Єрсиніоз

Єрсиніоз (лат. Yersiniosis, син. – кишковий єрсиніоз) – широко поширена інфекційна хвороба з аліментарним механізмом інфікування, що спричинюється мікроорганізмом роду Єрсинія (Yersiniа), характеризується полігістальністю, а клінічно – гострим початком, лихоманкою, інтоксикацією, переважним ураженням травної та опорно-рухової систем, екзантемою, схильністю до затяжного рецидивного та хронічного перебігу.

В даний час єрсиніоз реєструється в багатьох країнах світу. В країнах колишнього СРСР ця хвороба вперше була діагностована М.А. Бєловою та Г.В. Ющенко в 1968 р. у Москві (з апендикулярного відростка хворої, оперованої з приводу гострого апендициту, була виділена Yersinia еnterocolitica). У зв’язку з тим, що збудники єрсиніозу й псевдотуберкульозу належать до одного роду, є спроби сумарної характеристики цих двох інфекцій, особливо клінічного перебігу (деякі клінічні форми є подібними). Водночас єрсиніоз на відміну від псевдотуберкульозу відрізняється низкою клініко-епідеміологічних особливостей. У багатьох країнах (США, Японія, Німеччина та ін.) єрсиніоз серед кишкових інфекцій посідає третє місце після сальмонельозу й кампілобактеріозу.

Коди за МКХ-10

А046 Ентерит, спричинений Yersiniа еnterocolitica.

А28.2 Екстраінтестинальний єрсиніоз.

Етіологія

вверх

Згідно з класифікацією бактерій Bergy (1984), збудник єрсиніозу – Y. enterocolitica – належить до групи мікроорганізмів родини Enterobacteriaceaе, роду Yersiniа. Відповідно до ферментативної активності Y. еnterocolitica має 9 біоварів. Відмінності О-антигену дають змогу виділити 76 серотипів збудника. Найбільш патогенними сероварами для людини є О:1,2,3; О:3; О:4,32; О:5,27; О:7,8; О:8; О:9; О:13; О:18; О:20; О:21. Всі вони містять родоспецифічну плазміду вірулентності рYV (40–50 MДа). Для європейського континенту мають значення серовари О:3; О:5,27; О:8 та О:9.

Морфологічно єрсинії – грамнегативні рухливі неспороутворюючі паличкоподібні (коки або овоїди) бактерії розміром 0,6–2,0 мкм, які мають капсулу, перитрихіальні джгутики. Морфологія їх залежить від умов культивування і стану культури. У мазках, на відміну від Yersinia pseudotuberculosis, збудник єрсиніозу ланцюжків не утворює. Вони ростуть на звичайних живильних середовищах, є факультативно-анаеробними мікроорганізмами з психрофільними властивостями, продукують ендотоксин.

Єрсинії значно стійкі в навколишньому середовищі, здатні до репродукції в широкому діапазоні температур (від 2 до 40 °С). Активно розмножуються при температурі побутових холодильників і овочесховищ (від +4 до -4 °С), що сприяє контамінації єрсиніями різних продуктів, особливо овочів під час їх зберігання. Єрсинії гинуть при кип’ятінні, висиханні, впливі сонячного світла та дезінфікуючих засобів. Пастеризація не завжди їх інактивує.

Y. еnterocolitica має соматичний О-антиген, деякі штами містять V-антиген вірулентності, розташований на зовнішній мембрані, а при інкубації за температури нижче 30 °С визначається також джгутиковий Н-антиген. Y. еnterocolitica має патогенні властивості: адгезію, колонізацію на поверхні кишкового епітелію, ентеротоксигенність, інвазивність і цитотоксичність. Вірулентність єрсиній визначається хромосомними (аil, Yst-a, мef, SodA тощо) і плазмідними генами, які відповідальні за синтез різних факторів патогенності (летальний токсин, цитотоксин, адгезин, інвазин тощо). Наявність плазмід вірулентності pYV 40–47 МДа і pVM 82 МДа в Y. еnterocolitica забезпечує швидку їх дисемінацію в організмі. Єрсинії мають загальні антигени з іншими ентеробактеріями, що може сприяти утворенню відповідних антитіл.

Епідеміологія

вверх

Єрсиніоз належить до сапрозоонозів, представники яких відрізняються полігістальністю – наявністю широкого кола хазяїв, у тому числі людини.

Згідно з даними ВООЗ, в 70-х роках ХХ ст. Y. еntero­colitica виділяли в багатьох країнах з помірним і жарким кліматом. На сьогодні встановлена майже повсюдна циркуляція збудника. Сприйнятливість до інфекції досить висока. Виділяють наступні групи ризику: працівники свинарства, молочнотоварних господарств, птахівництва, об’єктів громадського харчування тощо. Єрсиніоз реєструється у вигляді спорадичних випадків і епідемічних спалахів аліментарного й рідше – водного походження.

Для спорадичного єрсиніозу притаманний незначний весняний і виражений осінньо-зимовий підйом захворюваності.

Оскільки єрсинії є збудниками сапрозоонозних інфекцій, персистуючи в природі, вони для свого існування потребують паразитичної фази в організмі тварин. Тривалій персистенції у природі сприяє можливість самостійного перебування в навколишньому середовищі, тому природним резервуаром Y. еnterocolitica є ґрунт (10⁴ мікробних клітин на 1 кг) і вода. Y. еnterocolitica притаманна екологічна толерантність до абіотичних факторів навколишнього середовища (температура, вологість, рН, інсоляція), що обумовлює їх убіквітарне розповсюдження в ґрунтових (водних) екосистемах і агроценозах, що представляють резервуар інфекції (В.Д. Литвин зі співавт., 2010).

Потрапляючи з ґрунту і води в субстрати, єрсинії здатні не лише довго зберігатися, а й розмножуватися. В технологічній воді відмічається найбільш інтенсивне накопичення бактерій, кількість яких швидко досягає порогової концентрації. Інфіковані корма і підстилковий матеріал, що використовують при вирощуванні сільськогосподарських тварин, є важливими факторами поширення єрсиній (М.А. Юрова зі співавт., 2013).

Вторинним резервуаром єрсиніозної інфекції є гризуни, сільськогосподарські (свині, рогата худоба, кролі тощо), домашні (кішки, собаки) тварини, а також птахи. Серед них джерелом інфікування людей є сільськогосподарські та свійські тварини, рідше – гризуни. Єрсиніоз у тварин може проявлятися у вигляді носійства й маніфестних форм (діарея, мастит, генералізована інфекція).

В агроценозах слід звернути увагу на свиней як носіїв Y. еnterocolitica й одного з основних джерел єрсиніозу, про що свідчать багаточисленні факти ізоляції збудника від цих тварин і середовища їх перебування.

