Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом и IgG4-ассоциированное заболевание – ​две стороны одной медали

Введение

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА), ранее называвшийся синдромом Чарга–Стросса, представляет собой редкое системное заболевание, гистопатологически характеризующееся эозинофильной инфильтрацией, внесосудистыми гранулемами и некротическим васкулитом с преимущественным поражением сосудов малого и среднего калибра [5]. Исследования, в которых описаны эпидемиологические и демографические особенности ЭГПА, показали уровень распространенности заболевания 2-22,3 на 1 млн и годовой уровень заболеваемости 0,5-3,7 на 1 млн, пики заболеваемости приходятся на возраст от 30 до 40 или от 55 до 64 лет [4].

Клинические проявления ЭГПА включают тяжелую астму, аллергический ринит, эозинофилию в крови и тканях, поражение сердца, желудочно-кишечного тракта, кожи, почек и периферической нервной системы. ЭГПА классически считается Th2-опосредо­ванным заболеванием и васкулитом, ассоциированным с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА), которые обнаруживаются у 30-40% пациентов с ЭГПА [12]. Однако точный диагноз ЭГПА часто затруднен из-за сходных или частично совпадающих клинических проявлений с хронической эозинофильной пневмонией, гиперэозинофильным синдромом, другими первичными системными васкулитами и гипер-IgG₄-синдромом [7].

IgG₄-ассоциированное заболевание (IgG₄-АЗ) представляет собой системное иммуноопосредованное фибровоспалительное состояние, протекающее с вовлечением нескольких органов и характеризующееся заметно повышенным уровнем сывороточного IgG₄, лимфоплазмоцитарной инфильтрацией с обильными IgG₄-положительными плазмоцитами, сториформным фиброзом и облитерирующим флебитом [6].

Следует отметить, что клинические данные показывают повышенный уровень сывороточного IgG₄ и/или повышенное соотношение сывороточных IgG₄/IgG у пациентов с активным ЭГПА. Увеличение количества IgG₄-положительных плазматических клеток также было обнаружено в биоптатах тканей пациентов с ЭГПА [7]. Сходство между этими двумя заболеваниями часто приводит к диагностической дилемме при проведении дифференциальной диагностики.

В этой статье описывается клинический случай пациентки с ЭГПА с опухолевидным поражением перикарда, аналогичным для IgG₄-АЗ, и обсуждаются сходства и ключевые различия между этими двумя состояниями. Данная работа нацелена на повышение осведомленности об этих двух редких клинических заболеваниях и предотвращение диагностических сложностей в клинической практике.

Клинический случай

Пациентка Н., 25 лет, обратилась к ревматологу 16.04.2020 с жалобами на выраженную слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, сердцебиение, повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, тяжесть в области сердца, похудение на 6 кг за 4 мес.

Анамнез заболевания: считает себя больной с октября 2019 г., когда была диагностирована двусторонняя пневмония. Несмотря на проводимую антибактериальную терапию, на фоне лечения появились одышка, боль в грудной клетке без связи с физической нагрузкой, усиливающиеся при вдохе. 8 января 2020 г. появились давящие боли за грудиной стенокардитического характера, синусовая тахикардия. По поводу вышеуказанных симптомов больная обратилась к кардиологу. Была выполнена эхокардиография (ЭхоКГ), выявившая новообразование в переднем средостении.

Для уточнения диагноза 24.01.2020 выполнена компьютерная томография (КТ) – аортография (рис. 1-3) с введением контраста: выявлена гиподенсивная структура без четких контуров, полуциркулярно в окружности некоронарного и левого коронарного синуса аорты, которая, распространяясь и циркулярно окутывая устье левой коронарной артерии, вызывает сужение просвета до 70-80%, а также распространяясь в проекцию межпредсердной перегородки, гомогенно накапливающая контраст до 110 ед.Н, общими условными размерами 16-49–27 мм. Аналогичного характера структура определялась вдоль листков перикарда в окружности устья ствола легочной артерии, размерами 35-10–23 мм. В S4 правого легкого солитарный очаг размером 4 мм. На верхушке правого легкого субплеврально участок полиморфной консолидации. Паратрахеально, парааортально, в аортопульмональном окне лимфоузлы до 10 мм. В полости перикарда – жидкость толщиной 4 мм, в левой плевральной полости жидкость толщиной 15 мм.

