скрыть меню

Современные перспективы системной терапии аллергического ринита и полипозного риносинусита

страницы: 75-78

Хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух остаются наиболее распространенными и характеризуются упорным течением патологических состояний верхних дыхательных путей (ДП), несмотря на значительные успехи современной медицины в их диагностике и лечении (Овчинников Ю.А. и соавт., 2012). Наиболее частыми заболеваниями данной группы являются аллергический ринит (АР), или аллергическая риносинусопатия, и полипозный риносинусит (ПРС).

Согласно определению, АР – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. АР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханием и жжением в полости носа, которые носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения.

АР является одной из глобальных проблем здравоохранения вследствие своей высокой распространенности и значительного негативного влияния на качество жизни пациентов. По данным, полученным в ходе ряда эпидемиологических исследований, распространенность АР повышается в течение последних трех десятилетий и составляет во всем мире 10–25%, в странах Европы – 20–30%, Новой Зеландии и Австралии – около 40%, Южной Африке – 17% (Bousquet J. et al., 2012; Duggan E.M. et al., 2012; Erkkola M. et al., 2012; Katelaris C.H. et al., 2012; Ozdoganoglu T., Songu M., 2012; Ramakrishnan J.B. et al., 2013).

Другим заболеванием, характеризующимся воспалительными изменениями слизистых оболочек носа и околоносовых пазух, которое является не менее значимым в отношении влияния на качество жизни пациентов, является ПРС. Это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание верхних ДП, сопровождающееся диффузной инфильтрацией эозинофильными гранулоцитами всех слоев слизистой оболочки, а просвет носовой полости и околоносовых пазух заполнен секретом, содержащим большое количество эозинофилов. Такой воспалительный процесс сохраняется даже при отсутствии значительных клинических проявлений (Попович В.И. и соавт., 2013). К проявлениям ПРС относят длительное затруднение носового дыхания, наличие слизисто-водянистого отделяемого из носа, приступы чихания и зуда в носу.

Известно, что бронхиальная астма (БА), вызванная непереносимостью ацетилсалициловой кислоты, в сочетании с полипозом носа называется аспириновой триадой. БА и гиперчувствительность к ацетилсалициловой кислоте связаны с хроническим гиперпластическим синуситом и назальным полипозом в 62% случаев (Hamilos D.I., 2010). Назальные полипы встречаются у 40–80% больных с гиперчувствительностью к ацетилсалициловой кислоте, у 15–49% пациентов с полипозом присутствует аспириновая непереносимость (Попович В.И., 3013).

Несмотря на то что коморбидность АР и ПРС убедительно не доказана (Безшейко В.Г., 2013), в целом можно сказать, что они характеризуются рядом общих патофизиологических признаков, таких как эозинофильная инфильтрация, наличие медиаторов воспаления – интерлейкины, цистеиниловые лейкотриены (ЛТ), в частности ЛТА4, -С4, -D4, -E4.

Необходимо также помнить, что в структурном и функциональном плане верхние и нижние отделы ДП представляют собой единое целое. Поэтому взаимовлияние сенсибилизированной слизистой оболочки носа, околоносовых пазух, бронхиального дерева дает возможность проследить влияние слизистой оболочки верхних ДП на возникновение и течение такой серьезной патологии, как БА.

К настоящему времени выявлен параллелизм клеточных реакций, протекающих на разных этажах ДП, а также связь изменений показателей функции внешнего дыхания с нарастанием тяжести и распространенности аллергического воспаления в полости носа и околоносовых пазухах. Получены доказательства того, что раздражение «астмогенных зон» полости носа постепенно увеличивающимися полипами, патологическим отделяемым и даже хирургическими инструментами во время операции в полости носа приводит к усилению импульсации по цепи ринобронхиального рефлекса, что может вызывать функциональные нарушения бронхов (Овчинников Ю.А. и соавт., 2012). Доказано, что у 40–77% больных АР развивается БА, а у 70–92% больных БА – АР, что позволяет рассматривать последний как фактор высокого риска развития БА (Kariyawasam H.H., Rotiroti G., 2013; Perecinsky S. et al., 2013).

Существующие в настоящее время методы лечения АР подразделяют на 3 направления:

  • элиминационные мероприятия, когда точно определен виновный аллерген и возможна его элиминация, что в реальной жизни трудновыполнимо;
  • аллерген-специфическая иммунотерапия – единственный болезнь-модифицирующий метод лечения аллергических заболеваний;
  • фармакотерапия, позволяющая контролировать симптомы заболевания и показанная всем пациентам с клиническими проявлениями АР.

