Сказ

Незважаючи на значне за останні десятиліття зменшення захворюваності на сказ серед тварин і, відповідно, серед людей, хвороба і нині лишається важливою медичною і соціальною проблемою. За оцінками ВООЗ, сказ входить до п’ятірки найнебезпечніших зооантропонозів, які завдають величезних соціально-економічних збитків. Навіть у розвинутих країнах, у яких зі сказом було покінчено раніше, з різних причин збільшується ризик інфікування. Водночас в Україні епізоотична ситуація щодо сказу була і залишається незадовільною, а в останнє десятиліття навіть значно погіршилась: захворюваність серед тварин, як домашніх, так і диких, досягла найвищих рівнів.

Матеріали ВООЗ свідчать про те, що у світі щорічно від сказу вмирає більше 55 тис. людей, що заразилися від тварин. Більше половини загальної кількості людей, що захворіли, реєструється в Азії, 25% – припадає на Америку й Африку і лише 1% – на Європу. Однією з головних причин, що призводить до захворювання людей, які зазнали нападу скажених тварин, на сказ і смерті від нього, є небажання або незнання необхідності проведення профілактичних заходів, зокрема профілактичного щеплення. Нерідко причинами розвитку хвороби є несвоєчасне звернення за медичною допомогою і, отже, запізнілий початок специфічної профілактики. Значна частина людей, що постраждали від укусів тварин, самовільно припиняють щеплення або порушують режим поведінки під час його проведення, зокрема вживають алкогольні напої.

Незважаючи на нормативні документи, виконання плану профілактичних щеплень контингентам епідемічного ризику в окремі роки становить лише 3,3–5,06% (Інформаційний лист, 2012; Печінка А.М., Глей А.І., 2013). В кінцевому підсумку це може призвести до того, що сказ перетвориться на розповсюджене професійне захворювання. Громадянам України важливо знати механізми інфікування, епідеміологічні особливості розвитку та основні клінічні прояви хвороби в людей та тварин і своєчасно звертатися за медичною допомогою. А медичні працівники завжди повинні бути готовими до надання своєчасної і правильної медичної допомоги.

Етіологія

вверх

Збудник сказу – вірус Neuroryctes rabid, належить до роду Lyssavirus, родини Rhabdoviridae. Віріон має кулеподібну форму (один кінець заокруглений, інший – плоский, звідси й назва родини, з грецької rhabdos – стрижень), містить однониткову РНК розміром 170–180 на 60–80 нм.

Морфологічною особливістю збудника є наявність глікопротеїнових шипів на ліпопротеїновій оболонці (рис. 1). Нуклеокапсид містить РНК-полімеразу. Вірус має 5 основних антигенів.

Вірус сказу тропний винятково до нейронів головного та спинного мозку, а також до тканини слинних залоз.

Він здатний до активної реплікації у речовині мозку теплокровних тварин, саме тому при проведенні вірусологічних досліджень (біологічних проб) донедавна використовували внутрішньомозкове зараження мишей чи кролів. Нині вірус зазвичай культивують на культурах клітин або на курячих ембріонах. Реплікуючись на багатьох клітинних культурах, вірус втрачає свою цитопатогенність.

В епізоотології інфекції виділяють два типи збудника:

• вуличний (дикий, класичний) Rabies virus, що цир­кулює в природних умовах серед диких тварин і є патогенним для людини;
• фіксований штам (virus fixe), вперше отриманий Луї Пастером шляхом багаторазового пасажу дикого віруса через мозок кролів.

Таким чином, фіксований вірус сказу здобув нові властивості:

• втратив патогенність для людини;
• перестав виділятися зі слиною після парентерального введення;
• спричиняє експериментальну хворобу з коротким (7-денним) інкубаційним періодом, має у 20–30 разів меншу інфікуючу дозу;
• не утворює тілець Бабеша – Негрі в мозку через збережену імуногенність;
• використовується для виготовлення антирабічних вакцин.

До родини ліссавірусів крім вірусу сказу належать ще 10 видів, об’єднаних у 7 основних генотипів за філогенетичним походженням. Всі інші віруси зазначеного роду здатні спричиняти у людей хвороби з ураженням ЦНС, які іноді дуже нагадують симптоми класичного сказу. Головним джерелом зараження більшістю цих вірусів є кажани.

Епідеміологія та епізоотологія

вверх

Джерелом і резервуаром інфекції є дикі та свійські тварини, що належать до класу ссавців. Розрізняють (рис. 2):

• природні осередки, які формуються й підтримуються дикими тваринами (у Центральній і Південній Америці ще й кажанами-вампірами);
• міські осередки (антропургічні), які розповсюджуються головним чином собаками, котами і неімунізованими домашніми сільськогосподарськими тваринами. Інфікування домашніх тварин частіше за все відбувається від природного резервуару інфекції.

В Європі епізоотія інфекції природного типу, основним джерелом якої є дикі плотоядні тварини, переважно лисиці, триває більше 30 років. В кінці минулого століття епіцентр сказу перемістився у країни Східної Європи, у тому числі в Україну, Росію, Білорусь і країни Балтії. Однак і зараз понад 80% випадків сказу в людини в Європі пов’язують з лисицями, 20% – із собаками, вовками, єнотоподібними собаками й навіть кажанами.