Рис. 1. КТ средостения пациентки Н. Новообразование между аортой и легочной артерией, а также в поперечном синусе, плотно прилегающее к магистральным сосудам

Рис. 2. КТ средостения пациентки Н. Небольшой фрагмент аналогичного новообразования с локализацией на стволе легочной артерии

Рис. 3. КТ пациентки Н. Выраженная компрессия ствола в устье левой коронарной артерии окружающей ее опухолевой тканью, создающая резкий стеноз коронарной артерии до 90% сужения

26.01.2020 повторно проведена ЭхоКГ (рис. 4): образование вокруг аорты с вовлечением нижней части межпредсердной перегородки 9-3,3 мм, прилегая к задней поверхности аорты, и распространяется вверх вдоль восходящей аорты и легочной артерии и правой ветви легочной артерии.

Рис. 4. ЭхоКГ пациентки Н. от 26.01.2020

02.02.2020 пациентка была госпитализирована в НИССХ имени Н.М. Амосова НАМН Украины, где были проанализированы данные КТ и ЭхоКГ, которые показали, что радикальное удаление новообразования выполнить не представляется возможным. Для уточнения диагноза 04.02.2020 принято решение о выполнении биопсии фрагмента новообразования в области ствола легочной артерии с помощью боковой торакотомии. В связи с субокклюзией основного ствола левой коронарной артерии до 90% вследствие внешнего сдавления артерии новообразованием 07.02.2020 выполнено ее стентирование. При обследовании в лабораторных анализах обращает на себя внимание анемия (уровень гемоглобина (Нb) 104 г/л,), эозинофилия (содержание эозинофилов 12%), ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) до 53 мм/ч, повышение уровня С-реактивного белка (СРБ) до 31 г/л. Обследована трижды на ВИЧ, вирусы гепатита В и С, COVID-19 – результаты отрицательные.

Пациентке проведена оценка биопсии у трех независимых врачей-патологоанатомов. Сложностью данного случая были абсолютно разные выводы, сделанные специалистами.

Первое заключение от 03.03.2020: исследованная ткань представлена фибробластами, гладкомышечными волокнами, сосудами разного калибра, а также очагом воспалительной инфильтрации, состоящей из Т-лимфоцитов, макрофагов, гистиоцитов, в том числе многоядерных плазматических клеток. Заключение: воспалительная миофибробластическая опухоль. ICD-0, code 8825/1.

Второе заключение от 16.03.2020: в биоптате фиброзная ткань с гиалинозом и гранулемами мелкого и среднего размера с микронекрозами неказеозной природы и продуктивной многоядерной макрофагальной реакцией. Гранулемы построены преимущественно из лимфоцитов с примесью макрофагов и эозинофилов. Морфология может отражать хронический продуктивный медиастенит с гранулематозной реакцией. Убедительных данных в пользу неопластического роста не выявлено, однако нельзя исключить нетипичную морфологию лимфомы Ходжкина, отражающую периферические зоны, собственно, самого пролиферативного процесса. Морфология не соответствует канонической картине туберкулеза, однако не исключает грибковое поражение.

Третье заключение от 24.03.2020: в препаратах выявляются кусочки плотной соединительной ткани с наличием в ней нодулярных инфильтратов, которые состоят из макрофагов со светлой цитоплазмой с примесью одиночных гигантских клеток типа Пирогова–Лангханса. В центре некоторых скоплений выявляются признаки некроза, в некротических массах – большое количество нейтрофилов. В соединительной ткани вокруг скоплений наблюдается умеренная лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация с примесью большого количества эозинофилов и тучных клеток. Атипичные клетки в пределах исследованного материала отсутствуют. Такие изменения наиболее характерны для гранулематозного воспаления инфекционной природы. При окраске по Грокоту и ШИК-реакции инфекционные агенты не выявлены. Признаки воспалительной мио­фибробластической опухоли не выявлены. При окрашивании на ALK-протеин реакция негативная.