Під час обстеження свиней на фермах і бійнях Y. еnterocolitica виявляли практично у всіх пробах, взятих з місць утримання (R. Loukkanen et al., 2009), а також з лiмфатичної тканини (P.O. Martines et al., 2011). Результати серологічних досліджень показали, що близько 50% забійних свиней та 90% поголів’я великої рогатої худоби є серопозитивними щодо Y. еnterocolitica. Збудників вірулентних серо- і біоварів виявляли в фекаліях і мигдаликах здорових свиней в різних європейських країнах у 6–15% випадків (D. Hunter et al., 1983; F. Crevatin et al., 1986; L. Zutter, I. van Hoof, 1988). У Німеччині в свинині збудник виявляли майже в 39% проб (L. Zutter, I. van Hoof, 1988). В окремих тваринницьких комплексах у центральних районах Росії інфіковано 10% свиней (В.А. Гордейко зі співавт., 1991). Висока частота виявлення Y. еnterocolitica серед поголів’я свиней і захворілих на єрсиніоз людей, що вживали свинину й продукти її переробки, свідчить про те, що м’ясо є одним з основних факторів передачі збудника людині (M. Frederiksson-Ahoma et al., 2000; D. Grahek-Ogden et al., 2007).

Слід зазначити, що контамінація сировини відбувається під час первинної обробки туш, однак надалі умови зберігання, перевезення, переробки продуктів сприяють досягненню єрсиніями порогових концентрацій, зокрема формуванню бактеріальних біоплівок на продуктах харчування (В.А. Annous et al., 2009; М.А. Дробященко с соавт., 2010).

Єрсиній виділяють від синантропних та напівсинантропнів гризунів. При цьому зараженість ними міських об’єктів є вищою, ніж приміських. З іншого боку, відмічається вища інфікованість дрібних звірят збудником єрсиніозу, порівняно з псевдотуберкульозом (Г.В. Ващенок, 1983).

На відміну від псевдотуберкульозу джерелом інфекції може бути хвора людина або бактеріоносій Y. еnterocolitica.

В одному з досліджень при обстеженні людей, що влаштовуються на роботу на харчові об’єкти, виявляли єрсинії різних сероварів (у тому числі О:3, О:5 та О:9), які є частою причиною захворюваності людей (А.А. Самсон зі співавт., 2005). Під час обстеження хворих на гострі кишкові інфекції (ГКІ) у 12% виявляли Y. еnterocolitica (S. Simmonds et al., 1987). У Росії у пацієнтів з ГКІ невстановленої етіології єрсинії знайдені у 8,5% осіб (А.М. Королюк, М.Р. Стрелкова, 1980). Описані групові захворювання на єрсиніоз у відділенні хворих на вірусні гепатити, джерелом яких були госпіталізовані пацієнти з недіагностованим єрсиніозом (И.Я. Золотухин, 1986).

Механізм зараження єрсиніозом – ентеральний, шляхи передачі – харчовий, водний і побутовий. Зазвичай людина інфікується при вживанні продуктів тваринництва, контамінованих єрсиніями (молока, молочних продуктів, м’яса, продуктів тваринного походження, тушок курчат, яєць). Встановлена здатність Y. еnterocolitica довго існувати й накопичуватися в м’ясних продуктах за низьких температур під час технологічних процесів забою свиней, переробки, упаковки й зберігання готової продукції. Утворені біоплівки на м’ясних продуктах довго зберігають патогенний потенціал (М.А. Дробященко зі співавт., 2010). Рідше інфікування відбувається при вживанні в їжу овочів і фруктів (у плодах і їх оболонках Y. еnterocolitica знаходять в 27% випадків (L. Zutter, I. van Hoof, 1988) в сирому або недостатньо термічно обробленому вигляді, при тривалому їх зберіганні в овочесховищах або в умовах холодильника.

Часто відбувається інфікування молока й молочних продуктів. Так, у молоці корів індивідуальних господарств Італії у 1/5 проб знаходили єрсинії (L. Fratin et al., 1984); 1/4 зразків молока в Індії виявлялась інфікованою єрсиніями (S. Toora et al., 1989). Зараженість коров’ячого молока в окремих господарствах супроводжується виділенням єрсиній з кишечника цих тварин (G.F.X. Feeney et al., 1987).

У м’ясі курчат, сосисках, свинячому фарші Y. еnterocolitica виявляли у 10–17% випадків (L. Zutter, I. van Hoof, 1988). Від свиней інфікуються працівники свиноферм: у 43% з них виявляють антитіа (Е.Н. Колос зі співавт., 1985). Спалахи єрсиніозної інфекції різного характеру й масштабу спостерігають у багатьох країнах світу, пов’язані вони з вживанням молока, молочних і м’ясних продуктів, води, овочів, фруктів.

Крім тварин джерелом інфекції можуть бути й птахи. В Японії Y. еnterocolitica виявлена в мігруючої птиці – качок, чайок і ластівок. Їх інфікованість становила 45,6, 15,2 і 17,2% відповідно (А.А. Самсон с соавт., 2005).

Водний шлях зараження при єрсиніозі зустрічається рідше, спостерігається при вживанні забрудненої води колодязів, відкритих водойм, природних джерел, в окремих випадках – водопровідної води. На територіях з жарким кліматом інфікування людей відбувається переважно через вживання для пиття контамінованої єрсиніями води.

За певних умов (стаціонар, дитячий колектив, гуртожиток, сім’я) можливий побутовий шлях передачі Y. еnterocolitica. Є повідомлення про випадки єрсиніозу, що розвинулися після переливання інфікованої єрсиніями крові. Описується випадок внутрішньоутробного зараження із загибеллю новонародженого (Н.М. Хакимов, Н.Ш. Шамсутдинов, 1998).

Захворювання реєструється у всіх вікових групах, при цьому діти віком до 14 років становлять понад 50%.

Патогенез

вверх

Єрсинії, потрапивши у шлунок, у залежності від патогенності, інвазивності, дози, імунологічної реактивності організму, призводять до розвитку інфекційного процесу, який може мати наступні варіанти перебігу:

• розвиток гострих запальних змін у кишечнику й лімфатичних утвореннях, зумовлених ентеротоксигенними штамами збудника з формуванням локалізованих (гастроінтестинальної/абдомінальної) форм;
• перехід локалізованої форми в генералізовану, обумовлену високовірулентними штамами Y. еnterocolitica;
• можлива генералізація процесу вже в дебюті захворювання з лімфо- й гематогенною дисемінацією збудника.