Найактивнішим резервуаром інфекції в дикій природі є вовки через їх агресивність, пересування на великі відстані, спосіб життя (живуть сварами), рабіогенні властивості укусу тощо. У лисиць, навпаки, активність резервуару інфекції зумовлена зміною характеру поведінки, лисиці з’являються вдень у місцях мешкання людей, сміливо контактують з ними тощо.

В останні роки у світі велику увагу приділяють кажанам як унікальному резервуару сказу в природі. На території України (на південному Сході) реєструвалися 3 випадки інфікування людей, пов’язаних з їх укусами, а в одному з них був ідентифікований європейський ліссавірус кажанів – EBLV-1 (Selimov M.A. et al., 1989; King A.A. et al., 2004). Причому повторний випадок був зареєстрований на відстані 50 км від місця виявлення першого (Сельникова О.П. зі співавт., 2006). Людина може зазнати укусу кажана у разі його нападу, випадково під час підбирання тварини з землі або з укриття. Кажани небезпечні тим, що переміщуються на значні відстані (до 1,5 тис. км), є вкрай небезпечними розповсюджувачами інфекції серед великої рогатої худоби, водночас досить часто виліковуються від сказу.

В антропургічних осередках хворі на сказ коти особливо небезпечні через свої подряпини (адже вони зазвичай облизують свої кігті). Бродячі тварини несуть найбільшу небезпеку для населення – перш за все собаки, для яких укус – інстинктивна реакція для захисту території, членів зграї або здобуття їжі. Буйна форма сказу розпалює їх природнє прагнення до укусів.

Механізм зараження – контактний, шлях передачі – рановий, фактор передачі – слина. Інфікування людини відбувається під час контакту як з домашніми, так і з дикими тваринами.

Прямий контактний механізм інфікування здійснюється через укус скаженою твариною шляхом прямого занесення вірусу в рану або у разі потрапляння її слини/ослиненого одягу на ушкоджену (за наявності мікротравм) шкіру та/або слизові оболонки, рідше – при знятті шкіри з трупів скажених тварин, особливо лисиць. У інфікованої тварини вірус сказу починає виділятися зі слиною вже протягом останніх 7–10 діб інкубаційного періоду й продовжує виділятися в ще більшій кількості впродовж усієї хвороби (тоді як майже 50% собак з доведеним сказом не виділяють вірус зі слиною). Причому слина хворої тварини найбільш рабіогенна з 7-го дня після появи перших симптомів і протягом всього періоду хвороби.

Факторами, що підсилюють рабіогенні властивості укусу, є глибина рани, число укусів (за рахунок контакту з великою кількістю нервових закінчень), локалізація, вид тварини (слина вовка багата на гіалуронідазу). Рабіогенність вірусу також залежить від його вірулентності; у разу укусу вовка або щура зокрема відмічається дуже коротка інкубація. Тут також відіграє роль відсутність заходів термінової обробки.

Доведена можливість аерозольного механізму зараження (у лабораторних умовах у результаті аварії, при відвідуванні печер, населених кажанами), коли вірус потрапляє через ушкоджені ділянки кон’юнктиви, слизових оболонок ротової частини горла. Відомо принаймні 4 випадки інфікування людей, при яких допускається аеро­зольний шлях передачі (Brede H.D., 1987).

Останніми роками описані окремі випадки ятрогенного (трансплантаційного) контактного зараження людей сказом унаслідок пересадки рогівки, нирок, печінки та сегмента артерії від померлих донорів, у яких ця хвороба не була встановлена.

Вірус може передаватися трансплацентарно, хоча й надзвичайно рідко.

Не виключається можливість аліментарного шляху передачі. Але цей шлях інфікування не має суттєвого значення.

Хвора на сказ людина епідеміологічного значення в природних умовах не має, передача інфекції від людини до людини – явище рідкісне.

Теоретично така можливість існує при контамінації відкритих ран, подряпин інфікованим матеріалом (слина, сеча). Разом з тим наявність вірусу в слині може призвести до інфікування внаслідок укусу або ослинення. Тому під час роботи з хворими людьми або тваринами необхідно дотримуватися заходів безпеки, використовувати захисний одяг (халат, шапочку, рукавиці, захисні окуляри тощо), проводити належну дезінфекцію інструментарію, обладнання, приміщення. У Росії зареєстрований випадок одночасного інфікування 3 медичних працівників при обстеженні хворої на сказ – отоларинголога, хірурга та лікаря-лаборанта (Нафеев А.А. и соавт., 2011). Допускається наявність у них мікротравм на кистях рук та потрапляння на них інфікованої слини.

Клінічна картина у людей

вверх

Сказ (лат. та англ. – rabies, фр. – rage, нім. – tollwut, грец. – lyssa, рос. – бешенство) – гостра природно-осередкова й антропургічна зоонозна інфекційна хвороба, що спричиняється нейротропним вірусом, передається контактним шляхом через слину, клінічно характеризується прогресуючим ураженням ЦНС у вигляді специфічного енцефаліту з фатальним наслідком.