Осмотрена кардиологом, с учетом данных биопсии установлен диагноз: фиброз основания аорты с выраженным стенозом устья левой коронарной артерии с грибковым поражением на фоне фиброзных спаек. Состояние после стентирования левой коронарной артерии (07.02.2020) – рекомендован прием противогрибковой терапии (флуконазол 150 мг 2 раза в день), двойная антиагрегантная терапия, бисопролол. Однако на фоне проводимой терапии самочувствие пациентки не улучшалось, нарастала одышка, слабость, отрицательная динамика в общем анализе крови: СОЭ 94 мм/ч, эозинофилия 13%, СРБ повысился до 46 г/дл.

06.04.2020 проведена рентгенография органов грудной клетки – обнаружена полисегментарная пневмония. Назначена антибактериальная терапия – без эффекта. Семейным врачом пациентка направлена к ревматологу.

Анамнез жизни: туберкулез, сахарный диабет, болезнь Боткина отрицает.

Объективное исследование от 16.04.2020: общее состояние средней тяжести, астенического телосложения (ИМТ 17 кг/м²), кожные покровы и видимые слизистые бледные, периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены. Над легкими перкуторный звук мозаичный, дыхание слева ниже угла лопатки ослабленное, границы относительной сердечной тупости не расширены, деятельность сердца ритмичная, тоны достаточной громкости, шумов нет. Артериальное давление d=s 100/60 мм рт. ст. Пульс 88 уд./мин, удовлетворительных свойств, ритмичный. Язык влажный, обложен бело-желтым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Кишечник обычных пальпаторных свойств. Печень пальпаторно у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Суставы внешне не изменены, движения в них в полном объеме, безболезненные.

Учитывая наличие поражения легких, опухоль в перикарде, резко увеличенную СОЭ, повышенные уровни СРБ, эозинофилию, анемию, мочевой синдром, у пациентки был заподозрен системный васкулит, IgG₄-АЗ. Рекомендовано дообследование – КТ органов грудной клетки (ОГК) и области лицевого черепа, консультация фтизиатра для исключения туберкулеза, пересмотр данных патогистологического исследования у заведующей кафедрой патологической и топографической анатомии НУОЗУ им. П.Л. Шупика, д-ра мед. наук, профессора Е.А. Дядык, иммунологическое исследование – титры антинуклеарных антител, антинейтрофильных антител к миелопероксидазе и протеи­назе-3, уровень IgG₄.

Обнаружен в высоком титре IgG₄ –1030 мг/дл (норма 3-201 мг/дл), антинуклеарные антитела методом иммуно­флуоресценции – 2,24 ЕД/мл (норма ≤ 0,7), ENA-скриннинг – обнаружены антитела к рибонуклеопротеиду, антитела к гистонам, антинейтрофильные цитоплазматические антитела к миелопероксидазе (АНЦА-MПO) – 5,2 AI (норма ≤ 1 AI).

Мультиспиральная КТ (МСКТ) лицевого черепа, шеи и ОГК с болюсным усилением – пневматизация пазух не нарушена, структура орбит без особенностей, в обоих легких больше справа визуализируются множественные кольцеподобные очаги, по плотности близки к плотности «матового стекла», накапливают контраст по периферии. Расположены преимущественно в средних и нижних отделах легких, также в S3 правого легкого. Размеры 10-8 мм. На УЗИ почек – диффузные изменения почек (кортико-медуллярная дифференциация нарушена).

Осмотрена фтизиатром – данных в пользу активного туберкулеза нет. Пересмотрены данные биопсии, проведено патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование. При патоморфологическом исследовании в представленном материале фрагменты соединительной ткани различной степени зрелости, на отдельных участках по типу фиброзной ткани с участками фибриноидных изменений, очагового фибриноидного некроза, гиалиноза; фиброзная ткань диффузно инфильтрирована экстраваскулярными гранулемоподобными лимфогистиоплазмоцитарными с примесью эозинофильных лейкоцитов, гранулоцитов клеточными инфильтратами, среди которых наблюдаются очаговые отложения фибриноидных масс (фибриноидный некроз), зоны кариорексиса, встречаются отдельные большие по размеру клетки по типу гигантских многоядерных клеток (типа «инородных тел»; рис. 5).

