Клініко-функціональні розлади підшлункової залози у дітей з харчовою сенсибілізацією

Патологія підшлункової залози (ПЗ) у дітей є одним з найскладніших розділів педіатрії, оскільки її симптоми можуть бути подібними до симптомів інших захворювань, а детальна верифікація ускладнена через обмежені можливості діагностики [1, 2, 6, 10]. Серед нозологічних форм ураження ПЗ в педіатричній практиці – гострі та хронічні панкреатити, аномалії та вади розвитку ПЗ, функціональні розлади, що представлені дисфункцією сфінктера Одді (ДСО), панкреатичним варіантом.

Порушення діяльності ПЗ може розвинутись через найрізноманітніші чинники. Серед багатьох етіологічних факторів слід виділити алергію. За даними літератури, при харчовій алергії можливий розвиток як гострого, так і хронічного запального процесу в тканині ПЗ [3, 9, 10]. Частота ураження ПЗ зростає з віком хворого та тривалістю захворювання [8, 9]. Збільшення поширеності алергічних захворювань у всьому світі та більш рання їх маніфестація дають змогу припустити зростання частоти захворювань ПЗ алергічної етіології у дітей.

Мета даного дослідження: підвищення якості діагностики патології ПЗ у дітей з харчовою сенсибілізацією.

Матеріали та методи дослідження

Під нашим спостереженням знаходилося 169 пацієнтів у віці від 3 до 17 років. Основну групу склали 105 дітей з сенсибілізацією до харчових алергенів, контрольну – 64 здорові дитини.

Верифікація харчової сенсибілізації (ХС) проводилась шляхом:

• вивчення алергологічного анамнезу, даних харчового щоденника, отримання позитивної динаміки під час елімінаційної дієти;
• проведення шкірних прик-тестів згідно з Наказом МОЗ НАМН України від 02.04.2002. №127/18, додаток 1 «Інструкція про порядок проведення скринінгу алергічних захворювань»;
• визначення специфічних IgE методом імуноферментного аналізу (ІФА);
• визначення загального IgE методом ІФА.

Функціональний стан ПЗ оцінювався за допомогою біохімічного визначення панкреатоспецифічних ферментів – α-амілази, трипсину, ліпази та розширеної копроцитограми.

Результати опрацьовані з використанням параметричних статистичних методів.

Результати дослідження та їх обговорення

Усі пацієнти розподілені за віком на 3 групи: 3–6 років, 7–11 років, 12–17 років. Серед дітей основної групи переважали хлопчики, більшість (45%) склали діти віком 3–6 років. У контрольній групі переважали дів­чатка, групи були рандомізовані за віком.

У дітей основної групи оцінювали тривалість ХС: у переважної більшості у всіх вікових групах вона становила більше 3 років, у 40% дітей групи дошкільного віку – 1–3 роки. Отримані дані свідчать про маніфестацію ХС та можливість виражених змін у ПЗ у дитини вже в ранньому віці.

Важливу роль у розвитку захворювань травної системи, а також алергічної патології відіграє спадкова схильність. Опитування хворих та їх батьків показало, що в 43 (41%) дітей батьки або найближчі родичі страждають на захворювання травної системи, серед яких 7 (16,2%) осіб мали захворювання ПЗ; 47 (44,7%) дітей основної групи мали обтяжений алергологічний анамнез (р < 0,05); також у 23 (22%) опитаних основ­ної групи в порівнянні з контрольною виявилась різниця щодо обтяженого поєднаного анамнезу за травною та алергологічною патологією (р < 0,05).

Беручи до уваги різноманітність клінічних проявів ХС, досліджувані були розділені на групи в залежності від переважного ураження систем: шкірної, гастроінтестинальної, респіраторної та їх поєднання (табл. 1).

