Досвід лікування алергічного риніту із сенсибілізацією до грибкових алергенів

Поширеність алергічної патології верхніх дихальних шляхів сягає 25-40% і має тенденцію до постійного зростання. Алергічні риніти є серйозною проблемою сучасної медицини, тому що знижують якість життя хворих за рахунок погіршення або повної блокади носового дихання, порушення нюху та хронічної гіпоксії. За даними багатьох епідеміологічних досліджень, захворюваність на риносинусит за останні десятиріччя збільшилася в декілька разів, а питома вага госпіталізованих зростає щорічно в середньому на декілька відсотків [4].

Останнім часом почастішали випадки алергічних грибкових риносинуситів (АГРС), діагноз яких часто встановлюють із запізненням, вже після проведених антибактеріальної терапії або хірургічного лікування [1]. Термін «АГРС» не характеризує захворювання, що виникло de novo, а детальніше пояснює патогенез однієї з найважчих форм риносинуситу, грибково-алергічна етіологія якого верифікується пізніше за даними несвоєчасно проведеного алергологічного обстеження.

Відомо, що грибкові антигени можуть змінювати тип і характер імунної відповіді і цим суттєво знижувати ефективність відповіді на умовно-патогенну мікрофлору слизової порожнини носа. За даними літератури [2], така форма захворювання не є рідкістю, але вона зазвичай трактується як банальний поліпозний синусит у поєднанні з бронхіальною астмою (БА).

Причиною недостатньо точного діагнозу є складність лабораторного підтверд­жен­ня грибкової алергії, нестача необхідних діагностикумів і інколи – необізнаність фахівців з питань алергології.

Тканина поліпа інфільтрована переважно еозинофілами, лімфоцитами, плазмоцитами, опасистими клітинами. Активовані еозинофіли, що інфільтрують тканину поліпа, продукують велику кількість токсичних білків. Крім того, еозинофіли здатні продукувати безліч цитокінів та інших медіаторів, сприяють посиленню інфільтрації тканин [2, 3, 12]. У пацієнтів з поліпозом носа, що не страждають на алергію і БА, а також є толерантними до аспірину, не виявляють підвищення кількості клітин, що продукують інтерлейкін-4 (IL-4) і IL-5. У осіб, які мають поліпи великих розмірів, що схильні до рецидивування після оперативного лікування, відзначають агресивнішу запальну відповідь. Кореляція між виразністю еозинофілії і важкістю перебігу захворювання також притаманна БА [6, 12, 13]. З огляду на те, що утворення поліпів обмежується певною ділянкою слизової оболонки, важливо відзначити, що в носовій порожнині кількість еозинофілів у середній носовій раковині перевищує таку в нижній [4, 9].

АГРС найчастіше спричинюють грибки роду Asper­gillus, а також Fusarium, Curvularia та ін. Діагностичними критеріями цього виду синуситу є дані комп’ютерної томографії (КТ) або магнітно-резонасної томографії (МРТ), наявність у пазухах темно-зеленого або чорного матеріалу густої консистенції (арахісового масла), так званого алергічного муцину. Зазвичай схильності до системності немає. Під час специфічного алергологічного обстеження частіше виявляють гіперчутливість негайного типу до грибків (70-75%), хоча інші типи реагування не є винятком, зокрема клітинна гіперчутливість. Це захворювання є аналогом алергічного бронхолегеневого аспергільозу.

При АГРС явища ендогенної інтоксикації та імунологічний дисбаланс зазвичай недостатньо корегуються засобами традиційної терапії. Окрім того, синтетичні лікарські засоби, впливаючи на один з аспектів захворювання, не враховують стан інших функціональних систем і створюють додаткове антигенне навантаження. Можливість використання алерген-специфічної імунотерапії для лікування АГРС суперечлива [1].

Мета дослід­жен­ня: вивчення ефективності комбінації інтраназального застосування гіпертонічного розчину і перорального прийому 10% розчину прополісу у хворих на АГРС на тлі традицийного лікування.

Матеріали та методи дослідження

Критеріями відбору пацієнтів була наявність клінічних і лабораторних ознак АГРС з підтвердженою сенсибілізацією до грибкових алергенів. Критеріями виключення – вагітність і реакції гіперчутливості до продуктів бджільництва в анамнезі.