Основна маса єрсиній, долаючи захисний бар’єр шлунка, призводить до розвитку катарально-ерозивного гастродуоденіту. Надалі єрсинії накопичуються у клубовій кишці, де відбувається їх адгезія до епітеліальних клітин клубової і сліпої кишки, переважно в ділянці пеєрових бляшок. Y. еnterocolitica проникає в епітеліоцити, спостерігається цитотоксичне ушкодження цитоплазми і розмноження бактерій на поверхні епітелію. Ентеротоксигенні штами Y. еnterocolitica виділяють термостабільний ентеротоксин, який активує аденілат­циклазу ентероцитів з наступним збільшенням внутрішньоклітинної концентрації біологічно активних речовин (БАР; цАМФ, цГМФ), що призводить до порушення водно-електролітного балансу й ентеросорбції. Накопичення єрсиній у клубовій кишці обумовлює формування запального вогнища з утворенням ерозій, гнійно-некротичних нальотів, мікроабсцесів. Розвивається термінальний ілеїт, рідше – апендицит.

Проникнення єрсиній у регіональні лімфовузли спричинює мезаденіт. У лімфатичних вузлах також виникають мікроабсцеси. У разі ураження апендиксу запальний процес частіше має катаральний характер, але можливі й деструктивні зміни з розвитком перитоніту. На цьому етапі інфекційний процес при локалізованій формі інфекції може завершитися. Водночас високовірулентні штами Y. еnterocolitica при зниженні загальної реактивності організму й неспроможності місцевих факторів захисту можуть обумовлювати генералізацію процесу, що може відбуватись інвазивним і неінвазивним шляхами.

При інвазивному шляху генералізації інфекції як наслідок мезаденіту розвивається бактеріємія, токсинемія, спостерігається бактеріально-токсичне ураження органів і систем, насамперед печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, нирок, суглобів, серця, легенів, нервової системи тощо. Поряд з інфікуванням, обумовленим цитотоксичними та інвазивними штамами Y. еnterocolitica, можливий неінвазивний шлях проникнення збудника через слизову оболонку кишки всередину фагоцита, що призводить до швидкої паренхіматозної дисемінації збудника, формування вогнищ запалення (гранульом), де на тлі незавершеного фагоцитозу відбувається розмноження та накопичення єрсиній.

Широкий діапазон вираженості токсикозу й поліморфізм органних уражень значною мірою залежать від поверхневого О-антигену, який є термостабільним ліпополісахаридом (ЛПС). Він стимулює імунокомпетентні клітини, а також сприяє розвитку алергічних і автоімунних процесів. ЛПС значно посилюють фагоцитарні процеси і опосередковано стимулюють синтез БАР – простагландинів (PgF, PgE) і циклічних нуклеотидів (цАМФ і цГМФ). Вивільнення анафілактогенних речовин забезпечують PgF і цГМФ.

Резистентність макроорганізму до єрсиній пов’язана з клітинною імунною відповіддю (особливо продукція інтерферону-γ (ІФН-γ) Т-клітинами): надлишкова продукція протизапальних цитокінів впливає на перебіг єрсиніозної інфекції. У патогенезі хвороби істотну роль відіграє фагоцитоз.

Патогенна дія єрсиній на клітини макроорганізму залежить від їх здатності зв’язуватися з рецепторами на зовнішній поверхні фагоцитів, тим самим блокуючи завершення фагоцитозу. Проникнення єрсиній усередину макрофагів і їх розмноження сприяє генералізації інфекції та формуванню затяжного й хронічного перебігу хвороби. У блокуванні фагоцитозу важлива роль належить білку YopH (тирозин-фосфатаза), що опосередковано пригнічує окисний вибух макрофагів і поліморфноядерних лейкоцитів (ПМЯЛ) і виділення ними бактерицидних ферментів, за рахунок чого знижується бактерицидна дія клітин імунної системи.

В основі змін, що виникають у гострому періоді єрсиніозу, лежить інтерлейкін-залежна імунопатологія. Встановлено, що всі штами Y. enterocolitica стимулюють продукцію ІФН-α, інтерлейкіну-1 (ІЛ-1), ІЛ-6, фактора некрозу пухлин-α (ФНП-α), причому інтенсивність стимуляції залежить від структури плазмід.

Наявність специфічних гранульом обумовлює вторинну бактеріємію з формуванням вторинних вогнищ запалення та імунопатологічних реакцій (стимуляція гіперчутливості сповільненого типу, пошкодження сенсибілізованих тканин Т-лімфоцитами й автоантитілами, фіксованими імунними комплексами), що призводить до виникнення рецидиву, вторинно-вогнищевих форм (пієлонефрит, синовіїт, артрит, менінгіт, міокардит, вузлувата еритема тощо), затяжного та хронічного перебігу.

У патогенезі єрсиніозу приділяється значення алергії. Токсично-алергійною реакцією на репродукцію збудника є характерні для єрсиніозу екзантематозні висипання, артрити, синовіїти, кон’юнктивіт, еозинофілія. Розвиток реагінової гіперчутливості пов’язаний з синтезом IgE, їх фіксацією на поверхні базофілів, дегрануляцією гладеньких клітин з наступним вивільненням БАР. Автоімунний компонент єрсиніозної інфекції у вигляді поліклональної активації служить тригером виходу інфекційного процесу в моноспецифічне авто­імунне захворювання (хвороба Рейтера, Крона, Гунара-Шегрена, ревматоїдний артрит, автоімунні тиреоїдит і гепатит, ендо-міо-перикардити).

Доведена ушкоджувальна дія імунних комплексів у таких хворих. При генералізованій і вторинно-вогнищевій формах єрсиніозу тривале персистування антигенів у складі фіксованих імунних комплексів сприяє затяжному перебігу хвороби. Єрсиніозний артрит і вузлувата еритема виникають як ускладнення тільки у носіїв HLA-B27. Розвитку постєрсиніозних артропатій сприяє гомологія між антигенами лейкоцитів HLA-В27 і Yad-адгезином єрсиній: молекули адгезії використовують HLA-В27 як ліганд задля впливу на клітини синовіальної оболонки суглоба; водночас перехресно реагуючі антитіла чинять ушкоджувальну дію на власні клітини організму, які виробляють підвищену кількість молекул HLA-В27. Таке перехресне реагування перешкоджає нормальній імунній відповіді й елімінації бактерій. HLA-В27-позитивні лімфоцити при стимуляції бактеріальними ЛПС продукують підвищену кількість прозапальних факторів (ФНП, ІФН і IЛ-1).

Заключна фаза патогенезу – елімінація збудника з організму, що призводить до одужання, настає в результаті підвищення фагоцитарної активності лейкоцитів, утворення специфічних антитіл (адекватний клітинно-гуморальний імунітет). У формуванні затяжного перебігу й вторинно-вогнищевих форм провідна роль належить імунологічним реакціям вже в гострому періоді тривалої персистенції Y. enterocolitica.