Таблиця 1. Структура клінічних проявів ХС залежно від віку

Гастроінтестинальні прояви зустрічаються більш ніж у половини дітей у всіх вікових групах та мають тенденцію до зростання з віком; шкірні прояви – частіше в групах дітей молодшого та старшого шкільного віку; респіраторні – в середній та старшій вікових групах та з віком також мають тенденцію до зростання; поєднання (найчастіше шкірних та гастроінтестинальних) клінічних проявів частіше зустрічається у старшому шкільному віці.

При оцінці клінічних проявів ХС в залежності від їх тривалості виявлено, що в більшості обстежених мали місце ураження травного тракту та шкіри, респіраторні ознаки приєднувались дещо пізніше. При тривалості ХС більш ніж 3 роки частота ураження декількох систем (р < 0,05) збільшувалась.

Серед патології органів травлення у всіх обстежених дітей основної та контрольної груп зустрічались функціональні порушення біліарного тракту у вигляді дисфункції біліарного тракту; рідше (р < 0,05) у дітей основної групи було діагностовано функціональну диспепсію; в контрольній групі старшого віку вірогідно частіше (р < 0,05) зустрічались аномалії та вади розвитку травної системи. Також відмічено різницю (р < 0,05) за частотою функціональних порушень з боку ПЗ у вигляді ДСО панкреатичного варіанту у дітей дошкільного віку основної групи. Отримані дані свідчать про наявність у дітей з ХС поєднаних функціональних розладів з боку травної системи, причому ураження ПЗ посідає друге місце майже в усі вікові періоди після дисфункції біліарного тракту, частіше зустрічається в дошкільному віці.

Діагностика патології ПЗ починається з аналізу скарг хворого. Усі скарги були поєднані у три основні синдроми – больовий, диспептичний та астеновегетативний.

У дітей з ХС переважали скарги на біль помірної інтенсивності (55,2%), частіше за все не пов’язаний з прийомом їжі (45,7%), з локалізацією в навколопупковій ділянці (58%), рідше – в епігастрії (23,4%). У 15% дітей основної групи больовий синдром був відсутній.

Диспептичний синдром частіше за все проявлявся нудотою (36,2%), зниженням апетиту (25,7%) та відрижкою (17,1%). Рідше зустрічались скарги на блювання та дискомфорт у верхніх відділах живота (11,4 та 10,5% відповідно). У третини (34,3%) обстежених дітей диспептичний синдром був відсутній.

У 38,1% дітей з ХС спостерігали прояви астеновегетативного синдрому. Найчастіше хворих турбувала емоційна лабільність (22,8%), рідше та приблизно однаково – головний біль, слабкість, млявість, швидка стомлюваність та запаморочення.

Важливою ознакою патології ПЗ є зміни характеру випорожнень. У дітей основної групи переважав нестійкий характер випорожнень (р < 0,05). У половини дітей з ХС кал був оформлений, без патологічних домішок. Характер його у дітей основної групи також мав особливості в залежності від переважаючих клінічних проявів (табл. 2).

Таблиця 2. Характеристика випорожнень в залежності від клінічних проявів ХС

Вивчення больової чутливості при пальпації живота показало, що найчастіше діти відмічали болісність у правому підребер’ї (60%), майже половина дітей основної групи (48,6%) – слабкої інтенсивності в ділянці проекції ПЗ, третина (34,3%) – слабкої інтенсивності в навколопупковій ділянці. Рідше (р < 0,05) у дітей з ХС біль локалізувався в епігастральній та пілородуоденальній ділянках.

Отримані дані щодо характеру болю, його інтенсивності, локалізації та зв’язку з прийомом їжі разом з місцем больової чутливості при пальпації живота та характером змін дефекації дають змогу виявити наявність функціональних розладів ПЗ у вигляді панкреатичного варіанту ДСО.

