Антибактеріальна терапія і COVID-19: коли, кому, як?

13 травня 2021 р. вийшла нова редакція Протоколу № 930 МОЗ України «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)». Протокол вкотре оновлюється відповідно до накопичення нових даних. У рамках останньої редакції документу наведено інформацію окремо для пацієнтів дитячого і дорослого віку стосовно призначення противірусної/імуномодулювальної і підтримувальної терапії, антикоагулянтної терапії, ранньої підтримувальної терапії за наявності тяжкої гострої респіраторної інфекції, антибактеріальної терапії бактеріальної ко-інфекції в пацієнтів із COVID-19, гострого респіраторного дистрес-синдрому і гіпоксемічної дихальної недостатності, сепсису та септичного шоку тощо.

У зв’язку з фактами масового необґрунтованого призначення антибактеріальних препаратів пацієнтам із коронавірусною хворобою, що набуває загрозливих масштабів у зв’язку з розвитком серйозної антибіотикорезистентності, а також низки побічних ефектів такого їх застосування виникає потреба підкреслити основні положення і рекомендації щодо призначення антибактеріальних препаратів при COVID-19, згідно з останньою редакцією вітчизняного Протоколу.

Антибактеріальна терапія ко-інфекції та суперінфекції в пацієнтів із COVID-19

Антибактеріальні лікарські засоби для системного застосування не діють на віруси, тому антибактеріальна терапія має застосовуватися у хворих із COVID-19 тільки в разі обґрунтованої підозри на наявність бактеріальної ко-інфекції і/або суперінфекції або її підтвердження.

Показанням до емпіричної антибактеріальної терапії у хворих із COVID-19 є приєднання бактеріальної ко-інфекції і/або суперінфекція (бактеріальна негоспітальна пневмонія, вентилятор-асоційована пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів, сепсис, септичний шок тощо).

Пацієнти, які перебувають у палатах інтенсивної терапії, мають вищу ймовірність розвитку бактеріальної ко-інфекції і/або суперінфекції порівняно з пацієнтами інших відділень.

Отже, рекомендовано:

1. Пацієнтам із підозрюваним чи підтвердженим COVID-19 із легким перебігом заборонено призначати антибактеріальні препарати з профілактичною метою. У переважній більшості випадків призначення антибактеріальних препаратів амбулаторним пацієнтам є недоцільним.
2. Пацієнтам із підозрюваним чи підтвердженим COVID-19 із середньотяжким перебігом заборонено призначати антибактеріальні препарати без обґрунтованої клінічної підозри або підтверд­жен­ня наявності бактеріальної інфекції.
3. Пацієнтам із підозрюваним чи підтвердженим COVID-19 із тяжким перебігом призначення антибактеріальних препаратів за наступних умов:

• підозрюваний чи встановлений клінічний діагноз (наприклад, негоспітальна чи госпітальна бактеріальна пневмонія/сепсис);
• оцінка індивідуального ризику розвитку бактеріальної ко-інфекції і/або суперінфекції.

Для прийняття рішення про початок антибактеріальної терапії необхідно враховувати комплекс результатів таких лабораторних і інструментальних методів дослід­жен­ня:

• загальний аналіз крові;
• бактеріологічне дослід­жен­ня мокротиння і/або трахеального аспірату, і/або бронхоальвеолярного лаважу, і/або крові, і/або сечі, і/або ліквору.

Визначення рівня прокальцитоніну є корисним для встановлення бактеріальної інфекції. Надзвичайно високі рівні прокальцитоніну у плазмі крові пацієнтів чітко корелюють зі збільшенням ймовірності бактеріальної інфекції, але найбільш прийнятний мінімальний поріг концентрації прокальцитоніну для розрізнення бактеріальної і вірусної інфекції не було встановлено.

Високий рівень C-реактивного білка не має використовуватись як обґрунтування призначення антибактеріальної терапії, оскільки в пацієнтів із COVID-19 можуть бути високі рівні C-реактивного білка за відсутності бактеріальної інфекції.

Емпіричну антибактеріальну терапію слід розпочинати лише за наявності комплексної обґрунтованої клінічної підозри на наявність бактеріальної інфекції.

У разі встановлення діагнозу бактеріальної пневмонії необхідно якнайшвидше розпочати антибактеріальну терапію впродовж перших 4 год.

У разі встановлення діагнозу сепсису і/або септичного шоку і/або за наявності критеріїв високого ризику, необхідно якнайшвидше розпочати антибактеріальну терапію впродовж першої години після встановлення діагнозу.

Під час призначення антибактеріальних препаратів необхідно враховувати дані локальної чутливості мікроорганізмів у закладі охорони здоров’я.

Оцінку антибактеріальної терапії і деескалацію (заміну антибактеріального препарату з широким спектром дії на інший антибактеріальний препарат із вузьким спектром дії і/або перехід із комбінованого використання антибактеріальних препаратів на введення одного антибактеріального препарату) слід проводити через 72 год з урахуванням тяжкості загального стану пацієнта і результатів мікробіологічних досліджень.

