скрыть меню

Синдром системного воспалительного ответа в практике аллерголога: клинический случай

страницы: 37-40

Т.В. Бездетко, д.м.н., профессор, О.Н. Хохуда, А.В. Шмидт, Харьковский национальный медицинский университет, КУОЗ «ОКБ-ЦЭМП и МК»

В США ежегодно регистрируется около 500 тыс. случаев сепсиса. Данное заболевание характеризуется высокой летальностью: каждый год в США умирают около 100 тыс. пациентов, каждый час – 25 человек.

Две трети пациентов изначально обращаются к врачам по поводу других заболеваний, и лишь впоследствии у них возникает сепсис. Анализ заболеваемости сепсисом в крупных центрах США показал, что частота развития тяжелого сепсиса составляет 3 случая на 1 000 населения или 2,26 случая на 100 госпитализаций. 51,1% пациентов были госпитализированы в отделение интенсивной терапии [5].

Здравоохранение развитых стран тратит на лечение сепсиса значительные средства, например, в США – 17 млрд долларов в год. Национальный центр статистики здравоохранения США опубликовал большой ретроспективный анализ, согласно которому в 500 негосударственных стационарах было зарегистрировано 10 млн случаев сепсиса в течение 22-летнего периода наблюдения. Сепсис составлял 1,3% всех причин стационарного лечения. За период с 1979 по 2000 г. заболеваемость сепсисом увеличилась в 3 раза – с 83 до 240 случаев на 100 тыс. населения в год [3, 9].

Распространенность сепсиса в большинстве развитых стран возрастает, что связано с увеличением доли населения пожилого возраста, повышением продолжительности жизни людей с хроническими заболеваниями, ВИЧ-инфекцией. Такие люди относятся к категории повышенного риска.

Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую) [2].

Этиология и патогенез сепсиса. В ходе многочисленных исследований было выяснено, что развитие органно-системных повреждений связано прежде всего с неконтролируемым распространением провоспалительных медиаторов-цитокинов из первичного очага инфекционного воспаления с последующей активацией под их влиянием макрофагов в других органах и тканях и выделением аналогичных эндогенных субстанций [2, 6, 10, 11].

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют системную воспалительную реакцию или синдром системного воспалительного ответа – ССВО (SIRS). В его течении принято выделять три стадии:

1. Локальная продукция цитокинов в ответ на травму или инфекцию.

2. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток.

3. Генерализация воспалительной реакции. На этой стадии ССВО с позиций взаимодействия про- и противовоспалительных медиаторов возможно условное выделение 2 периодов.

Первый, начальный – период гипервоспаления, характеризующийся выбросом сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота (NO), что сопровождается развитием шока и ранним формированием синдрома полиорганной недостаточности. Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение противовоспалительных цитокинов; скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает с параллельным снижением содержания медиаторов воспаления. Развивается компенсаторный антивоспалительный ответ, сочетающийся со снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток – период «иммунного паралича». У некоторых больных в силу генетической детерминации или измененной под действием факторов внешней среды реактивности сразу происходит формирование устойчивой антивоспалительной реакции. В результате дисфункции печени, почек, кишечника появляются новые факторы повреждающего воздействия. В роли таковых выступают промежуточные и конечные продукты нормального обмена в высоких концентрациях (лактат, мочевина, креатинин, билирубин); накопленные в патологических концентрациях компоненты и эффекторы регуляторных систем (калликреин-кининовой, свертывающей, фибринолитической, перекисного окисления липидов, нейромедиаторы); продукты извращенного обмена (альдегиды, кетоны, высшие спирты), вещества кишечного происхождения типа индола, скатола.

Клинической интерпретацией такого взгляда на патогенез сепсиса стали критерии диагностики и классификация, предложенные согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины – ACCP/SCCM (см. таблицу) [4]. Таким образом, согласно новой концепции, сепсис не является самостоятельной нозологией, а синдромом ССВО, неспецифической защитной реакцией и наблюдается при гематологических, онкологических, аутоиммунных заболеваниях, в частности системных заболеваниях соединительной ткани и др.