Рис. 5. Патогистологическое исследование Среди соединительной ткани различной степени зрелости участки фибриноидных изменений, фибриноидного некроза, большое количество экстраваскулярных гранулемообразных лимфогистио-плазмоцитарных инфильтратов с примесью эозинофильных лейкоцитов, гранулоцитов клеточных инфильтратов. Окраска по Массону, ×100

Наряду с ограниченным воспалением ткань неравномерно диффузно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофильными лейкоцитами; наблюдается выраженное периваскулярное разрастание соединительной ткани; в стенках сосудов различного калибра утолщение за счет дисмукоидоза, неравномерно выраженного склероза, в части сосудов в стенке очаговая лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация, в части сосудов признаки стаза (рис. 6, 7).

Рис. 6. Патогистологическое исследование Сосудистая с резко утолщенной стенкой за счет дисмукоидоза, фибриноидного некроза, очагового склероза, лимфогистиоплазмоцитарная инфильтрация, признаки стаза. Окраска гематоксилином и эозином, ×100

Рис. 7. Патогистологическое исследование. Выраженное утолщение стенки сосуда, дисмукоидоз, периваскулярное разрастание соединительной ткани. Окраска гематоксилином и эозином, ×400

При иммуногистохимическом исследовании установлена положительная экспрессия IgG₄ в отдельных плазматических клетках, в клеточных инфильтратах (рис. 8); положительная экспрессия плазматических клеток (CD138) в клеточных инфильтратах, очагово в строме среди разрастания соединительной ткани (рис. 9); неравномерно выраженная положительная экспрессия отдельных Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) в клеточных инфильтратах различной локализации (рис. 10); положительная экспрессия небольшого количества В-лимфоцитов (CD20) в клеточных инфильтратах различной локализации.

Рис. 8. Иммуногистохимическое исследование с IgG4. В участках клеточных инфильтратов в отдельных плазматических клетках положительная экспрессия IgG4, ×400

Рис. 9. Иммуногистохимическое исследование с CD138. В клеточном инфильтрате по типу гранулематозного воспаления в строме среди соединительной ткани положительные плазматические клетки, ×400

Рис. 10. Иммуногистохимическое исследование с CD4. В экстраваскулярном гранулемообразном клеточном инфильтрате неравномерно выраженная положительная экспрессия
отдельных Т-лимфоцитов-хелперов, ×400

Патоморфологический диагноз: патоморфологические, иммуногистохимические, клинико-лабораторные данные (АНА – 2,24, АНЦА МПО IgG – 5,2) могут соответствовать системному АНЦА-ассоциированному васкулиту – эозинофильному гранулематозу с полиангиитом Чарга–Стросс. Морфологических данных по IgG₄-АЗ не найдено.

Исходя из полученных данных дообследования, 06.05.2020 пациентке был установлен диагноз: эозинофильный гранулематоз с полиангиитом, АНЦА-ассоциированный (АНЦА МПО+), стадия 3, подострое течение, активность высокая, с поражением сердца (опухолевидное образование в перикарде, перикардит, состояние после стентирования левой коронарной артерии (07.02.2020) ХСН1, ФК2 по NYHA), с поражением легких (полисегментарная пневмония, левосторонний экссудативный плеврит, ЛН2), почек (ХБП 1, мочевой синдром), иммунологическим синдромом (ANA, антитела к рибонуклопротеиду, антитела к гистонам +, гипериммуноглобулинемия IgG₄), гематологическим синдромом (эозинофилия, анемия, лейкоцитоз). Дефицит витамина D.

Рекомендовано: прием метилпреднизолона (МП) в дозе 36 мг (в перерасчете на преднизон 1 мг/кг, вес пациентки 46 кг), азатиоприн в дозе 50 мг, препараты кальция по 1000 мг в сутки, витамина D по 4000 ЕД, продолжить терапию, рекомендованную кардиологом: двойная антитромбоцитарная терапия, бисопролол в дозе 5 мг/сут.

