скрыть меню

Ранние и поздние акне

Т.В. Проценко, д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии Донецкий национальный медицинский университетимени М. Горького
Т.В. ПроценкоВ настоящее время акне рассматривают как по­ражение сально-волосяного фолликула обструктивного и/или воспалительного происхождения вследствие разнообразных экзо- и эндогенных факторов.
Наиболее распространенными среди всех форм дер­матоза являются ранние и поздние формы акне, обусловленные транзиторной пубертатной или перименопаузальной гиперандрогенией. Иногда акне могут быть первым клиническим проявлением гормонально-обусловленной патологии органов репродуктивной системы (синдром поликистозных яичников, мастопатия, фибромиома и др.). Несмотря на разный патогенез заболеваний, механизм формирования комедонов, папуло-пустулезных высыпаний при обеих формах акне одинаков.
Ранние акне, или аcne vulgaris, начинаются в раннем пубертатном возрасте, у девочек несколько раньше (10-13 лет), чем у мальчиков (14-15 лет) (рис. 1). Длительное время (до 4-5 лет) они могут проявляться лишь открытыми и закрытыми комедонами (рис. 2) на жирной, иногда пористой коже, преходящими воспалительными папулами и пустулами, в последующем бесследно регрессирующими. В то же время почти у 20% лиц развиваются тяжелые формы (конглобатные и абсцедирующие акне), а у каждого четвертого из них – обезображивающие рубцы. Даже при папуло-пустулезной форме акне наличие глубоких пустул приводит к формированию мелких атрофических и/или гипертрофических рубцов, которые вместе с гиперпигментацией (явления постакне) представляют серьезную медико-психологическую проблему из-за социальной дезадаптации пациентов.
Отсутствие клинико-лабораторных тестов, позволяющих с высокой достоверностью прогнозировать исход пубертатных акне, обусловливает необходимость своевременного начала патогенетически обоснованной терапии дерматоза. В то же время лишь 20% лиц с акне обращаются к врачу.
Поздние формы акне чаще дебютируют у женщин в перименопаузальном периоде и нередко за несколько лет предшествуют первым клиническим проявлениям инволюционной гормональной дисфункции. В отличие от подростковой сыпи, они формируются на фоне инволюционно-дистрофических изменений всех структур кожи, что необходимо учитывать при наружной терапии и косметологических процедурах.
Рациональная тактика ведения лиц с ранними и поздними формами акне, тесное сотрудничество дерматовенерологов, гинекологов, эндокринологов и других специалистов в лечении таких пациентов могут не только решить эстетические проблемы, но и предупредить развитие заболеваний репродуктивной системы, в том числе пролиферативного генеза.

Этиология и патогенез

В патогенезе и морфологии формирования элементов сыпи при акне выделяют четыре основных механизма, на которые должна быть направлена программа терапевтической коррекции:
• андрогенобусловленная гиперпродукция кожного сала, приводящая к гипертрофии сальной железы;
• ретенционный фолликулярный гиперкератоз, обусловленный изменением физико-химиче­ских свойств избыточно образующегося кожного сала;
• активация условно-патогенной флоры сально-волосяных фолликулов (Propionibacterium acnes, Demodex folliculorum), обусловленная снижением бактерицидности кожного сала;
• вторичное воспаление, обусловленное активацией Propionibacterium acnes из-за повышенного образования кожного сала со сниженной бактерицидностью. Именно Propionibacterium acnes является инициатором и «дирижером» воспалительных изменений в коже, микробные липазы которого, выделяемые при избыточной пролиферации, разлагают кожное сало, способствуя образованию свободных жирных кислот, повреждающих стенку сально-волосяного фолликула с последующим воспалением и пустулизацией. В последующем активизируются стафило- и стрептококки, анаэробные комменсалы, поддерживающие воспалительный процесс в структуре-мишени кожи.
Воспалительные изменения в сально-волосяном фолликуле и пролиферацию условно-патогенных микроорганизмов могут поддерживать также снижение бактерицидности гидролипидной мантии и изменение метаболизма кожи вследствие различных сопутствующих заболеваний: болезни органов пищеварения, в т. ч. хеликобактерассоциированный гастрит, сахарный диабет, паразитарные инвазии, воспалительные заболевания органов малого таза, метаболический синдром и др. Именно поэтому для достижения стойкой и длительной ремиссии все пациенты с выраженными клиническими проявлениями акне должны быть обследованы с целью исключения и/или лечения сопутствующих заболеваний.
Для обозначения выраженных проявлений аcne vulgaris было предложено использовать термин «угревая болезнь», чтобы подчеркнуть взаимосвязь патологического процесса в коже с нарушением функционирования других органов и систем [3].