Гіпертонічний розчин, зокрема на основі стерильної морської води, зволожує слизову оболонку носа, стимулює регенерацію, нормалізує метаболізм клітин, чинить трофічну дію, сприяє розрід­жен­ню слизу і нормалізації його вироблення келихоподібними клітинами. Мікроелементи, що входять до складу розчину, покращують функцію миготливого епітелію, завдяки чому посилюється опірність слизової оболонки порожнини носа і придаткових пазух до проникнення патогенних бактерій і вірусів; виявляють місцеву протизапальну дію [11].

Природні біологічно активні речовини, зокрема продукти бджільництва, можна віднести до групи найпотужніших біологічно активних речовин. Прополіс, як один із таких представників, відомий з давніх часів; сучасна медицина продовжує відкривати нові його властивості. Вживати цей продукт можна в різний спосіб: розжовуючи тверду форму, додаючи в молоко або у вигляді спиртової настойки зовнішньо і всередину, у вигляді водних крапель у ЛОР-практиці. Отже, натепер існує багато показань до застосування прополісу в терапії хвороб травного тракту, стоматологічних захворювань, ЛОР-патології, хвороб дихальних шляхів. Єдиним протипоказанням є індивідуальна непереносимість. Частота алергії на прополіс у популяції становить близько 0,3%, серед бджолярів – 0,05%.

Завдяки наявності смол, ароматичних речовин, похідних флавону і бензойної кислоти прополіс активний щодо більш ніж 100 видів бактерій, грибків і вірусів (серед яких збудники туберкульозу, сифілісу, дифтерії, грипу, сальмонельозу, тифу та ін.). Він не лише блокує патогенність збудників хвороб, а й чинить імуномоду­лювальний вплив. Давно відомо, що прийом антибіотиків, особливо тривалий, супроводжується поступовою адаптацією до них патогенних мікроорганізмів. До прополісу ж резистентність не розвивається, як і явища дисбактеріозу. В експерименті доведено, що прополіс до 10 разів посилює дію стрептоміцину і тетрацикліну, хоча не впливає на активність пеніциліну і левоміцетину [8].

Під спостереженням знаходились 29 хворих, які перебували на амбулаторному лікуванні в поліклінічному та пульмо-алергологічному відділеннях ОКЛ м. Чернівці. Вік хворих становив від 25 до 67 років (середній вік 43,4 ± 4,3 року), жінок було 10, чоловіків – 19 осіб. Усім проводили клінічне обстеження: огляд з оцінкою стану життєво важливих функцій, загальні аналіз крові й сечі, коагулограму, визначення рівня загального білка і його фракцій, білірубіну, трансаміназ, цукру, сечовини і креатиніну, пацієнти консультувалися суміжними спеціалістами.

Спеціальне ЛОР-дослід­жен­ня охоплювало: передню і задню риноскопію, цитологічне дослід­жен­ня виділень з носових ходів, посів виділень на мікрофлору, оглядову рентгенографію придаткових пазух носа, ендоскопію порожнини носа, дослід­жен­ня дихальної функції, деяким пацієнтам виконувалася КТ придаткових пазух носа. Також визначали рівні загального та специфічних IgЕ.

Під час вивчення особливостей перебігу АГРС (виявили IgE-реагіни до Alternaria, Aspergillus niger, Penicil­lium, Monilia, Botrytis) встановлено, що найбільша кількість пацієнтів скаржилися на гіпосмію (75,6%), напади чхання (80,48%), порушення носового дихання (90,24%), а 73,2% пацієнтів – на підвищену втомлюваність. Усі хворі мали клінічні ознаки інфекційного синдрому імунопатології. Давність захворювання становила від 2 до 12 років, на тлі супутньої патології бронхолегеневої системи – у 48,0% (р<0,05), викривлення носової перегородки – 47,3% хворих (р<0,05).

До традиційної схеми лікування запропоновано додати: 20 мл 10% настойки прополісу на 1/2 склянки теплої води двічі на добу (1 міс) та інтраназально гіпертонічний розчин (8 разів на добу по 2-3 впорскування у кожну половину носа). Після курсу лікування проводили аналіз об’єктивних (у тому числі за участю оториноларинголога) і суб’єктивних даних (через 4 тиж і 6 міс після первинного обстеження).

Контрольну групу становили 12 пацієнтів з АГРС, які отримували традиційне лікування.