Належність генотипу хворого до алелі DRB1* 15 HLA слід розглядати як генетичний фактор схильності до розвитку хронічного перебігу хвороби, яка реалізується за наявності певних епігенетичних чинників, що порушують координацію ланок імунної відповіді.

Імунітет унаслідок перенесеного єрсиніозу нестійкий, внутрішньовидовий, описані повторні випадки хвороби.

Патологічна анатомія

вверх

Зазвичай типовою реакцією тканин на єрсиніозну інфекцію є гранульоматозне запалення, в гістогенезі якого значну роль відіграє алергія, зокрема гіперчутливість негайного типу, оскільки центральний некроз гранульоми пов’язаний не лише зі шкідливою дією бактеріальних токсинів, але й з гістопатогенним ефектом циркулюючих імунних комплексів.

Пусковим механізмом гранульоматозного запалення є патогенні єрсинії, які при гематогенній або лімфогенній дисемінації ушкоджують своїми токсинами клітини, ініціюючи виникнення вогнища запалення. В першу чергу в це вогнище мігрують макрофаги, ПМЯЛ, потім настає повний розпад клітин шляхом каріорексису. В центрі некротичного вогнища міститься дрібнозернистий детрит, навколо якого накопичуються мононуклеарні клітини, лімфоцити, макрофаги, нейтрофіли та еозинофіли, іноді – гігантські багатоядерні клітини типу Пирогова–Лангханса. В пізні терміни навколо гранульоми утворюються фіброзні капсули, які згодом руб­цюються.

При локалізованих формах єрсиніозу домінує термінальний катаральний або катарально-виразковий ентерит. Слизова оболонка термінального відділу клубової кишки набрякає, просвіт її звужується, в ділянці гіперплазованих групових лімфоїдних фолікулів визначаються округлі виразки. Іноді в процес втягується сліпа кишка, де виявляють зміни за типом псевдомембранозного коліту. Характерна інфільтрація всіх шарів стінки кишки нейтрофілами, мононуклеарними плазматичними клітинами, еозинофілами. На дні виразок знаходять єрсинії і ПМЯЛ. Мезентеріальні лімфатичні вузли збільшені, спаяні в пакети, тканина їх інфільтрована ПМЯЛ, еозинофілами, гістіоцитами, іноді визначаються мікроабсцеси.

При апендикулярній формі в апендиксі виявляються запальні процеси – від катарального до флегмонозного, що асоціюються з термінальним ілеїтом і брижовим мезаденітом. У стінці червоподібного відростка виявляють виражені інфільтративні процеси, іноді єрсиніозні гранульоми з макрофагів, епітеліоїдних клітин і поодиноких гігантських клітин за типом Пирогова–Лангханса; для гранульом характерні каріорексис і гнійне розплавлення.

При тяжких генералізованих формах спостерігають геморагічний набряк і некроз слизової оболонки клубової кишки, в брижі – збільшені, гіперемовані лімфатичні вузли. Печінка збільшена, гепатоцити зазнають дистрофічних змін, зрідка розвивається гострий гепатит. Селезінка гіперплазована з великими зародковими центрами в лімфоїдних фолікулах і редукцією лімфоїдної тканини. В печінці й селезінці формуються множинні дрібні некротичні вогнища або абсцеси. Досить частим є ураження судин: васкуліти, тромбоваскуліти, фібриноїдний некроз.

Клінічний перебіг

вверх

Інкубаційний період при єрсиніозі триває від 15 год до 19 днів (у середньому 3–5 днів). Захворювання переважно починається гостро: характерні інтоксикація, катаральний синдром, ураження травного тракту й суглобів, міалгії, екзантема, збільшення печінки і лімфатичних вузлів. Температура тіла підвищується до 38–39 °С, можливо й вище. Тривалість періоду гарячки не перевищує 5 днів, при генералізованих формах вона може бути більшою.

Згідно з класифікацією В.І. Покровського (1986) виділяють наступні клінічні форми єрсиніозу: гастроінтестинальну, абдомінальну, генералізовану, вторинно-вогнищеву. На її тлі Н.Д. Ющуком зі співавт. (1989) запропонована класифікація з доповненнями. В основу зазначених класифікацій покладений синдромальний принцип, тобто клінічна форма хвороби визначається домінуванням того чи того патологічного синдрому. На початку хвороби у більшості випадків першими клінічними проявами є симптоми ураження травної системи, які поєднуються з інтоксикаційним синдромом. Клінічні форми єрсиніозу вирізняються винятковим поліморфізмом.

Гастроінтестинальна форма є основною і зустрічається майже у 80% випадків усіх відомих форм єрсиніозу. Захворювання починається гостро з болю в животі (помірного або інтенсивного), який локалізується в мезогастрії, епігастрії або в правій клубовій ділянці і має постійний або переймоподібний характер, супроводжується нудотою, блюванням. Живіт роздутий, болючий в ілеоцекальній ділянці і біля пупка, бурчить. Випорожнення рідкі, рясні, нерідко смердючі, від 4–5 до 10–20 разів на добу. Часті й рясні блювання й пронос призводять до зневоднення. Іноді приєднується колітичний синдром, при якому біль зміщується в нижні частини живота, спостерігаються несправжні позиви на дефекацію, сигмоподібна кишка спазмована, рідше виникають тенезми, у випорожненнях з’являються домішки слизу, рідко – крові. Язик обкладений білим нальотом, кінчик його і краї гіперемовані, нерідко – з гіпертрофованими сосочками. У більшості хворих збільшується печінка.

Одночасно з гастроінтестинальним синдромом у 1/3 хворих уже на самому початку недуги спостерігають ознаки інтоксикації: озноб, підвищення температури тіла до 38–39 °С, головний біль, загальну слабкість, ломоту в тілі, міалгії.

У 1/5 хворих виявляють катаральні явища, які не характерні для інших ГКІ: дряпання в горлі, нежить, сухий кашель, осиплість голосу, біль у суглобах, різі під час сечовипускання, ін’єкція судин склер, гіперемія ротоглотки, лімфаденопатія, гіперемія і одутлість обличчя (симптом «каптура»), набряклість і гіперемія долоней і стоп (симптом «рукавичок» і «шкарпеток»).

У 25% хворих на 1–2-й день хвороби на тулубі та кінцівках з’являються поліморфні (дрібноплямисті або плямистопапульозні, розеольозні) висипання, які швидко зникають.

Іноді єдиним клінічним проявом хвороби є діарея. Трапляється стерта форма без інтоксикації, з незначними симптомами ураження травного каналу.

Тривалість захворювання коливається від 4–5 до 14 днів, можуть спостерігатись загострення та рецидиви.