Рис. 1. Сенсибілізація до харчових алергенів у дітей основної групи

Рис. 1. Сенсибілізація до харчових алергенів у дітей основної групи

Рівень загального IgE був підвищений у всіх вікових групах, причому у старшому шкільному віці алергічні реакції за IgE-залежним типом зустрічались частіше, ніж у віці від 3 до 11 років, що дає змогу припустити зростання частоти сенсибілізації у дітей з віком. Найчастіше сенсибілізація у обстежених дітей була спричинена рибою, бобами, злаковими, ягодами та фруктами родини розоцвітих, курячим яйцем, білком коров’ячого молока та цитрусовими, дещо рідше – овочами та фруктами (банани, гарбузові, цибуля, буряк, капуста, порічка; рис. 1).

У групі дітей 3–6 років переважні ураження органів травлення та шкіри (60 та 68% відповідно) обумовлені негативним впливом вищезазначених алергенів високого та помірного ступеня активності. У групі дітей віком 7–11 років з переважними гастроінтестинальними проявами ХС (66%) чинно значущими були ті самі харчові алергени високої та помірної сенсибілізаційної активності. У групі дітей старшого шкільного віку переважною є помірна та низька сенсибілізація до харчових алергенів.

Таким чином, негативний вплив на роботу ПЗ обумовлений тривалістю ХС, високою частотою поєднаних розладів органів та систем (70%), функціонально пов’язаних між собою, більшою частотою супутньої патології, а також поширеністю сенсибілізації до інших видів алергенів (так званий атопічний марш).

Рис. 2. Рівень α-амілази крові в залежності від переважаючих клінічних симптомів ХС

Рис. 2. Рівень α-амілази крові в залежності від переважаючих клінічних симптомів ХС

Оцінка рівня панкреатоспецифічних ферментів показала нижченаведені результати. Високий рівень α-амілази в крові вірогідно частіше зустрічався у дітей основної групи старшого шкільного віку та в перші 6 міс маніфестації сенсибілізації, хоч і не перевищував нормативні показники. Також вищий рівень ферменту в крові спостерігався при переважному ураженні шкіри, органів травлення та поєднаних симптомах ХС (рис. 2). У 52% дітей з сенсибілізацією до харчових алергенів також відмічався підвищений рівень трипсину в крові, цей показник статистично відрізнявся від контрольної групи (табл. 3). Вірогідно частіше більш високий рівень цього ферменту в крові зустрічався у дітей старшого шкільного віку, хоча і не перевищував нормативні показники. Оскільки рівень загального IgE в групі 12–17 років вірогідно частіше був високим та рівень трипсину в цій групі також вірогідно частіше був вищим, можна припустити, що ці показники взаємопов’язані та сенсибілізація впливає на рівень ферменту в крові. Високий рівень трипсину, що перевищує нормативні показники, спостерігається в перші 6–12 міс розвитку сенсибілізації.

Таблиця 3. Рівень трипсину в сироватці крові

Примітка: * р < 0,05 в порівнянні з контрольною групою.

У всіх обстежених дітей основної та контрольної груп рівень ліпази був у межах норми і статистично не відрізнявся, але, незалежно від віку, у дітей з ХС частіше (р < 0,05) був вищий, хоч і не перевищував нормативні показники. Найвищий ирівень ферменту також відмічався в перші 6 міс сенсибілізації. Вивчення взаємозв’язку провідних клінічних симптомів ХС та рівня ліпази у різні вікові періоди показало підвищення рівня ферменту з віком у дітей з переважною гастроінтестинальною симптоматикою.

Отримані результати свідчать про активацію панкреатоспецифічних ферментів у дітей з ХС, причому середній рівень α-амілази та трипсину перевищує верхню межу норми у різних груп дітей (3–6 та 12–17 років відповідно). Найчастіше активація ферментів відбувається в перші 6–12 міс розвитку сенсибілізації і поєднується з переважною симптоматикою ураження органів травлення або комбінованими ураженнями (частіше шкіри та травного каналу). Активація панкреатичних ферментів є одним з механізмів розвитку панкреатиту, або, за визначенням МКХ-10, ДСО панкреатичного варіанту, який допускає короткочасне підвищення рівня α-амілази в крові.