Вибір антибактеріальної терапії має бути спрямованим на етіологічний чинник і, за можливості, передбачати перехід із парентеральної форми введення на пероральну. Тривалість емпіричної антибактеріальної терапії має бути скорочена до мінімально прийнятного терміну (3–7 днів) з наступним призначенням етіологічно спрямованої антибактеріальної терапії після отримання результатів бактеріологічного дослід­жен­ня та з урахуванням динаміки клінічного стану пацієнта.

Розпочату емпіричну антибактеріальну терапію слід припинити за наявності сукупності таких критеріїв:

• якщо через 48–96 год не виявлено ознак бактеріального росту при дослід­жен­ні зразків біологічних рідин за умови, що зразки для проведення бактеріологічних досліджень були взяті до початку антибактеріального лікування;
• якщо не було виявлено вогнища бактеріальної інфекції;
• якщо протягом 48–72 год відсутні клінічні ознаки бактеріальної інфекції.

Емпірична антибактеріальна терапія позалікарняної бактеріальної пневмонії

Легкий перебіг: монотерапія захищеними пеніцилінами (амоксицилін/клавуланат, ампіцилін/сульбактам), АБО макролідами (азитроміцин, кларитроміцин), АБО цефалоспоринами ІІ покоління.

Середньотяжкий перебіг: амоксицилін/клавуланат ПЛЮС макроліди. Цефалоспорини ІІ–ІІІ покоління ПЛЮС макроліди. У випадку алергії на бета-лактами: респіраторні фторхінолони (левофлоксацин або моксифлоксацин).

Тяжкий перебіг: цефалоспорини ІІІ покоління ПЛЮС макроліди. Респіраторні фторхінолони у монотерапії або в комбінації з цефалоспоринами ІІІ покоління. За необхідності розгляньте захищені цефалоспорини (цефоперазон/сульбактам, цефтріаксон/сульбактам, цефтріаксон/тазобактам, цефотаксим/сульбактам).

Емпірична антибактеріальна терапія нозокоміальної пневмонії

Рання госпітальна пневмонія: цефалоспорини ІІІ покоління ПЛЮС макроліди. Респіраторні фторхінолони в монотерапії або в комбінації з цефалоспоринами ІІІ покоління.

Пізня госпітальна пневмонія: якщо антибіотики призначають емпірично, перш за все необхідно враховувати епідемічну ситуацію у відділенні (яка мікрофлора переважає і до яких антибіотиків вона чутлива). Необхідно враховувати результати бактеріоскопії (грампозитивні, грамнегативні мікроорганізми). Цефалоспорини ІІІ покоління ПЛЮС макроліди. Респіраторні фторхінолони в монотерапії або в комбінації з цефалоспоринами ІІІ покоління.

За необхідності розгляньте захищені цефалоспорини АБО піперацилін/тазобактам.

За наявності полірезистентної мікрофлори необхідно застосовувати 2 або навіть 3 антибактеріальних препарати, карбапенеми (меропенем) або тайгециклін, особливо за умови тяжкого перебігу хвороби.

За умови поширення грампозитивної полірезистентної мікрофлори (MRSA) слід призначати ванкоміцин або лінезолід.

Карбапенеми слід використовувати емпірично лише у відділеннях інтенсивної терапії (за рідкісним винятком – в інших відділеннях, виключно комісійно і з обґрунтуванням) у хворих із тяжким перебігом захворювання. Не слід емпірично застосовувати коломіцин, внутрішньовенний фосфоміцин.

Регулярно необхідно оцінювати можливість зменшення інтенсивності антибактеріальної терапії, тобто переходити на антибіотики вужчого спектра, а також враховувати можливість переходу з внутрішньовенного шляху введення антибактеріального засобу на пероральний.

За матеріалами Протоколу №930 МОЗ України «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)».Повну версію дивіться на сайті: https://moz.gov.ua/

В Україні один із антибактеріальних препаратів групи цефалоспоринів III покоління, а саме цефіксим, представлений під торговою назвою Сорцеф® компанії Alkaloid. Препарат Сорцеф для перорального застосування пролонгованої дії доступний у двох формах випуску: таблетки, вкриті плівковою оболонкою, у дозі 400 мг і гранули для оральної суспензії 100 мг/5 мл для дітей віком від 6 міс. Препарат в умовах in vitro виявляє значну бактерицидну активність стосовно широкого спектра грампозитивних і грамнегативних мікроорганізмів.

Дорослі і діти віком старше 12 років з масою тіла більше 50 кг: рекомендована доза становить 400 мг (1 таблетка) на добу одноразово або по 200 мг (половина таблетки) кожні 12 год залежно від тяжкості захворювання.

Сорцеф, гранули для пероральної суспензії. Для дітей віком від 6 міс до 10 років з масою тіла до 50 кг: рекомендована доза становить 8 мг/кг/добу одноразово або 4 мг/кг маси тіла кожні 12 год залежно від тяжкості захворювання.

Дорослим і дітям віком старше 10 років (або масою тіла більше 50 кг): рекомендована доза становить 400 мг/добу одноразово або 200 мг кожні 12 год залежно від тяжкості захворювання.