Абдомінальна форма розвивається у 5–10% хворих. Провідним симптомом при цій формі є біль у животі, постійний або переймоподібний, спочатку без певної локалізації, який через декілька годин – 1–2 дні концентрується в мезогастральній та/або правій клубовій ділянці. При пальпації живота виявляється локальна болючість в ілеоцекальній ділянці, нерідко реєструють перитонеальні ознаки, помірне здуття живота, бурчання по ходу кишечника. Під час оперативного втручання з приводу передбачуваного апендициту виявляють мезаденіт, термінальний ілеїт або гострий апендицит (від катарального до флегмонозного, іноді – гангренозного). Нерідко в таких випадках у черевній порожнині знаходять серозний або серозно-геморагічний випіт. Термінальний ілеїт характеризується запаленням дистального відділу клубової кишки з брижовим аденітом. Можливі випадки рецидивного, затяжного, а іноді й ускладненого перебігу (некроз слизової, виразковий ілеїт, перитоніт, стеноз термінального відділу клубової кишки, спайкова хвороба). Єрсиніозний мезаденіт також має тенденцію до рецидивів, реєструються і випадки його хронізації.

Абдомінальна форма супроводжується, як правило, помірною інтоксикацією й різним ступенем вираженості синдрому гострого гастроентериту, в окремих випадках спостерігають висипання і катаральні явища. При сприятливому перебігу ця форма інфекції закінчується одужанням через 3–6 тиж.

Катаральна форма виявляється, як правило, під час спалаху інфекції в організованих колективах. При локалізованій формі катаральні явища спостерігають у 15–20%. Виникають дертя або незначні болі в горлі, закладеність носа/нежить, різкий сухий кашель, охриплість голосу. У одних хворих катаральні прояви в носоглотці розвиваються на тлі підвищення температури тіла, інтоксикаційного синдрому без ознак ураження органів травлення, або вони в деяких випадках визначаються слабко або помірно. У іншої групи хворих катаральний синдром зберігається на тлі гастроентериту. Ознаки ураження органів травлення домінують.

Генералізована форма єрсиніозу розвивається як наслідок локалізованих, однак нерідко спостерігається і первинно-генералізована форма, яка обумовлена високовірулентними штамами збудника. Для генералізованої форми, перебіг якої найчастіше спостерігається при змішаному варіанті, характерним є гострий початок з підвищенням температури тіла до 38–40 °С, виражені симптоми інтоксикації, поєднання диспепсичного, катарального синдромів, висипань на шкірі та слизовій оболонці рогоглотки, артралгії та артрити, лімфаденопатія, збільшення печінки, селезінки.

Висипання при генералізованих формах (найбільш частий синдром) з’являються на 2–3-й день хвороби, рідше – в кінці тижня, вони дрібнокраплинні, рідше – дрібноплямисті або папульозні, локалізуються на тулубі, кінцівках, навколо великих суглобів, значно рідше – на обличчі, долонях і стопах.

За умови рясних висипань виникають ділянки гіперемії та набряк шкіри. Спостерігають і інші варіанти висипань: геморагічні, вузлуваті, за типом еритеми (кільцеподібні, плямисті, ексудативні). Їх тривалість – 1–10 днів. На 2–3-й тиждень на місці висипань з’являється висівкоподібне лущення на тулубі та обличчі, пластинчасте – на шкірі долоней і стоп. Спостерігають ін’єкцію склер, гіперемію кон’юнктив, симптоми «каптура», «рукавичок», «шкарпеток». У 20% хворих збільшуються і стають помірно болючими шийні, підщелепні, рідше – пахвові лімфовузли. Якщо в процес залучаються суглоби (артралгії, рідко – артрити), то в першу чергу великі, але можуть і дрібні.

У хворих на єрсиніоз спостерігають глухість тонів серця, лабільність пульсу й артеріального тиску. Можливі зміни на ЕКГ. Характерними є вегетативні розлади: пітливість, відчуття приливів, парестезії, похолодання рук і ніг, запаморочення. Збільшення печінки виявляється в перші дні хвороби. Ознаки паренхіматозного гепатиту спостерігають у 30–40% хворих, такими є іктеричність шкіри та склер, темне забарвлення сечі, гіпербілірубінемія, гіперферментемія, переважно за рахунок підвищення активності АлАТ. У понад 30% хворих визначається збільшення селезінки. При пальпації живота виявляється болючість і бурчання в ілеоцекальній ділянці. У нирках розвивається токсичний нефрит (альбумінурія, мікрогематурія). В периферійній крові відмічають нейтрофільний лейкоцитоз, прискорену ШОЕ, іноді визначається нормоцитоз, лімфоцитоз, невеликий відсоток атипових мононуклеарів.

Змішаний варіант хвороби виникає у 15–20%. Перебіг змішаного варіанту генералізованої форми зазвичай сприятливий, однак у 30–35% хворих спостерігаються загострення й рецидиви.

Септичний варіант генералізованої форми єрсиніозу, як один з варіантів тяжкого перебігу, розвивається у 2–6% хворих. У цих випадках патологічний процес характеризується ациклічним перебігом і в половини хворих завершується летально. Він формується у хворих з тяжкими супутніми захворюваннями та наявними імунодефіцитними станами. Перебіг цієї форми не відрізняється від такого при інших інфекційних хворобах, що супроводжуються синдромом системної запальної відповіді. Він проявляється гектичною або ремітуючою тривалою гарячкою (до кількох місяців і довше) з ознобами, потами, вираженою інтоксикацією, гепатоспленомегалією, жовтяничним синдромом, рецидивними (нерідко геморагічними) висипаннями, поліартритом, міокардитом, пневмонією, ураженням центральної нервової системи, гіперлейкоцитозом, анемією, високою ШОЕ. Блискавична форма супроводжується бурхливим перебігом, геморагічними висипаннями, розвитком ДВЗ-синдрому, інфекційно-токсичного шоку з високою частотою летальних наслідків (до 30–60%).

Вторинно-вогнищева форма може виникати на тлі або після будь-якої з перерахованих вище клінічних форм єрсиніозу, при цьому перші прояви захворювання (наприклад, гастроентерит) і вогнищеві ураження, що виникають згодом, можуть бути розмежовані в часі (від 4–6 тиж до декількох місяців або навіть років), характеризуючись у низці випадків хронічним перебігом. Клінічно в таких випадках першими проявами хвороби буде ураження певного органа (суглобів, печінки тощо).

Артритний варіант у хворих з вторинно-вогнищевою формою є найчастішим і спостерігається у 5–8% пацієнтів, проявляється ураженням великих і дрібних суглобів, нерідко – крижово-клубового з’єднання. Залучаються в процес частіше променевозап’ясткові, міжфалангові, міжхребцеві, ліктьові, колінні, гомілковостопні, тазостегнові суглоби. У більшості хворих розвивається поліартрит. Моноартрити спостерігають у 20–25% хворих, при цьому частіше патологічний процес виникає у колінних, ліктьових та гомілковостопних суглобах. Можливе виникнення тендосиновіїтів і тендоперіоститів.

