Взгляд нефролога и эндокринолога на поражение почек при сахарном диабете 2 типа

Поражения почек при сахарном диабете (СД) проявляются в виде диабетической нефропатии (ДН), представленной ишемической нефропатией с развитием атеросклероза почечных артерий, инфекций мочевыводящих путей (в том числе их крайнего проявления – папиллярного некроза и др.).

СД и его многочисленные осложнения обсуждаются сегодня часто. Роль ДН и вызванной ею хронической почечной недостаточности (ХПН) явно недооценены. Терапевты мало знают о ДН, но мы, нефрологи и эндокринологи, уверены, что врачи общей практики должны хорошо ориентироваться в вопросах своевременной диагностики, лечения и профилактики поражений почек и мочевыводящих путей при СД.

Цель исследования: изучить методы раннего выявления ДН и ХПН при СД 2 типа.

Материалы и методы исследования

На базе Днепропетровской областной консультативной поликлиники обследования прошли 120 больных СД 2 типа в возрасте от 20 до 75 лет (82 женщины, 38 мужчин). Длительность заболевания составляла от 10 до 30 лет. Клиническое обследование выявило микроальбуминурию, артериальную гипертензию (АД > 130/85 мм рт. ст.), анемию (Hb < 120 г/л), скрытое снижение функции почек при пробе Реберга (снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Результаты исследования и их обсуждение

Детальное обследование больных СД 2 типа позволило выявить четкие факторы риска развития ДН. Так, неудовлетворительная компенсация углеводного обмена (НbА1с > 8%) повышает риск развития микроальбуминурии в 3 раза, а протеинурии – в 4 раза; наличие артериальной гипертензии (АД > 130/80 мм рт. ст.) повышает риск развития протеинурии в 3 раза, а ХПН – в 5 раз. Было выявлено, что анемия (Hb < 130 г/л для мужчин и < 115 г/л для женщин) является самостоятельным фактором риска развития ХПН у больных СД, повышая этот риск в 3–5 раз.

Одно и то же содержание креатинина в крови может соответствовать и гиперфильтрации, и нормальной функции почек, и ранним стадиям почечной недостаточности. Нефрологам хорошо известно, что при величине креатинина 120 мкмоль/л и даже 100 мкмоль/л может иметь место ХПН, диагностируемая по СКФ. Таким образом, рациональным является применение формул для расчета СКФ (кроме гиперфильтрации), для чего существуют специально разработанные калькуляторы.

Целевые значения в лечении ДН: нормальный уровень гликозилированного гемоглобина (согласно рекомендациям Американской диабетологической ассоциации, < 7), АД < 130/80 мм рт. ст., ликвидация микроальбуминурии/протеинурии, отсутствие мочевого синдрома и анемии.

При выявлении ДН проводилась необходимая терапия. Пациенты были разделены на 3 группы. Первая группа – без признаков ХПН (40 пациентов, которые принимали ингибиторы АПФ – эналаприл в дозе 10–20 мг/сут; и 20 пациентов, принимавшие энап в дозе до 40 мг/сут). Вторая группа (50 человек) с признаками ХПН получали препараты с двойным путем выведения – моэксиприл (моэкс 7,5–15 мг/сут). Третьей группе (10 человек) при наличии протеинурии или микроальбуминурии и при отсутствии артериальной гипертензии назначались сартаны (лориста в дозе 12,5–25 мг/сут), которые реже вызывают гипотензию при нормальном артериальном давлении.

Во всех 3 группах отмечалось отсутствие прогрессирования ДН (показатели микроальбуминурии, даже если они и имели место перед началом приема ингибиторов АПФ, и мочевой синдром исчезали, а показатели СКФ уменьшались или возвращались к норме).

Если говорить о лечении артериальной гипертензии на фоне ДН, нами реже используются блокаторы кальциевых каналов и β-блокаторы, которые относятся к антигипертензивным препаратам второго ряда. Необходимо отдавать предпочтение препаратам, которые воздействуют на сосуды вплоть до капилляров, оказывают положительный эффект на систему фильтрации в почках. Это высокоселективные лерканидипин, фелодипин. Их считают препаратами выбора среди блокаторов кальциевых каналов при лечении артериальной гипертензии на фоне ДН. Также мы отдаем предпочтение селективным β-блокаторам – небивололу, карведилолу, бисопрололу.

