Сучасні діагностика і лікування ботулізму

Ботулізм – гостра інфекційна хвороба, спричинена ботулінічним нейротоксином – найсильнішою біологічною отрутою, – що в анаеробних умовах продукується Clostridium botulinum і переважно супроводжується розвитком офтальмоплегічного й бульбарного синдромів, які проявляються периферичними парезами та паралічами, в тому числі дихальної мускулатури.

C. botulinum – велика грампозитивна паличка, строгий анаероб, у зв’язку з чим у довкіллі переважно існує у формі спор. Вид С. botulinum поділяють на чотири генетично різні групи, усі вони здатні продукувати ботулотоксин [1]. С. botulinum продукує сім серологічних різновидів нейротоксинів, що називають за латинськими літерами від А до G. Захворювання людини пов’язане з токсинами типу А, В, Е і, рідше, F. Токсини є цинк-специфічними металопротеїназами [2], які складаються з важких (100 кД) і легких ланцюгів (50 кД), з’єднаних одинарним дисульфідним зв’язком [3].

Спори С. botulinum виявляють у зразках ґрунту та морських відкладеннях по всьому світу [4]. Спори здатні витримувати протягом декількох годин температуру 100 °C за тиску 1 атм. З ґрунту вони потрапляють у воду, на фрукти й овочі, у харчові продукти, фураж, а потім – до кишечнику домашніх і диких тварин, водоплавних птахів, риб і людини.

Основним резервуаром збудника є теплокровні тварини (переважно травоїдні), люди, рідше – холоднокровні (риби, ракоподібні, молюски). У кишечнику цих істот спори перетворюються на вегетативні форми, однак токсин при цьому не утворюється. Виняток – діти віком до року, переважно від 2 до 6 міс, у зв’язку з чим виділяють окрему клінічну форму – ботулізм новонароджених.

Найчастішою формою захворювання є харчовий ботулізм (класична форма), коли токсин з їжею потрапляє в кишечник людини. Єдиним варіантом такого розвитку подій є створення тривалих анаеробних умов і рН 4,8-8,5 при зберіганні продуктів харчування, наприклад, у разі їх консервування в побутових умовах. Крім того, окремі продукти можуть контамінуватися спорами збудника, і якщо в силу особливостей приготування припиняється доступ кисню, стає можливим розмноження вегетативних форм і токсиноутворення, наприклад, при коптінні чи в’яленні слабосоленої риби, ковбаси, консервуванні грибів. Домашнє консервування продуктів найпопулярніше в Південній і Східній Європі, що й зумовлює найчастішу реєстрацію хвороби саме в цих регіонах.

Значно рідше трапляється ятрогенний ботулізм, у разі використання ботулотоксину (ботоксу) в косметологічній практиці. У виняткових умовах спорами C. botulinum контамінуються рани, розвивається рановий ботулізм: в разі споживання «чорного» героїну, у новонароджених, під час гемотрансфузій і трансплантації тканин. Окремо виділяють інгаляційний ботулізм, що може виникнути передусім у результаті терористичної атаки.

У разі харчового ботулізму можливі не лише поодинокі випадки хвороби, але й групові, сімейні спалахи.

У зв’язку з гніздовим розподілом токсину в харчових продуктах захворюють не всі, хто вживав забруднений токсином продукт. Сприйнятливість людей до ботулізму дуже висока, захворіти можна в будь-якому віці. Можливі повторні захворювання.

Розгорнута клінічна картина захворювання не залежить ні від епідеміологічних особливостей, ні від антигенної структури токсину. Нерідко особливо тяжкий перебіг захворювання зумовлює C. botulinum типу А, на частку якого припадає максимальна кількість летальних вислідів [5].

Клінічно ботулізм є результатом потрапляння ботулотоксину в системний кровоплин і подальшого пригнічення вивільнення ацетилхоліну з пресинаптичних нер­вових закінчень. Токсин потрапляє у кровоплин крізь слизові оболонки (аліментарним або інгаляційним шляхом) або в місцях порушення цілісності шкіри (рановий або ятрогенний шлях). У немовлят абсорбція виникає на тлі відсутності конкуруючої нормальної мікрофлори [6]. Після абсорбції токсин з током крові потрапляє до синапсів периферичних і черепних нервів. Важкий ланцюг сприяє зв’язуванню токсину з пресинаптичними рецепторами, що забезпечує рецептор-опосередкований ендоцитоз [7].

Вивільнення ацетилхоліну в нервово-м’язовому з’єднанні опосередковане синаптичним зливним комплексом. Цей комплекс складається з трьох розчинних білкових рецепторів злиття (SNARE-білки). Легкі ланцюги токсину пригнічують вивільнення пухирців шляхом розщеплення пептидних зв’язків SNARE-білків [8]. Нейротоксини В, D, F і G розщеплюють синаптобревін [9]. Токсини А, С і Е розщеплюють синаптосомально-асоційований білок (SNAP)-25 [3]. Токсин С впливає на синтаксин. Унаслідок цього стимуляція пресинаптичних клітин не призводить до вивільнення трансмітера, що спричинює рухові паралічі або автономну дисфункцію у випадку ураження закінчень парасимпатичних нервів чи автономних гангліїв.

Існує декілька типів ботулінічного токсину (А, В, С1, С2, D, E, F, G), які розрізняють за імунними й хімічними властивостями. Ботулотоксин не має смаку, кольору, запаху і вважається найскладнішим білком, що його здатний синтезувати живий організм. Його маса відповідає верхній межі можливої маси білка і становить близько 150 000 атомних одиниць мас, що втричі перевищує середній розмір звичайного білкового ланцюга.

У природі немає токсичнішої речовини. Найотруйніша штучно синтезована речовина – діоксид – в 70 000 разів слабша, ніж ботулотоксин. Середня летальна доза (LD50) для типу А становить 0,001 мкг/кг, але найтоксичнішим вважають тип D (LD50 = 0,0004 мкг/кг маси).

Не так давно на фармацевтичному ринку з’явилися препарати ботулотоксину типу В. Інші типи токсину в медицині поки не застосовують, але в експериментах вже ведуться дослідження з використання типів С і F. Нині ботулінічний токсин типу А вивчають дерматологи, отоларингологи, офтальмологи, неврологи, проктологи, урологи, гінекологи, гастроентерологи і, звичайно, косметологи і пластичні хірурги. Не можна скидати з рахунку й реальну можливість використання ботулотоксину як біологічної зброї чи засобу біотероризму.

Визначальне значення в лікуванні хворих на ботулізм належить специфічній антитоксичній терапії (АТТ). Та, на жаль, сьогодні в Україні немає власного виробництва протиботулінічних антитоксичних препаратів (ПБАП). Така ситуація призвела до того, що в практичному секторі медицини ми вимушені використовувати ПБАП різних виробників, які мають офіційну тимчасову або постійну реєстрацію в країні.

Як правило, тимчасову реєстрацію мають препарати, які нам постачають як разову екстрену гуманітарну допомогу, а тому мають разову, обмежену в часі ліцензію для окремої партії препарату. А отже після закінчення дії ліцензії препарат вже не може використовуватися. Але й постійна реєстрація має часові обмеження, і після закінчення терміну дії ліцензія може бути просто не продовжена, оскільки, згідно з діючою на сьогодні в Україні нормативно-правовою базою, процедура ліцензування достатньо дорога і проводиться за рахунок виробника або постачальника лікарського засобу.

Враховуючи те, що потреба у ПБАП, навіть в умовах досить високого рівня захворюваності в Україні, незначна, а також з огляду на неминучі економічні витрати виробника або постачальника, пов’язані з офіційною реєстрацією їхньої продукції, такі постачання в нашу країну стають ненадійними. Ця ситуація дуже схожа з проблемами постачання і реєстрації в Україні інших імунобіологічних, а також протималярійних препаратів, які також не мають достатньо широкого ринку для збуту.

Таким чином, у ситуації, що склалася, ми маємо бути готовими до використання ПБАП різних виробників. Але зазначені засоби дуже відрізняються за активністю, вмістом, набором (якщо вони полівалентні) і концентрацією антитоксинів, і найважливіше – нерідко кардинально різняться підходами до дозування антитоксинів, способами встановлення чутливості до гетерогенних білків і технічними прийомами десенсибілізації в разі гіперчутливості до них.

Натепер в Україні немає жодного офіційно діючого наказу МОЗ або офіційного клінічного протоколу з лікування ботулізму. Саме така ситуація, а також необхідність у короткостроковій перспективі використовувати ПБАП різних виробників створює серйозні юридичні труднощі в терапії таких хворих.

У чому полягає ця складність? Зараз в Україні офіційно зареєстрований лише один препарат – «Ботулінічний антитоксин гептавалентний (A, B, C, D, E, F, G) – (кінський)» виробництва «Cangene Corporation, a subsidiary of Emergent BioSolutions Inc.» (Winnipeg, Manitoba, Canada), UA/17302/01/01, наказ МОЗ № 569 від 14.03.2019. За даними інформаційної бази «Державний реєстр лікарських засобів України», термін реєстрації препарату – з 14.03.2019 по 01.04.2023. Отже, термін реєстрації дуже короткий, і ми знову залишимося без зареєстрованого антитоксину або знову буде змінений виробник, а отже, методи й підходи до АТТ ботулізму.

Зазначимо, що із січня 2014 р., згідно з даними «Державного реєстру лікарських засобів України» за пошуком «МНН» (Міжнародне непатентоване найменування) «Botulinum antitoxin», а також іншими його синонімами у вигляді пошукових «слів-операторів» жодних даних про ПБАП не знайдено. Таким чином, фактично із січня 2014 р. по січень 2019 р. в Україні не було офіційно зареєстровано жодного подібного препарату.

Нині виникла юридична колізія, яка полягає в тому, що за відсутності національних клінічних протоколів і/або офіційних наказів МОЗ України, що офіційно регламентують способи і методи терапії хворих на ботулізм, офіційним нормативним документом, що визначає алгоритм лікування, є інструкція до препарату, офіційно затверджена в «Державному реєстрі лікарських засобів України» відповідним наказом МОЗ України. Таким чином, затверджена інструкція зареєстрованого препарату фактично і є офіційно діючим клінічним протоколом із терапії ботулізму. Але якщо зареєстровано не один, а декілька, і всі передбачають різні методичні підходи до терапії? Як діяти в цій ситуації?

