Диференційна діагностика ангіонабрякового синдрому: точки дотику антигістамінних препаратів

Сьомого травня 2025 р. під патронатом Громадської організації «Асоціація безперервної медичної освіти та професійного розвитку лікарів України» відбувся онлайн-семінар для одеської медичної спільноти, присвячений актуальним проблемам алергології та пульмонології, «Сучасний науково-практичний досвід у пульмонології та алергології». В заході взяли участь як провідні фахівці галузей, так і суміжні спеціалісти. В рамках семінару, зокрема, було приділено увагу такому складному щодо діагностики й лікування стану, як спадковий ангіоневротичний набряк (САН). Докторка мед. наук, доцентка кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького, експертка з питань імунології та алергології Департаменту охорони здоров’я Львівської обласної державної адміністрації, членкиня групи експертів МОЗ України за напрямом «Алергологічна допомога та імунологія» Христина Олександрівна Ліщук-Якимович у своїй доповіді представила аудиторії сучасні дані щодо диференційної діагностики ангіонабрякового синдрому як такого та можливостей його терапії в залежності від чинників.

Х.О. Ліщук-Якимович

Ангіоневротичний набряк (АНН) – це набряк підшкірних тканин (локалізований чи генералізований) внаслідок підвищення проникності судин і екстравазації внутрішньосудинної рідини.

Відомі два основні механізми розвитку АНН:

• алергічний АНН, опосередкований гістаміном і, відповідно, всіма клітинними і гуморальними факторами, які беруть активну участь у цьому патологічному процесі;
• АНН, опосередкований брадикініном, яскравим представником якого є САН.

Основні причини АНН і їх патофізіологічні механізми наведені в таблиці 1.

Таблиця 1. Причини та механізми розвитку АНН

Диференційна діагностика АНН

При проведенні диференційної діагностики АНН корисними можуть бути не лише клінічні прояви та лабораторні дані, а й реакція пацієнта на певні методи лікування. Важливо враховувати, що САН може дебютувати і в дорослому віці. У таких випадках необхідно проводити ретельну диференційну діагностику із набутим АНН, а ще більш детально — з алергічним набряком (табл. 2).

Таблиця 2. Диференційна діагностика АНН

Слід наголосити, що для САН, як правило, не є характерною супутня алергопатологія. Водночас необхідно пам’ятати, що в одному організмі можуть співіснувати первинний імунодефіцит, яким є САН, та типові атопічні захворювання. В сумнівних клінічних випадках дуже важливою буває оцінка відповіді на лікування, зокрема на призначення АГП, системних кортикостероїдів (СКС), адреналіну, – у пацієнтів із САН така терапія буде не­ефективною, оскільки абсолютно не впливає на симптоми захворювання. Таким чином, це може слугувати додатковим інструментом для верифікації та проведення диференційної діагностики зазначеної патології.

Діагностика АНН

Алгоритм комплексного обстеження пацієнта з АНН складається з таких етапів:

• збір детального анамнезу захворювання, уточнення скарг пацієнта та проведення всебічного клінічного огляду;
• виконання рутинних лабораторних обстежень, зокрема загального аналізу крові та досліджень для виключення паразитарних інфекцій;
• проведення алергологічного обстеження як першого кроку діагностики у пацієнтів з АНН, що передбачає шкірні прик-тести та визначення рівнів загального та специфічних IgE; зокрема, якщо анамнез і симптоми вказують на полісенсибілізацію, рекомендовано проведення молекулярного дослідження;
• визначення рівня діаміноксидази – АНН може бути пов’язаний із дефіцитом ферментної системи, а власне недостатність діаміноксидази проявлятися активним АНН;
• визначення концентрації тиреоїдних гормонів, антитіл до тиреопероксидази (АТПО) – рецидивуючий чи хронічний АНН і КР часто спостерігають у пацієнтів з аутоімунною патологією, зокрема з аутоімунним тиреоїдитом;
• якщо у пацієнта ускладнений генетичний ревматологічний анамнез або наявні м’язево-суглобові симптоми, фотосенсибілізація – необхідно визначити рівень антинуклеарних антитіл;
• дослідження системи комплементу передбачає визначення рівня С4-компоненту комплемента, а також концентрації та функції С1-естерази.