Інкубаційний період сказу коливається від 7–10 днів до більше ніж 1 року (701 дня), у середньому 30–90 днів. Тривалість періоду залежить від дози і особливо від відстані вхідних воріт інфекції до мозку.

Клінічно розрізняють типову та атипові форми сказу. Для типового перебігу притаманна циклічність; виділяють наступні послідовні стадії: провісників, енцефалітних проявів та паралітичну.

У стадію провісників (продромальну) перші ознаки хвороби майже завжди з’являються на місці укусу (печіння, свербіж, гіперемія шкіри), хоча рана давно зарубцювалася. Нерідко рубець напухає, червоніє, стає помірно болючим, свербить. Біль часто поширюється вздовж нервів, що іннервують м’язи поблизу рани (вхідних воріт). Одночасно пацієнти відчувають безпричинний страх, тугу, тривогу, виникає підвищена чутливість до звукових і світлових подразників, можливе незначне підвищення температури тіла. Порушується сон, турбують жахливі сновидіння, піз­ніше – безсоння. Пацієнти неохоче вступають у контакт, скаржаться на загальну слабість, зниження апетиту, сухість у роті, підвищену пітливість, серцебиття, помірний біль у горлі під час ковтання, іноді – нудоту, блювання.

Оточуючі звертають увагу на зміну характеру хворих, оскільки ті стають похмурими, придирливими, грубими, зі змінами періодів невмотивованого збудження й депресії. У них нерідко з’являються думки про смерть та інші класичні ознаки депресії.

При обстеженні виявляють незначне розширення зіниць, помірні катаральні симптоми в горлі, частий лабільний пульс, посилення тонів серця, іноді – помірні диспепсичні явища. Можливі незначні клонічного типу скорочення м’язів у ділянці ураження.

Продромальний період триває 1–3 дні.

Стадія збудження – перша ознака гострого енцефаліту, характеризується гідрофобією і підвищеною чутливістю до різноманітних подразників. Виникають напади («пароксизми сказу») у зв’язку з надмірною рефлекторною збудливістю центрів ковтання й дихання, які супроводжуються судомами м’язів глотки, гортані, діафрагми, порушенням дихання й ковтання.

Гідрофобія проявляється тим, що при спробі ковтнути рідину раптово виникають дуже болісні судоми м’язів горла й гортані. Подібні симптоми згодом зумовлюють навіть дзюрчання води, її вигляд або просте нагадування про неї (типова гідрофобія). У цей час спазматично скорочуються й дихальні м’язи, що спричиняє утруднення дихання. Значно утруднений вдих, що здійснюється за участю всіх допоміжних м’язів та супроводжується свистом або хрипом, видих поверхневий і непомітний. За кілька секунд спазми м’язів зникають, і дихання відновлюється.

Згодом спазми розвиваються все частіше й тривають довше (іноді до 1–2 хв), виникають не тільки від води, а й від руху повітря, передусім холодного (аерофобія), яскравого світла (фотофобія), підвищеного голосу чи шуму (акустикофобія), а також при доторканні до шкіри, при повороті голови, м’язовому напруженні. Дуже часто розвиваються розлади психіки у вигляді продуктивної симптоматики, приєднуються зорові та слухові галюцинації. Голос хрипне, відмічається рясне потовиділення. Внаслідок утрудненого ковтання й посилення секреції слини спостерігається значне слиновиділення. Температура тіла підвищується до 40–41 °С. Напади тривають декілька секунд або хвилин, між ними свідомість, як правило, прояснюється. На висоті нападу можлива зупинка дихання. Таким чином, до симптомів енцефаліту приєднуються також ознаки порушення стовбурових функцій. Ураження черепно-мозкових нервів, поряд з порушенням ковтання, призводять до диплопії, парезу лицьових м’язів, невриту зорового нерва.

На цьому фоні виникають напади різкого загального збудження, у низці випадків з агресивними діями, м’язові спазми, судоми тощо. Одночасно з нападами рухового збудження різко підсилюються афективні порушення, які проявляються зазвичай неспокоєм, панічним страхом, відчуттям жаху, у низці випадків – порушенням свідомості. З інших психічних розладів зустрічаються нерозгорнуті параноїдні маячні ідеї, галюцинації, що можуть виникати і поза маячними розладами, епізоди деліріозного потьмарення свідомості. Стадія збудження триває зазвичай 2–3 дні (іноді навіть до 6) і може закінчитися смертю через тривале припинення дихання або зупинку серця.

У більшості хворих патологічний процес переходить у паралітичну стадію, при якій збудження змінюється паралічами м’язів кінцівок, язика, обличчя. Вона також триває до 2–3 діб, інколи довше. Напади збудження й судоми припиняються, прояснюється свідомість і настає «зловісне» заспокоєння – стає легше дихати, різко ослаблюються чутливість і рухова функція.