На жаль, практика показує, що сліпе дотримання інструкції під час АТТ хворого далеко не завжди забезпечує сприятливий результат і дає змогу уникнути побічних ефектів і ускладнень.

Раніше МОЗ офіційно заявляло, що вже підготовлені документи для ухвалення відповідних законів, постанов КМУ і наказів МОЗ відносно вільного використання незареєстрованих в Україні препаратів і клінічних протоколів, якщо вони мають міжнародну реєстрацію і/або мають реєстрацію в країнах Євросоюзу, США і країнах G7 і/або G20. Та ці обіцянки так і залишилися на рівні заяв і намірів, а в країні, як і раніше, діє стара і недосконала нормативно-правова база.

Аби виправити ситуацію, що склалася, й зорієнтувати лікаря, якому випаде потреба надавати медичну допомогу хворому на ботулізм, автори склали методичні рекомендації, покликані систематизувати наявну медичну інформацію про ботулізм, що дасть змогу лікарю-практику вчасно зорієнтуватися у хитросплетінні клінічних проявів цієї хвороби, запропонувати необхідне обстеження, правильно інтерпретувати його результати, призначити адекватне лікування й уникнути ускладнень.

Методичні рекомендації складені з урахуванням сучасних даних літератури, власних досліджень і практичного досвіду авторів. Призначені для інфекціоністів, анестезіологів-реаніматологів, сімейних лікарів, неврологів, а також лікарів приватних медичних закладів.

Діагностика

вгору

Клінічні прояви

• Ключовими факторами ризику є споживання контамінованої їжі, вік до 2 років і біологічний тероризм.

Хоча ботулотоксин може досягати нервово-м’язового з’єднання декількома шляхами (аліментарним, рановим, ятрогенним або інгаляційним), часто клінічна картина в кожному з випадків не відрізняється.

Харчовий ботулізм

• Білатеральний параліч черепних нервів (слабкість окулобульбарних м’язів – нечіткий зір і диплопія, порушення акомодації, птоз у зв’язку з паралічем III, IV та VI пар черепних нервів; слабкість під’язикових м’язів, дизартрія і дисфагія у зв’язку з паралічем IX, X та XII пар черепних нервів) протягом 2-36 год після споживання контамінованих харчових продуктів, після чого розвивається симетричний, низхідний периферичний параліч – уражаються м’язи шиї, плечей і верхніх кінцівок, після чого – проксимальні і дистальні м’язи нижніх кінцівок. Наявні спочатку глибокі сухожилкові рефлекси через декілька діб знижуються або зникають. Унаслідок слабкості діафрагми і додаткових дихальних м’язів може виникати респіраторна дисфункція [10].
• Нудота, блювання та діарея (може виникати на ранніх стадіях хвороби), хоча ці симптоми часто пов’язані з випадковими неклостридійними патогенами [11].
• Подібно до інших бактерійних екзотоксикозів, уражені пацієнти не мають гарячки, сплутаності свідомості, загальмованості, порушення чутливості.
• Дисфункція автономної нервової системи може проявлятися гіпотермією, затримкою сечі, сухістю у роті й горлі, ортостатичною гіпотензією і закрепами.

Відносно нечастими проявами можуть бути:

• розширення зіниць – мідріаз (буває у <50% випадків [11]);
• респіраторна дисфункція унаслідок обструкції верхніх дихальних шляхів – фарингеальний колапс у зв’язку з ураженням черепних нервів або слабкості діафрагми й додаткової мускулатури.

Відсутність зазначених нечастих ознак не знижує ймовірність ботулізму.

Ботулізм немовлят

• Слабкість бульбарних м’язів або м’язів кінцівок проявляється у немовлят труднощами під час годування, ослабленим плачем, птозом, гіпотонією, затримкою сечовипускання, що може бути проявом вегетативної дисфункції.
• У 95% спостерігають закрепи [12].

Рановий ботулізм

• Проявляється такими самими неврологічними ознаками, що й при харчовій формі недуги, за відсутності гастроінтестинального продрому та довшого інкубаційного періоду (4-14 діб) [1].

Ятрогенний ботулізм

• Проявляється такими самими неврологічними ознаками, що й при харчовій формі недуги, за відсутності гастроінтестинального продрому.

Інгаляційний ботулізм

Розроблені технології бойового призначення ботулотоксину (біологічна зброя) для знищення живої сили супротивника. Так, ботулотоксин типу А був прийнятий на озброєння під шифром XR і може застосовуватися передусім для зараження приземного шару атмосфери порошкоподібним препаратом із генераторів аерозолів або гелеподібними токсинними рецептурами з дисперсійних бойових приладів авіації.

Для штучного отримання ботулотоксинів C. botulinum культивують без доступу повітря за температури 30-38 °C на стерильному живильному середовищі, що являє собою водну суспензію рибного або кукурудзяного борошна з додаванням необхідних мікроелементів і за відповідного рН. За допомогою бактерійних фільтрів із культурального середовища виділяють розчин із ботулотоксинами. Екзотоксин осаджують із фільтрату 20% NaCl або 0,3-0,4% гелем поліфосфату натрію з наступним відбором токсину-сирцю шляхом центрифугування. Далі очищення здійснюють шляхом екстракції буферним розчином з рН=6,5 із наступним осадженням етанолом за температури 10-12 °C або гельфільтрацією. Нейротропний α-токсин відділяється від гемаглютинуючого β-токсину при рН≥7,5. Після багаторазового повторення цих операцій з очищення отримують аморфний або кристалічний (безбарвні голкоподібні кристали) ботулотоксин необхідного рівня чистоти.

Токсичність різних серотипів ботулотоксинів наведена в таблиці 1.

Відносна токсичність для людини при інгаляції LD50 становить 0,00002 мг/л×хв для сухого XR і 0,0001 мг/л×хв – для його рецептур. Період прихованої дії становить декілька годин, летальний кінець може настати протягом 1-3 діб. Аерозоль не втрачає уражаючих властивостей в повітрі до 12 год. Підшкірні токсичні дози для людини (орієнтовно) LD50 становлять 2×10-6– 4×10-5 мг/кг або 2×10-3–4×10-2 мкг/кг або для людини масою 80 кг – 0,16-3,2 мкг. При зараженні XR питної води пероральна токсична доза XR LD50 для людини дорівнює 5,7×10-5 мг/кг. Смертельна доза ботулотоксину для людини при аліментарному способі дії становить приблизно 50 нг/кг. Найбільшу токсичність ботулотоксин має в разі проникнення в макроорганізм через ранові поверхні (LD50 <1 нг/кг).

Це чітко ілюструє, що XR – найтоксичніша з усіх відомих на сьогодні бойових отруйних речовин природного і синтетичного походження. Летальність при ураженні XR може сягати 90%.

XR – дрібний порошок сірого кольору без смаку й запаху, гігроскопічний, у воді, водних розчинах солей і кислот (рН=2-7) утворює стабільні ліофільні гелі з концентрацією XR 1,0-2,5 г/л. У сухому вигляді стійкий до прямого сонячного світла за температури від –30 до +50 °C і стійкий до гнильних бактерій. У темряві за низької температури та в безкисневій атмосфері може зберігатися протягом декількох років. Зберігання XR можливе також у вигляді токсинних рецептур – кислих ліофільних гелів із додаванням консервантів (білків і полісахаридів). Терміни зберігання рецептур у темряві за температури 0-4 °C – до 13 років.

Дезактивація XR може забезпечуватися водними розчинами хлорумісних окисників зі вмістом активного хлору 100-350 мг/л (0,1-0,2% розчинами хлорамінів або гіпохлоритів). Найбільш швидко й ефективно XR дезактивують розчини формальдегіду. Так, після обробки поверхонь із XR 10-40% розчином формаліну токсичність знижується на 99% протягом 1 хв.

Під дією ультрафіолетового опромінення XR флюоресціює. Це дає змогу проводити його інструментальну детекцію. Та, попри це, сьогодні виявлення XR ускладнене, оскільки зовнішніх ознак його використання, як правило, немає, а достовірна індикація можлива тільки в разі застосування імунобіологічних тестів, що потребує часових витрат.

Найбільш небезпечне застосування XR у вигляді аерозолю, оскільки токсин добре всмоктується з усіх відкритих слизових оболонок і передусім – верхніх дихальних шляхів.

Відомо, що при витраті XR 5-6 кг/км2 утворюється хмара аерозолю з глибиною поширення й уражаючої дії до 6 км. На цій площі створюється концентрація ботулотоксину, яка знищує або виводить із ладу 50% живої сили супротивника, який не вжив відповідних заходів захисту, протягом усього 1 хв. Уражаюча дія аерозолю XR зберігається до 12 год.

Дуже висока небезпека застосування XR як диверсійного засобу для отруєння води, продовольства і фуражу. Так, за оцінкою ВООЗ, для отруєння джерела води, розрахованого на 50 тис. людей, достатньо 140 г XR. Якщо протягом 24 год не будуть здійснені заходи для дезактивації у воді XR і не буде організована медична допомога її споживачам, летальність від застосування цього засобу сягне 80%. Але навіть якщо АТТ буде проведена відразу після виявлення ознак ботулізму всього у 5-10% уражених, летальність знизиться лише до 50%.

Захист від XR при аерозольному застосуванні надійно забезпечується протигазами і навіть респіраторами. Захистом від XR може бути дезактивація токсинів водними розчинами формальдегіду й речовинами окислювально-хлорувальної дії.

Але найефективнішим методом захисту є профілактична імунізація у вигляді вакцинації анатоксинами. Проте необхідно враховувати, що 10-30% вакцинованих нездатні створити активний і достатній протиботулінічний антитоксичний імунітет. Крім того, для створення протективного імунітету необхідно не менше ніж 4 тиж після початку вакцинації [13].

При отруєнні ХR прихований період може становити від декількох до 24-36 год. Його тривалість залежить від шляху потрапляння XR в організм і отриманої дози. Найкоротший прихований період при рановому ураженні.