При повторной консультации через 1 мес отмечена положительная динамика: уменьшение одышки, нормализация температуры, улучшение показателей крови – уменьшение СОЭ до 21 мм/ч, эозинофилов до 4%, СРБ до 7 г/л, отсутствие белка в общем анализе мочи. Пациентке рекомендовано снижение дозы МП по 4 мг 1 раз в 2 нед, повышение дозы азатиоприна до 100 мг/сутки. В анализах отмечалась стойкая положительная динамика (табл. 1-3).

Таблица 1. Клинический анализ крови пациентки Н. в динамике

Таблица 2. Биохимический анализ крови пациентки Н. в динамике

Таблица 3. Общий анализ мочи пациентки Н. в динамике

При осмотре в сентябре 2020 г. пациентка на момент осмотра жалоб не предъявляла, над всей поверхностью легких выслушивалось везикулярное дыхание, доза МП составляла 12 мг/сут, рекомендовано снижение по 2 мг 1 раз в 2 нед до дозы 6 мг, продолжить прием азатио­прина, витамина D, препаратов кальция, антиагрегантную терапию. На Эхо-КГ от 22.09.2020 образование уменьшилось до 5,6-1,5 мм (рис. 11).

Рис. 11. ЭхоКГ пациентки Н. от 22.09.2020

Последний осмотр проведен 31.12.2020: по данным ЭхоКГ от 12.12.2020, опухоль разделилась на 2 образования – размерами 2,2-0,7 и 1,2-0,4 мм, жалоб на момент осмотра пациентка не предъявляла, рекомендовано продолжить прием МП в дозе 4 мг/сут, азатиоприна – 100 мг/сут, остальная терапия без изменений.

Обсуждение

Общепринятых диагностических критериев ЭГПА не существует. Широко используются классификаци­он­ные критерии ЭГПА, определенные Американским колледжем ревматологов (ACR) еще в 1990 г. [8]. Они включают в себя следующие шесть:

• астма;
• эозинофилия >10%;
• нейропатия (моно- или полинейро­патия);
• нефиксированные (мигрирующие) легочные инфильтраты;
• аномалии околоносовых пазух;
• экстравазальная инфильтрация эозинофилов при биопсии.

При наличии четырех или более из шести вышеуказанных критериев васкулит можно классифицировать как ЭГПА с чувствительностью 85% и специфичностью 99,7%. У нашей пациентки присутствовали 3 классификационных критерия ЭГПА – эозинофилия, легочные инфильтраты и характерные данные при патогистологическом исследовании.

Установление диагноза в данной клинической ситуации было трудным решением и отчаянием, учитывая неэффективность проведенной терапии противогрибковыми и антибактериальными препаратами, невозможность удаления опухоли, ухудшение состояние пациентки (нарастание одышки, слабости, боли за грудиной, прогрессирующее похудение, нарастание СОЭ, анемии), исключение онкологического процесса. Ревматолог часто оказывается в роли последней инстанции у трудных и диагностически непонятных пациентов. Мы опирались на системность поражения – вовлечение сердца, легких, почек, наличие типичных иммунологических критериев. Выраженная положительная динамика на фоне проведенного лечения системными глюкокортикоидами и иммуносупрессантами подтвердили наше правильное решение.

Представлен редкий случай ЭГПА, осложненный значительным повышением концентрации IgG₄ в сыворотке, что привело к диагностическим трудностям относительно того, следует ли диагностировать у пациентки поражение сердца, ассоциированное с IgG₄.

Для постановки диагноза согласно этим критериям необходимо набрать более 20 баллов. У нашей пациентки присутствовали критерии исключения (АНЦА, гранулематозное некротизирующее воспаление по данным биопсии) и отсутствовали типичные для IgG₄-АЗ данные при иммуногистохимическом исследовании; следовательно, диагноз IgG₄-АЗ был исключен, несмотря на высокие титры IgG₄ и наличие опухолевого образования в перикарде.

Согласно данным литературы, ЭГПА может сопровождаться повышенным уровнем сывороточного IgG₄. Несколько исследований показали повышенный уровень IgG₄ в сыворотке [17, 18] и/или инфильтрацию тканями IgG₄-положительными плазматическими клетками при патогистологическом исследовании биопсийного материала у пациентов с ЭГПА [1, 11].