Классификация и тактика ведения пациентов с акне

Тактика ведения и объем терапии при акне зависят от степени тяжести дерматоза (распространенности поражения, морфологии сыпи, наличия рубцов, явлений постакне) и психо-социального воздействия на больного. Для стандартизации подходов к ведению лиц с акне было предложено много классификаций, основанных на определении тяжести течения дерматоза (см. таблицу ).
Корректный выбор индивидуальной программы лечения зависит также от анализа анамнеза (наследственность, связь обострений с менструальным циклом, несбалансированностью рациона, особенности гигиены и др.), наличия сопутствующих заболеваний, в том числе органов пищеварения, воспалительных заболеваний органов малого таза, результатов клинико-лабораторного обследования.

Алгоритм ведения пациентов с акне

Наружная терапия

В зависимости от морфологии сыпи выделяют два направления наружной базисной терапии.
При невоспалительных элементах сыпи (открытых/закрытых комедонах) цель наружной терапии – уменьшить нарушения кератинизации и предупредить закупорку сально-волосяного фолликула и образование комедонов. Для этого используют топические ретиноиды (изотретиноин – Изотрексин), азелаиновую кислоту (Скинорен крем 20% или гель 15%), комбинированные препараты: ретинальдегид и гликолиевая кислота (Диакнеаль).
При воспалительных высыпаниях (папулы, пустулы) наружная терапия включает антибактериальные сред­ства (бензоилпероксид, фузидиновая кислота) и комбинированные препараты: Зиннерит (сочетание цинка с эритромицином), Изотрексин (сочетание изотретиноина с эритромицином). Продолжительность применения этих средств составляет не менее 6-8 нед.
С кераторегулирующей целью используют средства лечебной косметики для проблемной кожи: Урьяж Исеак (Урьяж), Эксфолиак и Эксфолиак Фам (Мерк Дерматолоджи), Авен Клинанс (Авен) и др., которые назначают на 3-6 мес и более.
Наиболее частые ошибки при наружной терапии акне:
• назначение мазевых форм препаратов, что при­во­дит к еще большей закупорке фолликулов и жирности кожи. Подходящими формами наружного сред­­ства являются кремы, гели, эмульсии, лосьоны;
неправильное очищение кожи: злоупотребление спиртовыми растворами или щелочными мылами, которые разрушают защитную гидролипидную мантию кожи и вызывают обезвоживание рогового слоя.
Чем больше высушивать кожу, тем более интенсивным будет рефлекторное салоотделение.