У клінічній картині отруєння ХR виділяють загальнотоксичний, гастроінтестинальний і паралітичний синдроми. Їх наявність, інтенсивність, швидкість розвитку і тривалість зумовлені способом надходження ХR у макроорганізм і його дозою. Основними проявами інтоксикації ХR є класична «очна» симптоматика, вегетативні розлади, пов’язані з порушенням ацетилхолінової рецепції, і поступий розвиток парезу або паралічу поперечно-посмугованої мускулатури. Тобто це «класична» симптоматика, але зі швидшою динамікою, тяжчим станом хворого і розладами дихання, що також залежно від шляху потрапляння й дози ХR може закінчитися смертю упродовж від декількох годин до 10 діб [5, 13].

Фізикальне обстеження

Ранні ознаки:

• слабкість окулобульбарних м’язів;
• порушення акомодації і птоз унаслідок паралічу III, IV та VI пар черепних нервів;
• слабкість під’язикових м’язів, що є ознакою ураження IX, X та XII пар черепних нервів.

Пізні ознаки:

• низхідний симетричний параліч з ураженням м’язів шиї, плечей і верхніх кінцівок, пізніше – проксимальних і дистальних м’язів нижніх кінцівок;
• наявні спочатку глибокі сухожилкові рефлекси через декілька діб знижуються або зникають;
• респіраторна дисфункція може бути спричинена слабкістю діафрагми і додаткової мускулатури (фарингеальний колапс у зв’язку з ураженням черепних нервів) або обструкцією верхніх дихальних шляхів;
• розширення зіниць спостерігається у <50% випадків [11]. Відсутність цієї ознаки не знижує ймовірності ботулізму.

Лабораторна діагностика

Стандартна діагностика ботулізму ґрунтується на виявленні токсину в сироватці, шлунковому секреті, калі хворого і зразках продуктів харчування.

Біологічна проба на мишах

Ця проба є найчутливішим способом виявлення ботулотоксину і здійснюється всім пацієнтам із підозрою на ботулізм.

Сироватка, секрет шлунка, випорожнення, зразки харчових продуктів розводять у фосфатному буфері і вводять у черевну порожнину лабораторних мишей. Потім за мишами спостерігають на предмет розвитку ботуліноподібних симптомів: скуйовджена шерсть, м’язова слабкість і дихальна недостатність. Тип токсину можна визначити шляхом ін’єкції інфікованим мишам типоспецифічного ботулінічного антитоксину. Симптоми ботулізму не розвиваються в інфікованих мишей, що отримали відповідний антитоксин. Підтвердження й типування токсину успішне майже в 75% випадків [14].

Бактеріологічне дослідження

Його здійснюють лише у випадках харчового ботулізму і ботулізму немовлят. Використовують зразки харчових продуктів, аспірату шлунка або фекалій пацієнтів.

Для дослідження необхідна наявність анаеростата. Однак і за таких обставин конкуруюча флора фекалій або нетоксигенні штами С. botulinum можуть ускладнити виділення патогену.

Посів здійснюють на жовткове середовище. Вирослі колонії мають неправильні контури. Колонії С. botulinum типу С, D та Е оточені широкою зоною (2-4 мм) преципітації жовтого кольору, тоді як у колоній типів А і В ця зона менша. Інші представники роду Clostridium формують колонії з подібними морфологічними характеристиками, але не продукують токсини. Загальна чутливість бактеріологічного дослідження становить 67-73% [15].

Електрофізіологічне дослідження

Оскільки це дослідження дуже некомфортне для пацієнта, то його здійснюють лише за наявності клінічного синдрому, що нагадує ботулізм, при негативних результатах біологічної проби на ботулотоксин і бактеріологічного дослідження випорожнень [16].

Результати:

• низькі індуковані м’язові потенціали дії у відповідь на супрамаксимальну стимуляцію нерва клінічно ураженого м’яза;
• чутливість не порушена;
• нормальна швидкість проведення рухових імпульсів;
• у 85% випадків знижена амплітуда електрично індукованої відповіді м’яза;
• повторні стимуляції нерва з високою частотою (>20 Гц) можуть виявити незначне збільшення інтенсивності моторної відповіді;
• посттетанічна фасилітація (ПТФ) у випадку ботулізму спостерігається на рівні 30-100% і може тривати декілька хвилин (у разі міастенічного синдрому Ламберта–Ітона ПТФ становить 200% чи більше, але триває 30-60 с).

Нові методи дослідження для виявлення харчового ботулізму

• Імуноферментний аналіз (ІФА) може підтвердити наявність ботулотоксину у зразках продуктів харчування (філе риби, консервований лосось і солонина, макаронні вироби та консервовані овочі) [17, 18]. Однак цінність ІФА обмежена наявністю ендогенних протеїназ, що містяться у продуктах харчування (яєчний жовток, молоко) і клінічних зразках (сироватка крові або фекалії).
• Полімеразно-ланцюгова реакція (ПЛР) може бути корисною для швидкої діагностики, однак клітинні компоненти клінічних і харчових зразків можуть обмежувати чутливість [19]. Суттєвого підвищення чутливості можна досягти за допомогою екстрагування ДНК, але процес може бути трудомістким і потребувати багато часу.

Фактори ризику захворювання

вгору

Сильні

• Вживання контамінованої їжі. До потенційних харчових джерел належать консервовані в домашніх умовах овочі, фрукти, гриби і рибні продукти [20-22].

Ботулізм у дітей віком до 1 року зумовлений токсинами типу А, В та F. У США він є найпоширенішою формою, яка щорічно виникає у 80-100 пацієнтів [10]. Інфекція виникає унаслідок всмоктування токсину, який C. botulinum продукує in situ. Мікроорганізм колонізує кишечник немовлят віком від 6 діб до 12 міс за відсутності конкуруючої нормальної мікрофлори, яку виявляють у старших дітей і дорослих [6]. Завдяки мікросередовищу травного каналу немовлят спожиті всередину спори здатні проростати, а бактерії згодом можуть продукувати токсин. У дорослих спори проростати не можуть.

Ботулізм немовлят часто пов’язаний зі споживанням меду. Також підтверджені й інші джерела, зокрема контамінований ґрунт.

• Біологічний тероризм. Умисне застосування ботулотоксину слід підозрювати, якщо спостерігається велика кількість пацієнтів із гострим в’ялим паралічем і вираженим бульбарним паралічем. Нетипові типи токсину (наприклад, С, D, F або G) чи симптоми серед групи осіб, які одночасно перебували на одній території, можуть вказувати на акт біотероризму.

Слабкі

• Споживання меду чи проковтування ґрунту немовлятами.
• Вживання ін’єкційних наркотиків. Контамінація «чорного» героїну під час приготування призводить до розвитку інфекції, особливо в пацієнтів, які вводять його підшкірно (ін’єкція наркотика в тканини, а не у вену) [23].
• Травма із розчавленням тканин. Хвороба може бути спричинена токсинами А чи В і є результатом контамінації рани спорами C. botulinum. Подальший розвиток мікроорганізму й утворення токсину призводить до формування абсцесу і розвитку клінічного синдрому, що подібний до харчової форми захворювання.
• Анатомічний дефект кишечника. У рідкісних випадках спостерігається колонізація і подальше інфікування дорослих осіб токсин-продукуючою C. botu­linum, що призводить до шлунково-кишкового захворювання. До групи ризику належать особи, в яких відсутня індигенна флора кишечника через анатомічні аномалії (наприклад, дивертикул Мекееля), функціональні недуги або застосування антибіотиків.
• Застосування ботулотоксину з терапевтичною або косметичною метою. Рідкісні випадки ятрогенного ботулізму були зафіксовані в дітей після терапевтичного застосування токсину типу В при лікуванні спастичних тетрапарезів [24] і використанні токсину типу А з метою зменшення дистонії, пов’язаної з церебральним паралічем [25]. Крім того, випадки ятрогенного ботулізму були зафіксовані при застосуванні ботулотоксину типу А з косметичною метою [26].
• Контакт із рептиліями (передусім із черепахами [5, 27]).

Лікування

вгору

При ботулізмі, незалежно від термінів і варіантів перебігу хвороби, тяжкості стану хворого, терапія завжди має бути невідкладною. Спостерігатися такі хворі повинні або на базі відділення реанімації та інтенсивної терапії, або в палатах інтенсивної терапії профільних клінічних відділень. Такі хворі потребують постійного динамічного спостереження з неодмінною готовністю в разі потреби здійснити екстрену дихальну реанімацію з переведенням на штучну вентиляцію легень (ШВЛ).

Харчовий, рановий, дитячий ботулізм

Незалежно від термінів хвороби й тяжкості стану хворого вже на догоспітальному етапі таким пацієнтам потрібне промивання шлунка. Спочатку його здійснюють звичайною кип’яченою водою з метою забору матеріалу для лабораторних досліджень. Потім задля інактивації ботулотоксину промивання проводять 2-5% розчином натрію гідрокарбонату (харчової соди). Навіть у разі порушення ковтання і при переведенні хворого на ШВЛ промивання шлунка потрібне, але роблять його вкрай обережно, щоб не спричинити аспірацію залишками їжі або промивними водами, оскільки це практично завжди ускладнюється аспіраційними пневмоніями з тяжким і вкрай тяжким перебігом, що істотно підвищує рівень летальності в таких осіб.

Якщо ковтання не порушене і у хворого збережений блювальний рефлекс, то промивання шлунка проводять механічним способом, спричинюючи в пацієнта блювання. Також можна використовувати товстий шлунковий зонд. Якщо ковтання порушене, то для промивання шлунка використовують тонкий шлунковий або тонкий назогастральний зонд. Промивання здійснюють до отримання чистих промивних вод. Після цього призначають ентеросорбенти всередину або через зонд.

Проте слід зазначити, що промивання шлунка, особливо за високого ризику розвитку аспіраційної пневмонії (порушенні ковтання й дихання), може бути виправданим лише якщо ботулотоксин потрапив у травний канал (з їжею) порівняно недавно. З урахуванням часу перебування їжі в шлунку цей часовий інтервал («порівняно недавно») становить 12-24 год, рідше – 48 год.

Для виведення й інактивації ботулотоксинів, які не всмокталися в кишечнику, хворому здійснюють високі очисні клізми і також із 5% розчином натрію гідрокарбонату, але лише після відбору проб для лабораторних досліджень. За відсутності парезу кишечника можливе застосування сольових проносних засобів.

Дітям до 1 року промивання шлунка і/або кишечника не рекомендоване!