Гістамін-опосередкований АНН

Одним із класичних симптомів гістамін-опосередкованих реакцій є КР. Відповідно до діючих міжнародних клінічних настанов щодо мене­джменту КР (T. Zuberbier etal., 2021), це стан, який характеризується появою пухирів, здебільшого уртикарного висипу і/або АНН.

В залежності від тривалості КР класифікують на гостру (ГКР) або хронічну (ХКР), а в залежності від ролі певних тригерів – на індуковану (ІКР) або спонтанну (СКР). ГКР визначається як поява пухирів і/або АНН у період ≤6 тижнів; ХКР – більш ніж 6 тижнів.

Не слід виключати в пацієнта КР, якщо, наприклад, немає АНН, і навпаки – якщо є АНН, але симптоми КР відсутні.

Існує велика кількість як видів ХКР в залежності від провокуючого тригера, так і інших шкірних захворювань, які супрово­джуються шкірними симптомами, схожими на КР, і їх диференційна діагностика передбачає диференціювання симптомів, шкірних елементів і механізму їх розвитку (табл. 3).

Таблиця 3. Диференційна діагностика шкірних висипань за різних патологій

Лікування: у фокусі сучасні неседативні АГП

У своїй клінічній практиці з ведення пацієнтів, які страждають на КР та АНН, ми послуговуємося сучасними міжнародними клінічними рекомендаціями останньої редакції, а також національними настановами, розробленими з урахуванням світового досвіду.

Препаратами першої лінії у лікуванні пацієнтів із симптомами КР та АНН є АГП ІІ покоління, які рекомендовано застосовувати щодня на постійній основі. Сучасні неседативні АГП ІІ покоління завдяки своїм фармакологічним властивостям ефективно впливають на патогенетичні механізми розвитку КР та АНН, а також придатні для тривалого використання. Серед них можна виділити певні молекули, зокрема біластин.

Біластин – оригінальний неседативний АГП ІІ покоління, був розроблений для лікування алергічного риніту та КР, має високу спорідненість до Н1-гістамінових рецепторів, чинить швидкий і тривалий ефект, не проникає через гематоенцефалічний бар’єр і не спричиняє сонливості, на відміну від представників АГП І покоління. Препарат на сьогодні є найновішою молекулою АГП (рис. 1), має широку доказову базу і добре зарекомендував себе протягом тривалого часу.

Рис. 1. Еволюція розвитку АГП (Kuna P. et al., 2019)

Необхідно нагадати також, що окрім сонливості АГП І покоління спричиняють цілу низку інших небажаних явищ через неселективність дії на певні рецептори. Зокрема, вплив на мускаринові рецептори зумовлює сухість у ротовій порожнині, затримку сечі, синусову тахікардію; впливаючи на серотонінові рецептори, вони підвищують апетит і, як наслідок, спричиняють збільшення ваги; впливаючи на альфа-адренорецептори, можуть сприяти запамороченню і постуральній гіпотензії, а через вплив на йонні канали в міокарді можуть подовжувати інтервал QT і індукувати порушення серцевого ритму (SimonsF. E. etal., 2011). Для розвитку зазначених небажаних явищ необов’язково застосовувати АГП І покоління тривало, побічна дія може розвинутися за доволі короткий проміжок часу.

Таким чином, при гістамін-опосередкованих формах КР та АНН, згідно з міжнародними рекомендаціями (T. Zuberbier et al., 2021), базисною терапією є застосування АГП ІІ покоління. У випадку недостатньої ефективності стандартної дози допускається та рекомендується підвищення дози вчетверо. Якщо й за цих умов клінічний ефект залишається незадовільним, як терапію другої лінії призначають омалізумаб. У разі збереження симптомів протягом певного часу (приблизно 6 міс або раніше за клінічними показаннями) до лікування може бути доданий циклоспорин (рис. 2).

Рис. 2. Алгоритм лікування ХКР (консенсус >70%) (Zuberbier T. et al., 2021)

При необхідності застосування АГП у підвищених дозах він має характеризуватися оптимальними фармакологічними властивостями та відповідати сучасним вимогам щодо безпеки й ефективності. Біластин відповідає таким вимогам, а з огляду на те, що доволі часто препарат потрібно застосовувати тривало, відсутність седативного ефекту біластину робить його одним з основних засобів вибору в лікуванні КР і АНН, опосередкованих гістаміном. За даними багатьох клінічних дослі­джень доведено, що серед усіх АГП ІІ покоління біластин характеризується одним з найнижчих ступенів окупації гістамінових рецепторів у головному мозку. Цей показник становить близько нуля і майже дорівнює плацебо (JaureguiI. et al., 2015; рис. 3).