Системная терапия

Системное лечение акне рекомендовано при III-IV степени (средней степени тяжести и тяжелых формах). Оно обязательно сочетается с наружной терапией и включает четыре основных направления:
Антиандрогенная (гормональная) терапия:
    • комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Диане-35, Ярина, Жаннин, Джаз;
    • заместительная гормональная терапия (ЗГТ): Фемостон 2/10, Фемостон конти, Анжелик.
• Антибактериальные препараты:
    • доксициклина моногидрат (Юнидокс солютаб);
    • макролиды: джозамицин (Вильпрафен).
• Ретиноиды (Роаккутан).
• Адъювантная терапия.
Антиандрогенная (гормональная) терапия
Андрогенобусловленная гиперпродукция кожного сала связана не столько с уровнем тестостерона в периферической крови, сколько с активностью на поверхности клеток сальной железы восприимчивых рецепторов (дигидротестостерончувствительных рецепторов) и активностью фермента 5-альфа-редуктазы, способствующего превращению тестостерона в дигидротестостерон (ДГТ).
Для достижения клинического эффекта необ­ходимо блокировать ДГТ-чувствительные рецепторы и/или инактивировать фермент 5-альфа-редуктазу в коже. В многочисленных рандомизированных исследованиях установлен выраженный эпидермотропный эффект таких КОК, как Диане-35, Ярина, Жаннин, Джаз. Они показаны при акне II-IV степени. Принимают КОК с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня, затем делают перерыв в 7 дней. Общее количество таких циклов должно быть не менее 6. Улучшение обычно отмечается спустя 3 мес от начала лечения. После 2 нед терапии у части пациентов может появляться сухость кожи, что необходимо учитывать при наружной терапии. КОК повышают чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам, поэтому при инсоляции необходимо использовать фотозащитные средства.
Если акне развивается как проявление синдрома гиперандрогении, связанной с гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой недостаточностью, опухолью надпочечников или другой эндокринной патологией, КОК не окажут должного воздействия на кожу. В то же время, монотерапия КОК без лечебного ухода и наружной терапии не способствует достижению должного эстетического эффекта.
Вот почему только совместная тактика гинекологов и дерматологов может не только обеспечить хороший дерматологический эффект, но и своевременно выявить и предупредить болезни репродуктивной системы.
Воздействие ЗГТ на кожу заключается не только во влиянии на сально-волосяные фолликулы: она позволяет уменьшить инволюционно-дистрофиче­ские изменения основных структурных компонентов кожи (эпидермис, волокнистый каркас, сосуды дер­мы, гиалуроновая кислота) .
Антибактериальные препараты
Критерии выбора системных антибактериальных препаратов при акне:
• подавление активности Propionibacterium acnes;
• тропность к сальной железе (супрессивное дей­ствие на себатоциты);
• подавление другой грамположительной и грам­отрицательной флоры;
• высокая биодоступность и хорошая переносимость при длительной терапии.
Этим требованиям отвечает миноциклин (в Украи­не не зарегистрирован) и доксициклина моногидрат (Юнидокс солютаб). Юнидокс солютаб назначают по 100 мг 2 раза в день 5-10-14 дней (в зависимости от степени выраженности воспалительной сыпи), затем дозировку снижают: по 100 мг 1 раз в день 2 нед, по 50 мг 1 раз в день при общей продолжительности лечения 6-8 нед. Для предупреждения побочных эффектов препарат целесообразно сочетать с пребиотиками (Хилак-форте, Дуфалак и др.), гепатопротекторами (расторопша).
Препаратом выбора могут быть макролиды, особенно при планировании фотолечения или фото­омоложения (при поздних акне).
При акне посев флоры на чувствительность к антибиотикам не информативен, поскольку Propionіbacterium acnes – представитель глубокой микрофлоры кожи, и для его идентификации требуются особые технологии посева. Доказана его чувствительность к перечисленным выше препаратам. В обычной практике делают посевы поверхностной флоры – стрептококков, стафилококков, которые всегда присутствуют на поверхности кожи.
Ретиноиды
Применяют для лечения тяжелых форм акне, хотя иногда по медико-психологическим и психо-социальным показаниям их назначают и при других формах заболевания.
Ретиноиды действуют на все основные звенья дер­матоза: они подавляют ДНК клеток сальной железы, вызывая уменьшение размеров железы и снижение секреции кожного сала, оказывают кератолитиче­ское и противовоспалительное действие.
За счет уменьшения размеров сальной железы и выброса секрета на поверхность кожи через 10-14 дней лечения возможно появление пустул, что не является обострением дерматоза, а отражает наличие глубоких элементов в коже.
Через 2 нед от начала лечения могут развиваться сухость кожи и фоточувствительность, требующие коррекции ухода и применения фотозащитных средств (в том числе для губ и глаз). Положительный эффект ретиноидов начинает проявляться спустя 1-3 нед. Суточная доза указанных препаратов составляет 0,5-1 мг/кг в сутки, продолжительность лечения – 16-20 нед, кумулятивная доза – 120 мг/кг. Поскольку все лечебные и побочные эффекты ретиноидов являются дозозависимыми, очень важно правильно выбрать стартовую дозу препарата и определить продолжительность лечения.
Ретиноиды снижают скорость репарации кожи, что необходимо учитывать при косметологических процедурах.
Адъювантная терапия
Эта терапия, традиционная для отечественной дер­матологии, включает следующие направления:
• Специфическая иммунотерапия:
    • активная (анатоксин, антифагин);
    • пассивная (γ-глобулин).
• Неспецифическая иммунотерапия:
    • аутогемотерапия;
    • озонотерапия;
    • эфферентная терапия (АУФОК, ВЛОК).
• Гипосенсибилизирующая терапия.
• Детоксикационная терапия:
    • пре- и пробиотики (Хилак-форте, Дуфалак, БиоГая);
    • сорбенты и клетчатка (Мультисорб, Гуарем);
    • гепатопротекторы (расторопша, «4.3.2.1.»).
• Витаминотерапия:
    • Перфектил (комплекс витаминов, микроэлементов, аминокислот и растительных экстрактов).
• Сбалансированное и рациональное питание.
Больные с акне нередко являются пациентами специа­листов различного профиля и при выявлении сопутст­вующих заболеваний нуждаются в одновременном или последовательном назначении курсов медикаментозной терапии, что сопровождается риском полипрагмазии. Ранние формы акне нередко сочетаются с инфекциями, передающимися половым путем, а также с синдромом поликистозных яичников, хеликобактерассоциированным гастритом и др., поздние – могут наблюдаться у лиц с фибромиомой матки, мастопатиями, воспалительными заболеваниями органов малого таза, рецидивирующим кандидозом, бактериальным вагинозом, обусловленными гормональной дисфункцией. При выборе режимов лечения, особенно антибактериальной терапии, целесообразно учитывать сопутствующие заболевания и проводить его одним курсом во избежание медикаментозной загруженности пациента.
Учитывая вышеизложенное, можно предложить сле­дующую методику этапности ведения пациентов с акне:
1 этап:
    • определение объема обследования;
    • детоксикационная терапия;
    • наружная базисная терапия;
    • лечебная косметика;
    • рациональное и сбалансированное питание.
2 этап:
    • системная базисная терапия (по показаниям);
    • адъювантная терапия;
    • наружная базисная терапия;
    • лечебная косметика;
    • рациональное и сбалансированное питание.
• 3 этап:
    • адъювантная терапия (по показаниям);
    • рациональное и сбалансированное питание;
    • лечебная косметика;
    • косметологическая реабилитация.
Таким образом, адекватная лечебная тактика, своевременное начало патогенетически обусловленной системной и наружной терапии в сочетании с косметологическим уходом и реабилитацией могут преду­предить развитие тяжелых обезображивающих форм дерматоза, сохранить эстетический вид кожи и сущест­венно повысить качество жизни таких пациентов.