Етіотропна терапія

Етіотропна терапія обов’язкова у випадку харчового (екзогенного отруєння ботулотоксинами), дитячого і ранового ботулізму. Але підбір антибактерійних препаратів і їх цільове призначення при цих формах ботулізму різні. Так, при екзогенному отруєнні ботулотоксинами (харчовому ботулізмі) потрібне пригнічення життєдіяльності вегетативних форм C. botulinum у кишечнику для запобігання або припинення синтезу ними ботулотоксинів. Для цього, з урахуванням локалізації збудника, найоптимальнішим є пероральне використання упродовж 5 діб антибіотиків:

• левоміцетину по 0,5 г 4 рази на добу, або
• ампіциліну по 0,75-1,0 г на добу, або
• тетрацикліну в середньотерапевтичних дозах упродовж 5 діб.

При рановому ботулізмі, а отже тканинній локалізації клостридій, антибіотики вводять парентерально (внутрішньом’язово і/або внутрішньовенно). Також необхідною умовою є хірургічна обробка рани з обов’язковою некректомією до здорової тканини, розтином і санацією рани, розкриттям рани і забезпеченням доступу кисню в неї.

При зазначеному варіанті хвороби використовують антибактерійні препарати, активні щодо анаеробних мікроорганізмів, із широким спектром дії. Для цього застосовують високі дози пеніциліну або інших антибіотиків і метронідазол. Вибір саме цих препаратів обумовлений високою чутливістю C. botulinum саме до них. Так, до пеніциліну, ампіциліну і амоксициліну чутливі понад 96-100% виділених C. botulinum. Пеніцилін застосовують у дозах 12 000-16 000 млн ОД/добу (з інтервалом між введеннями 3 год). Метронідазол у вигляді 0,5% розчину (500 мг в 100 мл) вводять внутрішньовенно дорослим і дітям старше 12 років спочатку по 15 мг/кг, потім – по 7,5 мг/кг кожні 6 год або по 500-750 мг кожні 8 год (тричі на добу). Високу антибактерійну активність щодо збудників ботулізму мають також цефалоспорини (цефотаксим, цефтриаксон), фторхінолони (моксифлоксацин).

Протипоказані для застосування аміноглікозиди (у тому числі стрептоміцин) і тетрациклін, оскільки вони можуть порушувати передачу нервових імпульсів у холінергічних синапсах.

Специфічна терапія

Специфічна АТТ, а саме вибір препаратів антитоксинів, їх дози, режим і шляхи введення при харчовому і рановому ботулізмі тотожні.

Проте, на відміну від харчового ботулізму, при рановому варіанті хвороби введення протиботулінічного антитоксину не має часових обмежень і не залежить від термінів хвороби, оскільки при цій формі відбувається постійний ендогенний синтез і постійне ендогенне всмоктування ботулотоксину у кров і тканини хворого. Антитоксини необхідно вводити на будь-якому етапі хвороби. Але, як і в разі харчового ботулізму, що раніше розпочата і проведена АТТ (а в разі зазначеної форми ботулізму й антибактерійна), то вищою буде ефективність лікування.

Окрему групу становлять діти віком до 1 року. Незалежно від варіанту ботулізму, застосування гетерогенної (кінської) сироватки в таких дітей може проводитися, як правило, лише за життєвими показаннями, за відсутності протиботулінічного людського імуноглобуліну, відомого як BabyBIG™ (США). Це пов’язано з тим, що порівняно з людським імуноглобуліном (BabyBIG™) кінська сироватка має коротший період напіврозпаду, нерідко стає причиною алергічних, у тому числі й анафілактичних, реакцій і довічної підвищеної чутливості до кінських білків. Тому препаратом вибору для дітей віком до 1 року, незалежно від варіанту ботулізму, є протиботулінічний людський імуноглобулін, відомий як BabyBIG™ (США).

У випадку харчового ботулізму найефективнішим є проведення АТТ в перші 72 год (3 доби) після отруєння! Пізніше цього терміну введення антитоксинів може бути малоефективним! Щоправда це не означає, що необхідно відмовитися від пізнішого введення, оскільки відомо, що можлива рециркуляція ботулотоксину в системі «кишечник–кров».

Перспективним засобом специфічної АТТ є лікувальна гомологічна плазма – людський протиботулінічний імуноглобулін – по 250 мл 1-2 рази на добу (по 1 000-10 250 АО – для типів А та Е і 1 000-5 250 АО – для типу В на курс). Але, на жаль, сьогодні таких препаратів немає.

Специфічна АТТ в разі дитячого ботулізму наведена далі при описі препарату BabyBIG™ (США) людський імуноглобулін.

Ятрогенний ботулізм

Ятрогенне отруєння ботулотоксином обумовлене передозуванням комерційних фармакологічних препаратів: Botox cosmetic®, Dysport®, Xeomin®, що містять ботулотоксин типу А; а також Neurobloc® і Myobloc® (різні торгові марки препарату), до складу яких входить ботулотоксин типу В. Їхню активність виражають в одиницях, для дозування також використовують одиниці активності. Наведений перелік далеко не повний. Так, наприклад, Botox® випускається у вигляді ліофілізованого порошку по 100 або 200 од. у флаконі; Dysport® – 300 або 500 од.; Xeomin® – 100 од.; Neurobloc®, що містить в 1 мл 5 000 од. (випускається в об’ємах 0,5, 1,0 і 2,0 мл); Myobloc®, що містить 5 000 од. (випускається в об’ємі 3,5 мл). Одна одиниця активності ботулотоксину цих препаратів (ботулотоксинів типу А) еквівалентна одній LD50 для мишей при внутрішньоочеревинному введенні.

Окремі виробники препаратів ботулотоксинів, наприклад, Neurobloc® і Myobloc®, вказують, що одиниці активності їхніх препаратів не є взаємозамінними з одиницями, що виражають ефективність інших препаратів ботулотоксинів. Також виробники зазначають, що навіть ботулотоксини одного типу, що входять до складу їхніх препаратів, не є ані ідентичними, ані взаємозамінними. Вони мають індивідуальні властивості й можуть мати різні клінічні показання для застосування.

Як вже було зазначено, для природного ботулінічного екзотоксину типу А одна LD50 для мишей при внутрішньоочеревинному введенні становить 1,5×10-6 мг/кг. Тоді 1 LD50 для однієї миші дорівнюватиме 1,5×10– 3 × 30/1000 = 4,5×10-5 мкг. Таким чином, 1 од. ботулотоксину типу А становитиме за масою приблизно 4,5×10-5 мкг. Для дорослої людини середня LD50 ботулотоксину типу А становить 0,001 мкг/кг (або 0,08-0,1 мкг).

Згідно з інструкціями до препаратів ботулотоксинів типу А, їх разова доза для парентерального введення може становити від 50-300 до 500-1 000 од. Водночас, виходячи з інструкцій для препаратів ботулотоксинів типу В, максимальна практично безпечна разова доза становить 5 000-10 000 од. І тільки перевищення разової дози 15 000 од. може супроводжуватися побічними ефектами й ускладненнями.

Якщо врахувати рекомендовані дози препаратів ботулотоксину типу А, то сумарно внутрішньоочеревинно введена LD50 для мишей також дорівнюватиме від 50 до 1 000, а маса введеного токсину становитиме від 22,5×10-4 мкг (50 од.) до 4,5×10-2 мкг (1 000 од.) або 1/45-1/2 LD50 для дорослої людини.

Таким чином, ми можемо орієнтовно розрахувати дози введеного токсину і кількісно оцінити ризик їх можливої летальної дії на людину, а також розрахувати дозу антитоксинів, необхідних для інактивації введених ботулотоксинів.

Нам відомо, що 1 МО протиботулінічного антитоксину нейтралізує 10 000 внутрішньоочеревинних мишачих LD50 ботулотоксину. Тому, знаючи дозу введеного препарату, його можна інактивувати відповідною кількістю антитоксину. Але при розрахунках ми отримуємо досить дивний результат. Так, для інактивації 1 000 од. ботулотоксину типу А (максимально рекомендованої разової дози фармакологічного препарату ботулотоксину типу А), або 1/2 летальної дози для дорослої людини, потрібно всього 0,1 МО антитоксину! Проте, як відомо, навіть із профілактичною метою вводять не менш ніж 1/2 лікувальної дози антитоксину, що для антитоксичної протиботулінічної сироватки становить не більш ніж 5 000 МО (з урахуванням препаратів різних виробників)!

Виходячи з цих даних, для терапії ятрогенного ботулізму з успіхом може використовуватись і препарат людського антитоксичного протиботулінічного імуноглобуліну BabyBIG™ (США), який через бівалентність (містить до 30 МО антитоксину до ботулотоксину типу A і не менш ніж 8 МО – типу В) забезпечує інактивацію усього спектра існуючих на сьогодні препаратів ботулотоксинів і може нейтралізувати до 300 000 од. ботулотоксину типу А (3 000 флаконів Botox cosmetic®)! Це складно пояснити, але можна припустити, що результати, отримані in vitro, часто не збігаються з даними, отриманими на практиці (invivo).

Істотною відмінністю ятрогенного ботулізму від інших його форм є те, що, як правило, відома сумарна доза введеного ботулотоксину і найважливіше – його тип! Таким чином, завжди можна обмежитися введенням монопрепарату антитоксину або до типу А, або до типу В. Якщо таких немає, вводять будь-який полівалентний препарат, що містить антитіла до обох серотипів ботулотоксинів. Дозу антитоксину можна розрахувати за дозою введеного ботулотоксину. Також, з урахуванням наведених даних, можна орієнтуватися на максимально можливі рекомендовані разові й курсові дози комерційних фармакологічних препаратів ботулотоксинів.

На жаль, чітких рекомендацій стосовно специфічної АТТ ятрогенного ботулізму в доступних інформаційних джерелах немає. Є тільки рекомендації, що у випадках ятрогенного ботулізму і дорослим, і дітям старше 1 року необхідно ввести ПБАП, який містить антитоксини до ботулотоксину типу А, В і Е. Дітям молодше 1 року вводять BabyBIG™. Але дози, режими, шляхи і кратність введення не вказані.