В зависимости от возбудителей выделяют следующие формы сепсиса: стрептококковый, стафилококковый, эшерихиозный, клебсиеллезный, псевдомонадный, менингококковый, Hib-инфекция (палочка инфлюэнцы).

Факторами, предрасполагающими к развитию сепсиса, являются детский и преклонный возраст, сахарный диабет, злокачественные новообразования, тяжелая кровопотеря, обширные травмы и ожоги, переохлаждение и перегревание организма, воздействие ионизирующего излучения, аллергия и др. В зависимости от преобладания того или иного фактора и вызываемых им нарушений сепсис протекает с различной быстротой и тяжестью (септический шок, острый, подострый сепсис и т. д.) и имеет различные клинические формы течения (септицемия, септикопиемия).

Возникновение сепсиса обычно связано с проникновением значительного числа микробов (в том числе условно-патогенных и сапрофитов) и их токсинов непосредственно в кровеносное русло или лимфатические пути, как правило, через поврежденную кожу, слизистые оболочки или в области гнойно-некротических очагов. Возбудитель инфекции может быть занесен в кровеносное русло также при вливании трансфузионных сред и применении различных инвазивных методов обследования или лечения больного.

Критерии диагностики сепсиса и классификация АССР/SCCM (1992)

Патологический процесс

Клинико-лабораторные признаки

Синдром системной воспалительной реакции (SIRS) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.)

Характеризуется двумя или более из следующих признаков:

  • температура тела ≥ 38 oС или ≤ 36 oС;
  • ЧСС ≥ 90/мин;
  • ЧД > 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 ≤ 32 мм рт. ст.);
  • лейкоциты крови > 12×109/мл или < 4×109/мл либо незрелых форм > 10%

Сепсис – синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов

Наличие очага инфекции и двух или более признаков ССВО

Тяжелый сепсис

Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией, гипотензией, нарушениями тканевой перфузии. Проявлением последней, в частности, является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания

Септический шок

Сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не устраняющейся с помощью инфузионной терапии и требующей назначения катехоламинов

Дополнительные определения

Синдром полиорганной дисфункции

Дисфункция по двум и более системам органов

Рефрактерный септический шок

Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

 

Особенно высока опасность возникновения сепсиса при внутрисосудистом расположении первичного очага (флебиты и артерииты после пункции сосудов или длительной их катетеризации), а также при его локализации на лице и волосистой части головы, особенно при наличии предрасполагающих факторов.

Некоторые авторы утверждают, что заболеваемость сепсисом связана c распространением антибиотиков широкого спектра действия, их бесконтрольным назначением, в том числе при самолечении. Установлено, что к условно-патогенным микроорганизмам у человека нет специфической иммунной реакции.

Дифференциальную диагностику при сепсисе проводят с заболеваниями, протекающими с длительным и упорным интоксикационным синдромом вследствие септического состояния, признаками поражения сердца, гепатоспленомегалией, тромбоэмболическими осложнениями (малярией, ревматизмом, сывороточной болезнью, лимфопролиферативными заболеваниями). Наиболее сложно провести дифференциальную диагностику сепсиса с аутоиммунным процессом и генерализованной бактериальной инфекцией. Традиционное микробиологическое исследование крови на стерильность является весьма специфическим, но низкочувствительным методом.

Чувствительность данного метода не превышает 25-40%, а отрицательные результаты посева крови не могут гарантировать отсутствие инфекции [7]. Это, по-видимому, является результатом несовершенства питательных сред, ошибок при заборе материала и других причин. Рост культуры можно получить при наличии достаточного числа жизнеспособных бактерий, не поврежденных факторами иммунной защиты и лекарственными препаратами. Также существенный недостаток метода гемокультуры связан с феноменом энтерогепатической циркуляции бактерий без попадания последних в системный кровоток [8].

Вместе с тем, следует помнить, что отсутствие в крови бактерий-возбудителей не исключает развития сепсиса – так называемого сепсиса без бактериемии по Нистрому (Nystrom, 1998). Поскольку бактериемия необязательна, по мнению сторонников современных концепций, основным лабораторным тестом является уровень прокальцитонина (> 10 ед.) [1].