Список литературы находится в редакции

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2009 Год

Содержание выпуска 10 (29), 2009

  1. О.В. Гуцало, П.Л. Шупика, Л.В. Громашевського

Содержание выпуска 9 (28), 2009

Содержание выпуска 3, 2009

Содержание выпуска 1, 2009

  1. Г.М. Бондаренко

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 3-4 (124-125), 2020

  1. Д.В. Мальцев

  2. Б.М. Пухлик

  3. В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  4. A. G. Corsico, S. Leonardi, . A. Licari et al.

  5. О. С. Бильченко, Т. С. Оспанова, В. А. Савоськина, Е. А. Красовская, О. В. Веремеенко

  6. M. Levin, I.J. Ansotegui, . J. Bernstein et al.

  7. A. Bedard, X. Basagana, . J.M. Anto et al.

  8. Г. Є. Ананьїна, І. П. Висеканцев, О. С. Онасенко, Л. В. Степанюк, В. Л. Пономарьова

Содержание выпуска 2 (123), 2020

  1. И. П. Кайдашев

  2. С.В. Зайков, П. В. Гришило, А. П. Гришило

  3. К. Ю. Гашинова

  4. С.О. Зубченко, С.Д. Юр’єв, С.Д. Юр’єв

  5. С.Д. Юр’єв

  6. А.Є. Богомолов

  7. Jean Bousqueta, Holger J. Schunemann, Akdis Togias et al.

Содержание выпуска 1 (122), 2020

  1. О. А. Ошлянська, Т. Г. Надточій, М. Ф. Денисова, Л. І. Омельченко, Л. Ф. Слєпова, Н.М. Музика, А. Г. Арцимович

  2. Ю.В. Шукліна

  3. Yu Chen, Qianyun Liu, Deyin Guo

  4. Carlo Caffarelli, Francesco Paravati, Maya El Hachem et al.

  5. M. Lauriello, P. Muzi, L. Di Rienzo et al.