Тому, виходячи з наведених даних, у випадках ятрогенного ботулізму в дорослих можна обмежитися одноразовим внутрішньом’язовим уведенням (внутрішньовенно в разі тяжкого і вкрай тяжкого ступеня хвороби) 1/2-1 лікувальної дози моно- або полівалентної антитоксичної протиботулінічної сироватки (незалежно від виробника) або одноразовим уведенням 1-2 доз у разі тяжкого і вкрай тяжкого ступеня хвороби. У дітей старше 1 року змінюється тільки об’єм (кількість) препарату. Режим дозування обирається за правилом Солсбері (наведене нижче).

Також у дітей старше 1 року і в дорослих, незалежно від віку й маси тіла, можливе одноразове внутрішньовенне введення препарату BabyBIG™, що містить до 30 МО антитоксину до ботулотоксину серотипу A і не менш ніж 8 МО – до серотипу В (1 флакон). Дітям молодше 1 року BabyBIG™ також вводять внутрішньовенно одноразово, згідно з інструкцією, препарат дозують за масою тіла.

Інтегральні рекомендації

вгору

Препарати є моновалентними і містять в одному флаконі протиботулінічні антитоксини до серотипів А, В і Е по 10 000, 5 000 і 10 000 МО відповідно. Кожен комплект додатково містить одну ампулу очищеної розведеної 1:100 кінської сироватки для проведення проби на чутливість до препарату і для десенсибілізації, що є обов’язковими (див. рисунок)!

1. Проводять шкірну алергопробу з розведеною 1:100 кінською сироваткою (постачається в комплекті з препаратом). 0,1 мл розведеної сироватки вводять внутрішньошкірно. Якщо проба негативна (через 20 хв набряк або почервоніння на місці введення менш ніж 1 см), то переходять до наступного етапу.
2. Проводять шкірну алергопробу з нерозведеним антитоксином. Підшкірно вводять 0,1 мл нерозведеної протиботулінічної сироватки (антитоксину). За відсутності реакції через 30 хв переходять до останнього етапу введення сироватки.
3. Вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово необхідну дозу антитоксину. Для запобігання можливим алергічним реакціям до початку внутрішньовенного введення препарату пацієнтові струменево вводять 60-90 мг преднізолону! Так вводять сироватку лише в тому випадку, якщо в пацієнта не було місцевих і/або системних алергічних реакцій на введення антитоксину при шкірних алергопробах.

При позитивній внутрішньошкірній пробі (пробу вважають позитивною, якщо набряк або почервоніння в місці введення препарату (розведеного або нерозведеного) досягають за розміром 1 см і більше) на кінську сироватку або при появі системних реакцій на будь-якому з попередніх етапів препарат вводять лише з лікувальною метою!

Введення проводять за методом дробної десенсибілізації і з особливими застереженнями:

• спочатку внутрішньом’язово вводять 60 мг преднізолону;
• потім підшкірно (не внутрішньошкірно!) вводять очищену розведену 1:100 кінську сироватку (додається в комплекті), призначену для внутрішньошкірної проби, з інтервалом у 20 хв в дозі: 0,5 мл, 2,0 мл, 5,0 мл (дозу необхідно розділити на 2-3 частини і вводити в різні місця або вести всю дозу внутрішньом’язово);
• за відсутності реакції на ці дози підшкірно вводять 0,1 мл нерозведеної протиботулінічної сироватки;
• за відсутності реакції через 30 хв внутрішньом’язово вводять усю дозу сироватки.

У разі позитивної алергічної реакції на одну з вищезгаданих доз хворому після цієї позитивної проби внутрішньовенно струменево вводять 180-240 мг преднізолону і через 5-10 хв – усю необхідну лікувальну дозу сироватки внутрішньом’язово!

Допускається й альтернативний варіант. Рекомен­довано змінити препарат, на який було виявлено позитивну алергічну реакцію, на іншу гетерогенну сироватку, отриману від іншого коня (на це вказує зазначений на упаковці номер серії препарату – Lot Number). У такому разі нову сироватку також вводять за описаними вище правилами. Зазвичай у людини розвивається гіперчутливість до білків конкретної тварини, а не до антигенів роду коней. Тому такий прийом у більшості випадків дає змогу уникнути алергічної реакції.

У разі застосування препарату за життєвими показаннями (у випадку тяжкого і вкрай тяжкого ступеня хвороби) його можна вводити в кількості від 1 до 5 доз одночасно. У випадку легкого і середньотяжкого ступеня хвороби сироватку можна вводити внутрішньом’язово, а при тяжкому і вкрай тяжкому – перевагу віддають внутрішньовенному введенню. Воно допускається лише за відсутності реакції на кінський білок при проведенні шкірних алергопроб і дробної десенсибілізації.

У разі позитивної реакції на кінський білок при проведенні шкірних алергопроб і/або дробної десенсибілізації препарат з лікувальною метою вводять лише внутрішньом’язово.

Можливе одночасне комбіноване введення препарату: внутрішньовенне + внутрішньом’язове (для створення депо препарату).

У випадку відсутності позитивної динаміки і/або погіршення стану хворого можливе повторне введення препарату через 2-4, 12 або 24 год після першого введення.

З профілактичною метою вводять 1/2 лікувальної дози тільки внутрішньом’язово і тільки одноразово.

Технічні особливості застосування

Незалежно від об’єму препарату в ампулі, перед введенням його розчиняють у 200 мл фізіологічного розчину. Перед уведенням розведеного препарату його слід підігріти до 37 °C (на водяній бані або іншим способом).

При внутрішньовенній інфузії обов’язкове використання апірогенного, вбудованого в систему фільтра з розміром пор 15 мкм і низьким рівнем зв’язування з білками!

Відомості про ПБАП різних виробників

вгору

Ботулінічний антитоксин полівалентний АВЕ – Antytoksyna botulinowa ABE виробництва Wytwórnia Surowic iSzczepionek BIOMED Sp. z o.o. (Варшава, Польща). В одному флаконі об’ємом 10 мл міститься 3 види антитоксичних антитіл до ботулотоксинів типу А, В і Е: до типу А – 5 000 МО; В – 5 000 МО; Е – 1 000 МО, що фактично вважається 1 дозою.

В інструкції з використання зазначено, що:

• сироватка може застосовуватися з профілактичною (1-2 дози) і лікувальною (5-10 доз) метою, причому доза визначається ступенем тяжкості хвороби;
• рекомендоване одноразове або повторне внутрішньо­м’язове і/або внутрішньовенне введення;
• проведення проби на гіперчутливість до кінської гетерогенної сироватки обов’язкове;
• обов’язкове проведення «дробної» десенсибілізації до введення повної необхідної дози, в тому числі й при повторному введенні;
• сироватку не заморожують, що свідчить про її високу стабільність;
• термін зберігання препарату становить 2 роки.

Сироватку вводять в 3 етапи:

1. Шкірна алергопроба з розведеним антитоксином. Пропонується проведення одного з тестів на вибір: внутрішньошкірне введення 0,2 мл препарату, розведеного 1:1000 або 1:100, чи 0,1 мл сироватки, розведеної 1:10 стерильним 0,9% розчином хлориду натрію.
2. Якщо через 30 хв немає місцевої і/або загальної реакції, здійснюють шкірну алергопробу з нерозведеним антитоксином – підшкірно вводять 0,2 мл нерозведеного антитоксину.
3. Якщо через 30 хв після цього не спостерігають ніякої реакції, вводять внутрішньом’язово усю необхідну дозу сироватки (в різні частини тіла) або за необхідності – внутрішньовенно.

Якщо на будь-яке з перших двох уведень у пацієнта виникли місцеві і/або системні алергічні реакції, то перед введенням повної необхідної дози сироватки проводять дробну десенсибілізацію одним із двох пропонованих способів.

1-й спосіб. Після реакції на одну з перших ін’єкцій антитоксину його вводять підшкірно, розвівши 1:10 стерильним 0,9% розчином хлориду натрію, з інтервалами від 30 хв до 1 год, в об’ємі від 0,1 до 0,5 мл. Далі з інтервалом від 30 хв до 1 год вводять по 0,2 мл нерозведеної сироватки, потім її об’єм збільшують до 0,5 мл. Після цього, за відсутності реакцій, внутрішньом’язово або внутрішньовенно вводять необхідну дозу антитоксину.

2-й спосіб. Підшкірно вводять найнижчу переносиму під час внутрішньошкірного тесту дозу (це може бути 0,2 мл препарату, розведеного 1:1 000, або 0,2 мл препарату, розведеного 1:100, або 0,1 мл препарату, розведеного 1:10). Якщо протягом 30 хв не відбувається ніякої реакції, кожні 30 хв дозу, що вводять підшкірно, збільшують до 0,2 мл (включно) нерозведеного антитоксину. Після цього за відсутності реакцій внутрішньом’язово або внутрішньовенно вводять необхідну дозу антитоксину.

Перед внутрішньовенним введенням препарат слід підігріти до 37 °C (на водяній бані або іншим способом). Відомостей про застосування препарату в дітей немає.

Ботулінічний антитоксин гептавалентний (A, B, C, D, E, F, G), кінський – BAT® Botulism Antitoxin Heptavalent (A, B, C, D, E, F, G) – (Equine) виробництва Cangene Corporation, a subsidiary of Emergent BioSolutions Inc. (Winnipeg, Manitoba, Canada). Препарат стерильний, заморожений. Один флакон препарату містить антитоксини до 7 серотипів ботулотоксинів. Об’єм флакону (через різну активність) може коливатися від 10 до 22 мл. Так, кожен флакон препарату (чи 1 доза) містить мінімум: 4  500 МО антитоксину до серотипу ботулотоксину A, 3  300 МО – до серотипу В, 3  000 МО – до серотипу С, 600 МО – до серотипу D, 5 100 МО – до серотипу E, 3  000 МО – до серотипу F, 600 МО – до серотипу G.

Препарат заморожений, транспортується і зберігається тільки в замороженому вигляді, повторне заморожування не допускається! Термін придатності в замороженому вигляді становить 48 міс. Зберігання і термін придатності в розмороженому вигляді (якщо сталася розморозка) за температури 2-8 °C – не більш ніж 36 міс. Антитоксин вводять дорослим і дітям тільки один раз, тільки внутрішньовенно і тільки в повній дозі у вигляді 1 флакону.