При оцінці екзокринної функції ПЗ за результатами копрологічного дослідження були отримані наступні результати (табл. 4). При оцінці копрограми в залежності від віку найбільш виражені зміни виявлені у дітей віком 12–17 та 3–6 років. Найчастіше зустрічаються амілорея, креаторея, рідше – стеаторея, але статистичної значущості досягає лише креаторея у дітей 3–6 років з сенсибілізацією до харчових алергенів та амілорея (12,4 ± 3,2) при порівнянні з контролем незалежно від віку.

Таблиця 4. Розширене копрологічне дослідження

Примітка: * р < 0,05 в порівнянні з контрольною групою.

Отже, загальна оцінка екзокринної функції ПЗ шляхом визначення рівня панкреатоспецифічних ферментів у крові та доповнена розширеним копрологічним дослідженням дає змогу стверджувати, що в дітей з ХС має місце активація панкреатичних ферментів крові та розвиток помірної недостатності екзокринної функції ПЗ.

Висновки

1. У дітей з ХС має місце поєднання функціональних розладів з боку травного тракту, причому функціональні розлади ПЗ посідають друге місце після функціональних розладів біліарного тракту.

2. Клінічний перебіг патології ПЗ залежить від віку дитини, клінічних форм ХС, що переважають, алергізуючої активності харчових алергенів та трива­лості ХС.

3. У дітей з ХС має місце активація панкреатичних ферментів (амілази, трипсину) з розвитком помірної недостатності екзокринної функції ПЗ.

Література

1. Белоусов Ю.В. Педиатрическая гастроэнтерология: Клини­ческие лекции. Учебное пособие / Ю.В. Белоусов. – Х.: Факт, 2007. – С. 213–229.

2. Бельмер С.В. Поджелудочная железа: под тяжестью аллергии / С.В. Бельмер // Чаша здоровья. – 2003. – №1 (3). – С. 8–9.

3. Гасилина Т.В. Панкреатиты у детей / Т.В. Гасилина, С.В. Бельмер // Лечащий врач. – 2009. – № 1. – С. 7–8.

4. Казначеева Л.Ф. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии у детей / Л.Ф. Казначеева, Н.С. Ишкова, К.С. Казначеев // Практическая медицина. – 2010. – № 7. – С. 6–8.

5. Недельская С.Н., Мазур В.И., Солодова И.В., Шумная Т.Е. и др. Особенности состояния поджелудочной железы и печени у детей с аллергическими заболеваниями и дермореспираторным синдромом / С.Н. Недельская, В.И. Мазур, И.В. Солодова и др. // Запорожский мед. журн. – 2009, т. 11, № 5. – С. 33–36.

6. Рылова Н.В. Диагностика заболеваний поджелудочной железы у детей / Н.В. Рылова // Практическая медицина. – 2010. – № 3. – С. 17–20.

7. Щербаков П.Л. Панкреатическая недостаточность у детей / П.Л. Щербаков, С.И. Полякова, И.В. Дворяковский [и соавт.] // Фармацевтический вестник. – 2009. – № 2. – С. 5–6.

8. Chatterjee S, Oppong K, Scott J, Jones D, Charnley R, Manas D, et al. Autoimmune Pancreatitis? Diagnosis, Management and Longterm Follow-up // J Gastrointestin Liver Dis 2014; 23:179–85. [PMID:24949610]

9. Food Allergy: The Gastroenterologist’s Perspective An expert interview with Steven J. Czinn, MD Laura A. Stokowski, RN, MS. – 2010. – Режим доступа к журн.: http://www.medscape.com/viewarticle/740765

10. Scurlock A.M., Lee L.A., Burks A.W. Food allergy in children // Immunol. Allergy. Clin. North. Am. – 2005. – Vol. 25. – P. 369–388.

11. Walkowiak J., Nousia-Arva-Nitakis S., Agguridaki C. Longi­tudinel follow-up of exorcine pancreatic function in pancreatic sufficient cystic fibrosis patients using fecal elastase-1 test // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. – 2003. – 36. – Р. 474–478.