S. Sato и соавт. (2018) представили случай, демонстрирующий многочисленную инфильтрацию IgG₄+-плазматическими клетками (около 50%) опухоли правого верхнего века и высокую концентрацию IgG₄ в сыворотке (119 мг/дл) у пациентки с ЭГПА [11]. Кроме того, отмечено, что нет значительной разницы в подклассах IgG между IgG₄-АЗ и ЭГПА [17].

Европейское ретроспективное многоцентровое обсервационное исследование у пациентов с сочетанием диагнозов AНЦA-ассоциированных васкулитов и IgG₄-АЗ показало, что лимфоплазмоцитарная инфильтрация с соотношением IgG₄/IgG >40% и/или >10 IgG+-плазматических клеток в поле зрения высокого увеличения была отмечена в почках, орбитальных массах или по данным биопсии аорты [2]. С другой стороны, отмечено, что до 50% пациентов с IgG₄-АЗ имеют в анамнезе аллергические состояния, такие как астма, синусит [14].

Выраженная эозинофилия и повышенные уровни IgE, которые являются особенностями ЭГПА, также часто наблюдаются у пациентов с IgG₄-АЗ [3, 9]. Все вышеперечисленные исследования продемонстрировали диагностическую дилемму и перекрывающиеся иммунопатогенетические механизмы, существующие при этих двух заболеваниях.

В литературе рассматривается возможность развития IgG₄-АЗ из ЭГПА и наоборот. Активно регулируемые ответы Т-хелперных (Th2) клеток и Т-регуляторных (Treg) клеток и их цитокинов (интерлейкин (IL) -4, -5, -13, -10 и трансформирующий фактор роста β1 (TGF-β1) играют ключевую роль в патогенезе IgG₄-АЗ [14]. ЭГПА классически рассматривается как иммунное воспалительное заболевание, опосредованное Th2-клетками, при котором секретируются высокие уровни Th2-ассо­циированных цитокинов (IL-4, -5 и -13), ускоряющие B-клеточный ответ и приводящие к продукции IgE, IgG₄ и АНЦА. Кроме того, последние иммунологические маркеры одновременно увеличивают экспрессию и секрецию эотаксина-3, направляя эозинофилы в эндотелий и ткани, приводя к эозинофилии и повреждению органов [13]. Было показано, что цитокины IL-4, -5, -13 участвуют в запуске продукции IgE или генерации плазматических клеток, продуцирующих IgE, и способствуют выработке IgG₄ [10].

Кроме того, IgG₄, Th2-зависимый подкласс IgG, и IgE могут индуцироваться аллергенами [16], а IgE можно переключить на IgG₄ под действием IL-4 и IL-13, что указывает на то, что повышенные уровни IgG₄ в Th2-иммунных ответах могут быть связаны с увеличением уровней IgE. Приведенные выше доказательства, по-видимому, до некоторой степени объясняют, почему ЭГПА и IgG₄-АЗ имеют общие клинические проявления, такие как астма и аллергия, заметно повышенные уровни IgG₄ и обильную инфильтрацию IgG₄+-плазматическими клетками.

Danlos etal. сообщили о 18 пациентах, у которых были перекрывающиеся проявления AНЦA-ассо­циированных васкулитов (ААВ) с IgG₄-АЗ [2]. В этом исследовании AAВ включали гранулематоз с полиангиитом у 14 (78%), микроскопический полиангиит у 3 (17%) и ЭГПА в 1 случае (5%), что позволяет предположить, что AAВ и IgG₄ могут перекрываться.

Исследование, в котором изучались сывороточные уровни подклассов IgG, IgM, IgA, IgE у пациентов с активным и неактивным ЭГПА, гранулематозом с полиангиитом, атопической астмой и здоровыми людьми в контрольной группе, показало, что уровни IgG₄ в сыворотке были повышены при активном ЭГПА и коррелировали с количеством органных проявлений и активностью болезни [18]. Подчеркивается, что сывороточный уровень IgG₄ может быть маркером активности ЭГПА.

Выводы

Данный клинический случай представляет большой интерес для ревматологов, кардиологов, кардиохирургов и врачей других специальностей, учитывая нетипичную манифестацию ЭГПА с поражением сердца в виде опухолеподобного образования в перикарде, которое сдавливало коронарную артерию с развитием стенокардитической клинической картины. Кроме того, неоднородность и разночтения патогистологической картины повели врачей-клиницистов по ложному пути с назначением терапии, не обоснованной для лечения АНЦА-ассоциированных васкулитов с закономерным отсутствием результата.