Технічні особливості застосування полягають у тому, що препарат потрібно попередньо розвести фізіологічним розчином у співвідношенні 1:10 (у 10 разів). Перед введенням вже розведеного препарату його слід підігріти до 37 °C. При внутрішньовенній інфузії обов’язкове використання апірогенного, вбудованого в систему фільтра з розміром пор 15 мкм і низьким рівнем зв’язування з білками.

Передбачене використання цього препарату і для лікування дітей. При цьому засіб дозується залежно від маси тіла. Обираючи режим дозування, керуються правилом Солсбері (табл. 2).

В інструкції немає жодних вказівок на необхідність попередньої десенсибілізації, яка є обов’язковою умовою при застосуванні гетерогенних протиботулінічних сироваток інших виробників. Водночас зазначено, що пацієнтам, які мають високий ризик розвитку алергічних реакцій, слід починати вводити препарат із найменшою швидкістю, а саме менш ніж 0,01 мл/хв, і спостерігати за станом пацієнта. У разі розвитку гіперергічних реакцій слід припинити введення сироватки. Водночас немає вказівок на те, як проводити антитоксичну терапію далі і як боротися з анафілактичними реакціями.

Вибір дозування за правилом Солсбері:

• маса тіла ≤30 кг: 2 × масу (кг) = % дози дорослого введення;
• маса тіла >30 кг: маса (кг) + 30 = % дози дорослого введення.

Мінімальна дитяча доза становить 20% від дози дорослого.

Сироватка протиботулінічна типу А кінська очищена концентрована рідка виробництва «ФГУП НПО «Микроген» МЗ россии» (москва, росія). Препарат моновалентний, в 1 флаконі містить протиботулінічний антитоксин до ботулотоксину серотипу А. Кожен флакон містить не менше 10 000 МО антитоксину з концентрацією не менше 2 500 МО/мл (об’єм не більш ніж 4 мл).

Випускається в комплекті. Комплект складається з 1 ампули сироватки протиботулінічної і 1 ампули розведеної сироватки 1:100. Препарат не заморожений, його заморожування не допускається, транспортується і зберігається лише в рідкому вигляді за температури 2-8 °C. Термін придатності 2 роки.

Сироватка протиботулінічна типу В кінська очищена концентрована рідка того ж виробництва. Кожен флакон містить не менш ніж 5 000 МО антитоксину з концентрацією не менш ніж 600 МО/мл (об’єм не більше ніж 8,4 мл). Усі інші характеристики тотожні з попереднім препаратом.

Сироватка протиботулінічна типу Е кінська очищена концентрована рідка того ж виробництва. Кожен флакон містить не менше 10 000 МО антитоксину з концентрацією не менше 1 200 МО/мл (об’єм не більше 8,4 мл). Усі інші характеристики такі самі, як у попереднього препарату.

При використанні зазначених сироваток передбачені всі необхідні проби для виявлення сенсибілізації до гетерогенних білків і необхідні варіанти дробної десенсибілізації, а також вказані варіації дозування, режимів і шляхів введення препаратів. Відомостей про застосування препарату в дітей немає. Препарат в Україну вже не імпортується.

Антитоксин ботулінічний бівалентний (кінський) типів А і В – Botulism Antitoxin Bivalent (Equine) Types AandB виробництва Sanofi Pasteur Limited (Торонто, Онтаріо, Канада). Препарат полівалентний (бівалентний), в 1 флаконі (1 доза) містить: 7  500 МО антитоксину до серотипу A, що еквівалентно 2 381 од. США; 5  500 МО антитоксину до серотипу В, що еквівалентно 1  839 од. США. Препарат не заморожений, його заморожування не допускається.

В інструкції з використання вказано:

• два цільових призначення препарату – з лікувальною або профілактичною метою;
• два шляхи введення – внутрішньом’язовий і внутрішньовенний, у залежності від цільового застосування препарату і тяжкості стану хворого;
• доза і кратність уведення може варіювати залежно від тяжкості стану хворого й динаміки хвороби;
• при профілактичному використанні вводять різні дози сироватки – від 1/5 до повної дози, залежно від можливого рівня токсемії та її тривалості;
• можливе повторне, через 12-24 год після профілактичного введення, лікувальне застосування сироватки при прояві клінічних ознак ботулізму;
• початкова лікувальна доза препарату може становити одну дозу внутрішньовенно + додатково одну дозу внутрішньом’язово;
• з лікувальною метою препарат може вводитися повторно через 2-4 год за відсутності достатнього ефекту від першого введення;
• обов’язкове проведення шкірних алергопроб, причому наголошується на можливості виникнення серйозних алергічних ускладнень, у зв’язку з чим рекомендовані максимально безпечні скарифікаційні або прик-тести;
• обов’язкове проведення етапної тривалої (не менш 3 год) десенсибілізації не лише за наявності позитивної шкірної алергопроби на препарат, але й у разі алергії в анамнезі;
• експериментальні дані стосовно рівня й кількості антитоксину, необхідного для інактивації ботулотоксинів, остаточно не з’ясовані. При цьому зазначене офіційне твердження базується на даних досліджень, проведених більше 50 років тому [28, 29].

Уведення сироватки проводять у два етапи:

1) постановка шкірної алергопроби з розведеним антитоксином;

2) введення необхідної дози антитоксину.

Таке введення сироватки використовують тільки в тому разі, коли в пацієнта не було місцевих і/або системних алергічних реакцій під час шкірної алерго­проби.

Алергічну пробу проводять у два етапи [30].

1-й етап – скарифікаційний або прик-тест. На ділянку поверхневої подряпини, уколу або проколу на зовнішньому боці передпліччя наносять одну краплю розведеної у фізіологічному розчині сироватки 1:100. Також слід застосовувати позитивний (гістамін) і негативний (фізіологічний розчин) контрольні тести. Позитивним тестом є пухир із навколишньою еритемою, принаймні на 3 мм більшою, ніж негативний контрольний тест, врахований через 15-20 хв. Для правильної інтерпретації обов’язковим є контроль гістамінового тесту.

Якщо скарифікаційний тест негативний – переходять до наступного етапу.

2-й етап – внутрішньошкірний тест. Вводять 0,02 мл сироватки, розведеної 1:1 000 фізіологічним розчином. Результат враховують через 15-20 хв. Якщо тест негативний, його слід повторити, використовуючи розведення препарату 1:100. В осіб із негативним алергологічним анамнезом щодо тварин і конкретно коней замість зазначеного можна використовувати тільки розведення 1:100.

Якщо 2-й етап шкірного тесту негативний, тоді переходять до введення повної необхідної дози сироватки. У протилежному разі обов’язкове проведення етапної десенсибілізації, методика якої наведена в таблиці 3 [30].

Процедура десенсибілізації має бути безперервною. Якщо вона переривається, захист від десенсибілізації втрачається.

Попри те, що в інструкції немає відомостей про шлях уведення розведеного препарату, можна припустити, що дози понад 0,1 мл мають вводитися підшкірно, оскільки такий об’єм впорскнути внутрішньошкірно просто неможливо. У разі розвитку анафілаксії слід негайно вводити розчин адреналіну. Однак подальші дії (сироватку необхідно ввести за життєвими показаннями) не уточнені.

Таким чином, при використанні Botulism Antitoxin Bivalent (Equine) Types A and B передбачені необхідні проби для виявлення сенсибілізації до гетерогенних білків і необхідні варіанти дробної десенсибілізації, а також вказані варіації дозування, режимів і повторного введення препарату. Інформації про застосування препарату в дітей немає.

Ботулінічний імуноглобулін внутрішньовенний (людський) – BabyBIG [Botulism Immune Globulin Intravenous (BIG-IV)] виробництва Baxalta Inc. Westlake Village, CA 91362, USA and Cangene bioPharma Inc. (Балтімор, США). Препарат використовують тільки для лікування ботулізму в дітей віком до 1 року в разі синтезу ботулотоксину клостридіями безпосередньо в організмі, а не для АТТ при потраплянні токсину ззовні (із харчовими продуктами)!

Зазначений імуноглобулін бівалентний. В 1 флаконі міститься протиботулінічні антитоксини до ботулотоксинів двох серотипів: А і В. Випускається у вигляді ліофілізованого порошку. Кожен флакон (1 доза) стандартно містить (100±20) мг сухого порошку імуноглобулінів (розчиняється у 2 мл води для ін’єкцій до досягнення концентрації 50 мг/мл): не менш ніж 15 МО/мл (чи 30 МО у флаконі) антитоксину до серотипу A; не менш ніж 4 МО/мл (чи 8 МО у флаконі) антитоксину до серотипу В.

Інфузію потрібно починати протягом 2 год після розведення (не пізніше). Зазначена доза при ендогенному ботулізмі забезпечує у тканинах дитини рівень антитоксинів, достатній для нейтралізації очікуваної концентрації циркулюючого нейротоксину серотипів А і В. Концентрація антитоксинів до ботулотоксину типу А у крові пацієнта становить від (537,1±213,4) мМО/мл у перший день введення препарату з наступним поступовим зниженням до (7,6±6,6) мМО/мл на 20-му тижні після ін’єкції.

Імуноглобулін рекомендовано вводити одноразово внутрішньовенно зі швидкістю 0,5 мл/кг/год із використанням трубки малого об’єму і постійного інфузійного насоса (тобто насоса IVAC або аналогічного) через окрему внутрішньовенну лінію. Якщо забезпечити окрему лінію неможливо, вона може бути поєднана з уже існуючою, яка містить або фізіологічний розчин хлориду натрію, або один з розчинів декстрози у воді (з додаванням або без додавання NaCl): 2,5; 5,0; 10,0 або 20,0%. Якщо необхідно використовувати вже існуючу лінію, BabyBIG не розводять більше ніж 1:2 будь-яким із перелічених розчинів. Необхідно використовувати вбудований у систему або стерильний одноразовий фільтр (розмір пор 18 мкм).

Якщо через 15 хв не виникає несприятливих реакцій, швидкість збільшують до 1,0 мл/кг/год. Рекомен­дований час інфузії, відповідно до вказаних режимів, повинен становити 67,5 хв. У разі виникнення анафілактичних реакцій слід припинити ін’єкцію препарату і ввести адреналін. Таким чином, навіть незважаючи на гомологічність, препарат може спричиняти алергічні й навіть анафілактичні реакції.