Ефективність терапії оцінювали за об’єктивними (рівні загального і специфічних IgЕ, результати посівів мазків на флору, гострофазові показники периферичної крові, динаміка об’єктивних ознак ураження слизової оболонки порожнини носа) і суб’єктивними ознаками (тривалість, важкість, кількість епізодів ГРВІ упродовж року; стан носового дихання, характер секрету). За допомогою анкетування пацієнтів оцінювали результати лікування; максимальні прояви симптомів, у комплексі, пацієнти рахували за 12 балів (рис. 1).

Рис. 1. Основні скарги, що оцінювали за допомогою анкетування пацієнтів

Включення хворих у дослід­жен­ня здійснювали за наявності інформованої згоди. Для підтверд­жен­ня даних клінічних спостережень і висновків щодо ефективності лікування хворих на АГРС за різними схемами було проведено визначення деяких алергологічних і імунологічних параметрів. Було виявлено:

• зниження функціональної активності Т-лімфоцитів в 1,5 раза (р<0,05);
• зростання питомої ваги В-лімфоцитів у 2,7 раза (р<0,05); IgМ – 2,3 раза (р<0,05); IgG – 1,5 раза (р<0,05); IgА –3,2 раза (р<0,01);
• підвищення кількості циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у 1,8 раза (р<0,05);
• збільшення концентрації IL-1β у 1,9 раза (р<0,05);
• зменшення вдвічі рівня інтерферону-γ (INF-γ; р<0,01).

Результати та їх обговорення

Позитивні зміни в мікробному пейзажі хворих на тлі запропонованого лікування супроводжувались ознаками активації захисних факторів імунітету, такими як:

• відновлення функціональної активності Т-лімфо­цитів у 1,4 раза (р<0,05);
• збільшення рівня INF-γ в 1,6 раза (р<0,05);
• зменшення концентрації IL-1β у 1,4 раза (р<0,05);
• зменшення популяції В-лімфоцитів у 0,9 раза (р<0,05);
• тенденція до нормалізації імунорегуляторного індексу (ІРІ).

Після застосування запропонованої схеми лікування АГРС спостерігався значно кращий ефект за бальною шкалою у порівнянні з традиційною схемою (рис. 2). Через 6 міс суттєве зменшення симптоматики у вперше виявлених хворих (з 8 до 2 балів) визначено в 5 пацієнтів, з 10 до 4 балів – 12, з 12 до 5 балів – 11 хворих, що на 20% краще, ніж у групі стандартної терапії (р<0,05).

Рис. 2. Бальна оцінка вираженості симптомів захворювання та її динаміка через 6 міс після застосування запропонованої схеми лікування

Серед суб’єктивних критеріїв спостерігали поліпшення носового дихання, нюху, зменшення виділень слизу з носа. Через 6 міс відсутність рецидивів в основній групі відзначали на 30% частіше, ніж у групі порівняння (р<0,01). Симптоми АГРС на рівні 6 балів у досліджуваній групі відзначали на 25% рідше в порівнянні зі стандартною терапією (р<0,05). Таким чином, пацієнти, які отримували запропоновані додатково до традиційної терапії засоби, відмічали краще відновлення носового дихання, зменшення явищ гіпос­мії, якщо порівняти з пацієнтами контрольної групи. 22 пацієнти (75,9%) повідомляли про зменшення важкості і кількості епізодів ГРВІ упродовж 6 міс.

Висновки

1. Розвиток АГРС відбувається на тлі імунопатологічних процесів. Недостатність супресорних клітин супроводжується підвищенням пулу хелперів і, відповідно, ІРІ, наявна дисімуноглобулінемія і зростання рівня ЦІК свідчать про формування автоімунного компоненту на тлі інфекційного синдрому. Отже, у програму обстеження хворих на АГРС доцільно включати імунологічний моніторинг.
2. При порівняльному вивченні традиційного і додаткових запропонованих заходів лікування АГРС встановлена об’єктивно більша ефективність комбінованої терапії з інтраназальним застосуванням гіпертонічного розчину і пероральним прийомом 10% спиртового розчину прополісу, що пропонуємо враховувати в клінічній практиці.

Надалі планується вивчення віддалених результатів запропонованого комплексного лікування й обґрунтування оптимальної кількості доз і курсів упродовж року.