Паралічі, зазвичай, мляві, починаються з ніг (характерні висхідні паралічі типу Ландрі). У цій стадії хворий лежить нерухомо, обличчя синюшне, його риси загострені, тіло вкривається краплинами поту. Артеріальний тиск знижується, характерна значна тахікардія, можлива аритмія. Внаслідок паралічу окорухових нервів зіниці значно розширені, перестають реагувати на світло. Порушується функція тазових органів, що супроводжується затримкою або нетриманням сечі. Часто хворі можуть ковтати й пити, температура тіла підвищується до 42 °С і невдовзі настає смерть внаслідок паралічу дихального або судиннорухового центру.

Атипові форми включають наступні варіанти: бульбарну з вираженими симптомами ураження довгастого мозку, паралітичну («тихий» сказ), який починається з паралічів – нерідко за типом висхідного Ландрі, менінгоенцефалітичну, мозочкову (запаморочення, атаксія). В цих випадках хвороба починається без продромального періоду, з самого початку домінує збудження або одразу параліч, можливий перебіг з вираженою симптоматикою (розлади дихання, дисфагія), порушенням психіки (марення, психоз) тощо. Атипові форми сказу також завжди закінчуються летально.

За відсутності інтенсивної терапії (штучної вентиляції легень; ШВЛ) через 4 дні після появи перших симптомів гине половина хворих, через 20 діб – решта.

Клінічна картина сказу у тварин

вверх

Для своєчасного визначення господарем захворілої тварини та для прийняття щодо цього подальших заходів необхідні хоча б мінімальні знання про перебіг сказу у домашніх тварин. Клініка сказу у тварин може проявлятися по-різному, причому далеко не завжди інфікована тварина має нездоровий вигляд, хоча вірус у слині виявляється вже за 2 тиж до клінічних проявів.

Інкубаційний період триває від 2–3 тиж і більше (у кішки він коливається від 9 до 60 днів) у залежності від вірулентності й дози інфекту, локалізації укусу та віку. При укусах в голову цей період найкоротший. Молоді тварини хворіють значно частіше, але у них період інкубації подовжений.

Найбільшою проблемою в клініці та діагностиці є стадія продроми, наявність якої у тварини визначити складно.

Через 2–3 дні після початку хвороби, незалежно від форми, у тварини з’являються класичні ознаки сказу: їй стає важко ковтати, помітна гіперсалівація, нижня щелепа обвисає, хвіст провисає, шерсть зваляна, стир­чить клаптями. Потім настає паралітична стадія, що характеризується розвитком в’ялих висхідних паралічів.

У котів хвороба частіше всього перебігає у бурхливій агресивній формі. Після періоду інкубації, на 15–25-й день з моменту інфікування, в продромальний період, вона стає роздратованою та агресивною, може гризти місце первинного афекту. Інші коти, до цього байдужі до хазяїна, прив’язуються до нього, стають люб’язними. Потім вони усамітнюються, забиваються у кут, під ліжко, уникають освітлених місць, погляд в простір стає байдужим. Зате у період розпалу хвороби їх поведінка змінюється. Вони стають більш небезпечними, ніж собаки, нападають на хазяїв і на псів, активно дряпаються, у них з’являються судоми м’язів, тремор, хода стає приземистою з дискординацією задніх кінцівок. У паралітичній стадії, що розвивається у третини котів, порушується ковтання, що викликає слинотечу, спостерігаються напади кашлю, вони хрипло мявчать, задні кінцівки паралізуються, при цьому може зберігатися агресивність. При найгострішому перебігу хвора кішка може загинути вже в 1–2-й день хвороби від зупинки дихання.

У великої рогатої худоби початковий період сказу має свої особливості: тварини відмовляються від їжі, відмічається зригування або рясне слиновиділення. Через декілька днів з’являються ознаки ураження ЦНС: тварини стають неспокійними, неприродно й довго мукають, стають агресивними, нападають на людей, гризуть землю, довгий час знаходяться в позі очікування сечовиділення й акту дефекації.

Абортивна форма. Відомо, що від 1 до 8% тварин, покусаних скаженими тваринами, не хворіють. Також 1–2% тварин, будучи хворими і не будучи забитими, самостійно одужують. Таке одужання називається абортивною формою хвороби.

Діагностика

вверх

У діагностиці сказу на ранньому етапі передусім відіграє важливу роль епідеміологічний метод – встановлення факту укусу, попадання слини скажених або підозрілих на цю хворобу тварин на ушкоджений шкіряний покрив або слизові оболонки. Своєчасне встановлення епідеміологічного анамнезу відіграє ключову роль у збереженні життя постраждалої людини.

У випадку поєднання неспецифічних симптомів (період провісників: підвищення температури тіла, порушення сну, неспокій пацієнта) з відповідним епідеміологічним анамнезом потрібно ставити питання про встановлення клінічного діагнозу сказу.

Розгорнута клінічна картина з урахуванням динаміки (гідро- й аерофобія, напади збудження, гіперсалівація, порушення ковтання тощо) свідчить вже про розгорнуту клінічну картину енцефаліту з ураженням стовбурової частини мозку.

