Современные подходы к лечению тяжелой бронхиальной астмы

Целью лечения бронхиальной астмы (БА) является достижение полного контроля над заболеванием, а именно:
• отсутствие обострений;
• отсутствие дневных симптомов;
• отсутствие ограничения ежедневной активности, включая физическую нагрузку;
• отсутствие ночных симптомов или ночных пробуждений из-за симптомов заболевания;
• применение препаратов для купирования приступов 2 раза и реже в неделю;
• нормальные или близкие к таковым показатели функции внешнего дыхания (ФВД).
Для достижения контроля над БА пациенты обязательно должны получать базисную противовоспалительную терапию, включающую ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), β₂-агонисты длительного действия. Последние не должны использоваться в монотерапии, поскольку они наиболее эффективны в комбинации с ИГКС. Фиксированная комбинация ИГКС и β₂-агонистов длительного действия обеспечивает более эффективный контроль над БА при применении более низких доз ИГКС.
Однако следует помнить, что холинергические пути также имеют важное значение в регуляции бронхомоторного ответа. Многие факторы могут провоцировать бронхоконстрикцию, которая реализуется через блуждающий нерв.
Парасимпатическая нервная система играет важную роль в регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов. Эндогенным нейротрансмиттером холинергических нервных окончаний является ацетилхолин, который высвобождается из окончаний постганглионарных волокон и активирует мускариновые холинорецепторы (М-холинорецепторы), что приводит к сокращению гладкой мускулатуры воздухоносных путей и высвобождению слизи из подслизистых желез. Раздражение блуждающего нерва при этом способствует активации М-холинорецепторов, расположенных на плазматических мембранах гладкомышечных и железистых клеток бронхов, что проявляется бронхоконстрикцией и повышением секреции слизи в бронхах. В дыхательной системе человека обнаружены М-холинорецепторы трех типов:
• М₁-холинорецепторы – локализуются в парасимпатических ганглиях и контролируют через них процесс нейротрансмиссии;
• М₂-холинорецепторы – находятся в парасимпатических постганглионарных волокнах. Эти рецепторы задействованы в механизме обратной регуляции парасимпатического тонуса: при активации рецепторов этого подтипа прекращается высвобождение ацетилхолина. Блокада М₂-холинорецепторов приводит к высвобождению последнего и, следовательно, к развитию бронхоконстрикции;
• М₃-холинорецепторы – располагаются на поверхности гладкомышечных клеток бронхов. При активации этих рецепторов происходит сокращение указанных клеток, увеличивается секреция слизи, возникает отек слизистой оболочки бронхов.
Действие антихолинергических препаратов основано на конкуренции с ацетилхолином в М-холинорецепторах, в результате чего устраняется парасимпатикотония на постсинаптических рецепторах гладкой мускулатуры и слизеобразующих элементах бронхов.
При воздействии на М-холинорецепторы крайне важна селективность препарата: он должен воздействовать на М₁- и М₃-холинорецепторы и при этом не связываться с М₂-холинорецепторами. В отличие от ипратропиума, не обладающего такой селективностью, тиотропиума бромид (Спирива) воздействует преимущественно именно на М₁- и М₃-холинорецепторы. За счет медленной диссоциации с ними препарат оказывает пролонгированное действие, что дает возможность принимать его один раз в сутки.
Холинолитики, например тиотропиума бромид (Спирива), способны уменьшать проявление симптомов БА, улучшать функцию легких, воздействовать на их структуру. Данный пролонгированный М-холинолитик не только уменьшает бронхообструкцию, но и снижает гипервентиляцию легких, обладает важным дополнительным эффектом – воздействует на воспаление, принимающее участие в формировании БА.
Снижение остаточного объема воздуха в легких под влиянием тиотропиума бромида (Спирива) способствует увеличению объема вдоха и уменьшению одышки. Кроме того, применение тиотропиума бромида снижает окислительный стресс, регулирует активность нейтрофилов, макрофагов, Т-лимфоцитов, эозинофилов, устраняет нарушение регуляции в эпителиальных клетках и уменьшает синтез медиаторов воспаления (лейкотриена В4, интерлейкина-8, TNF-α, эндотелиина-1, субстанции Р, вазоактивного интестинального пептида, нейтрофильной эластазы, матриксных металлопротеиназ, катепсинов и др.), что очень важно для установления полного контроля над течением БА.

Материалы и методы исследования

На базе Днепропетровского аллергологического центра было проведено исследование клинической эффективности различных комбинаций ИГКС с пролонгированным холинолитиком (Спирива) в бронхолитической терапии у больных с тяжелой персистирующей БА.
Под наблюдением находились 38 пациентов с тяжелой БА в возрасте от 18 до 65 лет.
Перед назначением противовоспалительной терапии в течение 2 нед для определения исходной степени тяжести заболевания проводился мониторинг ФВД и интенсивности удушья.
Для оценки выраженности симптомов использовалась 3-балльная система. Регистрировались в динамике такие показатели, как ОФВ₁ и ПСВ. Для определения ФВД применялся спирометр «Микро GP» с программой «МикроМедикалСпида».
Участники исследования были разделены на две группы:
• 1-я (основная) группа – 22 пациента, которым была назначена следующая терапия:
• флютиказона пропионат 500 мкг/салметерол 50 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день;
• тиотропиума бромид (Спирива) 18 мкг по 1 ингаляции в день;
• 2-я (контрольная) группа – 16 пациентов, которые получали:
• флютиказона пропионат 500 мкг/салметерол 50 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день.
После назначения базисной терапии больные посещали врача через 10 дней, а впоследствии – через 1, 6 и 12 мес от начала лечения. В рамках каждого визита оценивали выраженность дневных и ночных симптомов, проводили анализ данных спирометрии и пикфлоуметрии.

Результаты исследования

Анализируя данные, представленные в табл. 1-4, можно отметить, что более интенсивное снижение выраженности симптомов наблюдалось в 1-й группе уже через месяц от начала лечения, и, соответственно, значительно улучшались показатели ФВД. Во время каждого последующего визита отмечалась достоверная положительная динамика всех изучаемых показателей в обеих группах, но с более стабильным эффектом и стойкой качественной ремиссией в 1-й группе.

Выводы

Назначение комбинации флютиказона пропионата 500 мкг/салметерола по 50 мкг в сочетании с тиотропиумом бромидом (Спирива) у больных с тяжелой БА позволяет достичь длительного, качественно лучшего контроля над заболеванием.

***