Список літератури

1. Алергійний грибковий риносинусит / О.Я. Дзюблик, С.В. Зайков , П.В. Гришило , А.П. Гришило. Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. 2010. С. 22-25.

2. Лопатин А.С. Современные теории патогенеза полипозного риносинусита. Рос. ринология. 2003. С. 57.

3. Эффективность назонекса в лечении аллергического ринита и полипозного риносинусита / А.С. Лопатин, И.В. Сидоренко, Т.В. Захаржевская  и соавт. Вестн. оториноларингологии. 2000. № 4. С. 60-63.

4. Лупир А.В. Особливості деяких клініко-епідеміологічних показників у хворих на поліпозний риносинусит. Журнал вушних, носових і горлових хвороб. 2015. № 3. С. 10-204.

5. Мохсен Я.С., Бєляєв А.Н., Байтяков В.В. Вплив озону на показники імунітету при хронічному поліпоз-ному риносинуситі. Актуальні проблеми медичної науки і освіти: збірник праць II міжрегіональної наук. конф. Пенза: ІВЦ ПГУ, 2009. С. 179.

6. Заболевания носа и околоносовых пазух: эндомикрохирургия / Г.З. Пискунов, А.И. Пискунов, В.С. Козлов, А.С. Лопатин. М., 2003. 208 с.

7. Филатов В.Ф., Филатов С.В. Полипозный этмоидит. Вестник оториноларингологии. 1999. № 2. С. 11-14.

8. Апитерапия. Монография / А.Е. Хомутов, Р.В. Гиноян, О.В. Лушникова, К.А. Пурсанов. Нижний Новгород: Изд-во ННГУ. 2014. 442 с.

9. Bachert C., Patou J., Van Cauwenberge P. The role of Sinus Disease in Asthma. Curr Opin Allergy Clin. Immunol. 2006;6(1):29-36.

10. Bernstein J.M. Update on the molecular biology of nasal polyposis. Otolaryngol. Clin. N. Am. 2005;38:1243-55.

11. Kaspruk N. Еfficiency of allergic rhinitis treatment caused by acute respiratory infection. Fourth International Conference of European Academy of Science. January 20-30, 2019, Bonn, Germany. P. 52-53.

12. Larsen K., Tos M. The estimated incidence of symptomatic nasal polyps. Acta Otolaryngol. 2002;122(2):179-82.

13. Rinia A.B., Ebbens F.A., van Drunen C.M. et al. Nasal polyposis: a cellular-based approach to answering questions. Allergy: European Journal of Allergy & Clinical Immunology. 2007;62(4):348-358.

Опыт лечения аллергического ринита с сенсибилизацией к грибковым аллергенам

Н.М. Каспрук
Буковинский государственный медицинский университет

Резюме

В работе обсуждаются проблемы, связанные со сложностью подтверждения грибковой аллергии и иммунопатологических изменений у больных аллергическим грибковым риносинуситом, которые недостаточно корректируются средствами традиционной терапии. Описываются некоторые результаты изучения эффективности ирригации носовой полости гипертоническим раствором в сочетании с пероральным применением 10% раствора прополиса на фоне традиционного лечения. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение в программу обследования больных АГРС специфических иммунологических исследований с их оценкой в динамике, а также комбинированную терапию с использованием гипертонического раствора для назальных ирригаций и спиртовой раствор прополиса для применения внутрь.

Ключевые слова: аллергический грибковый риносинусит, гипертонический раствор, прополис.

EXPERIENCE OF TREATMENT OF ALLERGIC RHINITIS WITH SENSITIZATION TO FUNGAL ALLERGENS

N.M. Kaspruk
Bukovina State Medical University

Abstract

The paper discusses the problems associated with the difficulty of confirming fungal allergies, and immunopathological changes, in patients with allergic fungal rhinosinusitis, not cured by means of traditional therapy. The paper offers to review the effectiveness of nasal irrigation using hypertonic solution, together with a 10% solution of propolis for oral administration, combined with traditional treatment. The obtained results allow to recommend the inclusion of specific immunological studies in the examination protocol of AFRS patients. It is further recommended to observe the dynamics of treatment, and to use therapy, which combines a hypertonic solution with alcohol solution of propolis.

Key words: allergic fungal rhinosinusitis, hypertonic solution, propolis.