Фармакотерапия представлена большим арсеналом групп препаратов, влияющих на те или иные механизмы патологического процесса в слизистой оболочке носа:

  • антигистаминные препараты (АГП);
  • топические глюкокортикостероиды (ГКС);
  • стабилизаторы мембран тучных клеток;
  • антихолинергические препараты;
  • антилейкотриеновые препараты (АЛТП);
  • деконгестанты.

Говоря о лечении ПРС, необходимо выделить 2 основных направления: оперативное и консервативное – фармакотерапию. Эффективность и безопасность применения H1-гистаминоблокаторов, топических ГКС, которые в свою очередь занимают ведущее место в терапии как АР, так и ПРС, описана и доказана большим количеством исследований и многолетним опытом успешного применения.

Относительно новой группой препаратов с выраженными противовоспалительными свойствами являются АЛТП, изучение которых началось в 30-х годах прошлого столетия, а в 1983 г. были идентифицированы ЛТС4, -D4, -E4. ЛТ являются одними из основных медиаторов формирования хронического воспаления ДП. Они способствуют повышению сосудистой проницаемости, мобилизации и активации провоспалительных клеток в ДП, высвобождению провоспалительных агентов, повышению секреторной активности слизистых желез, а также опосредуют бронхоконстрикторные эффекты, которые в сочетании с гиперсекрецией способны сохраняться на протяжении длительного периода и ассоциироваться с указанными уже активацией эндотелия и отеком (Овчинников Ю.А. и соавт., 2012). Все это посредством определенных механизмов способствует проявлению аллергического или псевдоаллергического хронического воспалительного процесса в ДП (Попович В.И. и соавт., 2013).

По мнению Л.Г. Петровой, одним из основных механизмов в патогенезе ПРС является развитие хронического воспаления слизистой оболочки, которое в большинстве (80%) случаев носит аллергический (эозинофильный) и только в 20% – неаллергический (нейтрофильный) характер.

Так как основным звеном патогенеза АР и ПРС является хроническое персистирующее воспаление в верхних ДП, препаратами выбора являются средства с выраженными противовоспалительными свойствами. Так, препаратами первой линии лечения данных заболеваний являются топические ГКС, которые влияют практически на все звенья патогенеза воспаления. Однако в силу риска развития побочных эффектов, особенно при длительном применении топических ГКС – сухость слизистой оболочки носа, носовые кровотечения, атрофия слизистой оболочки, повышение внутриглазного давления и даже резорбция кости (Bielory L. et al., 2006), – а также иногда недостаточной их эффективности в качестве монотерапии, особенно когда речь идет о среднетяжелых и тяжелых формах заболевания, стероидофобии у пациентов, возникает необходимость в поиске дополнительных методов воздействия на воспалительный процесс слизистой оболочки верхних ДП.

В последние годы достаточно активно изучают противовоспалительные эффекты АЛТП и их место в лечении аллергических заболеваний. Существует 2 группы АЛТП:

  • ингибиторы 5-липооксигеназы (5-LO): зилейтон, используется главным образом в США;
  • цистеиниловые лейкотриеновые (CysLT1) антагонисты: монтелукаст, зафирлукаст и пранлукаст.

Одним из наиболее изученных препаратов цистеиниловых ЛТ и единственным зарегистрированным в Украине является монтелукаст.

Механизм действия монтелукаста основан на противодействии эффектам ЛТ на уровне их рецепторов и подавляет выброс наиболее мощных медиаторов хронического воспаления. Так, цистеиниловые ЛТ (ЛТC4, ЛТD4, ЛТE4), являющиеся мощными эйкозаноидами воспаления, которые выделяются различными клетками, в том числе тучными и эозинофилами, связываются с цистеинил-лейкотриеновыми рецепторами (CysLT), находящимися в ДП человека (включая миоциты гладких мышц и макрофаги), и другими клетками провоспаления (включая эозинофилы и некоторые миелоидные стволовые клетки). При АР после экспозиции с аллергеном CysLT высвобождаются из слизистой оболочки носа во время ранней и поздней фазы, что проявляется симптомами заболевания. Монтелукаст является активным соединением, которое с высокой избирательностью и химическим сродством связывается с CysLT1-рецепторами и приводит к их значительному блокированию в ДП. Монтелукаст уменьшает количество эозинофилов в периферической крови у взрослых и детей, значительно снижает количество эозинофилов в ДП.