Также нетипичность данного клинического случая – проведение дифференциальной диагностики между IgG₄-АЗ и АНЦА-ассоциированным васкулитом, учитывая высокие титры IgG₄, однако отсутствие характерных иммуногистохимических данных позволили исключить этот диагноз. Согласно данным литературы, можно сделать вывод, что ЭГПА и IgG₄-АЗ могут пересекаться в ходе болезни, и в некоторой степени развитие одного заболевания может влиять на начало другого из-за сходного патогенеза.

Список литературы

1. Churg-Strauss syndrome with a clinical condition similar to IgG4-related kidney disease: a case report / Ayuzawa N., Ubara Y., Keiichi S., et al. Intern Med. 2012. Vol. 51, N 10. P. 1233-8. doi: 10.2169 / internalmedicine.51.6074.

2. Antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides and IgG4-related disease: a new overlap syndrome / Danlos F.X., Rossi G.M., Blockmans D., et al. Autoimmun Rev. 2017. Vol. 16, N10. P. 1036-43. doi: 10.1016 / j.autrev.2017.07.020

3. Prevalence of atopy, eosinophilia, and IgE elevation in IgG4-related disease / Della Torre E., Mattoo H., Mahajan V.S., et al. Allergy. 2014. Vol. 69, N2. P. 269-72. doi: 10.1111 / all.

4. Gibelin A., Maldini C., Mahr A. Epidemiology and etiology of wegener granulomatosis, microscopic polyangiitis, churg-strauss syndrome and goodpasture syndrome: vasculitides with frequent lung involvement. Semin Respir Crit Care Med. 2011. Vol. 32, N3. P. 264-73. doi: 10.1055 / s-0031-1279824.

5. 2012 revised international Chapel Hill consensus conference nomenclature of Vasculitides / Jennette J.C., Falk R.J., Bacon P.A., et al. Arthritis Rheum. 2013. Vol. 65, N1. P. 1-11. doi: 10.1002 / art.37715

6. International consensus guidance statement on the management and treatment of IgG4-related disease / Khosroshahi A., Wallace Z.S., Crowe J.L., et al. Arthritis Rheumatol. 2015. Vol. 67, N7. P. 1688-99. doi: 10.1002 / art. 39132.

7. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): evolutions in classification, etiopathogenesis, assessment and management / Mahr A., Moosig F., Neumann T., et al. Curr Opin Rheumatol. 2014. Vol. 26, N1. P. 16-23. doi: 10.1097 / BOR.0000000000000015

8. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Strauss syndrome (allergic granulomatosis and angiitis) / Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T., et al. Arthritis Rheum. 1990. Vol. 33, N8. P.1094-100. doi: 10.1002 / art. 1780330806

9. Meridor K., Levy Y. Immunoglobulin G4-related disease presenting with clinical similarity to Churg-Strauss syndrome. Isr Med Assoc J. 2019. Vol. 21, N2. P. 124-5.

10. What is IgG4? A review of the biology of a unique immunoglobulin subtype / Nirula A., Glaser S.M., Kalled S.L., et al. Curr Opin Rheumatol. 2011. Vol. 23, N1. P.119-24. doi: 10.1097 / BOR.0b013e3283412fd4

11. A case of eosinophilic granulomatosis with Polyangiitis complicated with a IgG4 related disease like symptoms / Sato S., Morimoto J., Oguchi Y., et al. Case Rep Immunol. 2018. Vol. 2018. P. 3763084. doi: 10.1155 / 2018/3763084

12. IgG4 immune response in Churg-Strauss syndrome / Vaglio A., Strehl J.D., Manger B., et al. Ann Rheum Dis. 2012. Vol. 71, N3. P. 390-3. doi: 10.1136 / ard.2011.155382

13. Vaglio A., Buzio C., Zwerina J. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): state of the art. Allergy. 2013. Vol. 68, N3. P. 261-73. doi: 10.1111 / all.12088

14. Vasaitis L. IgG4-related disease: a relatively new concept for clinicians. Eur J Intern Med. 2016. Vol. 27. P. 1-9. doi: 10.1016 / j.jim.2015.09.022.