Ліофілізований ботулінічний антитоксин, кінський – Freeze-dried Botulism Antitoxin, Equine виробництва Японії. Препарат сухий, ліофілізований, складається зі специфічних антитоксичних імуноглобулінів коня. Він може бути моно- або полівалентним і містити антитоксини до ботулотоксинів серотипів А, В, Е і F.

Антитоксин ботулінічний тривалентний (A, B, E), кінський – Botulism-Antitoxin Behring виробництва Novartis Vaccines and Diagnostics GmbH & Co. KG, PO Box 16 30, D – 35006 Марбург, Німеччина. Препарат оброблений спеціальною протеолітичною системою Fermo-Serum®, що містить пепсин і забезпечує максимальне очищення від сироваткових білків (розщеплюючи їх до пептидів і пептонів). Система також частково розщеплює імуноглобуліни, але глобуліни антитіл (7S) розкладаються лише приблизно на одну третину свого розміру (Fc-фрагмент) до F (ab) 2-фрагменту (5S) із практично повним збереженням своєї специфічної антитоксичної активності. Це також значною мірою знижує ризик сенсибілізації і алергічних реакцій на введення засобу.

Випускається у флаконах по 250 мл, в 1 мл якого містяться антитоксини до ботулотоксину серотипів A, В і Е – 750, 500 і 50 МО відповідно. В 1 флаконі вміст цих антитоксинів становить 187 500, 125 000 і 12  500 МО відповідно (це фактично 1/2 дози). Вміст кінського білка у флаконі не перевищує 100 мг/мл. Препарат полівалентний, може вводитися дорослим і дітям старше 1 року тільки внутрішньовенно, доза варіює в межах 1-2 флаконів або 250-500 мл.

В інструкції зазначено:

• проведення шкірних алергопроб на гетерогенний кінський білок і десенсибілізації не передбачене, однак є застереження про необхідність припинення інфузії препарату в разі появи ознак алергічної реакції, а також обов’язкову готовність до лікування анафілактичного шоку;
• сироватка використовується лише з лікувальною метою в дозах 2-3 флакони (500-750 мл);
• початкова доза сироватки становить 500 мл (2 флакони) – спочатку повільно під контролем гемодинамічних параметрів вводять 250 мл (1-й флакон), а потім – ще 250 мл (2-й флакон);
• залежно від клінічного ефекту після першого введення сироватки можлива її повторна інфузія через 4-6 год в об’ємі 250 мл (1 флакон);
• протипоказань до застосування немає, оскільки препарат вводять за життєвими показаннями;
• рекомендовані виробником дози препарату вкрай високі і становлять за антитоксинами А, В і Е – 375 000, 250 000 і 25 000 МО відповідно (1 доза);
• зазначені величезні лікувальні дози стосуються й дітей, оскільки доза препарату не залежить від віку пацієнта;
• активність препарату вказана в МО, а отже 1 його доза перевищує дози, наприклад, російського виробника за антитоксинами А, В і Е в 37,5, 50,0 і 2,5 раза відповідно.

Препарат не розводиться. Перед уведенням його слід підігріти до температури тіла пацієнта.

В інструкції немає ніяких вказівок про швидкість і тривалість інфузії, а також жодних застережень про необхідність проведення шкірних алергопроб на гетерогенний кінський білок і попередньої десенсибілізації, які є необхідною умовою при застосуванні гетерогенних протиботулінічних сироваток інших виробників.Термін придатності – 48 міс за температури 2-8 °C.

Лікування інгаляційного ботулізму

Табельних засобів медичного захисту немає. Лікування засноване на введенні антидоту у вигляді полівалентної антитоксичної кінської сироватки. Враховуючи, як правило, високі дози застосування XR, ефективність АТТ може бути невисокою, що пояснюється також об’єктивно пізнім застосуванням антидотів, оскільки має місце прихований період дії, протягом якого XR (ботулотоксин) виявляє безповоротну дію і молекулярне ураження макроорганізму розвивається значно раніше, ніж проявляється його симптоматика.

Але, незважаючи на це, при появі перших ознак отруєння XR хворому потрібна максимально рання специфічна АТТ. Тому навіть за відсутності клінічних ознак отруєння XR і наявності достовірних даних про те, що конкретна людина перебувала в зоні ураження XR без засобів захисту і/або не має протективного антитоксичного імунітету до ботулотоксинів (після вакцинації), їй показана АТТ за життєвими показаннями, принаймні в мінімальних профілактичних дозах [31].

Хоча багато інформаційних джерел рекомендують застосовувати антибіотикотерапію, вона недоцільна, оскільки ураження XR пов’язане з прямою дією ботулотоксину, а не його продуцентів.

У випадку використання ботулотоксинів як біологічної зброї максимально ефективним може бути лише внутрішньовенне введення антитоксинів.

Можна стверджувати про необхідність АТТ навіть в осіб, які мають протективний поствакцинний імунітет, але в разі появи в них клінічних ознак ботулізму, оскільки це свідчить про те, що захисний антитоксичний бар’єр був прорваний високодозовим застосуванням ботулотоксинів.

Дози антитоксинів мають бути значно вищі, ніж при терапії природних форм ботулізму, враховуючи те, що в разі отруєння XR, особливо його інгаляційного потрапляння в організм, доза токсину значно перевищуватиме природну. Відповідно, за підозри інгаляційного отруєння ботулотоксином із профілактичною метою вводять антитоксини типів А, В і Е по 1 000-2  000 МО кожного типу з наступним динамічним спостереженням за хворим. Якщо ефекту немає або він незначний, антитоксини вводять повторно. Також необхідно пам’ятати, що інгаляційне введення фармакокінетично практично прирівнюється до внутрішньовенного ведення отрути. Це, відповідно, обумовлює необхідність внутрішньовенного введення антидотів у високих дозах.

Враховуючи високий ризик пригнічення дихання, завжди має бути передбачена можливість переведення потерпілого на ШВЛ.

Вакцинація від ботулізму

вгору

Враховуючи те, що сьогодні не можна повністю унеможливити використання ботулотоксинів як зброї масового ураження, при терористичних атаках, а також необхідність захисту персоналу лабораторій, який безпосередньо контактує з ботулотоксинами і/або їх активними продуцентами – бактерійними культурами C. botu­linum, нагальною проблемою є активна імунізація осіб, які належать до груп ризику стосовно отруєння ботулотоксинами, для створення в них активного антитоксичного імунітету.

На жаль, натепер ботулінічної вакцини немає, хоча досить успішно використовують вакцини для тварин. Раніше (з 1965 по 2011-2012 рр.) для імунізації людей використовували п’ятивалентний (ABCDE) ботулінічний анатоксин або пентавалентну ботулінічну вакцину РВТ (Pentavalent Botulinum Toxoid), яка вироблялася Michigan Biologic Products Institute (MDPH), Lansing, Michigan, 48909. PBT була комбінацією адсорбованих фосфатом алюмінію анатоксинів, отриманих шляхом інактивації частково очищених ботулінічних токсинів типів A, B, C, D, E формаліном. Кожна доза вакцини, яка становила 0,5 мл, містила 7 мг фосфату алюмінію і близько 5 мкг інактивованих ботулотоксинів – анатоксинів.

Для повного курсу вакцинації та створення протективного імунітету з рівнем антитіл у сироватці крові пацієнта від 0,02-0,08 МО/мл (після першого введення анатоксинів) до отримання мінімального захисного рівня 0,25 МО/мл потрібне було введення по 1 дозі РВТ за графіком у 0-2–12-й тижні з наступною щорічною ревакцинацією бустерною дозою (0,5 мл РВТ). Пізніше, із 1976 р., період ревакцинації був збільшений до 2 і більше років, але лише в тому випадку, якщо рівень антитоксинів у сироватці крові пацієнтів знижувався до 0,2 МО/мл. Також був змінений і режим вакцинації через 0-2–12-24–48 тиж із наступною ревакцинацією щороку [13].

Але, незважаючи на те, що до 2012 р. РВТ залишалася єдиною дозволеною для людини вакциною від ботулізму, у 2011 р. CDC спільно з FDA на підставі протоколу «IND Protocol: Use of Pentavalent (ABCDE) Botulinum Toxoid Aluminum Phosphate Adsorbed (PBT) for Workers at Risk of Occupational Exposure to Botulinum Toxins BB – IND161 Protocol CDC IRB N392, Version 8.0» припинили застосування цього препарату. Це було обумовлено реальним і достовірним зниженням рівня імуногенності вакцини, пов’язаним з особливостями її виробництва, а також збільшенням рівня побічних реакцій на введення.

Тому з 2012 р. (до 2012 р. в США дозволили закінчити розпочату в 2011 р. імунізацію) і досі немає жодної офіційно дозволеної для використання вакцини від ботулізму. Є лише тимчасові дозволи на експериментальну вакцинацію людей препаратами нового покоління, що розробляються, у тому числі й рекомбінантними. У розробці ефективних вакцин проти ботулізму та їх широкому впровадженні передусім зацікавлені військові, які є класичною групою ризику, оскільки ботулотоксини належать до одних із найефективніших бойових засобів біозброї [32, 33].

Можна припустити, що розробки в галузі створення сучасної високоефективної вакцини від ботулізму все-таки ведуться, однак зі зрозумілих причин ці відомості засекречені. Не варто скидати з рахунків і той факт, що виробники фармакологічних препаратів ботулотоксинів і клінічні галузі медицини (переважно сектор косметології), де ці препарати активно використовують, украй стурбовані тим, що в разі масової імунізації людей від ботулізму подальше застосування препаратів ботулотоксинів неминуче втрачатиме ефективність, що потягне за собою колосальні фінансові втрати для виробників і медичного сектору. Відтак ця «стурбованість» може бути серйозним чинником гальмування розробки і впровадження нових ефективних вакцин від ботулізму.

Але, враховуючи реальну небезпеку застосування зловмисниками ботулотоксинів як біологічної зброї чи засобу біотероризму, хочеться вірити, що здоровий глузд переможе і найближчим часом у практиці військових і охорони здоров’я цивільних осіб усе-таки буде дозволене використання ефективних і безпечних вакцин від ботулізму.