Сложности в диагностике сочетанных поражений кожи, внутренних органов, выборе необходимой терапии возникают достаточно часто в нашей практике, и, как правило, во всех случаях требуется консультация смежных специалистов. В качестве примера приводим собственное наблюдение.

Пациентка П., 56 лет, доставлена МСП с диагнозом «Медикаментозная аллергия», госпитализирована ургентно.

Жалобы: появление высыпаний на коже, чувство озноба, сопровождающееся повышением температуры тела до 38,0 °С, слабость, быстрая утомляемость.

Из анамнеза: считает себя больной в течение 20 лет, когда впервые отметила повышение температуры тела и высыпания на коже. Накануне, по словам больной, произошла травма пояснично-крестцового отдела позвоночника. За медицинской помощью не обращалась. Лечилась самостоятельно, периодически принимала анальгетики, антибиотики по рекомендации провизора. Состояние ухудшилось 5 лет назад, когда после инъекции новокаина (экстирпация зуба) у больной повысилась температура тела и появились высыпания. Больной провели лечение, какое именно – она не помнит. В последние годы к периодическому повышению температуры до 37,8-38,5 °С и высыпаниям присоединились боли в коленных суставах. За 4 дня до поступления в ЦЭМП и МК пациентка использовала мазь на основе змеиного яда (беспокоили боли в коленных суставах), после чего появились высыпания на коже, повысилась температура тела. Принимала антигистаминные препараты – без эффекта, в связи с чем была вызвана МСП, больная доставлена в ОКБ, госпитализирована ургентно.

KIAI16_allergo_3740-300x123.jpg

Эритематозные кольцевидные высыпания у пациентки П.

Объективно: состояние больной средней тяжести, положение вынужденное, сознание ясное, избыточного питания, выражение лица страдальческое. На всей коже конечностей и туловища эритематозные кольцевидные высыпания (см. рисунок). Видимые слизистые оболочки бледной окраски. Периферических отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание. ЧДД – 20/мин. Сердце – тоны ослаблены, деятельность ритмичная, ЧСС – 92 уд./мин, АД – 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, край закруглен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Лабораторные методы исследования:

  • клинический анализ крови: гемоглобин – 119 г/л, эритроциты – 3,7х10¹²/л, лейкоциты – 3,8х109/л, палочкоядерные – 11%, сегментоядерные – 59%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 23%, моноциты – 6%, СОЭ – 48 мм/ч;
  • клинический анализ мочи: реакция pH – слабо-кислая, удельный вес – 1,012, белок – 0,045 г/л, глюкоза – не обнаружена, ацетон – отр., лейкоциты – 1-2 в п/зр., эритроциты – 0-1 в п/зр., эпителий – переходный местами, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр., соли, бактерии – не обнаружены;
  • биохимические показатели: общий белок – 72,2 г/л, общий билирубин – 27,4 мкмоль/л, прямой билирубин – 9,3 мкмоль/л, непрямой билирубин – 18,3 мкмоль/л, тимоловая проба – 20,0 ед., АЛТ – 44,7 ед./мл, АСТ – 39,3 ед./мл, креатинин – 179,8 мкмоль/л, мочевина – 21,1 ммоль/л, глюкоза – 6,3 ммоль/л, гистамин – 0,89 нг/мл;
  • показатели свертывающей системы крови: МНО – 1,68 (N = 0,9-1,3), тромбиновое время – 25,4 (N = 12-18 с), протромбиновый индекс – 47,2% (N = 70-130%), общий фибриноген – 2,4 г/л, этаноловая проба – отр., фибриноген В – отсутствует;
  • иммунологические показатели: IgЕ – 183,45 МЕ/мл, креатинфосфокиназа – 34 ед./л, лимфоциты – 23%, CD3 – 54%, CD4 – 29%, CD8 – 19%, CD22 – 17%, IgM – 0,3 г/л, IgG – 6,8 г/л, ЦИК – 97%. Антитела к ДНК нативной – 0,96 ед./л. Антитела к ДНК денатур. – 0,83 ед./л. C-реактивный белок – 12 мг/л. LE-клетки – не обнаружены.