Причинами запізнілої клініко-епідеміологічної діагностики сказу можуть бути:

• передчасне припинення (до 14-го дня) спостереження за підозрілою на сказ твариною;
• затяжний (подовжений) інкубаційний період навіть у разі укусів потерпілого у верхні кінцівки;
• звичне вживання алкогольних напоїв, коли перебіг хвороби може супроводжуватись маренням, галюцинаціями, маніакальним чи депресивним синдромом;
• можливість розвитку паралітичних форм у осіб, укушених кажанами (паралічі мають вигляд моно-, гемі- й параплегій, інколи з картиною висхідного паралічу Ландрі, що помилково відкидає діагноз сказу (Жугайло В.Т. зі співавт., 1986). У США форма сказу, подібна до зазначеного синдрому, реєструється в 20% випадків і переважно після контакту з хворими на цю інфекцію кажанами (Human rabies, 1985).

Загальний аналіз крові у стадії збудження характеризується нейтрофільним лейкоцитозом, підвищеним вмістом гемоглобіну й еритроцитів, іноді – невеликою кількістю атипових мононуклеарів, істотно зниженим гематокритом. У сироватці крові виявляється електролітний дисбаланс, часто підвищений рівень глюкози, олігурія.

Прижиттєва діагностика сказу підтверджується за допомогою специфічних методів:

• визначення вірусного антигену в перші дні хвороби при дослідженні препаратів-відбитків рогівки ока, слинних залоз, а також дослідження біоп­татів шкіри. Останній метод запропонований у Парижі в Інституті Пастера Laurent Dacheux та співавт. у 2008 р. За допомогою гніздної полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) виявляють L-полімеразу вірусу сказу з використанням біоптатів, отриманих із задньо-верхньої поверхні шиї (саме там, у нервових закінченнях, що оточують волосяні фолікули, виявляють нуклеокапсиди збудника). Цей метод показав високу специфічність (близько 98%) і чутливість (100%) незалежно від строку хвороби. Автори рекомендують проводити це дослідження всім хворим з енцефалітами неясного походження;
• виділення вірусу зі слини шляхом інтрацеребрального зараження новонароджених мишей або культивування на культурі тканин нейробластоми мишей;
• проведення ПЛР для виявлення РНК вірусу в слині або лікворі (специфічність до 99%);
• визначення специфічних антитіл в РПГА, РЗК, РН тощо після 7–10-го дня хвороби у невакцинованих проти сказу осіб. РН, зокрема, підтверджується 4-разовим підвищенням титру антитіл: у вакцинованих у сироватці крові реєструється абсолютний рівень нейтралізуючих антитіл, вони також наявні в цереброспінальній рідині (ЦСР). Після проведення постекспозиційної профілактики нейтралізуючі антитіла в ЦСР зазвичай відсутні або їх титр низький (менше 1:64), тоді як як у хворих на сказ титр в ЦСР коливається від 1:200 і вище. Також використовують метод флуоресцентних антитіл.

Для постмортальної лабораторної діагностики тварин з підозрою на сказ використовують тканини головного мозку (2–3 г тканини мозочка, Амонова рога та кори великих півкуль), слинних залоз, рогівки ока, які поміщають у стерильну посудину з 50% розчином гліцерину на фізіологічному розчині. Забір матеріалу проводять в умовах сурового протиепідемічного режиму і з використанням засобів особистої профілактики. Доставку в лабораторію проводять у герметичній упаковці в сумці-холодильнику.

Як матеріал для лабораторного дослідження померлої тварини найчастіше направляють голову, а якщо тварина має малі розміри, то все тіло. Матеріал поміщають у поліетиленові пакети в герметичному контейнері з кусочками льоду.

Гістологічна верифікація діагнозу сказу після смерті пацієнта (посмертна діагностика) проводиться шляхом виявлення за допомогою експрес-методу в мазках-відбитках нервових клітин головного мозку патогномонічних тілець Бабеша – Негрі (частіше в Амоновому розі, корі) та гангліях спинного мозку. Ці тільця при обробці препарату кислими барвниками набувають рубінового забарвлення з базофільною внутрішньою структурою. Відповідь можна отримати вже через 1–2 год з достовірністю 85–90%.

Біологічний метод підтвердження діагнозу ґрунтується на зараженні дослідним матеріалом лабораторних тварин (білих мишенят, сірійських хом’ячків) і знаходженні тілець Бабеша – Негрі в тканині мозку після їх загибелі. Відповідь може бути отримана через 25–30 днів.

Лікування

вверх

Усіх хворих на сказ або з підозрою на нього обов’язково госпіталізують у відділення інтенсивної терапії та реанімації (інфекційних стаціонарів, а за їх відсутності – в загальні). Госпіталізацію проводять в окрему палату, обов’язковим є забезпечення максимального спокою та абсолютної тиші. Необхідно захистити від зовнішніх подразників (шуму, руху повітря, особливо холодного, яскравого світла). У палаті не має бути ніяких зайвих предметів, які б пацієнт зміг використати в руйнівних цілях у період нападів збудження. Лікувальні заходи спрямовані на зменшення страждань хворого.

Можливі ситуації, що ускладнюють процес лікування:

• множинні рвані рани, укуси в обличчя, шию, кисті й пальці рук;
• обтяжений терапевтичний та алергічний анамнез;
• інфікування укушеної рани;
• поствакцинальні реакції й ускладнення після введення антирабічних препаратів;
• обтяжений неврологічний і психоневрологічний анамнез;
• вагітність.