У пациентов с непереносимостью аспирина и ПРС выявляется активизация 5-ЛО-пути, преимущественно в тучных клетках, в результате чего увеличивается продукция ЛТ (Adamjee J. et al., 2006), что, по современным данным, обусловлено генетическим блоком циклооксигеназы и нарушением физиологического пути метаболизма арахидоновой кислоты; происходит ее альтернативный метаболизм, вследствие которого и накапливается большое количество ЛТ. Указанный механизм лежит в основе развития аспириновой триады, поэтому применение АЛТП вызывает большой интерес и является перспективным именно у данной категории пациентов.

Клиническая эффективность монтелукаста доказана в ходе крупномасштабных исследований как в качестве монотерапии по сравнению с плацебо, так и в сравнительных исследованиях комбинаций монтелукаста с АГП. Так, клинические исследования монтелукаста показали его эффективность при монотерапии сезонного АР, сопоставимую с эффективностью АГП нового поколения. В случае комбинации препаратов этих групп эффективность терапии сопоставима с эффективностью лечения топическими ГКС.

В случае легкого течения АР монтелукаст может быть препаратом выбора, особенно у пациентов со стероидофобией. Отмечается улучшение качества жизни и у больных с симптомами риноконъюнктивита (Lagos J.A. et al., 2007; Chowdhury M.A.N. et al., 2012). Также обосновано применение данной группы препаратов при БА, сопровождающейся АР. Монтелукаст уменьшает симптомы как назальных, так и глазных симптомов сезонного АР, а применение его за 6 нед до предполагаемого обострения поллиноза способно профилактировать выраженность симптомов.

Назначение АЛТП уменьшает рост назальных полипов (Новик Г.А., 2014). Существует несколько исследований, изучавших эффективность монтелукаста у пациентов с ПРС и БА с переносимостью аспирина и без таковой. Во всех из них монтелукаст продемонстрировал клиническое улучшение симптомов как со стороны верхних, так и нижних ДП (Stewart R.A. et al., 2008; Ragab S. et al., 2005).

На украинском фармацевтическом рынке монтелукаст представлен препаратом Монтел Борщаговского химико-фармацевтического завода. Препарат выпускается в двух дозировках – 5 и 10 мг. Доза Монтела 5 мг в форме жевательных таблеток предназначена для детей в возрасте от 6 до 14 лет; 10 мг в форме таблеток, покрытых пленочной оболочкой, – для перорального приема взрослыми и детьми старше 15 лет.

После приема внутрь монтелукаст быстро и практически полностью всасывается. У взрослых при приеме натощак 10 мг Cmax в плазме крови достигается через 3 ч; у детей после приема натощак в форме жевательных таблеток в дозе 5 мг Cmax достигается через 2 ч. Средняя биодоступность жевательных таблеток составляет 73% и снижается до 63% при приеме с пищей. Средняя биодоступность таблеток, покрытых оболочкой, – 64%. Прием обычной пищи не влияет на Cmax в плазме крови и биодоступность таблеток, покрытых оболочкой. Свыше 99% монтелукаста связывается с белками плазмы крови. При исследовании меченного монтелукаста прохождение через гематоэнцефалический барьер было минимальным. Во всех других тканях концентрации меченного радиоизотопом материала через 24 ч после приема дозы также оказались минимальными.

Препарат обладает высоким профилем эффективности и безопасности даже при длительном применении.

Таким образом, противовоспалительные свойства АЛТП демонстрируют эффективность в терапии хронических воспалительных заболеваний как верхних, так и нижних ДП, АР, ПРС, уменьшая выраженность симптомов при применении в качестве монотерапии и в комбинации с топическими ГКС и АГП. Гибкая система дозирования, возможность использования как у детей младшего возраста, так и у взрослых, удобный режим применения, способствующий лучшему комплаенсу, хорошая переносимость, а также соотношение цена/качество отечественного препарата Монтел позволяет рекомендовать его в качестве альтернативного препарата у пациентов, страдающих АР, ПРС с аспириновой триадой и без таковой.

Подготовила Анна Артюх

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2016 Год

Содержание выпуска 8 (97), 2016

  1. Л.Д. Тодоріко

  2. А.Г. Дьяченко, К.М. Горобченко

  3. О.Л. Побережець, Г.В. Побережець, О.Ф. Бугай та ін.