Инструментальные методы исследования:

  • УЗИ щитовидной железы: признаки диффузной патологии щитовидной железы. УЗИ сердца и внутренних органов: начальные признаки атеросклероза аорты и гипертрофии миокарда левого желудочка; уплотнение створок митрального клапана. Признаки хронической диффузной патологии паренхимы печени; спленомегалия; признаки хронического двустороннего пиелонефрита; МКД.

Консультации специалистов: дерматолог – токсикодермия; инфекционист – хронический гепатит С минимальной степени активности; ЛОР – без патологии; гематолог – данных, свидетельствующих о заболевании крови, не выявлено.

Клиническое течение заболевания дифференцировали с:

  • васкулитом;
  • заболеваниями крови;
  • СКВ;
  • полимиозитом;
  • сепсисом.

Данные анамнеза, результаты объективного и дополнительного обследования позволили установить диагноз: «Медикаментозная токсико-аллергическая реакция: васкулит с поражением кожи, почек, печени. Синдром системного воспалительного ответа. Анемия, тромбоцитопения. Хронический гепатит С минимальной степени активности».

Пациентке была проведена антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, назначены глюкокортикостероидные, антигистаминные препараты. Состояние стабилизировалось: высыпания регрессировали, функция почек восстановилась, показатели коагулограммы значительно улучшились. Для дальнейшего наблюдения и лечения пациентка была направлена в лечебное учреждение по месту жительства с рекомендациями.

К особенностям случая необходимо отнести необычный рисунок на коже, сочетание симптомов медикаментозной аллергии и ССВО, что затруднило проведение дифференциальной диагностики и выбора патогенетической терапии на первых этапах после поступления больной в клинику.

Литература

1. Клиническое применение прокальцитонина для диагностики и мониторинга сепсиса. Руководство BRAHMS. – 2004. – 24 с.

2. Никонов В.В. Патогенез и терапия септических состояний // Вестник Харьковского национального университета им. В.Н. Ка­разина. Серия «Медицина», 2002. – № 4 . – С 62-65.

3. Angus D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J., Clermont G., Carcillo J., Pinsky M.R. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, anassociated costs of care // Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 29, № 7. — P. 1303-10.

4. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies is sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine // Chest. — 1992. — V. 101, № 6. — Р. 1644-1655.

5. Cetinbas F., Yelken B., Gulbas Z. Role of glutamine administration on cellular immunity after total parenteral nutrition enriched with glutamine in patients with systemic inflammatory response syndrome // J. Crit. Care. — 2010. — Vol. 25, № 4. — P. 661-6.

6. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012 // Crit Care Med. – 2013. – Vol. 41. – P. 580-637.

7. Gramm H.J., Hannemann L., Reinhart K. Sepsis: a conception in change. Possibilities and limitation of diagnosis based on clinical criteria // Dtsch. Med. Wochenschr. — 1995. — V. 120, № 14. — Р. 312-317.

8. Kaplan LJ. Systemic inflammatory response syndrome. Medscape Drugs & Diseases. Updated August 18, 2014. Available at http://emedicine.medscape.com/article/168943-overview.

9. Martin G.S., Mannino D.M., Eaton S., Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 348, № 16. — P. 1546-54.

10. Moore LJ, Turner KL, Jones SL, et al. Validation of a screening tool for the early identification of sepsis // J Trauma. – 2009. – № 66.– 1539-47.

11. The ProCESS Investigators. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock // N Engl J Med. – 2014. – № 370. – 1683-93.

 

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2016 Год

Содержание выпуска 8 (97), 2016

  1. Л.Д. Тодоріко

  2. А.Г. Дьяченко, К.М. Горобченко

  3. О.Л. Побережець, Г.В. Побережець, О.Ф. Бугай та ін.

  4. О.К. Яковенко, Т.Л. Яковенко

  5. О.Б. Бондарчук, Б.А. Стремедловський, О.Л. Бобело

Содержание выпуска 7 (96), 2016

  1. В.А. Савоськина

  2. І.О. Олійник, К.Є. Іщейкін, О.А. Гаврилюк

  3. Л.В. Гречанская

  4. К.О. Бардова

  5. В.И. Аверина

  6. Л.Д. Калюжная

  7. Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, И.А. Маштакова

  8. Л.Д. Калюжная, В.Е. Ткач

  9. С.А. Зубченко, В.В. Чопяк, С.Д. Юрьев

Содержание выпуска 5 (94), 2016

  1. Е.С. Филоненко, И.А. Крячок

  2. В.П. Малий

  3. Д.В. Мальцев

  4. Б.Н. Біль, А.М. Назаренко, А.С. Кушнір та ін.