Для зняття симптомів неспокою, тривоги, нападів збудження слід призначати седативні курареподібні (антиспазматичні), наркотичні й снодійні препарати: тіопентал натрію (100–200 мг), пропофол (10–20 мг), морфій, пантопон (1–2 мл 1% розчину підшкірно), клізма з брому хлоралгідратом (2% розчин по 60–70 мл 1–2 рази на день). Для тривалої седації використовують тіопентал натрію (болюсно 0,75–1,5 мг/кг, надалі – інфузії в дозі 2–3 мкг/год), діазепам (10–20 мг), пропофол (болюсно 0,1–0,3 мг/кг, потім – інфузії в дозі 0,6–6 мг/кг/год). Із протисудомних засобів застосовують аміназин 2,5% розчин на бідистильованій воді 2–3 рази на добу в/м до 200 мг, гексенал 2% розчин по 1–5 мл 1–2 рази на добу в/м, емітал натрію у вигляді крапельної клізми (30–40 мл 2% розчину 2–3 рази на добу).

Підтримка серцево-судинної діяльності забезпечується введенням камфори, глюкози 40% розчину по 20–40 мл 2 рази на добу в/в.

Хворому не слід пропонувати пити. Дефіцит рідини поповнюють парентерально введенням сольових розчинів, плазми та плазмозамінників по 1 л на добу. З метою запобігання зневоднення організму, підтримання водно-сольового балансу, зумовленого недостатньою секрецією антидіуретичного гіпофізарного гормону показане введення діуретичних препаратів.

Для зменшення внутрішньочерепного тиску необхідна інтралюмбальна пункція, яка має також діагностичне значення. З метою підтримки функції легенів і профілактики гіпоксії проводять ранню трахеотомію, ШВЛ. При порушенні ковтання встановлюють назогастральний зонд і проводять зондове харчування.

У Росії терапія за Мілуокським протоколом вперше була проведена в 2011 р. Організм дитини звільнився від вірусу сказу, але тяжкий стан зберігався, і через місяць після початку лікування настав летальний кінець від інсульту, причину якого до кінця не встановлено.

З метою впливу на вірус також застосовують специфічний імуноглобулін.

Вчені досі не зійшлися в думці, що ж саме допомагає деяким хворим уникнути смерті від сказу. Вірогідно, головну роль у цьому відіграє надзвичайно сильний імунітет і, можливо, особлива форма вірусу. У нелетальних випадках сказу зараження відбувалося через укус кажанів, вірус класичного сказу не був виявлений, що викликає певні сумніви в його етіології. Можливо, ці випадки були спричинені іншими ліссавірусами, і хвороба, яку вони спричинюють, може закінчуватися одужанням. Крім того, у людини можуть виникати абортивні форми сказу за аналогією з тваринами.

Попри всі сумніви, при лікуванні сказу рекомендують проводити заходи згідно з Мілуокським протоколом – введення хворого в штучну кому з гіпотермією, для того щоб виграти час на вироблення захисних віруснейтралізуючих антитіл, застосування рибавірину, інтерферону й антирабічного імуноглобуліну з метою впливу на репродукцію вірусу.

У разі необхідності в стаціонарі проводиться консультація хірурга за наявності численних рваних ран, а також у випадку їх нагноєння. У деяких випадках, особливо в питаннях природи енцефаліту, показана консультація невропатолога.

З метою безпеки медичний персонал повинен працювати в захисному одязі (рукавиці, маска, захисні окуляри), ретельно мити руки з милом, не допускати потрапляння слини хворого на шкіру й слизові оболонки. Випорожнення хворого слід дезінфікувати. Рекомендується також профілактична імунізація персоналу культуральною антирабічною вакциною.

Профілактика

вверх

Профілактичні заходи сказу можуть бути плановими й екстреними. Їх проводять у двох напрямах: боротьба з носіями збудника та запобігання розвитку захворювання в людини, яку покусала або обслинила скажена тварина.

У розвинених країнах для боротьби зі сказом диких тварин у лісах розставляють спеціальну оральну вакцину-приманку, після споживання якої у тварин формується імунітет. Профілактика може проводитись зменшенням поголів’я деяких хижих тварин шляхом керованого відстрілу.

У містах і селах у тому чи іншому обсязі має проводитись боротьба з бродячими тваринами.

Особам, які мають професійний ризик зараження, показаний курс профілактичних щеплень (відловлювачі тварин, працівники ветеринарних діагностичних лабораторій, робітники лісових господарств, мисливці та ін.). Курс профілактичних щеплень складається з трьох в/м введень антирабічної вакцини (0-, 7- та 30-й дні по 1 мл). Ревакцинацію проводять через рік і надалі кожні 3 роки, якщо особа продовжує працювати в зоні високого ризику.