Слід зазначити, що артритний варіант відрізняється від змішаного варіанту генералізованої форми інтенсивнішим і тривалішим ураженням суглобів, якому в більшості випадків передують диспепсичні явища та симптоми інтоксикації. Характерне асиметричне ураження суглобів нижніх кінцівок і однобічний сакроілеїт. У 2–10% пацієнтів артрити і артралгії поєднуються з вузлуватою еритемою. Артрити при єрсиніозі мають реактивний характер, і, як правило, деструкція кісткової тканини відсутня. Їх перебіг доброякісний, одужання настає через 2–4 тиж, рідше – через 4–6 міс, але можливий і триваліший перебіг (до 2 років), у частини хворих – з резидуальними артралгіями.

Проявами вторинно-вогнищевої і хронічної форм єрсиніозу є синдром Рейтера, при якому поряд з ураженням очей і сечовидільної системи спостерігається реактивний артрит.

Частота виявлення менінгіту єрсиніозної етіології становить від 0,26 до 1,7%. При цьому менінгеальний симптомокомплекс може поєднуватися з деякими іншими ознаками єрсиніозу (висип, катаральний і суглобовий синдроми, ілеїт, збільшення печінки, лімфаденопатія). Ліквор прозорий, цитоз досягає 700 кл/мкл і більше, переважає нейтрофільний (60–80%), кількість білка помірно підвищена (600–1100 мг/л).

Вузлувата еритема єрсиніозної природи частіше спостерігається у жінок. Висип має вигляд болючих, розміром 2–4 см і більше підшкірних вузлів багряно-синюшного кольору, розташованих симетрично на кінцівках, меншою мірою – на тулубі та обличчі, через 2–3 тиж після перенесеної гастроінтестинальної або абдомінальної форм єрсиніозу. Вузлуватий висип супроводжується інтоксикацією і поліартритом.

Жовтянична форма спостерігається з частотою в межах від 5–7 до 14% випадків генералізованого єрсиніозу, при цьому жовтяниця асоціюється здебільшого з гострим розвитком захворювання, субфебрильною або високою температурою тіла в жовтяничному періоді, але з відносно рідкісними висипаннями на шкірі з наступним лущенням.

Загострення єрсиніозу спостерігається на спаді клінічних проявів (3–4 тиж) до клінічного одужання і характеризується наростанням інтоксикації та інших основних клінічних симптомів захворювання.

Рецидиви (разом із загостренням) виникають у 1/3 хворих і характеризуються повторною хвилею гарячки й симптомами ураження ШКТ у поєднанні з поза­абдомінальними проявами, типовими для цього періоду. При цьому перебіг хвороби легший, ніж попередня хвиля.

Затяжний і хронічний перебіг єрсиніозної інфекції після адекватного лікування спостерігають у 10–55% хворих, у 9–25% з них формуються системні захворювання: хвороби Рейтера, Крона, Шегрена, хронічні захворювання сполучної тканини (міозит, склеродермія, вузлуватий периартеріїт), автоімунні гепатити, ендо-, міо-, пери- і панкардити, тромбоцитопенії тощо. Частіше зустрічається рецидивний варіант хронічної форми хвороби з циклічними повтореннями ремісій і загострень (1–3 рази на рік).

Бактеріоносійство характеризується відсутністю клінічних проявів хвороби за наявності у випорожненнях єрсиній. Воно може бути короткочасним (гострим) або хронічним протягом декількох місяців. Випадки бактеріоносійства реєструють під час обстеження працівників громадського харчування, реконвалесцентів, контактних осіб під час спалаху інфекції.

Ускладнення

вверх

Прогноз при єрсиніозі в більшості випадків сприятливий. Ускладнення переважно розвиваються при тяжкому перебігу хвороби, пізній госпіталізації, наявності хронічних захворювань та імунодефіцитних станів, несвоєчасно розпочатій етіотропній терапії. Найбільш серйозними ускладненнями в гострому періоді, що можуть призводити до летального наслідку, є інфекційно-токсичний шок, ДВЗ-синдром. Можливі остеомієліт, абсцес печінки й селезінки, гострий проліферативний гломерулонефрит. Дифузний ілеїт може ускладнитися некрозом слизової оболонки кишки, її перфорацією, перитонітом, стенозом термінального відділу клубової кишки, спайковою хворобою.

Єрсиніоз, особливо в разі рецидивного перебігу, може виступати пусковим механізмом розвитку імунопатологічних процесів, колагенозу з ураженням серця і судин, дифузно-токсичного зобу, тиреоїдиту Хашимото, гемолітичної анемії, тромбоцитопенії.

Діагностика

вверх

Клінічна діагностика єрсиніозу ґрунтується на типових проявах інфекції, що свідчать про поліорганність ураження, а також на поєднанні ураження травного каналу, інтоксикаційного, гепатолієнального, тонзило-катарального, суглобового та абдомінального синдромів, збільшенні печінки, селезінки, а також екзантеми тощо. При обґрунтуванні діагнозу враховують епідеміологічний анамнез, рецидивний перебіг хвороби.

Лабораторна діагностика єрсиніозу охоплює бактеріологічний, серологічний, імунологічний та генетичний методи.

Матеріалом для бактеріологічного дослідження є фекалії, сеча, змиви з ротоглотки, згустки крові, мокротиння, жовч, ліквор, операційний матеріал. Досліджуваний матеріал засівають на рідке середовище накопичення (фосфатно-буферний розчин, буферно-казеїново-дріжджове середовище тощо), витримують у холодильнику за температури 3–4 °С впродовж 15 діб з висівом на середовища Ендо, Серова, бромтимолового синього кожні 3–5 днів. Остаточний результат дослідження можна отримати через 17–21 добу. Частота виділення збудника при спорадичних випадках становить 10–26%.

Серологічна діагностика використовується для визначення специфічних антитіл до антигенів Y. еnterocolitica з 2-го тижня хвороби в парних сироватках з інтервалом 10–14 днів. У ранній період найбільш інформативною реакцією є ІФА з визначенням IgM і IgA, на 3–4-му тижнях – ІФА, ELISA, РА, РНГА, РЗК, реакція виявлення антитіл до білків зовнішньої мембрани єрсиній (А-БЗМ). Рівень титрів антитіл залежить від тяжкості та форми єрсиніозу. В основі РА лежить властивість до агломерації бактерій (антиген) і антитіл до них. Антигеном виступають живі культури в S-формі або приготовлені з них формалінізовані препарати. Реакція дає змогу виявляти специфічні антитіла до корпускулярних антигенів у 60–80% випадків. Препарати для РНГА отримані на основі антигенів переважно ЛПС, які фіксовані на поверхні формалінізованих баранячих еритроцитів. РНГА вирізняє висока чутливість. Діагноз підтверджується в 80% на 2–3-му тижнях хвороби.