Висновки

вгору

1. Клінічна картина харчового, ранового, ятрогенного, інгаляційного ботулізму та ботулізму немовлят подібна й зводиться до білатерального паралічу черепних нервів, диспепсичних проявів, респіраторної дисфункції, відсутності гарячки, сплутаності свідомості, загальмованості, порушення чутливості.

2. Стандартна лабораторна діагностика ботулізму ґрунтується на виявленні токсину в сироватці, шлунковому секреті, калі та зразках продуктів харчування шляхом постановки біологічної проби на мишах, зрідка – бактеріологічного та електрофізіологічного дослідження, імуноферментного аналізу, полімеразно-ланцюгової реакції.

3. Аналіз інформації та даних про наведені ПБАП, їх цільове призначення, дози, шляхи введення і режими застосування, показав наступне:

3.1. Найширший спектр дозування препарату і залежності доз від тяжкості стану хворого, динаміки хвороби, а також доцільності повторного введення препарату за наявності показань має препарат польського виробництва «Ботулінічний антитоксин полівалентний АВЕ».

3.2. Єдиним препаратом, який може використовуватися як для лікування дорослих, так і дітей (згідно з даними офіційних інструкцій), є канадський «Ботулінічний антитоксин гептавалентний (A, B, C, D, E, F, G) – (кінський)», в інструкції до якого вказані режими дозування для дітей різного віку (режим дозування за правилом Солсбері за масою дитини). Саме цей спосіб може бути використаний для застосування препаратів інших виробників.

3.3. Більшість виробників протиботулінічних антитоксинів як обов’язкову умову їх застосування регламентують оцінку чутливості пацієнта до препарату, а також проведення етапної або дробної десенсибілізації.

3.4. Алергічні реакції досить індивідуальні й специфічні. Тому в разі високого ризику розвитку анафілактичних реакцій на кінські імуноглобуліни або за наявності в пацієнта алергії на коней, якщо є можливість, доцільно використовувати антитоксин, виготовлений з імуноглобулінів (сироватки або плазми крові) іншого виду тварин (найчастіше великої рогатої худоби). На жаль, натепер відомі тільки препарати протиботулінічних антитоксинів, основою яких є лише кінські імуноглобуліни. У цьому аспекті використання антитоксину, основою якого є людські імуноглобуліни, не розглядається через його украй вузькі показання – застосування тільки в дітей віком до 1 року і тільки при ботулізмі немовлям, а також украй низьку концентрацію (активність) антитіл, недостатню для терапії екзогенного отруєння ботулотоксинами.

3.5. Враховуючи той факт, що кожна серія антитоксинів готується із сироватки або плазми крові одного конкретного коня, у разі розвитку в пацієнта алергії на цю серію препарату (одного коня), побічні реакції зазвичай не розвиваються в разі використання іншої серії антитоксину (іншого коня). Тому у випадку розвитку позитивних реакцій під час проведення шкірних алергопроб і/або десенсибілізації можна рекомендувати (за наявності технічної можливості) застосування іншої серії цього ж засобу. Цей спосіб є одним із найпростіших, що дає змогу уникнути тяжких ускладнень АТТ.

Список літератури

1. Hatheway C. L., Johnson E. A. Clostridium: the sporebearing anaerobes. In: Collier L., Balows A., Sussman M., eds. Topley & Wilson’s microbiology and microbial infections. 9th ed. New York, NY: Oxford University Press, 1998. P. 731-782.

2. Role of zinc in the structure and toxic activity of botulinum neurotoxin / F. N. Fu, R. B. Lomneth, S. Cai [et al.] Biochemistry. 1998. Vol. 14, N37(15). P. 5267-5278.

3. Crystal structure of botulinum neurotoxin type A and implications for toxicity / D. B. Lacy, W. Tepp, A. C. Cohen [et al.] Nat Struct Biol. 1998. Vol. 5(10). P. 898-902.

4. Hauschild A. H. Clostridium botulinum. In: Doyle M. P., ed. Foodborne bacterial pathogens. New York, NY: Marcel Dekker, 1989. P. 112-189.

5. BMJ Best Practice. Ботулізм. 2018. [Електронний ресурс]. Режим доступу: bestpractice.bmj.com

6. Arnon S. Infant botulism. In: Feigen R. D., Cherry J. D. eds. Textbook of pediatric infectious diseases. 4^th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1998. P. 570-577.

7. Black J. D., Dolly J. O. Interaction of 1251-labeled botulinum neurotoxins with nerve terminals. II. Autoradiographic evidence for its uptake into motor nerves by receptor-mediated endocytosis. J. Cell. Biol. 1986. Vol. 103. P. 535-544.

8. Inhibition of neurotransmitter release by clostridial neurotoxins correlates with specific proteolysis of synaptosomal proteins / J. Blasi, T. Binz, S. Yamasaki [et al.] J. Physiol. Paris. 1994. Vol. 88. P. 235-241.

9. Production of an expression system for a synaptobrevin fragment to monitor cleavage by botulinum neurotoxin В / J. L. Nowakowski, B. C. Courtney, Q. A. Bing [et al.] J. Protein. Chem. 1998. Vol. 17. P. 453-462.

10. Shapiro R. L., Hatheway C., Swerdlow D. L. Botulism in the United States: a clinical and epidemiologic review. Ann. Intern. Med. 1998. Vol. 129(3). P. 221-228.

11. Cherington M. Botulism: update and review. Semin. Neurol. 2004. Vol. 24(2). P. 155-563.

12. Infant botulism: three cases in a small town / G. R. Istre, R. Compton, T. Novotny [et al.] Am. J. Dis. Child. 1986. Vol. 140(10). P. 1013-1014.

13. Андрейчин М., Копча В. Біотероризм: Медична протидія. Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. 300 с.

14. Coproexamination for botulinal toxin and Clostridium botulinum: a new procedure for laboratory diagnosis of botulism / V. R. Jr. Dowell, L. M. McCroskey, C. L. Hatheway [et al.] JAMA. 1977. Vol. 238(17). P. 1829-1832.

15. Sobel J. Botulism. Clin. Infect. Dis. 2005. Vol. 41(8). P. 1167-1173.

16. Gutmann L., Bodensteiner J., Gutierrez A. Electrodiagnosis of botulism. J. Pediatr. 1992. Vol. 121(5 Pt 1). P. 835.

17. Del Torre M., Stecchini M. L., Peck M. W. Investigation of the ability of proteolytic Clostridium botulinum to multiply and produce toxin in fresh Italian pasta. J. Food. Prot. 1998. Vol. 61(8). P. 988-993.

18. Rodriguez A., Dezfulian M. Rapid identification of Clostridium botulinum and botulinal toxin in food. Folia Microbiol (Praha). 1997. Vol. 42(2). P. 149-151.

19. Lindström M., Korkeala H. Laboratory diagnostics of botulism. Clin. Microbiol. Rev. 2006. Vol. 19(2). P. 298-314.

20. Long-term outcomes of 217 botulism cases in the Republic of Georgia / S. L. Gottlieb, K. Kretsinger, N. Tarkhashvili [et al.] Clin. Infect. Dis. 2007. Vol. 45(2). P. 174-180.

21. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Botulism associated with commercially canned chili sauce – Texas and Indiana, July 2007. MMWR. 2007, Aug 3. Vol. 56(30). P. 767-769.

22. International outbreak of severe botulism with prolonged toxemia caused by commercial carrot juice / A. N. Sheth, P. Wiersma, D. Atrubin [et al.] Clin. Infect. Dis. 2008. Vol. 47(10). P. 1245-1251.

23. Wound botulism in California, 1951-1998: a recent epidemic in heroin injectors / S. B. Werner, D. Passaro, J. McGee [et al.] Clin. Infect. Dis. 2000. Vol. 31(4). P. 1018-1024.

24. Partikian A., Mitchell W. G. Iatrogenic botulism in a child with spastic quadriparesis. J. Child. Neurol. 2007. Vol. 22(10). P. 1235-1237.

25. Crowner B. E., Brunstrom J. E., Racette B. A. Iatrogenic botulism due to therapeutic botulinum toxin A injection in a pediatric patient. Clin. Neuropharmacol. 2007. Vol. 30(5). P. 310-313.

26. Копча В. С., Борак В. Т. Випадок ін’єкційного ботулізму. Інфекційні хвороби. 2014. № 4(78). C. 88-90.

27. Infant botulism due to C. butyricum type E toxin: a novel environmental association with pet terrapins / E. B. Shelley, D. O’Rourke, K. Grant [et al.] Epidemiol. Infect. 2015. Vol. 143(3). P. 461-469.

28. Iida H., Ono T., Karashimada T. Studies on the serum therapy of type E botulism. In: Botulism. 1966.

29. Proceedings of the Fifth International Symposium on Food Microbiology, Moscow, July 1966. London: Chapman & Hall, 1967. P. 346-359.

30. American Academy of Pediatrics: Report of the Committee on Infectious Diseases, 23rd ed. Elk Grove Village. IL., The Academy, 1994.

31. Немекин В. Н., Рябинин О. Н. Токсины и оценка их поражающего действия. Современные технологии обеспечения гражданской обороны и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций. 2015. № 2(6). С. 228-232.

32. Notice of CDC’s Discontinuation of Investigational Pentavalent (ABCDE) Botulinum Toxoid Vaccine for Workers at Risk for Occupational Exposure to Botulinum Toxins / CDC. Morbidity and Mortality Weekly Report. October 28, 2011. Vol. 60(42). P. 1454-1455.

33. Enhancing toxin-based vaccines against botulism / A. Przedpelski, W. H. Tepp, M. Zuverink [et al.] Vaccine. 2018. Vol. 36(6). P. 827-832.

---

Modern diagnosis and treatment of botulism

V.S. Kopcha¹, A.N. Bondarenko^2
1 Ternopil National Medical University named after I.Y. Gorbachevsky
² PE «Kryvyi Rih City Clinical Hospital № 2», KMR, PE «Kryvyi Rih Health Center». 

Abstract

The article presents clinical features of different types of botulism, objective manifestations, methods of laboratory diagnosis, risk factors of the disease. The treatment of patients with various clinical forms of botulism is analyzed in detail. The perspective of using effective and safe vaccines against botulism is discussed.

Key words: botulism, clinical features, diagnosis, treatment, antitoxic serum, biological weapon.