Мисливцям крім отримання повного курсу профілактичних щеплень проти сказу рекомендується утримуватись від зняття шкіри й оброблення тушок до отримання результатів дослідження вбитих тварин на сказ із ветеринарної лабораторії. Не слід допускати до охоти на диких тварин нещеплених собак. З метою запобігання розповсюдженню сказу необхідно проводити щорічне профілактичне щеплення проти сказу собак незалежно від їх приналежності, а за необхідності – й котів.

Тварини, що покусали людей або інших тварин, негайно доставляються до найближчої ветеринарної лікувальної установи для огляду й утримання під наглядом спеціалістів упродовж не менше 10 днів (але доцільніше подовжити термін спостереження до 14 діб). В окремих випадках ветеринарна служба таку тварину може залишити власнику під розписку за наявності захищеного двору з реєстрацією в спеціальному журналі.

Після укусу твариною постраждалий повинен якомога швидше промити рану мильною водою та обробити її 70% спиртом або 5% розчином йоду і терміново звернутися за медичною допомогою.

Усі лікарні й амбулаторно-поліклінічні установи зобов’язані негайно надати першу медичну допомогу постраждалому з укусом, подряпинами, ослиненням тваринами, ушкодженнями при знятті шкіри та розтині трупів тварин, загиблих від сказу або підозрілих щодо нього, та направити в травматологічний пункт для визначення й проведення курсу антирабічних щеплень. При цьому у травмпункті лікарю необхідно надати наступну інформацію: опис тварини, її зовнішній вигляд і поведінка, обставини укусу тощо.

Рекомендовані процедури з надання першої медичної допомоги охоплюють негайне й ретельне промивання рани протягом щонайменше 15 хв мильною водою, мийними засобами, дезінфектантами для обробки ран у хірургічній практиці або іншими засобами (70% спиртом або 5% розчином йоду), що нейтралізують вірус. Після цього накладають стерильну пов’язку. У разі необхідності краї рани впродовж 3 діб не обрізають і не зашивають, за винятком ушкоджень, що потребують спеціальних хірургічних втручань за життєвими показаннями. Одночасно обов’язково проводять екстрену профілактику правця. Постраждалих у тяжкому стані, із захворюваннями нервової системи, алергічними захворюваннями, вагітних, осіб, щеплених іншими вакцинами впродовж попередніх 2 міс, госпіталізують для проведення вакцинації у стаціонарі.

Специфічна профілактика проводиться шляхом уведення під наглядом лікаря-рабіолога антирабічної вакцини і/або специфічного антирабічного імуноглобуліну.

Обов’язковому щепленню підлягають:

• покусані скаженими або підозрілими на сказ тваринами безпосередньо або через одяг навіть при найменших ушкодженнях шкіри;
• усі покусані дикими тваринами;
• подряпані підозрілими на сказ тваринами або при забризкуванні подряпин їхньою слиною, потраплянні її на слизові оболонки;
• особи, що отримали хоча б мікроушкодження шкіри під час роботи з патологічним матеріалом або доставки їх трупів на дослідження.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, антирабічні щеплення призначають у випадку ймовірного або наявного інфікування відповідно до визначення належності завданих укусів до певних категорій контакту. Так, якщо при укусі відбулося здавлювання відкритих місць шкіри, виникли невеликі подряпини або садна без кровотечі, то такі випадки відносять до категорії ІІ, і після місцевої обробки негайно вводиться вакцина.

В Україні при проведенні профілактичного щеплення розрізняють щеплення за безумовними й умовними показаннями. За безумовними показаннями воно призначається при укусах, завданих явно скаженими, дикими й невідомими тваринами, а також тоді, коли діагноз сказу у тварини залишається нез’ясованим. Щеплення за умовними показаннями не проводять при поодиноких укусах здоровими тваринами з локалізацією ран на кінцівках і тулубі, а також якщо ці тварини перебувають під ветеринарним наглядом.

Антирабічна вакцина являє собою штам вірусу сказу, виведений в лабораторії. Її введення стимулює вироблення антитіл. Вміст ампули змішують з 1 мл води для ін’єкцій і вводять в/м в ділянку плеча – у дельтоподібний м’яз (дітям до 5 років – у зовнішню поверхню стегна). Вона вводиться 6 разів: у день звернення до лікаря (0-й день), а потім на 3-, 7-, 14-, 30- і 90-й дні. Впродовж 3 хв після ін’єкції за постраждалими встановлюють медичне спостереження через можливість розвитку алергічної реакції. Перші 5 ін’єкцій забезпечують вироблення специфічних антитіл вище захисного рівня у 100% випадків (титр не менш 1:80) до 45-ї доби. Для підтримання титру антитіл протягом року на 90-й день потерпілому вводять віддалену (бустерну) дозу вакцини.

Антирабічна вакцина запобігає виникненню захворювання в 96–99% випадків.

Вона ефективна у разі початку курсу не пізніше 14-го дня з моменту укусу або обслинення. Тим не менше, курс імунізації призначають навіть через декілька місяців після контакту з хворою або підозрілою щодо сказу твариною. Антитіла у людини з’являються тільки на 12–14-й день, а максимальні їх рівні досягаються лише через 30–40 днів. Імунітет стає дієвим приблизно через 2 тиж після закінчення курсу вакцинації, впродовж 1 року.

