україні є близько 10 млн хворих на АЗ і щорічно з’являються ще від 500 тис. до 1 млн нових хворих, то широке впровадження такого нескладного заходу, за нашими розрахунками, дозволить щороку заощаджувати до 100 млн гривень коштів, як бюджетних, так і особистих наших громадян. Це вже не кажучи про суто медичні переваги такого заходу – оптимізувати раннє виявлення хворих на АЗ, можливість на периферії організувати пункти контролю за проведенням пероральної СІТ, діагностику медикаментозної алергії тощо.
Так, у діагностиці й масовому виявленні хворих на АЗ є чимало проблем. Зокрема, потрібно створювати регіональні пилкові алергени, оскільки Україна має велику територію з різними кліматично-географічними зонами, де антигенний склад пилку рослин має певні особливості. Цьому сприяє й антропогенне забруднення атмосфери, змінюючи структуру пилку, відтак робить його більш імуногенним.
Треба розвивати науку аеропалінологію, яка може дати точну інформацію про склад пилку в атмосфері різних регіонів, про терміни пилкування різних рослин тощо. У розвинутих країнах така інформація поширюється так само, як це робиться відносно погоди. Проведення у Подільському регіоні такого дослідження дозволило нам звернути увагу на такі пилкові алергени (грабу, сосни), які раніше в Україні не вважалися актуальними.
Ми маємо постійно спостерігати за довкіллям і оперативно реагувати на ареали природних та штучних алергенів. Кожен алерголог повинен знати алергенне оточення свого регіону і стимулювати діяльність науковців та виробників алергенів. Для цього, безумовно, потрібна увага МОЗ та АМН України. Поки що ми її не відчуваємо.
Своїм важливим надбанням ми вважаємо удосконалення алергенів для специфічної імунотерапії АЗ. Результати, що надходять з регіонів, свідчать, що ефективність СІТ при АР, БА в Україні перевищує 80 і навіть 90%. Створення нами драже для СІТ при найпоширенішій «побутовій» етіології показало (за матеріалами 12 областей і міст), що при АР удалося досягти 100,00% позитивних результатів, при цьому сумарно питома вага відмінних і добрих результатів СІТ становить 85,87%. Сумарно всі позитивні результати СІТ завдяки драже у хворих на БА дорівнюють 99,39%, а сума «відмінних» та «добрих» результатів досягла 85,27%.
Отже, пероральний метод імунотерапії при АР і БА дав можливість досягти надзвичайно високих результатів. Жодна доступна нам публікація про фармакотерапію цих захворювань не містить подібних результатів.
Як повідомляє у своїй дисертаційній роботі один з найдосвідченіших алергологів України Р.М. Альошина (2004), ретроспективний аналіз результатів СІТ показав, що при пилковій БА тривалість ремісії становила 8 років, а при сезонному АР – до 18 років. Ці дані переконливо свідчать: ефективне проведення СІТ має значну тривалість.
Щодо питання безпечності СІТ, то воно слугує головним засобом «відлякування» хворих на АЗ і малокваліфікованих лікарів від проведення такої імунотерапії. Не вдаючись у деталі, зауважимо, що за 50 років застосування цього методу в СРСР і, зокрема, в Україні, діагностику алергенами було проведено десяткам мільйонів людей, а СІТ – сотням тисяч. За цей час невідомо хоча б про один випадок смертельних ускладнень використання алергенів з діагностичною і лікувальною метою. З цього випливає, що СІТ безпечніша за фармакотерапію АЗ у багато тисяч разів. Проте за умови, що СІТ застосовують кваліфіковані фахівці. При вищенаведеному мультицентровому дослідженні було зареєстровано лише 9 випадків небажаних реакцій на 1194 хворих, які лікувалися цим методом (0,75%). Серед ускладнень не було жодної реакції, яку можна було б з повним правом назвати анафілактичною. Усі вони – біль у горлі, свербіж піднебіння, явища бронхоспазму у трьох хворих з БА, загострення хронічного гаймориту, на думку алергологів, які проводили лікування, пов’язані з порушенням хворими режиму проведення СІТ.
Окрім цього, порівняно із фармакотерапією СІТ є значно дешевшою, оскільки на етапі підтримуючої СІТ алергени застосовуються 1-2 рази на місяць, тоді як фармакотерапію слід проводити постійно.
Тож, СІТ і фармакотерапія – це не конкуруючі напрями лікування АЗ, а ланки одного ланцюга. Кожен з цих методів має свою нішу. На ранніх етапах АЗ доцільною є СІТ, згодом це має бути певне поєднання фармакотерапії і СІТ, надалі – виключно фармакотерапія.
Резюмуючи, варто наголосити, що алергологія в Україні має і певні вади, і здобутки. Практичні лікарі-алергологи й науковці розуміють завдання, які стоять перед ними і намагаються робити все можливе для їх вирішення. Але вони потребують допомоги держави і суспільства, оскільки, за прогнозами голови Європейської комісії з алергології, в ХХІ сторіччі на алергію можуть хворіти близько половини населення земної кулі.