  5. О.В. Пликанчук

  6. А.Б. Бизунков

  7. О.О. Ошивалова

  8. В.Б. Сем'янчук

Содержание выпуска 3 (92), 2016

  1. Д.В. Мальцев, И.И. Солонько, Е.И. Сидоренко и др.

  2. О.О. Ошивалова

  3. Н.Г. Вірстюк, О.Р. Лучко, І.І. Вакалюк та ін.

  4. В.П. Малий

  5. Н.В. Кавардакова, О.А. Рыжак, Ю.Б. Базалук и др.

  6. Н.Е. Сотник, О.И. Дришлюк

Содержание выпуска 2 (91), 2016

  1. И.П. Кайдашев

  2. Л.Д. Тодоріко

  3. О.К. Яковенко, Т.Л. Яковенко

  4. В.Б. Сем’янчук

  5. О.А. Ошлянська, В.В. Крат, О.В. Захарчук та ін.

  6. А.Б. Бизунков

Содержание выпуска 2, 2016

  1. И.П. Кайдашев

  2. Т.Р. Уманец, С.Ю. Матвеева

  3. С.В. Зайков, О.В. Катілов, Л.В. Міхей

  4. О.С. Толох, Н.Д. Рудницька, У.Б. Чуловська та ін.

  5. О.Б. Бондарчук, І.В. Орлова, В.С. Колодько

  6. Т.В. Бездетко, О.Н. Хохуда, А.В. Шмидт

  7. В.А. Клименко, Ю.В. Карпушенко, В.В. Клименко

Содержание выпуска 1, 2016

  1. Л.Д. Калюжная

  2. Л.А. Болотная

  3. В.А. Савоськина

  4. Р.Ф. Айзятулов

  5. Л.Д. Калюжна, Л.В. Гречанська, Н.В. Турик та ін.

  6. Е.Н. Охотникова, Т.И. Гавриленко, Ю.И. Гладуш и др.

  7. Л.А. Болотная, М.В. Нарожная, Е.И. Сариан и др.

  8. Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, И.А. Маштакова и др.

  9. В.И. Аверина

  10. Л.Д. Калюжная

  11. В.І. Хрущ

  12. Е.М. Солошенко, І.В. Гіржанова

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 3-4 (124-125), 2020

  1. Д.В. Мальцев

  2. Б.М. Пухлик

  3. В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  4. A. G. Corsico, S. Leonardi, . A. Licari et al.

  5. О. С. Бильченко, Т. С. Оспанова, В. А. Савоськина, Е. А. Красовская, О. В. Веремеенко

  6. M. Levin, I.J. Ansotegui, . J. Bernstein et al.

  7. A. Bedard, X. Basagana, . J.M. Anto et al.

  8. Г. Є. Ананьїна, І. П. Висеканцев, О. С. Онасенко, Л. В. Степанюк, В. Л. Пономарьова

Содержание выпуска 2 (123), 2020

  1. И. П. Кайдашев

  2. С.В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  3. К. Ю. Гашинова

  4. С.О. Зубченко, С.Д. Юр’єв, С.Д. Юр’єв

  5. С.Д. Юр’єв

  6. А.Є. Богомолов

  7. Jean Bousqueta, Holger J. Schunemann, Akdis Togias et al.

Содержание выпуска 1 (122), 2020

  1. О. А. Ошлянська, Т. Г. Надточій, М. Ф. Денисова, Л. І. Омельченко, Л. Ф. Слєпова, Н.М. Музика, А. Г. Арцимович

  2. Ю.В. Шукліна

  3. Yu Chen, Qianyun Liu, Deyin Guo

  4. Carlo Caffarelli, Francesco Paravati, Maya El Hachem et al.

  5. M. Lauriello, P. Muzi, L. Di Rienzo et al.