У разі небезпечної локалізації укусів (у максимально іннервовані ділянки тіла – обличчя, шию, голову, пальці рук, промежину), при множинних або дуже глибоких поодиноких укусах, при ослиненні слизових оболонок, при будь-яких ушкодженнях, нанесених хижими тваринами, кажанами й гризунами, коли очікується ризик короткого інкубаційного періоду, окрім вакцини застосовують і людський антирабічний імуноглобулін. Інкубаційний період може скоротитися до 7 діб – це менше, ніж час вироблення поствакцинального імунітету. Цей імуноглобулін уводять у дозі 20 МО/кг маси тіла (гетерологічний – 40 МО/кг), а антирабічну вакцину – за вищенаведеною схемою. Необхідно ввести всю дозу в тканини навколо місця укусу. У випадку залишку препарату його вводять в/м у плече або в стегно. Крім того, його необхідно вводити в місця, відмінні від введення вакцини. Не можна використовувати один і той самий шприц для введення імуноглобуліну й вакцини. Якщо з моменту контакту з твариною пройшло більше 3 діб, то антирабічний імуноглобулін не застосовується.

Якщо протягом 10-денного терміну спостереження в тварини (саме в такі строки вірус з’являється у її слині) не виникли ознаки захворювання (після введення 2 ін’єкцій вакцини або при тяжких укусах – імуноглобуліну), щеплення припиняють. Якщо ж у ці 10 днів спостереження тварина захворіла або загинула (зникла) з будь-якої причини, переходять на безумовний (повні 6 ін’єкцій (!) курс щеплень, що створює основу для тривалого імунітету.

У період проведення вакцинації необхідно слідкувати за станом здоров’я постраждалого. Обмежується вживання в їжу продуктів, здатних спричинити в пацієнта алергічну реакцію. Забороняється перевантаження організму, переохолодження та перегрівання. Інструкцією деяких країн (Росія) на період вакцинації та протягом 6 міс після нього забороняється вживання алкоголю. Однак це не має під собою наукових підстав, в інших зарубіжних джерелах така рекомендація відсутня.

Незважаючи на ефективність вакцинації, 75% постраждалих, що загинули, або не знали про небезпеку, або не надали їй належного значення і за медичною допомогою не зверталися. Деякі постраждалі відмовлялися від запропонованої вакцинації. Деякі люди загинули від сказу з вини медичних працівників, які невірно оцінили показання до призначення курсу щеплення (50%), або з вини самих пацієнтів, що самостійно припиняли курс антирабічної імунізації або порушували призначений режим (50%).

Література

1. Бешенство. Малая медицинская энциклопедия / Под ред. В.И. Покровского. Т. 1. – М.: Советская энциклопедия. – 1991. – С. 234–235.

2. Клиническая психиатрия. Под ред. Г. Груле с соавт. Пер. с нем. – М. – 301 с.

3. Нафеев А.А., Хакимова Д.А., Айнутдинова Г.М. и др. Эпидемиологические проблемы профилактики бешенства у человека // Эпидемиол. и инфекц. бол. – 2011. – № 6. – С. 48–50.

4. Одужання після терапії згідно з «протоколом Мілуокі» // Інфекц. хвороби. – 2012. – № 3 (69). – С. 95.

5. Наказ МОЗ України № 205 від 15 квітня 2004 р. «Про удосконалення заходів профілактики захворювання людей на сказ».

6. Печенка А.М., Глей А.И., Новохатний Ю.А., Нестеренко Л.П. Проблема бешенства в мире и Украине в современных условиях // Клинич. инфектол. и паразитол. – 2012. – № 1 (01). – С. 95–108.

7. Печенка А.М., Глей А.И. Эпидемическая и эпизоотическая ситуация по бешенству в Украине и мире. Бешенство животных // Клинич. инфектол. и паразитол. – 2013. – № 1 (04). – С. 96–109.

8. Про епідемічну та епізоотичну ситуацію зі сказу, заходи боротьби з ними. Інформаційний лист № 04.4.03.03/77-966.25.04.2012.

9. Сельникова О.П., Антонова Л.А., Моисеева А.В., Ботвинкина А.Д. Случай бешенства у человека в Украине, связанный с укусом летучей мши // Эпидемиол. и инфекц. бол. – 2006. – № 5. – С. 55–56.

10. Шугайло В.Т., Дорофеева С.М., Баклакова А.В. Ошибки в диагностике бешенства // Клин. медицина. – 1986. – № 3. – С. 117–119.

11. Brede H.D. Tollwut // MMW. – 1986. – Vol. 128. – № 48. – P. 77–83.

12. Human rabies // Wkly epidemiol. Rec. – 1985. – Vol. 60. – № 22. – P. 169–170.

13. King A.A., Haagsma J., Kappeler A. // Historikal Perspectives of Rabies in Europe and Mediterranean Basin / Eds A.A. King et al. – Paris, 2004. – Ch. 17. – P. 221–241.

14. Selimov M.A., Smekhov A.M., Antonova L.A. et al. New strains of rabies-related viruses isolated from bats in the Ukraine // Acta Virol. – 1991. – Vol. 35. – P. 226–231.