Діагностичний титр РНГА становить 1:200, РА – 1:160. Проте у низці випадків РА може давати неспецифічні результати. Серологічна діагностика з використанням РНГА має недоліки у зв’язку з недостатньою кількістю антигенних еритроцитарних діагностикумів і можливістю отримання псевдонегативних результатів дослідження.

Для виявлення антигенів Y. еnterocolitica в клінічному матеріалі використовують РНГА, МФА, РАЛ, РКоА, РІФ (кров, сеча, випорожнення, слина тощо) до 10-го дня від початку хвороби, що застосовують для прискореної діагностики.

Основними генетичними методами є ПЛР і ДНК-зондування. Переваги даних методів полягають у швидкості виконання аналізу (4–6 год), високій чутливості (до 1 мікробної клітини) і специфічності (99%), які гарантовані вибором ділянки ДНК для синтезу ампліфікуючого фрагменту гена.

Показання до госпіталізації

Клінічні: тяжкий та середньотяжкий перебіг, хворі з абдомінальною і генералізованою формами незалежно від тяжкості стану, ускладнення єрсиніозу, наявність рецидивних, вторинно-вогнищевих, хронічних форм.

Епідеміологічні: особи декретованих груп.

Диференційна діагностика

вверх

У зв’язку з вираженою поліморфною клінічною картиною єрсиніозу нерідко доводиться здійснювати диференційну діагностику з широким колом інфекційних і неінфекційних захворювань. До появи висипань необхідно виключати ГРВІ, харчову токсикоінфекцію, інші ГКІ. У разі абдомінальної форми виникає необхідність диференціювати єрсиніоз з гострим апендицитом, холециститом, при затяжному і хронічному перебігу – з хворобою Крона, карциномою сліпої кишки, лімфопроліферативним захворюванням тонкої кишки і туберкульозом кишечника. Поява висипань потребує виключення скарлатини, кору, краснухи, інфекційного мононуклеозу, ВІЛ, ентеровірусної і арбовірусної інфекцій. У клінічній практиці часто диференціюють єрсиніоз з черевним тифом, ревматоїдним артритом, сепсисом, вірусними гепатитами, системними захворюваннями сполучної тканини.

Диференційна діагностика генералізованої форми єрсиніозу не становить особливих труднощів, адже в ній поєднуються диспепсичні явища з катаральними, має місце ураження суглобів, збільшення лімфатичних вузлів, паренхіматозних органів, екзантема на тлі симптомів інтоксикації, хвилеподібний перебіг та вегетативні порушення.

Приклад формулювання діагнозу:

• Єрсиніоз, гастроінтестинальна форма (гастроентеритний варіант), середньотяжкий перебіг.
• Єрсиніоз, абдомінальна форма (гострий катаральний апендицит, мезаденіт), середньотяжкий перебіг.
• Єрсиніоз, абдомінальна форма (гострий флегмонозний апендицит, ілеїт), затяжний рецидивний перебіг середньої тяжкості.
• Єрсиніоз, генералізована форма, змішаний варіант, тяжкий перебіг, ускладнений інфекційно-токсичним шоком II ст., міокардитом.
• Єрсиніоз, вторинно-вогнищева форма (реактивний поліартрит, синовіїт), хронічний безперервний перебіг.

Лікування: загальні питання терапії

вверх

Лікування хворих на єрсиніоз проводиться з урахуванням форми і тяжкості хвороби. Воно здійснюється комплексно із застосуванням дієти, етіотропної і патогенетичної терапії. У гострому періоді призначають дієту № 4.

Етіотропна терапія

В останнє десятиліття в лікуванні єрсиніозів набули широкого застосування препарати фторхінолонового ряду з урахуванням високої чутливості до них єрсиній. З різних груп фторхінолонів віддається перевага пефлоксацину й ципрофлоксацину.

Пефлоксацин добре проникає в усі органи і тканини, досить повільно елімінується, при прийомі всередину максимальна концентрація його в крові спостерігається через 90 хв. Препарат призначають у дозі 400 мг 2 рази/добу протягом 10–12 днів. При тяжкому перебігу хвороби доцільно починати з внутрішньовенного крапельного введення 400 мг пефлоксацину 2 рази/добу з наступним переходом на пероральний прийом препарату.

Ципрофлоксацин призначають по 500 мг 2 рази/добу всередину; в тяжких випадках перші декілька днів його вводять внутрішньовенно по 200–400 мг 2 рази/добу. Загальний курс лікування становить 7–12 днів.

Одним з ефективних препаратів є доксициклін – напівсинтетичне похідне окситетрацикліну. Препарат швидко всмоктується в кишечнику і повільно елімінується з організму, терапевтична концентрація в крові підтримується протягом 18–24 год. Призначають доксициклін дорослим (200 мг/добу) і дітям старше 8 років; в пізні терміни хвороби (після 7-го дня) його лікувальний ефект недостатній.

Хлорамфенікол в теперішній час може бути рекомендований переважно для лікування єрсиніозного менінгіту. Левоміцетину сукцинат призначають внутрішньом’язово у дозі 70–100 мг/кг маси тіла/добу протягом 10–12 днів.

Достатньо ефективними залишаються аміноглікозиди, зокрема гентаміцин, що є препаратом II покоління, його призначають у дозі 80 мг 3 рази/добу, тривалість курсу – 7 днів. Успішно використовують тобраміцин (0,004–0,005 г/кг маси тіла 3 рази/добу), нетроміцин (добова доза 4–6 мг/кг маси тіла).

Спостереження останніх років свідчать про ефективність цефалоспоринів III (цефоперазон, цефтазидим, цефтріаксон у дозі 2–4 г/добу), IV (цефотаксим у добовій дозі 2–4 г) поколінь, а також карбапенемів (тієнам у дозі 3–4 г/добу). Хворим з септичною формою інфекції доцільне внутрішньовенне введення 2–3 антибіотиків різних груп (фторхінолони, аміноглікозиди, цефалоспорини).

У разі неефективності антибактеріальної терапії рекомендують використовувати полівалентний єрсиніозний бактеріофаг (50,0–60,0 мл 3 рази/добу № 5–7) у монотерапії або в поєднанні з антибіотиками.

При тяжкому перебігу генералізованої та вторинно-вогнищевої форми єрсиніозу проводять декілька курсів парентеральної антибіотикотерапії. Тому необхідно дотримуватися принципу тривалого терміну лікування – до 10-го дня нормальної температури тіла. Ефективність етіотропної терапії залежить не тільки від вибору препарату, а й від своєчасного його призначення.