В последнее время, преимущественно в качестве симптоматической терапии для устранения отечного синдрома, мы стараемся использовать диуретики периодически (2 дня в неделю) или последовательно (2–3 дня в неделю, и не фурасемид, а торасемид (трифас), так как 200 мг торасемида эквивалентны по эффективности 500 мг фуросемида, к тому же торасемид обладает лучшим профилем безопасности. Из «медленных» диуретиков при ДН предпочтительнее индапамид.

Чрезвычайно важным фактором, усугубляющим течение ДН, является анемия – независимый фактор прогрессирования ХПН.

На это нарушение не всегда обращают должное внимание терапевты, хотя при ДН нередко развивается (железо- и В₁₂-дефицитная) анемия, требующая своевременной диагностики и комплексного лечения. С точки зрения нефролога, снижение гемоглобина ниже 120 г/л является показанием к лечению анемии у больных с ДН. Чаще всего используют препараты железа, обычно в комбинации с витаминами группы В. Если при использовании препаратов железа в течение месяца не достигнуто увеличения гемоглобина до целевых показателей, то, начиная с уровня гемоглобина 110 г/л и ниже, показаны препараты эритропоэтина (гемакс, рекормон и др.). Хотя эти препараты являются дорогостоящими и малодоступны для большинства наших пациентов, они существенно увеличивают уровень гемоглобина, повышают качество жизни, улучшают течение ДН, увеличивают выживаемость больных.

Второе место среди поражений мочевой системы при СД занимают инфекции мочевых путей.

Нами были обследованы 100 пациентов с СД 2 типа в возрасте от 20 до 60 лет (80 женщин и 20 мужчин), у которых диагностированы инфекции мочевых путей. Продолжительность заболеваний в среднем составляла 10–15 лет. Клиническое обследование больных включало: общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посевы мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам.

В результате обследования выявлены основные возбудители инфекций мочевых путей у амбулаторных больных: Escherichia coli (70%), Proteus (5%) и Streptococci (2%); у некоторых пациентов (до 7%) к перечисленным добавляются Klebsiella, Enterobacter и Enterococci. Однако у 15% больных посев мочи был отрицателен даже при наличии других лабораторных признаков инфекции мочевыводящих путей.

Течение инфекций мочевых путей при СД не всегда типично. В 70% случаев отмечалось малосимптомное или бессимптомное течение, то есть классическая клиническая картина пиелонефрита, характеризующаяся ознобами, лихорадкой, дизурией, отсутствовала.

При лечении данной патологии также существуют свои приоритеты при выборе антибактериальных препаратов. Так, при поражении почек и верхних мочевых путей чаще рекомендуются защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота), фторхинолоны у взрослых пациентов. Инфекции нижних мочевых путей требуют назначения бисептола или фурамага. В связи с высоким риском хронизации и рецидивирования инфекций мочевых путей у больных СД существует понятие о профилактическом назначении антимикробных препаратов: фурамаг или бисептол по 1 таблетке на ночь. Также в лечении больных с инфекциями мочевых путей важна нормализация пассажа стула. С этой целью мы используем препараты лактулозы (лактувит).

Выводы

Поражение почек при СД требует изменения диеты, назначения ингибитора АПФ (выбор препарата диктуется состоянием функции почек), возможно, применения блокаторов рецепторов ангиотензина II (выбор препарата также обусловлен состоянием функции почек). Применяются мочегонные препараты, статины, антитромбоцитарные средства. С учетом подобной атипичности (бессимптомности) мочевых инфекций при СД 2 типа рекомендуется проводить активное выявление инфицирования мочевых путей. Для этого необходимо регулярно, 2–3 раза в год, проводить общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на флору. Обнаружение инфекции мочевых путей у больного СД требует немедленного назначения антибактериальной терапии, причем, препарат должен быть подобран с учетом чувствительности патогенной микрофлоры, реакции мочи (кислая или щелочная), возраста и, наконец, имеющихся при СД осложнений (патологии почек или печени). Инфекции мочевых путей (цистит, уретрит, пиелонефрит) нередко осложняют течение СД и ассоциируются с высоким риском быстрого ухудшения функционального состояния почек, особенно у пациентов с клиническими признаками ДН. Также необходимо профилактическое назначение антимикробных препаратов.

Литература

1. Иванов Д.Д. Лекции по нефрологии. Диабетическая болезнь почек. Гипертензивная нефропатия. Хроническая почечная недостаточность. – Киев, 2010.

2. Шамхалова М.Ш., Трубицына Н.П., Зайцева Н.В., Шестакова М.В. Особенности почечной патологии у больных сахарным диабетом 2 типа // Трудный пациент. – 2006. – № 8. – С. 73–76.