15. The 2019 American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Classification Criteria for IgG4- Related Disease / Wallace Z.S., Naden R.P., Chari S., et al. Arthritis Rheumatol. 2020. Vol. 72, N1. P. 7-19. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-216561. doi: 10.1002 / art.41120.

16. Wolfson A.R., Hamilos D.L. Recent advances in understanding and managing IgG4-related disease. F1000Res. 2017. Vol. 6. P. 1000. doi: 10.12688 / f1000research.9399.1

17. Analysis of serum IgG subclasses in Churg-Strauss syndrome--the meaning of elevated serum levels of IgG4 / Yamamoto M., Takahashi H., Suzuki C., et al. Intern Med. 2010. Vol. 49, N14. P. 1365-70. doi: 10.2169 / internalmedicine.49.3532.

18. IgG4 immune response in Churg-Strauss syndrome / Vaglio A., Strehl J.D., Manger B., et al. Ann. Rheum. Dis. 2012. Vol. 71. P. 390-393. doi: 10.1136 / ard.2011.155382.

Еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом і IgG₄-асоційоване захворювання – два боки однієї медалі

Є.Д. Єгудіна¹, С.А. Трипілка², О.О. Дядик^3
1Інститут ревматології, м. Київ
²КНП Харківської обласної ради «Обласна клінічна лікарня», м. Харків
³Національний університет охорони здоров`я України імені П.Л. Шупика

Резюме

Еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом (ЕГПА), що раніше називався синдромом Чарга–Стросс, являє собою рідкісне системне захворювання. Гістопатологічно воно характеризується еозинофільною інфільтрацією, позасудинними гранульомами і некротичним васкулітом з ураженням судин переважно малих і середніх розмірів. Для цього захворювання характерна наявність важкої форми астми, алергічного риніту, еозинофілії у крові і тканинах, ураження серця, шлунково-кишкового тракту, шкірних покривів, нирок і периферичної нервової системи. Однак точний діагноз ЕГПА часто утруднений через подібні або частково співпадаючі клінічні прояви з хронічною еозинофільною пневмонією, гіпереозинофільним синдромом, іншими первинними системними васкулітами і IgG4-асоційованим захворюванням (IgG4-АЗ). У цій статті ми описуємо клінічний випадок пацієнта з ЕГПА з пухлиноподібним ураженням перикарда, аналогічним IgG4-АЗ, і обговорюємо подібності і ключові відмінності між цими двома станами.

Ключові слова: еозинофільний гранулематоз з поліангіїтом, IgG4-асоційоване захворювання, системний васкуліт, діагностика, лікування.

Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis and IgG₄-associated disease – two sides of the same coin

Ye.D. Yehudina¹, S.А. Trypilka², O.О. Dyadyk^3
1 Institute of Rheumatology, Kyiv
² Rheumatologist of the Communal Non-Commercial Enterprise of Kharkiv Regional Council «Regional Clinical Hospital», Kharkiv
³ P.L. Shupyk National University of Health of Ukraine, Kiyv

Abstract

Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (EGPA), formerly called Churg-Strauss syndrome, is a rare systemic disease, histopathologically characterized by eosinophilic infiltration, extravascular granulomas, and necrotizing vasculitis with predominantly small and medium-sized vascular involvement. This disease is characterized by the presence of severe asthma, allergic rhinitis, eosinophilia in the blood and tissues, heart, gastrointestinal tract, skin, kidneys and peripheral nervous system lesions. However, an accurate diagnosis of EGPA is often difficult due to similar or overlapping clinical manifestations with chronic eosinophilic pneumonia, hypereosinophilic syndrome, other primary systemic vasculitis, and immunoglobulin G₄-associated disease (IgG₄-AD). In this article, we describe a clinical case of a patient with EGPA with a tumor-like lesion in the pericardium similar to IgG₄-AD, and discuss the similarities and key differences between these two conditions.

Key words: eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, IgG₄-associated disease, systemic vasculitis, diagnostic, treatment.