Патогенетична терапія

У лікуванні єрсиніозу патогенетична терапія посідає важливе місце. Хворим на генералізовану форму з середньотяжким і тяжким перебігом здійснюють інфузійно-дезінтоксикаційну терапію розчинами 5% глюкози, Рінгера–Локка, 10% альбуміну, реосорбілактом та іншими полійонними кристалоїдами й призначенням пиття за загальним добовим об’ємом 1500–2000 мл.

При особливо тяжких формах, септичному варіанті, ускладненнях єрсиніозу показані сеанси плазмаферезу.

Упродовж усього періоду антибіотикотерапії хворі мають отримувати антимікотичні препарати (флуконазол, дифлюкан 50 мг/добу), а також пробіотики (біфі-форм, лінекс, біоспорин, ентерол 250).

Десенсибілізувальні препарати є обов’язковими в комплексній терапії усіх форм єрсиніозу. Призначають препарати I–III поколінь у звичайних терапевтичних дозах (димедрол, супрастин, тавегіл, кларитин, цетрин, еріус, телфаст тощо).

Призначення ентеросорбентів (атоксил, полісорб, сорбентогель, ентеросгель) зменшує інтестинальні симптоми хвороби, явища дисбіозу, забезпечує дезінтоксикаційний та імуномодулювальний ефекти.

Патогенетично обґрунтованим є застосування біоантиоксидантів (токоферолу ацетат, аскорбінова кислота), ангіопротекторів (трентал), нестероїдних протизапальних засобів і метаболічних препаратів. При єрсиніозному артриті, синдромі Рейтера, вузлуватій еритемі лікування необхідно узгоджувати з ревматологом, у разі відсутності ефекту від комплексної терапії цих форм використовують глюкокортикостероїди.

Лікування хворих з вторинно-вогнищевою формою єрсиніозу проводиться за індивідуальною для кожного хворого схемою.

Призначення імунокоректорів визначається виявленими у хворого змінами показників імунного статусу.

Найбільш складним аспектом в терапії єрсиніозу до теперішнього часу залишається профілактика і лікування затяжного і хронічного перебігу хвороби. У період реконвалесценції застосовують вітамінні комплекси, адаптогени, імунокоректори.

Хірургічні ускладнення лікують у стаціонарах хірургічного профілю.

Диспансерне спостереження

вверх

Спостереження за реконвалесцентами єрсиніозу проводять залежно від форми і тяжкості хвороби протягом 1–6 міс після виписки зі стаціонару: при легких формах – 1 міс, при середньотяжких – 3 міс, при тяжких – 6 міс. Через 1, 3, 6 міс хворим проводять клінічне обстеження, біохімічне дослідження крові, бактеріологічний аналіз калу. Звільнення від роботи реконвалесцентів здійснюється від 10 до 30 днів залежно від клінічної форми і тяжкості перенесеної хвороби.

Профілактика

вверх

Специфічну профілактику єрсиніозу не розроблено. Здійснюють загальногігієнічні заходи: контроль за санітарним станом продовольчих і овочевих складів, джерел водопостачання, харчових підприємств, дотримання правил реалізації харчових продуктів, систематична дератизація. В епідемічному осередку проводять заключну дезінфекцію. Спостереження за контактними особами здійснюють упродовж 21 дня.

Література

1. Гордейко В.А., Литвин В.Ю., Шустрова Н.М. Иерсинии в почве полей, орошаемых сточными водами свинокомплекса // Гигиена и санитария. – 1991. – № 1. –С. 28–30.

2. Дробященко М.А., Пушкарева В.И., Юров Д.С. и др. Колонизация и размножение Yersinia enterocolitica 09 в пищевых продуктах, изготовленных в современных техноло­гических условиях // Эпидемиол. и вакцинопроф. – 2010. – N 4. – С. 51–57.

3. Литвин В.Ю., Сомов Т.П., Пушкарева В.И. Сапронозы как природно-очаговые болезни // Эпидемиол. и вакцинопроф. – 2010. – N 1. – С. 10–16.

4. Самсон А.А., Барьянц Т.М., Протасов С.А. Иерсиниозы и псевдотуберкулез в общеврачебной практике // Клин. антибиотикотерапия. – 2005. – N 7. – С. 25–30.

5. Хакимов Н.М., Шамсутдинов Н.Ш. Случай внутриутробного заражения иерсиниозом // Казнский мед. журн. – 1998. – № 2. – С. 137–138.

6. Юрова М.А., Пушкарева В.И., Полякова В.Ю. Сущест­во­вание Yersiniа еnterocolitica в условиях агрокомплекса // Журн. микробиол. – 2013. – № 3. – С. 31–18.

7. Ющук Н.Д., Кареткина Г.Н., Проскурина Л.Н. и др. О клинике, патогенезе и лечение иерсиниоза // Клин. мед. – 1989. – № 5. – С. 91–97.

8. Annous В.A., Fratamico P.M., Smith J.L. Quorum sensing in biofilms: why bacteria behave the way do // J. Food Science. – 2009. – Vol. 4. – N 74. – P. 24–37.

9. Frederiksson-Ahoma М., Korte Т., Korkeala H. Contamination of carcasses, offals, and the environment with yadA-positive Yersinia enterocolitica in a pig slaughter house // J. Food Protect. – 2000. – Vol. 63. – P. 31–35.

10. Grahek-Ogden D., Schimmer В., Kofitsyo S. et al. Outbreak of Yersinia enterocolitica serogrup 0:9 infection and processed pork Norway // Emerg. Infect. Dis. – 2007. – Vol. 13. – N 5. – P. 754–756.

11. Laukkanen R., Martinez P. O., Siekkinen К. M. et al. Contamination of carcasses with human pathogenic Yersinia epterocolitica 4/0:3 originates from pigs infected on farms // Food borne Pathogen. Dis. – 2009. – Vol. 6. – P. 81–688.

12. Martinez P.O., Fredriksson-Ahomaa М., Pallotti A. et al. Vari­ation in the prevalence of en- teropathogenic Yersinia in slaughter pies from Belgium, Italia and Spain // J. Eoodborne Pathogens Dis. – 2011. – Vol. 8. – P. 445–450.

13. Pushkareva V.I., Ermolaeva S.A. Listeria monocytogenes virulence factor Listeriolysin О favors bacterial growth in co-culture with the ciliate Tetrahymena pyriformis, causes protozoan encystment and promotes bacterial survival inside cysts // BMC Microbiol. – 2010. – Vol. 10. – P. 10–26.

14. Pushkareva V.I, Ermolaeva S., Litvin V.Y. Hydrobionts as reservoir hosts for infectious agents of sapronosesy // Biology Bulletin. – 2010. – Vol. 37. – P. 1–10.