Рис. 3. Зайнятість гістамінових H1‑рецепторів головного мозку (середній відсоток ± стандартне відхилення) АГП (адаптовано з H. Kawauchi et al., 2019)

Щодо переносимості біластину – в рамках багатоцентрового рандомізованого подвійного сліпого дослі­дження в паралельних групах за участю пацієнтів із сезонним алергічним ринітом (n=683) порівнювали ефективність і безпеку застосування біластину в дозі 20 мг на добу із цетиризином у дозі 10 мг на добу і плацебо. В результаті було продемонстровано, що пацієнти в групі, яка отримувала біластин, мали хороший профіль переносимості препарату, а серед небажаних явищ сонливість спостерігали на рівні всього 1,8%, втому – 0,4%, задишку – 0,9%, головний біль – 8,3%, що є порівнянним з плацебо (Kuna P. etal., 2009).

Можна сказати, що біластин має ідеальний профіль переносимості порівняно з іншими представниками АГП ІІ покоління і відповідає всім поточним вимогам ARIA до АГП, а саме: селективна блокада Н₁-рецепторів, виражений антиалергічний ефект, швидке настання клінічного ефекту, значна тривалість дії (протягом 24 год), відсутність тахіфілаксії і клінічно значимих взаємодій з їжею та лікарськими препаратами (Brozec J. L. et al., 2010).

Добре відомо, як негативно ХКР і АНН впливають на якість життя пацієнтів. Вплив зазначеної патології вивчали протягом 2010–2023 рр., і результати було відображено в ретроспективному перехресному аналізі даних Національного огляду здоров’я і добробуту в п’яти найбільших країнах ЄС. Було продемонстровано, що якість життя пацієнтів із ХКР не замикається виключно на клінічних симптомах з боку шкіри, а охоплює значно більше аспектів. Зокрема, пацієнти з ХКР значно частіше в порівнянні з контрольною групою повідомляли про депресивний стан – 32,8 проти 14,6%, тривогу – 50,9 проти 22,6%, проблеми зі сном – 58 проти 32,7%, неможливість вийти на роботу через симптоми – 13,4 проти 5,6%, перебування на роботі понад встановлений час – 33,5 проти 16,6%, загальні проблеми в трудовій сфері – 39,7 проти 20,1%, проблеми з повсякденною активністю поза межами роботи – 45,5 проти 25,1% відповідно (Min J. etal., 2023). Отже, такий значний негативний вплив на якість життя потребує адекватної, ефективної і безпечної терапії, яка може тривати досить довго і тому повинна характеризуватися хорошою переносимістю. Тож препаратом вибору за таких умовах може бути представник сучасних неседативних АГП ІІ покоління біластин.

Висновки

Для всіх пацієнтів з АНН будь-якої природи і КР мають бути розроблені персоніфіковані плани допомоги. Якщо мова про САН, персоніфікований план допомоги складається з таких етапів:

• лікування гострих нападів набряку (на вимогу);
• короткострокова (допроцедурна) профілактика;
• довгострокова профілактика (Petersen R. S. et al., 2024).

Якщо маємо справу з гістамін-опосередкованим АНН і КР, як уже зазначалося вище, є певні етапи надання допомоги й лікування, але на кожному з них АГП ІІ покоління є препаратами вибору:

• призначення АГП ІІ покоління в стандартних дозах, за відсутності ефекту – збільшення стандартних доз до 4 разів;
• за неефективності – додавання омалізумабу;
• за неефективності – додавання циклоспорину (Zuberbier T. et al., 2021).

Серед АГП ІІ покоління у терапії алергічного АНН та КР ефективність продемонстрував біластин. Цей препарат має ґрунтовну доказову базу та характеризується селективною антагоністичною активністю щодо периферичних H1-гістамінових рецепторів.

Підсумовуючи, необхідного підкреслити, що пацієнти з ангіонабряковим синдромом потребують ретельного аналізу анамнезу, скарг і клінічних проявів з метою вчасної верифікації діагнозу та призначення сучасної доказової терапії.

Підготувала Анна Артюх