  4. О.К. Яковенко, Т.Л. Яковенко

  5. О.Б. Бондарчук, Б.А. Стремедловський, О.Л. Бобело

Содержание выпуска 7 (96), 2016

  1. В.А. Савоськина

  2. І.О. Олійник, К.Є. Іщейкін, О.А. Гаврилюк

  3. Л.В. Гречанская

  4. К.О. Бардова

  5. В.И. Аверина

  6. Л.Д. Калюжная

  7. Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, И.А. Маштакова

  8. Л.Д. Калюжная, В.Е. Ткач

  9. С.А. Зубченко, В.В. Чопяк, С.Д. Юрьев

Содержание выпуска 5 (94), 2016

  1. Е.С. Филоненко, И.А. Крячок

  2. В.П. Малий

  3. Д.В. Мальцев

  4. Б.Н. Біль, А.М. Назаренко, А.С. Кушнір та ін.

  5. О.В. Пликанчук

  6. А.Б. Бизунков

  7. О.О. Ошивалова

  8. В.Б. Сем'янчук

Содержание выпуска 3 (92), 2016

  1. Д.В. Мальцев, И.И. Солонько, Е.И. Сидоренко и др.

  2. О.О. Ошивалова

  3. Н.Г. Вірстюк, О.Р. Лучко, І.І. Вакалюк та ін.

  4. В.П. Малий

  5. Н.В. Кавардакова, О.А. Рыжак, Ю.Б. Базалук и др.

  6. Н.Е. Сотник, О.И. Дришлюк

Содержание выпуска 2 (91), 2016

  1. И.П. Кайдашев

  2. Л.Д. Тодоріко

  3. О.К. Яковенко, Т.Л. Яковенко

  4. В.Б. Сем’янчук

  5. О.А. Ошлянська, В.В. Крат, О.В. Захарчук та ін.

  6. А.Б. Бизунков

Содержание выпуска 2, 2016

  1. И.П. Кайдашев

  2. Т.Р. Уманец, С.Ю. Матвеева

  3. С.В. Зайков, О.В. Катілов, Л.В. Міхей

  4. О.С. Толох, Н.Д. Рудницька, У.Б. Чуловська та ін.

  5. О.Б. Бондарчук, І.В. Орлова, В.С. Колодько

  6. Т.В. Бездетко, О.Н. Хохуда, А.В. Шмидт

  7. В.А. Клименко, Ю.В. Карпушенко, В.В. Клименко

Содержание выпуска 1, 2016

  1. Л.Д. Калюжная

  2. Л.А. Болотная

  3. В.А. Савоськина

  4. Р.Ф. Айзятулов

  5. Л.Д. Калюжна, Л.В. Гречанська, Н.В. Турик та ін.

  6. Е.Н. Охотникова, Т.И. Гавриленко, Ю.И. Гладуш и др.

  7. Л.А. Болотная, М.В. Нарожная, Е.И. Сариан и др.

  8. Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, И.А. Маштакова и др.

  9. В.И. Аверина

  10. Л.Д. Калюжная

  11. В.І. Хрущ

  12. Е.М. Солошенко, І.В. Гіржанова

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 3-4 (124-125), 2020

  1. Д.В. Мальцев

  2. Б.М. Пухлик

  3. В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  4. A. G. Corsico, S. Leonardi, . A. Licari et al.

  5. О. С. Бильченко, Т. С. Оспанова, В. А. Савоськина, Е. А. Красовская, О. В. Веремеенко

  6. M. Levin, I.J. Ansotegui, . J. Bernstein et al.

  7. A. Bedard, X. Basagana, . J.M. Anto et al.

  8. Г. Є. Ананьїна, І. П. Висеканцев, О. С. Онасенко, Л. В. Степанюк, В. Л. Пономарьова

Содержание выпуска 2 (123), 2020

  1. И. П. Кайдашев

  2. С.В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  3. К. Ю. Гашинова

  4. С.О. Зубченко, С.Д. Юр’єв, С.Д. Юр’єв

  5. С.Д. Юр’єв

  6. А.Є. Богомолов

  7. Jean Bousqueta, Holger J. Schunemann, Akdis Togias et al.

Содержание выпуска 1 (122), 2020

  1. О. А. Ошлянська, Т. Г. Надточій, М. Ф. Денисова, Л. І. Омельченко, Л. Ф. Слєпова, Н.М. Музика, А. Г. Арцимович

  2. Ю.В. Шукліна

  3. Yu Chen, Qianyun Liu, Deyin Guo

  4. Carlo Caffarelli, Francesco Paravati, Maya El Hachem et al.

  5. M. Lauriello, P. Muzi, L. Di Rienzo et al.